Текст книги "Все о детских болезнях. Книга умных родителей"

Заболевания органов мочеобразования и мочевыделения

Пиелонефрит

Пиелонефрит – микробно-воспалительное заболевание почек с поражением чашечно-лоханочной системы и интерстициальной ткани паренхимы почек и канальцев.

Возбудителями заболевания являются, как правило, микробы, обитающие в кишечнике здорового человека: кишечная палочка, протей, энтерококки, клебсиеллы, реже стафилококки, палочка синезеленого гноя. Запоры и другая патология желудочно-кишечного тракта являются частыми спутниками пиелонефрита. Основными факторами в развитии острого пиелонефрита являются: снижение иммунитета, массивная и достаточно активная инфекция, нарушение микроциркуляции в почках. Различают несколько путей проникновения инфекции в паренхиму почек: гематогенный (с током крови), лимфогенный (по сообщающимся с кишечником лимфатическим путям) и восходящий (при нарушении оттока мочи и ее забросе из нижележащих отделов мочевого пузыря в почечные канальцы и интерстициальную ткань). Нарушение оттока мочи может быть связано с анатомическими дефектами, нарушением нервной регуляции мочевыводящей системы, сдавливанием или закупоркой мочевых путей.

Клиническая картина

Различают первичный и вторичный пиелонефрит.

Первичный пиелонефрит развивается как самостоятельное заболевание. Вторичный возникает на фоне развития почек и мочевых путей.

По течению пиелонефрит бывает острый (длительностью до 6 месяцев), хронический (длительностью свыше 6 месяцев).

По периоду: обострения (активный), обратного развития симптомов (частичная ремиссия), ремиссии (клинико-лабораторный).

По функции почек: без нарушения функции почек, с нарушением функции почек, ХПН (хроническая почечная недостаточность).

Диагноз«хронический пиелонефрит» ставится в тех случаях, когда клинические и (или)лабораторные данные пиелонефрита наблюдаются у ребенка более 1 года.

В клинической картине острого пиелонефрита различают следующие синдромы:

– болевой синдром характеризуется спонтанными болями в пояснице, правом или левом подреберье, надлобковой области, по ходу мочеточников. При постукивании в поясничной области ребром ладони болевой синдром усиливается («симптом Пастернацкого»);

– синдром общей интоксикации сопровождается лихорадкой, головной болью, снижением или отсутствием аппетита, тошнотой, рвотой. Нередко изменением стула, в сторону его разжижения;

– дизурический синдром проявляется частыми, обильными и болезненными мочеиспусканиями, недержанием мочи, никтурией (большая часть диуреза приходится на ночные часы).

– мочевой синдром – изменение цвета и прозрачности мочи (в моче появляется осадок, который содержит большое количество лейкоцитов, бактерий и клеточный эпителий).

Диагноз

Анализы крови

Общий анализ крови – увеличение количества лейкоцитов, нейтрофилез со сдвигом влево (за счет палочкоядерных нейтрофилов), ускоренная СОЭ (скорость оседания эритроцитов).

Биохимический анализ крови – диспротеинемия (увеличение уровня α₂-и γ – глобулинов), повышение уровня сиаловых кислот, мукопротеинов, положительная реакция на С-реактивный белок.

Анализы мочи

Общий анализ мочи в динамике (1 раз в 7-10 дней) – в нем обнаруживается большое количество лейкоцитов, бактерий, клеточного эпителия. В моче может обнаруживаться белок (протеинурия), и эритроциты (гематурия).

Анализ мочи по Нечипоренко – определение количественного содержания форменных элементов в моче (лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров).

Анализ мочи по Амбурже – определение количественного содержания форменных элементов в моче (лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров).

Анализ мочи по Аддис-Каковскому – определение количественного содержания форменных элементов в моче (лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров).

Анализ мочи для бактериологического исследования — определение характера и интенсивности бактериурии, определение степени микробной обсемененности почек и чувствительности бактерий к антибиотикам.

Анализ мочи по Зимницкому – определение концентрационной способности почек.

Определение суточного диуреза – определение функции почек и некоторых внутренних органов (сердца, печени, гипофиза).

Ультразвуковое исследование почек.

Рентгенологическое исследование.

Экскреторная урография.

Радиоизотопные методы исследования.

Лечение

Госпитализация в период обострения с сохранением постельного режима в течение всего периода лихорадки.

Диета № 7, с последующим переходом на диету № 5 (см. Диеты).

Спазмолитики – назначаются при выраженном болевом синдроме (папаверин, но-шпа, баралгин).

Антибактериальная терапия назначается с учетом чувствительности микроорганизмов, выделенных из мочи к антибиотикам. Меняя препарат, лечение проводят длительно.

При наличии признаков интоксикации, дизуретических расстройств, болевого синдрома антибактериальную терапию назначают с таких препаратов, как ампициллин, ампиокс, цефалоспоринов, карбенициллина, введение которых предпочтительно проводить внутримышечно 3–4 раза в день. Резервными антибиотиками считаются аминогликозиды, которые вводят при неэффективности вышеуказанных препаратов 2 раза в день, детям старше 6-летнего возраста.

Нитрофурановые препараты — фурадонин, фурагин, фуразолидон, солафур.

Препараты налидоксовой кислоты — невиграмон, неграм, препараты 5-НОК, никодин.

Сульфаниламиды — этазол, сульфан и т. д.

Фитотерапия.

Назначаются сборы лекарственных растений следующих групп:

Мочегонные:

– эфиромасличные – плоды шиповника, укроп, петрушка, хмель, розмарин, корень девясила;

– сапониновые – лист березы, брусника, толокнянка, корень солодки, почечный чай и др.;

– содержащие силикаты и сапонины – хвощ полевой, птичий горец;

– улучшающие почечный кровоток – спаржа, овес.

Литолитики:

– арбуз, птичий горец, брусника, земляника лесная, пырей водяной.

Антисептики:

– содержащие антибиотические вещества – зверобой, подорожник, шалфей, ромашка, можжевельник;

– содержащие арбутин – толокнянка, брусника, вереск и др.

Действующие противовоспалительно:

– чистотел, подорожник, корень девясила, календула и др.

Укрепляющие сосудистую стенку:

– рута, шиповник коричневый, тысячелистник, крапива, рябина черноплодная.

Улучшающие витаминный и микроэлементный состав организма:

– черная смородина, крапива двудомная, малина, земляника лесная и т. д.

Физиотерапия. В остром периоде рекомендован короткий курс УВЧ или ультразвука, затем СВЧ-терапию и далее электрофорез с 1 % раствором фурадонина и ампициллина.

Профилактика:

– предупреждение инфекционных заболеваний и санация хронических очагов инфекции;

– своевременная диагностика врожденных аномалий развития мочевой системы;

– проведение закаливающих мероприятий.

Диспансерное наблюдение

При отсутствии в поликлинике нефролога осуществляется участковым педиатром. Длительность диспансерного наблюдения при остром пиелонефрите 5 лет, при хроническом – до перехода во взрослую поликлинику. После выписки из стационара до окончания курса непрерывной антибиотикотерапии анализы делают 1 раз в 2 недели, в последующие 6 месяцев– 1 раз в месяц. Через год после начала последнего обострения анализы мочи проводят 1 раз в 2–3 месяца. После выписки больного из стационара врач в течение года осматривает его 1 раз в месяц, затем при отсутствии обострений 1 раз в 3 месяца.

По согласованию с врачом рекомендовано регулярно проводить курсы противорецидивной терапии.

Санаторное лечение осуществляется в местных санаториях, а через ¹/₂-1 год после обострения в Железноводске, Трускавце, Друскининкае.

Гломерулонефрит

Гломерулонефрит – приобретенное иммунокомплексное заболевание почек с преимущественным поражением клубочкового аппарата.

Среди заболеваний почек гломерулонефрит является самым тяжелым по течению и исходу. Он может быть самостоятельным заболеванием или осложнением других заболеваний (ангины, скарлатины, геморрагического васкулита).

Основная роль в развитии заболевания принадлежит β-гемолитическому стрептококку группы А, вследствие чего гломерулонефрит возникает через 2–3 недели после перенесенной ангины, скарлатины, обострения хронического тонзиллита или другого заболевания стрептококковой этиологии. К факторам, способствующим развитию гломерулонефрита, можно отнести перенесенные пневмонии, ОРВ-БИ, переохлаждение.

Заболевание развивается на фоне иммунологического сдвига и образования комплексов антиген – антитело, которые циркулируя в крови, оседают на мембране клубочков, вызывая повреждение сосудистой стенки и приводят к синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Мембрана клубочков с измененными свойствами выступает в качестве антигена, в ответ на которые образуются аутоантитела, направленные против клеток собственного организма.

Клиническая картина

Симптомы общей интоксикации – лихорадка, недомогание, слабость, головная боль, сонливость, тошнота, бледность кожных покровов.

Болевой синдром – боли в пояснице (из-за растяжения капсулы почек).

В клинической картине доминируют три синдрома:

Отечный синдром – по утрам появляется припухлость век, затем отечность лица, позднее – отеки на ногах (в области лодыжек и голеней) и на крестце. Отеки плотные, холодные на ощупь. Выраженность отеков бывает разной – от обширных до скрытых.

Гипертензионный синдром – головная боль, тошнота, рвота, повышение артериального давления – как систолического, так и диастолического на 30–50 мм рт. ст (из-за увеличения объема циркулирующей крови).

Мочевой синдром:

– протеинурия (увеличение содержания белка в моче до 1–3 г/л);

– гематурия (микрогематурия – эритроцитов в моче до 50 в поле зрения, цвет мочи не изменен и макрогематурия – эритроцитов более 50 в поле зрения, моча приобретает цвет мясных помоев);

– цилиндрурия – показатель тяжести поражения почек (гиалиновые цилиндры – белок воспалительного выпота, зернистые цилиндры);

– высокая относительная плотность мочи – выше 1,030.

Различают три основные формы гломерулонефрита в зависимости от выраженности клинико-лабораторных симптомов.

Нефротическая форма характеризуется распространенными отеками. Артериальное давление нестойкое и невысокое. Характерна выраженная протеинурия (суточная потеря белка с мочой составляет 3-10 г/л), в моче большое количество гиалиновых и зернистых цилиндров (белковых образований).

Гематурическая форма характеризуется умеренной отечностью и повышением артериального давления. Отмечается выраженная гематурия и протеинурия (в анализе мочи более 50 эритроцитов в поле зрения, уровень белка 1–3 г/л).

Смешанная форма проявляется отеками, повышением артериального давления, со стороны анализов мочи – высокая протеинурия, макрогематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия. В прогностическом отношении это самая неблагоприятная форма.

Острый период гломерулонефрита составляет около 6 месяцев, затяжное течение отмечается до 1 года. Длительность заболевания более 1 года свидетельствует о переходе заболевания в хроническую форму.

При тяжелом течении острого гломерулонефрита возможно развитие острой почечной и острой сердечной недостаточности, почечной эклампсии.

Эклампсия — это осложнение, обусловленное отеком и спазмом сосудов головного мозга.

Клинически эклампсия проявляется тоническими и клоническим судорогами, потерей сознания, реакция зрачков на свет отсутствует, кожные покровы и слизистые синюшного оттенка, нарушено дыхание, артериальное давление повышено. Приступ сопровождается непроизвольной дефекацией и мочеиспусканием. Его продолжительность составляет около 30–40 минут. После приступа ребенок заторможен, ничего не помнит. Возможно кровоизлияние в мозг с развитием параличей и парезов.

Диагностика

• Общий анализ мочи 1 раз в 2–3 дня.

• Проба Зимницкого 1 раз в 10–14 дней.

• Ежедневное определение диуреза и количества выпитой жидкости.

• Посев мочи на бактериальную флору не менее 3-х раз.

• Ежедневное измерение артериального давления.

• Клинический анализ крови с гематокритным показателем 1 раз в неделю.

• Определение содержания креатинина, мочевины, хлоридов, калия, натрия, кальция, фосфора, холестерина, белка и белковых фракций, коагулограммы время свертывания венозной крови, уровень фибриногена, протромбина, фибринолитическая активность и т. д.). Определение титра антистрептококковых антител в сыворотке крови при поступлении, а затем 1 раз в неделю.

• Осмотр глазного дна.

• ЭКГ при поступлении и по показаниям.

• Определение кислотности мочи, экскреции аммиака с мочой.

• Ультразвуковое исследование почек.

• Ренография.

• Урография.

При необходимости назначаются дополнительные инструментальные и лабораторные методы исследования.

Лечение

Больные с острым гломерулонефритом или обострением хронического подлежат госпитализации в специализированное отделение.

Постельный режим назначается на 5–6 недель.

Диета № 7 а назначается на 3–7 дней, а затем ребенок переводится на диету 7 б на месяц. После этого диета № 7 на 1 год.

Требуется тщательный контроль за объемом выпитой и выделенной жидкости. Количество выпитой жидкости не должно превышать количество выделенной жидкости.

Антибиотикотерапия (полусинтетические пенициллины, эритромицин и др.) назначают в среднетерапевтических дозах на 8-10 дней, после недельного перерыва антибиотикотерапию продолжают тем же курсом. При наличии хронических очагов инфекции можно увеличить количество курсов до 3–4.

Витаминотерапия – витамины группы В₁, В₂, С, рутин. Показаны курсы витаминов В₆, А, Е.

Патогенетическая терапия:

– препараты, улучшающие почечный кровоток – курантил, трентал;

– антикоагулянты (препараты, препятствующие повышен ной свертываемости крови и возникновению тромбов) – гепарин;

– нестероидные противовоспалительные препараты – вольтарен, бруфен;

– при тяжелом течении заболевания – гормональные кортикостероидные препараты и цитостатические иммунодепрессанты, направленные на снижение аутоиммунных процессов;

– мочегонные препараты назначают больным с выраженными отеками, гипертензивным синдромом. Так как на фоне приема этих препаратов значительно теряется с мочой калий и кальций, необходимо подключение в терапию этих препаратов;

– гипотензивные средства назначают при выраженной и стойкой гипертонии – раунатин, резерпин, допегит;

– ФТЛ – электрофорез с 1 % никотиновой кислотой или гепарином – улучшают почечный кровоток.

При эклампсии неотложная помощь включает в себя внутривенное вливание лазикса (2 мг/кг), внутримышечно папаверин с дибазолом, судороги снимают реланиумом или седуксеном внутримышечно.

Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение осуществляется участковым педиатром в случае отсутствия нефролога. Первые 3 месяца каждые 10–14 дней проводится осмотр ребенка, измеряется артериальное давление, сдаются анализы мочи и крови. В последующие 9 месяцев осмотр и сдача анализов проводится 1 раз в месяц, а в последующие 2 года – 1 раз в 3 месяца.

Если в течение 5 лет после последнего обострения у ребенка нет никаких патологических изменений и при комплексном обследовании почек отклонений от нормы не выявлено, то ребенок снимается с диспансерного учета.

Прогноз благоприятный.

Профилактика – ранняя диагностика и своевременное лечение всех заболеваний стрептококковой этиологии.

Цистит

Цистит – воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря, которое чаще всего вызывается такими микроорганизмами, как кишечная палочка и золотистый стафилококк.

Инфекция может проникать в мочевой пузырь:

– нисходящим путем из почек;

– восходящим путем через мочеиспускательный канал;

– гематогенным путем (через ток крови);

– контактный путь встречается крайне редко.

Основной причиной возникновения цистита у детей раннего возраста является недостаточное соблюдение гигиенического режима. Огромную роль в возникновении цистита играют острицы: во время сна ребенка они заползают в уретру, а возможно, и в мочевой пузырь, неся на себе большое количество микроорганизмов.

Возможно развитие небактериального цистита – аллергического или вирусного происхождения.

Широкое распространение получили циститы, развивающиеся на фоне переохлаждения.

Клиническая картина

Заболевание начинается остро. Ребенок становится беспокойным, плаксивым, жалуется на боли в надлобковой области. Появляются дизуретические симптомы: частые позывы на мочеиспускание малыми порциями, болезненное мочеиспускание. Иногда наблюдается недержание мочи. Дети раннего возраста не могут пожаловаться на болезненность при мочеиспускании, но нарушение мочеиспускания все равно можно заметить по учащенному мочеиспусканию, которое сопровождается беспокойством и криком ребенка.

При несвоевременном и неадекватном лечении может развиться хронический цистит, который в дальнейшем может привести к развитию пиелонефрита.

Диагностика

Общий анализ мочи – изменение цвета мочи на мутный, иногда со сгустками крови. В моче находят следы белка, много лейкоцитов и микробов, иногда свежие эритроциты.

Бактериологическое исследование мочи – обнаруживают патогенную флору.

УЗИ-диагностика мочевого пузыря.

Лечение

Постельный режим в остром периоде.

Для снижения болезненности при мочеиспускании можно посадить ребенка в теплую ванночку со слабым раствором фурациллина или ромашки.

Обильное питье для увеличения диуреза и лучшего промывания мочевых путей.

Антибактериальная терапия – ампициллин, ампиокс и т. д. При легких формах сульфаниламидные препараты – этазол, бисептол, неграм и др.

Спазмолитики – но-шпа, папаверин, баралгин.

При течении заболевания в тяжелой форме с резко выраженной анарексией и рвотой и обезвоженностью проводится инфузионная терапия.

Физиотерапия – УВЧ, СВЧ на мочевой пузырь.

Синдром почечной недостаточности

Почечная недостаточность может быть острой или хронической.

Острая почечная недостаточность возникает вследствие резкого уменьшения кровообращения в почках (например, при шоке), отравления нефротоксичными ядами, нарушения оттока мочи из почек вследствие сдавления мочеточников, часто возникает при переливании несовместимой крови.

Клинически острая почечная недостаточность проявляется тяжелым состоянием больных с расстройством сознания, одышкой, явлениями сердечно-сосудистой недостаточности, тошнотой, рвотой. Основным ее симптомом является олигурия (снижение количества мочи), переходящая в анурию (полное отсутствие мочи).

При доброкачественном течении через 3–4 дня диурез постепенно увеличивается, наступает полиурическая фаза, при которой с мочой выделяется большое количество солей и азотистых шлаков.

Лечение больных с острой почечной недостаточностью сводится к удалению яда из организма (промывание желудка), проведению противошоковых мероприятий, как правило, таким больным показана госпитализация с целью применения аппарата «искусственная почка».

Хроническая почечная недостаточность возникает в результате длительного течения хронических заболеваний почек и характеризуется постепенным снижением концентрационной функции почек.

В начальном периоде клинических проявлений не наблюдается, затем появляется жажда и полиурия. Затем у больных развивается мышечная слабость, сонливость, головокружение, потеря аппетита, уремический запах изо рта, когда резко возрастает уровень азотистых шлаков в крови (азотемия). Нарушается водноэлектролитный баланс и кислотно-основное состояние. Прогрес-сируюттяжелые нарушения сердечной деятельности, расстройства функций центральной нервной системы с исходом в уремическую кому.

При лечении, наблюдении и уходе за больными с хронической почечной недостаточностью больному назначают диету с пониженным содержанием белка в пищевом рационе (до 30–40 г в сутки, а в тяжелых случаях до 20–25 г в сутки), прежде всего за счет исключения мяса и рыбы. Ограничивают потребление поваренной соли до 2–3 г в сутки. При тяжелом уремическом поражении желудочно-кишечного тракта применяют повторные промывания желудка и очистительные клизмы с использованием 2 % раствора гидрокарбоната натрия.

Особое значение занимает коррекция кислотно-основного состояния организма (внутривенные вливания 5 % раствора гидрокарбоната натрия). Показано применение мочегонных и гипотензивных препаратов.

В тяжелых случаях больным показан гемодиализ или трансплантация почки.

Методы исследования органов мочеобразования и мочевыделения

В распознавании болезней органов мочевыделения важное место занимают рентгенологические и инструментальные методы исследования:

– обзорная рентгенография почек;

– томография;

– экскреторная урография (с введением контрастного вещества);

– ангиография (позволяет выявить патологический процесс, например, опухоль, по изменению сосудистого рисунка почек);

– компьютерная томография;

– томография с применением ядерно-магнитного резонанса (Я М Р), с помощью которого получается раздельное изображение коркового и мозгового слоя паренхимы почек по распределению некоторых химических частиц в организме.

Обзорная рентгенография брюшной полости дает возможность ориентировочно определить положение, величину и форму почек, а также рентгеноконтрастные камни.

Экскреторная урография позволяет оценить анатомическое и функциональное состояние мочевых путей, выявить признаки поражения почек, чашечно-лоханочной системы и мочеточников, а также осуществлять длительный контроль за динамикой патологического процесса.

Почечная ангиография – инструментальный метод исследования сосудистой системы почек и состояния их кровоснабжения.

Микционная цистоуретрография (цистофлюорография) дает возможность диагностировать пороки развития мочевого пузыря и уретры.

Радиоизотопные методы исследования являются наиболее физиологичными в изучении деятельности мочевыделительной системы. Наибольшее распространение среди них получили радиоизотопная ренография, сканирование почек, динамическая нефросцинтигра-фия. Принцип основан на регистрации накопления в паренхиме почек и выделении в мочевые пути радиоактивных фармакологических препаратов.

Ведущее место среди исследования функционального состояния нижних мочевых путей занимают способы измерения внутрипузырного давления – ретроградная и прямая цистометрия.

Пресакральный пневморетроперитонеум или пневморен используют для выявления контуров почек, надпочечников и других образований забрюшинного пространства, которые основаны на введении кислорода в забрюшинное пространство с последующей рентгенографией.

Биопсия почек является дополнительным и завершающим методом в комплексном обследовании больных с заболеваниями мочевыводящей системы.

Подготовка больных к инструментальным методам исследования.

При рентгенологическом исследовании почек чаще всего применяют обзорную рентгенографию почек и мочевых путей и внутривенную (экскреторную) урографию, при которой контрастный препарат, выделяющийся почками, вводят внутривенно.

В связи стем, что почки расположены забрюшинно, то достоверные результаты рентгенологического исследования получаются в том случае, когда отсутствует скопление газов в петлях кишечника, расположенных впереди почек. Это обстоятельство обусловливает необходимость соответствующей подготовки больных. В течение трех дней перед исследованием больной соблюдает бесшлаковую диету с исключением продуктов, богатых клетчаткой. Вечером накануне и утром в день исследования ставят очистительную клизму.

Сначала делают обзорный снимок почек и мочевой системы, затем внутривенно вводят 40 мл рентгеноконтрастного препарата и последовательно производят серию снимков. По полученным снимкам оценивают положение, размеры и форму почек, состояние чашечно-лоханочной системы (наличие деформаций) и мочеточников (изменение просвета, наличие конкрементов), мочевого пузыря (признаки аденомы предстательной железы), определяют функциональную способность почек.

Эхографический осмотр предстательной железы возможен лишь при наполненном мочевом пузыре, для чего больной выпивает 400–500 мл воды или чая за 1–2 ч до исследования.

При проведении цистоскопии (визуальный осмотр слизистой оболочки мочевого пузыря с помощью специального оптического прибора) нет необходимости в предварительной специальной подготовке больных. Определение показаний или противопоказаний к исследованиям в каждом конкретном случае проводится урологом. Помимо диагностических целей, цистоскопию применяют для удаления доброкачественных опухолей и полипов мочевого пузыря, раздробления камней и др.