Текст книги "Все о детских болезнях. Книга умных родителей"

Вирусный гепатит Е

Вирусный гепатит Е – острое инфекционное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи (преимущественно через воду), характеризующееся клинической картиной подобной гепатиту А.

Источником инфекции является больной человек. Заболевание передается в основном водным путем и при употреблении зараженной пищи. После перенесенного заболевания формируется нестойкий иммунитет, в связи с чем заболевание может повториться через несколько лет.

Механизм развития заболевания изучен недостаточно, но считают, что он похож на вирусный гепатит А.

Заболевание наиболее часто встречается в Юго-Восточной передней Азии и Индии.

Клиническая картина

Инкубационный период длится от 10 до 50 дней, после чего наступает преджелтушный период, который составляет от 1 до 10 дней и характеризуется постепенным началом, слабостью, снижением аппетита, тошнотой, рвотой, болями в эпигастральной и правой подреберной областях. Иногда ребенок жалуется на боли в суставах. К концу периода увеличивается печень, обесцвечивается кал, цвет мочи становится темным.

Желтушный период кратковременный, не более 1–2 недель. Изменение цвета кожных покровов носит умеренно выраженный характер. После появления желтухи не отмечается значительного улучшения состояния. Часто наблюдаются холестатические формы заболевания (нарушения оттока желчи).

Период реконвалесценции (восстановительный) длится около 2–3 месяцев. Полностью нормализуются размеры печени и восстанавливается ее функция. Биохимические показатели крови к этому времени в пределах нормы.

Заболевание носит доброкачественный характер.

Особенности течения вирусного гепатита Е у беременных женщин

У беременных женщин, особенно на поздних сроках беременности, наблюдается крайне тяжелое течение вирусного гепатита Е, который молниеносно развивается и приводит к гибели женщины вследствие развития массивного поражения печени и гепатоцеребральной недостаточности.

Диагноз ставится на основании биохимического анализа крови и определения маркеров вирусного гепатита Е.

Лечение

Специфическая терапия отсутствует. Медикаментозное лечение подобно общим принципам лечения вирусных гепатитов.

Профилактика

Неспецифическая профилактика соответствует таковой, как и при вирусном гепатите А.

Вирусный гепатит В

Вирусный гепатит В – острое или хроническое инфекционное заболевание, передающееся парентеральным путем, протекающее с различными клиническими вариантами течения: от «здорового» носительства до хронического гепатита, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Вирус гепатита В крайне устойчив во внешней среде (хорошо сохраняется как при высоких, так и при низких температурах) и химическим и физическим воздействиям. Для инактивации вируса требуется соблюдать определенные режимы: при обработке 3–5% раствором хлорамина воздействие на него должно составлять не менее 60 минут; при обработке 70 % этиловым спиртом – 2–3 минуты; при обработке 6 % раствором перекиси водорода – 1 час; при автоклавировании (120 °C) – 10 минут; при стерилизации сухим жаром (160 °C) – 2 часа.

Источником инфекции является больной человек в различных формах заболевания или бактерионоситель.

Пути передачи:

– искусственный – при осуществлении различных медицинско-диагностических и лечебных мероприятий при нарушении режимов стерилизации; при переливании крови или ее компонентов;

– естественный – заражение происходит от матери к ребенку, заражение половым путем, контактно-бытовым (при попадании крови или других биологических жидкостей, содержащих вирус на поврежденные кожные покровы или незащищенные слизистые оболочки).

Передача вируса от матери к плоду может вызвать развитие первично-хронического вирусного гепатита В. Иммунитет после перенесенного гепатита пожизненный. Восприимчивость всеобщая.

Попадая в кровь, вирус оседает на гепатоците, вызывая изменение его внешней оболочки, и проникает внутрь клетки, где он размножается и выделяется на его поверхность, попадая опять в русло крови. Попадая внутрь гепатоцита, он вызывает в нем нарушение процессов его жизнедеятельности. В процесс включаются иммунологические реакции, направленные на освобождение от чужеродного вируса, но при этом происходит и разрушение инфицированных гепатоцитов. При массивном поражении печени возможна гибель большого количества гепатоцитов, что может привести к развитию острой печеночной недостаточности. Поражение других органов и систем связано с возможностью внедрения вируса и его размножения в клетках других органов и систем (костный мозг, селезенка, лимфатические узлы), где он может мутировать, ускользая от иммунологического надзора, что часто приводит к развитию хронической инфекции. При формировании иммунитета происходит освобождение от возбудителя и наступает выздоровление. Формирование хронических форм заболевания связано, как правило, с иммунологической недостаточностью.

Клиническая картина

Инкубационный период составляет от 30 до 180 дней (чаще 60-120 дней). Но может наблюдаться и его значительное укорочение, которое наблюдается при переливании крови и ее компонентов.

Преджелтушный период начинается постепенно и сопровождается умеренно выраженными симптомами интоксикации: ребенок вялый, у детей раннего возраста отмечается плохая прибавка в весе, нарастает слабость, появляются быстрая утомляемость, головокружение, сонливость. Температура тела держится в пределах нормы.

Появляются диспепсические расстройства: аппетит снижен, тошнота, рвота, боли в животе.

Могут отмечаться боли в суставах и мышцах.

В преджелтушном периоде печень увеличивается, уплотняется, появляется ее болезненность, эти симптомы выявляются со 2–3 дня от начала заболевания.

К концу преджелтушного периода изменяется цвет мочи (становится темной) и кала (обесцвечивается).

Длительность этого периода от нескольких часов до 2–3 недель.

Начинает регистрироваться подъем уровня печеночных ферментов в сыворотке крови.

Желтушный период. Переход заболевания в желтушный период сопровождается ухудшением общего состояния. Явления интоксикации усиливаются: нарастает общая слабость, головная боль. Появляется повышение температуры до 37,5-38 °C. Сохраняются диспепсические нарушения: снижение аппетита, тошнота, рвота. Ребенок жалуется на тупые боли в животе, которые преимущественно локализуются в правом подреберье.

Желтуха нарастает постепенно, в течение 1–2 недель, затем она стабилизируется на 5–7 дней, после чего постепенно уменьшается. Интенсивность желтухи соответствует, как правило, тяжести течения гепатита и степени выраженности холестатического синдрома.

При нарастании желтухи отмечается яркое изменение цвета мочи и кала (моча становится более темной, кал по-прежнему обесцвечен). У ребенка появляется зуд кожных покровов.

При нарастании желтухи печень увеличивается в размерах, которая часто сопровождается увеличением селезенки.

У ряда детей с тяжелым, реже среднетяжелым течением болезни выражены геморрагические проявления – кровоточивость десен, носовые кровотечения.

При лабораторном исследовании отмечается развитие анемии. Количество лейкоцитов и СОЭ в пределах нормы или понижены. В биохимическом анализе крови отмечается повышенное содержание общего билирубина, высокая активность печеночных ферментов (АЛТ, ACT). Обнаруживаются маркеры вирусного гепатита.

Продолжительность желтушного периода составляет 2–4 недели.

Период реконвалесценции (восстановительный) протекает длительно, около 6-12 месяцев, при этом отмечается его волнообразное течение с периодическим ухудшением состояния и биохимических показателей.

Легкая форма течения вирусного гепатита В характеризуется слабо выраженным преджелтушным периодом, продолжающимся 5–7 дней. В желтушном периоде симптомы интоксикации выражены слабо, желтуха выражена незначительно, температура тела в пределах нормы, отмечается увеличение печени на 2–2,5 см.

Функциональное состояние печени нарушается умеренно.

Продолжительность желтушного периода – 1–2 недели.

Среднетяжелая форма встречается наиболее часто и характеризуется умеренно выраженными симптомами интоксикации, которая нарастает в течение преджелтушного периода и сохраняется в стадии желтухи. Появляется повышение температуры до 37,5-38 °C. Сохраняются диспепсические нарушения: снижение аппетита, тошнота, рвота. Ребенок жалуется на тупые боли в животе, которые преимущественно локализуются в правом подреберье, боли в суставах и мышцах.

Продолжительность желтушного периода составляет 2–3 недели. При лабораторном исследовании отмечается повышение общего билирубина, активности печеночных ферментов.

Течение, как правило, доброкачественное и заканчивается выздоровлением.

Тяжелая форма заболевания чаще всего развивается у детей раннего возраста с отягощенным фоном.

Для этой формы заболевания характерно сокращение инкубационного и продромального периодов, и болезнь начинается с появления желтухи. Ярко выражены симптомы интоксикации, диспепсические нарушения, геморрагические проявления.

Определяется высокий уровень билирубина в сыворотке крови, повышена активность печеночных ферментов. Характерно высокое содержание/? – липопротеидов, оющего холестерина и щелочной фосфатазы.

При злокачественной форме вирусного гепатита В отмечается массивный некроз печени, который может развиваться с первых дней болезни. Заболевание протекает, как правило, молниеносно, с развитием печеночной комы и часто приводит к летальному исходу-

Основные клинические проявления печеночной комы:

– нарушение сознания (от его стойкого отсутствия до полной утраты);

– судороги;

– отсутствие реакции на любые раздражители;

– мышечная гипотония, атония мышц гладкой мускулатуры кишечника и мочевого пузыря (самопроизвольное нарушение дефекации и мочеиспускания);

– арефлексия (отсутствие рефлексов);

– расширение зрачка с отсутствием реакции на свет;

– нарастает одышка, появляется патологическое дыхание;

– появляется геморрагический синдром в виде кровоточивости из мест инъекций, носовых и других видов кровотечений;

– явления декомпенсации кровообращения;

– печень обычно уменьшается в размерах.

Продолжительность комы от нескольких часов до суток.

Прогноз вирусного гепатита В менее благоприятен, чем вирусного гепатита А, так как возможно развитие хронической формы заболевания, диагноз которого, устанавливают при длительности заболевания более 6 месяцев.

Особенности течения вирусного гепатита В у детей первого года жизни.

Заражение происходит при трансплацентарной передаче вируса, в родах или парентерального заражения в первые месяцы жизни. Прогноз при врожденном гепатите неблагоприятный, так как у большинства детей, заразившихся внутриутробно, неблагоприятный. Они, как и дети, заразившиеся в первые месяцы жизни, в 30 % случаев погибают от цирроза или гепатоцеллюлярной карциномы. В течение заболевания преобладают тяжелые и среднетяжелые формы болезни.

К особенностям течения заболевания у детей, заразившихся в первые месяцы жизни, относятся:

– укорочение преджелтушного периода до 3–5 дней или его отсутствие, когда наблюдается только изменение цвета мочи и кала;

– отсутствует связь между длительностью преджелтушного периода и тяжестью заболевания;

– выраженные клинические проявления наблюдаются только при тяжелых формах болезни. Это выраженная интоксикация и геморрагические проявления, возникающие на фоне умеренно выраженной желтухи;

– отмечается значительное увеличение печени и селезенки;

– чаще отмечаются осложнения, обусловленные присоединением вторичной микрофлоры.

Лечение

Госпитализации подлежат дети раннего возраста, дети со среднетяжелыми и тяжелыми формами течения.

Строгий постельный режим назначается в зависимости от степени выраженности симптомов интоксикации при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания. При снижении симптомов интоксикации, улучшении самочувствия, уменьшении желтухи и стабилизации биохимических показателей крови детей переводят на полупостельный режим.

Диета № 5 (см. диеты) – полноценная, легкоусвояемая, с достаточным количеством белка. Рекомендуется обильное питье в виде 5 % раствора глюкозы, сладкого чая, фруктовых соков, компотов, щелочных минеральных вод, настоев желчегонных трав.

Дезинтоксикационная терапия назначается при среднетяжелых и тяжелых формах заболевания: перорально (введение достаточного количества жидкости и сорбентов – активированный уголь, полифепан, энтеродез, энтеросгель и др.) и внутривенно капельно вводят глюкозо-солевые растворы, альбумин, реополиглюкин, замороженную плазму.

При тяжелом течении заболевания проводятся гемосорбция, плазмаферез.

Обязательна витаминотерапия – витамины групп С, жирорастворимые витамины A, D, Е, К.

Для купирования кожного зуда назначают антигистаминные препараты: супрастин, фенкарол, тавегил и др.).

Гепатопротекторы: гептрал, фосфоглиф, урсосан и др.

Противовоспалительные средства: ингибиторы протеолиза (трасилол, контрикал), глюкокортикостероидные гормоны.

Метаболические препараты, улучшающие окислительно-восстановительные процессы – рибоксин.

Желчегонные средства: сульфат магния, фламин, в период реконвалесценции – аллохол, холензим.

Противовирусные препараты назначают при угрозе развития хронических форм заболевания. Это препараты а-интерферона: интрон А, роферон, виферон, реаферон, лейкинтрон. Помимо этого, применяются индукторы интерферона (неовир, циклоферон.).

У ослабленных детей, имеющих сопутствующую патологию, целесообразно применять иммуномодуляторы.

Профилактика

Уровень носительства вируса гепатита В составляет в России порядка 5–8%. До 70–80 % новорожденных от матерей-носителей инфицируются в процессе родов, крайне велика вероятность инфицирования в периоде вскармливания и при тесном контакте. У новорожденных гепатит В в 90 % случаев принимает хроническое течение, при заражении на первом году жизни – в 50 %, у взрослых – в 5-10 % случаев. Данные исследования свидетельствуют о необходимости вакцинации детей самого раннего возраста.

В настоящее время используются только генно-инженерные (искусственно созданные) вакцины, сорбированные на алюминии гидроксиде, в качестве консерванта используют мертиолят. Существуют вакцины Энджерикс В и H-B-Vax®-ll без мертиолята, который в редких случаях вызывает аллергическую реакцию у ослабленных детей.

В России зарегистрированы следующие вакцинные препараты и иммуноглобулины против гепатита В:

Вакцина гепатита В рекомбинантная дрожжевая жидкая.

Эбербиовак НВ.

Энджерикс В – первая вакцина, которая начала применяться в России. Представляет собой поверхностный антиген вируса гепатита В.

H-B-Vax®-ll содержит поверхностный антиген вируса гепатита В.

Шенвак-В – генно-инженерная вакцина, содержащая очищенный поверхностный антиген.

Бубо-М – комбинация поверхностного антигена вируса гепатита В, дифтерийного и столбнячного анатоксинов. Используется для первичной вакцинации и ревакцинации детей старше 6 лет, подростков и взрослых, которым одновременно планируется вакцинация против гепатита В.

Бубо-Кок® – коклюшно-дифтерийно-столбнячно-гепатитная В вакцина.

Твинрикс используется для вакцинации против гепатита В и А, начиная с возраста 1 года.

Тританрикс НВ представляет собой комбинированную вакцину против коклюша, дифтерии, столбняка, гепатита В, последняя представляет собой вакцину Энджерикс В. Вакцина может применяться одновременно с другими педиатрическими вакцинами. Иммуногенность – Тританрикс по всем антигенам превышает 99 %.

Недоношенных детей рекомендовано прививать при достижении ими массы 2 000 г. В тех случаях, когда дети рождены от матерей-носителей вируса, необходимо прививать ребенка с первого дня жизни, усиливая вакцинацию введением 100 ME специфического иммуноглобулина для усиления иммунного ответа, который у таких детей несовершенен.

Иммуноглобулин человека против гепатита.

Гепатект^р Иммуноглобулин человека против гепатита.

Показания

Все вакцины предназначены для вакцинации детей и взрослых. Показана вакцинация непривитым детям любого возраста и взрослым.

Сроки и схемы вакцинации

Вакцинация новорожденных, начиная с первого дня жизни, позволяет защитить всех детей, в том числе и тех, вирусоносительство которых не было выявлено во время беременности.

В соответствии с этим прививки проводятся всем детям в роддоме в первые 12 часов жизни. Дальнейшее введение вакцины проводят в возрасте 1 и 6 месяцев (последнюю вместе с АКДС-3 и ОПВ-3). Детям матерей-носителей HbS Ag вакцинация проводиться по схеме 0-1-2-12 месяцев.

Дети старшего возраста, подростки и взрослые прививаются 3-кратно по схеме 0-1-6 месяцев.

При необходимости экстренной вакцинации (например, у людей, выезжающих за рубеж, в эндемичные районы, или больных, которым предстоит операция, сопровождающаяся переливанием крови) вакциной Энджерикс В проводится вакцинация по схеме 0-7-21 день с ревакцинацией через 12 месяцев.

В ряде стран практикуется введение детям, родившимся от HbS Ag-позитивных матерей, специфического иммуноглобулина. Эта схема крайне эффективна с тремя введениями вакцины, особенно у детей, матери которых имеют не только HbS Ag, но и HbBe Ag.

Недоношенные дети в связи с несовершенством иммунного ответа дают ослабленную иммунную реакцию, поэтому их целесообразно прививать с 2-месячного возраста. В тех случаях, когда мать является вирусоносителем, вакцинацию начинают с первого дня жизни, одновременно вводя 100 ME специфического иммуноглобулина.

Метод введения и дозы

Вакцины вводятся внутримышечно: детям младшего возраста – в переднелатеральную область бедра, детям старшего возраста и взрослым – в дельтовидную мышцу в возрастных дозах.

Все вакцины, зарегистрированные в России, взаимозаменяемы, поэтому, если в ходе вакцинации отсутствует вакцина, с которой вакцинация начиналась, ее можно заменить на другую вакцину. Дозы вводятся согласно приложенным инструкциям.

Иммунитет и ревакцинация

Наблюдение за людьми, получившими вакцину Энджерикс В, показали, что антитела сохраняются 12 и более лет, а уровень защиты не снижается. При ревакцинации лиц, у которых антитела перестали определяться, наблюдается выраженный рост их титра, что указывало на сохранение иммунитета и после исчезновения антител из крови. В связи с этим необходимость ревакцинации отсутствует. Тем не менее ревакцинация медицинских работников и групп риска каждые 7 лет имеет смысл.

Тестирование вакцинированных лиц на наличие антител не проводится, но исключение составляют люди из групп риска, вакцинирование которых не предотвратило инфицирование, и лица, не ответившие на вакцинацию выработкой антител. Детей от матерей-носителей HbS Ag можно тестировать через 1 и 3 месяца после введения последней дозы; детям с HbS ниже 10 м МЕ/мл вводят еще одну дозу вакцины.

Для вакцины Твинрикс данных о ревакцинации не зарегистрировано.

Прививочные реакции и осложнения

Прививочные реакции и осложнения на введение вакцины против гепатита В практически отсутствуют, так как вакцина мало реактогенна. В редких случаях отмечается местная реакция в виде гиперемии (покраснения) в месте введения и кратковременное повышение температуры тела, что не требует дополнительных терапевтических мероприятий.

Имеются данные о наличии аллергических реакции у детей с непереносимостью дрожжей.

Взаимное влияние вакцин ВГВ (против гепатита) и БЦЖ (против туберкулеза).

В начале введения вакцинации против гепатита В в роддоме эта проблема вызывала ряд дискуссий, поскольку две вакцины вводились в периоде новорожденности с коротким интервалом во времени. Но при дальнейшем наблюдении и иммунологическом обследовании детей опасения не подтвердились, что позволило внедрить этот вариант иммунизации в широкую практику.

Противопоказания

– повышенная чувствительность к дрожжам и другим компонентам препарата;

– декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой и легочной систем;

– острые инфекционные заболевания (вакцинация проводится после выздоровления).

Мероприятия в очаге

Госпитализация всех больных с острой формой заболевания, по показаниям больных хроническим гепатитом В и носителей HBs Ag.

Вирусный гепатит С

Вирусный гепатит С – это вирусное заболевание человека с парентеральным путем передачи, протекающее с преобладанием безжелтушных и легких форм и склонное к хронизации процесса.

Вирусный гепатит С является основной причиной формирования хронических заболеваний печени: хронического гепатита, цирроза, гепатоцеллюлярной карциномы.

Вирус гепатита С чувствителен к хлороформу, формалину, при нагревании до 60 °C инактивируется в течение 10 минут, при кипячении за 2–5 минут. Быстро погибает при автоклавировании и при стерилизации сухим жаром.

Источником инфекции является больной человек в различных формах заболевания или бактерионоситель.

Пути передачи:

– искусственный – при осуществлении различных медицинско-диагностических и лечебных мероприятий, при нарушении режимов стерилизации и при переливании крови или ее компонентов;

– естественный – заражение происходит от матери к ребенку, заражение половым путем, контактно-бытовым (при попадании крови или других биологических жидкостей, содержащих вирус, на поврежденные кожные покровы или незащищенные слизистые оболочки).

После перенесенного заболевания возможно повторное заражение другими типами вируса.

Восприимчивость всеобщая.

При попадании вируса в кровь он стоком крови попадает к клеткам печени, оказывая на них прямое цитопатическое воздействие.

Острый гепатит С может протекать в следующих формах:

Субклиническая форма

Манифестная форма:

– безжелтушная;

– желтушная.

Субклиническая форма встречается наиболее часто. Как правило, она выявляется только при лабораторном обследовании, которое показывает наличие РНК-вируса, обнаруживающееся в ранние сроки после заражения при нормальных биохимических показателях крови (ACT, АЛТ), которые нарастают в конце инкубационного периода. Чаще всего отмечается периодическое повышение печеночных ферментов с последующей их нормализацией. Окончательный диагноз ставится при наличии маркеров вирусного гепатита С в крови. Эта форма у большинства пациентов остается нераспознанной.

Манифестная форма

Клинические проявления заболевания напоминают таковые при вирусном гепатите В.

Инкубационный период длительный, от 7 до 12 недель.

Преджелтушный период. Характерно постепенное начало заболевания, сопровождающееся умеренными симптомами интоксикации: ухудшением состояния, слабостью, вялостью, повышенной сонливостью. Среди диспепсических нарушений наблюдается снижение аппетита. У части больных отмечается повышение температуры тела до субфебрильных цифр 37,2-37,5 °C. Печень увеличена. В биохимическом анализе крови отмечается повышение уровня печеночных ферментов (АЛТ, ACT).

Желтушный период отмечается у небольшого количества больных вирусным гепатитом С (около 10 %). Желтушное окрашивание кожных покровов и склер появляется через 1–2 недели от начала заболевания, перед которым отмечается потемнение цвета мочи и обесцвечивание кала. У части детей желтуха носит кратковременный характер. С появлением желтухи симптомы интоксикации не нарастают и на протяжении всего заболевания выражены умеренно. Печень остается увеличенной.

В биохимическом анализе крови отмечается повышение уровня печеночных ферментов (АЛТ, ACT) и билирубина.

Диагностика

Диагностическое значение в острой фазе имеют антитела класса lg М к вирусам гепатита С и наличие в сыворотке крови РНК вирусного гепатита С.

Через 10–30 недель от начала болезни положительными становятся тесты на антитела к антигенам вируса.

Лечение

Проводится по общим принципам лечения вирусных гепатитов. Применение противовирусной терапии с совместным использованием ребетола и интерфероном альфа-2Ь или пегинтерфероном альфа-2Ь противопоказано лицам, не достигшим 18 лет.

Профилактика

Заключается в тщательном обследовании доноров крови и строгом соблюдении правил асептики и антисептики в медицинской практике.