Текст книги "Все о детских болезнях. Книга умных родителей"

Лабораторные методы исследования

Общий анализ крови.

Биохимический анализ крови.

Общий анализ мочи в динамике (1 раз в 7-10 дней) – в нем обнаруживается большое количество лейкоцитов, бактерий, клеточного эпителия. В моче может обнаруживаться белок (протеинурия) и эритроциты (гематурия).

Техника взятия общего анализа мочи

– Накануне анализа необходимо предупредить ребенка, что моча берется утром натощак из «средней порции» мочи в количестве 100–150 мл. Вечером и утром перед исследованием ребенок должен тщательно подмыться теплой водой с мылом.

– Подготовить чистую посуду.

Анализ мочи по Нечипоренко – определение количественного содержания форменных элементов в моче (лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров).

Техника взятия анализа мочи по Нечипоренко

– Накануне анализа необходимо предупредить ребенка о том, что моча берется утром натощак из «средней порции» мочи в количестве 100–150 мл. Вечером и утром перед исследованием пациент должен тщательно подмыться теплой кипяченой водой с мылом.

– Подготовить чистый флакон.

Анализ мочи по Амбурже – определение количественного содержания форменных элементов в моче (лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров).

– Накануне анализа необходимо предупредить ребенка о том, что в 5 часов утра его разбудят для того, чтобы он опорожнил мочевой пузырь в унитаз.

– В 8 часов утра после тщательного туалета половых органов кипяченой водой, фурацилином или слабым раствором перманганата калия собрать всю мочу в банку (необходимо приготовить для сбора мочи сухую чистую банку на 0,5 л).

Анализ мочи по Аддис-Каковскому – определение количественного содержания форменных элементов в моче (лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров).

– Подготовить для сбора мочи сухую чистую банку на 0,5–1,0 л.

– В 10 часов вечера предложить ребенку опорожнить мочевой пузырь и в течение ночи постараться не ходить в туалет.

– В 8 часов утра после тщательного туалета половых органов кипяченой водой, фурацилином или слабым раствором перманганата калия собрать всю мочу в банку.

Анализ мочи для бактериологического исследования – определение характера и интенсивности бактериурии, определение степени микробной обсемененности почек и чувствительности бактерий к антибиотикам.

– Накануне анализа необходимо предупредить ребенка о том, что моча берется утром натощак из «средней порции» мочи в количестве 100–150 мл. Вечером и утром перед исследованием ребенок должен тщательно подмыться теплой водой с мылом, раствором фурацилина или слабым раствором марганцовки.

– Подготовить стерильную посуду с крышкой.

Анализ мочи по Зимницкому – определение концентрационной способности почек.

– Для проведения данного вида исследования необходимо подготовить 8 чистых сухих флаконов, емкостью 250 мл, снабженных этикетками на которых указать номер порции и время сбора мочи:

№ 1 6.00-9.00

№ 2 9.00–12.00

№ 3 12.00–15.00

№ 4 15.00–18.00

№ 5 18.00–21.00

№ 6 21.00–24.00

№ 7 24.00-3.00

№ 8 3.00-6.00

– Собирать мочу в течение суток на фоне обычного питания. В 6 утра опорожнить мочевой пузырь в унитаз, затем всю мочу последовательно собирать в 8 флаконов, меняя их каждые 3 часа. Если в течение З-х часов мочеиспускание не произойдет, то необходимо оставить флакон пустым.

Определение суточного диуреза – определение функции почек и некоторых внутренних органов (сердца, печени, гипофиза).

Ф.И.О. больного

Дата Суточный диурез

1.01. 2000

2.01 2100

3.011700

– Для проведения данного вида исследования необходимо подготовить мочеприемник или 3-х литровую банку.

– Проинструктировать ребенка о том, что в 8 часов утра он должен помочиться в унитаз и далее всю мочу собирать сначала в «утку» и выливать только после того, как определится и запишется ее количество. Последний раз необходимо помочиться в «утку» в 8 часов утра следующего дня.

Суточный диурез – соотношение между потребляемой за сутки жидкостью и ее выделением (диурезом). Суточный диурез должен составлять не менее 70–80 % от всей потребляемой за сутки жидкости.

Биохимическое исследование крови.

Общий анализ крови.

Эндокринная система у детей

Эндокринная система является основным регулятором роста и развития организма. К ней относятся гипофиз, эпифиз, щитовидная, паращитовидная, поджелудочная, вилочковая, надпочечники и половые железы. Часть из них функционирует уже внутриутробно. Огромное влияние на рост и развитие ребенка оказывают гормоны материнского организма, которые он получает внутриутробно и с молоком матери при грудном вскармливании.

Отмечается различное влияние определенных эндокринных желез в определенные возрастные периоды. Первой усиленно начинает функционировать в возрасте 5–6 месяцев щитовидная железа, ведущая роль которой отмечается до 2–2,5 лет. К 6–7 годам усиливается действие передней доли гипофиза. В препубертатном периоде отмечается повышенная деятельность щитовидной железы и гипофиза. В препубертатном и пубертатном периоде основное влияние на рост и развитие организма оказывают гормоны половых желез.

В основе заболеваний эндокринной системы лежит нарушение гормональной активности (гипер– или гипофункция) отдельных или нескольких эндокринных желез, что может быть обусловлено генетическими (в частности, хромосомными) нарушениями, воспалительными изменениями, расстройствами кровообращения, иммунными нарушениями и др.

Гипофиз является одной из основных желез эндокринной системы, которая влияет на структуру и функцию щитовидной железы, надпочечников и половых желез. Гипофиз делится натри доли, которые вырабатывают определенные гормоны.

В передней доле гипофиза образуются:

– соматотропный гормон – гормон роста, участвует в белковом обмене. Недостаток этого гормона приводит к карликовости, а переизбыток приводит к гигантизму;

– тиреотропный гормон стимулирует рост и функцию щитовидной железы, повышает ее секреторную функцию, накопление железой йода, синтез и выделение ее гормонов;

– адренокортикотропный гормон влияет на кору надпочечников, стимулирует выработку кортикостероидных гормонов, регулирует углеводный обмен;

– гонадотропные гормоны стимулируют функции половых желез;

– фолликулостимулирующий гормон стимулирует рост и созревание фолликулов у женщин, в мужском организме способствует росту и развитию семяобразующих канальцев и сперматогенезу;

– лютеинизирующий гормон стимулирует продукцию мужских гормонов (андрогенов) у мужчин, способствует образованию яйцеклетки и процессу ее выхода из яичников;

– лактогенный гормон у женщин воздействует на молочную железу, способствуя лактации, а у мужчин – росту предстательной железы;

– меланоформный гормон регулирует образование пигмента в коже;

– липотропный гормон стимулирует использование жира в энергетическом обмене организма.

В задней доле гипофиза образуются:

– антидиуретический гормон (вазопрессин) – регулирует водный обмен в организме.

Недостаток антидиуретического гормона приводит к развитию несахарного диабета.

– окситоцин влияет на уровень артериального давления, половое развитие, белковый и жировой обмен, сокращение мышцы матки в период родов.

Эпифиз вырабатывает гормоны, влияющие на половой цикл, лактацию, углеводный и водно-электролитный обмен.

Щитовидная железа закладывается уже на 1-м месяцев внутриутробного развития. К 4 месяцу внутриутробной жизни она вполне сформирована структурно и достаточно функционально активна, но ее рост, формирование и интенсивное увеличение массы идут до 5-6-летнего возраста. Новое нарастание размеров и массы наступает в период полового созревания.

Щитовидная железа – это самый крупный орган эндокринной системы человека. Гормоны, вырабатываемые в ней – трийодтиронин (Т₃), тироксин (Т₄), тиреокальцитонин, – играют большую роль в регуляции различных обменных процессов в организме, влияя также на функции других систем организма – сердечно-сосудистой, пищеварительной и др.

При несвоевременном назначении заместительной терапии или отказе от ее приема заболевания щитовидной железы протекают тяжело.

Основными клиническими проявлениями заболеваний щитовидной железы являются нарушения со стороны нервно-психического состояния больных.

Тироксин и трийодтиронин являются универсальными стимуляторами обмена веществ, роста и нервно-психического развития. В то же время недостаточность щитовидной железы у плода не может сказаться существенно на его развитии, в связи с тем, что через плаценту к нему хорошо поступают тиреоидные гормоны, за исключением тиреостимулирующего.

Тиреокальцитонин регулирует нормальный уровень кальция в крови и процесс отложения его в костной ткани.

Паращитовидные железы синтезируют паратгормон, который вместе с витамином D имеет большое значение в регуляции фосфорно-кальциевого обмена.

Вилочковая железа (тимус) активно функционирует до 2-х лет, а затем постепенно начинается ее обратное развитие (инволюция). Она располагается в передне-верхней части средостенья, сразу за грудиной. Тимус является центральным органом иммунитета, в котором образуются Т-лимфоциты, осущес вляющие защитную функцию организма от инфекционных агентов. В вилочковой железе вырабатываются гормоны тимозин, тимопоэтин, тимический фактор и др. Деятельность вилочковой железы тесно связана с деятельностью половых желез, надпочечников и щитовидной железы. Доказано участие вилочковой железы в контроле за деятельностью углеводного и кальциевого обмена, нервно-мышечной передачей импульсов.

Надпочечники

В надпочечниках различают два слоя, или вещества: корковое и мозговое. Их функции разнообразны.

В корковом веществе образуются кортикостероидные гормоны, среди которых наибольшее значение имеют:

– глюкокортикоиды (гидрокортизон, кортикостерон) регулируют углеводный, белковый, жировой обмен, обладают выраженным противовоспалительным, противоаллергическим и иммуносупрессивным действием, поддерживают на определенном уровне артериальное давление, стимулируют выработку соляной кислоты и пепсина в желудке;

– минералкортикоиды (альдостерон) участвуют в регуляции водно-солевого обмена и метаболизме углеводов, повышаюттонус сосудов;

– андрогены (мужские половые гормоны) влияют на формирование наружных половых органов и вторичных мужских половых признаков, усиливают синтез белка.

В мозговом слое надпочечников вырабатываются адреналин и норадреналин, которые оказывают влияние на повышение уровня артериального давления, регулируют тонус мышечных клеток сосудов и внутренних органов, передачу нервных импульсов, участвуют в белковом и углеводном обмене.

Кора надпочечников в функциональном отношении тесно связана с адренокортикотропным гормоном гипофиза, половыми и другими эндокринными железами.

Снижение функции надпочечников возможно при лимфатико-гипопластическом диатезе, кровоизлияниях, опухолевых процессах, туберкулезе, токсических воздействиях.

Поджелудочная железа

К моменту рождения ребенка гормональный аппарат развит анатомически и обладает достаточной секреторной функцией.

Внутрисекреторная функция осуществляется островками Лангерганса, содержащими секреторные клетки, продуцирующие гормоны:

– β-клетки продуцируют инсулин, который способствует утилизации глюкозы в тканях, усиливает синтез белков, жиров, нуклеиновых кислот;

– α-клетки вырабатывают глюкагон, который стимулирует распад гликогена в печени, вызывая повышение уровня глюкозы в крови;

– D-клетки выделяют соматостатин, подавляющий секрецию основных гормонов гипофиза (соматотропного и адренокортикотропного, щитовидной железы и др.

Эндокринная функция поджелудочной железы связана с действием гипофиза, щитовидной железы и надпочечников. Важная роль в ее деятельности принадлежит нервной системе.

Снижение продукции инсулина приводит к развитию сахарного диабета.

Внешнесекреторная функция поджелудочной железы обеспечивает выделение пищеварительных ферментов: трипсина, амилазы и липазы, которые принимают непосредственное участие в процессе пищеварения.

Половые железы

К половым железам относятся яичники и яички, в которых происходит выработка половых гормонов. Наиболее активно начинают функционировать к периоду полового созревания, они обладают выраженным действием на рост и развитие половых органов, вызывают формирование вторичных половых признаков.

Заболевания эндокринной системы

Сахарный диабет

Сахарный диабет – это заболевание, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью выработки инсулина в β-клетках островкового аппарата поджелудочной железы и характеризующееся возникновением по этой причине нарушений обмена веществ (прежде всего углеводный обмен) в организме. Замедление поступления глюкозы в мышцы и жировую ткань, нарушение синтеза гликогена и перехода углеводов в жиры, увеличение выхода глюкозы из клеток приводят к повышению содержания ее в крови (гипергликемия) и последующему появлению глюкозы в моче (глюкозурия). При тяжелом течении сахарного диабета уменьшение образования из углеводов высших жирных кислот и нейтрального жира, большое поступление в кровь свободных жирных кислот сопровождается исхуданием больных. Накопление при этом в крови промежуточных продуктов обмена высших жирных кислот: ацетона, β-оксимасляной и ацетоуксусной кислот – может вызвать развитие кетоацидоза, иногда приводящего к возникновению кетоацидотической комы. Нарушение белкового обмена проявляется в торможении продукции белка, что ведет к образованию трофических язв.

Длительность заболевания сахарным диабетом способствует развитию тяжелых сосудистых изменений (ангиопатии), что проявляется поражением сосудов сетчатки глаза (ретинопатия), почек (нефропатия), вызывает прогрессирование атеросклероза, повышает риск развития инфаркта миокарда, нарушений мозгового кровообращения, гангрены нижних конечностей.

Выделяют первичный, или истинный, сахарный диабет, связанный с непосредственным поражением β – клеток поджелудочной железы, и вторичный, или симптоматический, который обусловлен нарушением функций других эндокринных желез (например, гиперфункцией гипофиза, коры надпочечников, щитовидной железы).

Первичный сахарный диабет бывает инсулинзависимый и инсулиннезависимый. Как правило, инсулинзависимый сахарный диабет (диабет I типа) бывает генетически обусловленным, нередко характеризуется острым началом, часто возникает в молодом возрасте и отличается склонностью к тяжелому течению с развитием кетоацидоза. При инсулиннезависимом сахарном диабете (диабет II типа) нарушения обмена веществ бывают менее выраженными. Эта форма заболевания нередко протекает скрыто и для ее выявления приходится применять специальные исследования.

Клинические проявления сахарного диабета:

– на щеках, лбу, верхних веках, подбородке ребенка отмечается диабетический румянец;

– полиурия (обильное и частое мочеиспускание);

– жажда (связана с обезвоживанием организма);

– похудание больных (нарушение обмена веществ);

– повышенный аппетит;

– сухость кожных покровов и слизистой оболочки полости рта, кожный зуд (особенно выраженный в области промежности и половых органов);

– слабость;

– сонливость;

– быстрая утомляемость.

Не следует забывать о возможности скрытой формы сахарного диабета, когда содержание глюкозы в крови оказывается нормальным, а заболевание выявляется лишь при проведении дополнительных проб на толерантность к глюкозе (способность организма усваивать прием определенного количества сахара).

По тяжести течения клиническая форма сахарного диабета делится на три степени.

I степень (легкая) – относятся формы заболевания, при которых компенсация течения заболевания достигается только диетой.

II степень (средней тяжести) требует применения наряду с диетой пероральных (таблетированых) сахаропонижающих препаратов или небольших доз инсулина.

III степень (тяжелая) – требует регулярного приема инсулина. При ней обнаруживаются выраженные явления диабетической ангиопатии, отмечается наклонность к развитию кетоацидоза. Потеря с мочой более 50 г глюкозы в сутки, а также появление ацетона в моче служат признаками декомпенсации заболевания.

Особенности сахарного диабета у детей грудного возраста

Дети становятся беспокойными, жадно захватывают грудь и соску. Ребенок успокаивается только на короткое время после питья. Отмечается снижение массы тела. Специфическим симптомом у грудных детей, страдающих сахарным диабетом, является специфический вид пеленок, которые после мочеиспускания имеют вид накрахмаленных из-за отложения на них кристаллов сахара. Часто наблюдаются стойкие опрелости в области половых органов.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования при сахарном диабете направлены на определение содержания глюкозы в крови и моче.

В норме у здорового человека уровень глюкозы в крови, взятой натощак, составляет 4,4–6,6 ммоль/л. У больных с тяжелым течением сахарного диабета уровень гипергликемии достигает 28–44 ммоль/л.

Для определения гликемии (экспресс-методы диагностики) можно пользоваться индикаторными полосками «Декстонал», «Декстростикс», «Глюкопрофиль»;

Для определения сахара в моче применяются «Глюкотест», «Мультистикс», кетоновые тела в моче определяются с помощью «Кетостикса.

Наличие в моче кетоновых тел (ацетона, ацетоуксусной кислоты и т. д.) всегда является серьезным признаком, указывающим на тяжелое течение сахарного диабета, развитие его декомпенсации.

Проба на толерантность к глюкозе проводится у больных со скрытым течением сахарного диабета.

После определения содержания глюкозы в крови натощак ребенку дают выпить 50 г глюкозы в 200 мл воды. В течение последующих 3 ч каждые 30 мин. проводят повторные определения уровня глюкозы в крови. При этом у здорового человека в течение часа содержание глюкозы в крови увеличивается примерно на 50 % по сравнению с исходным уровнем (но не более 9,4 ммоль/л). К концу второго часа наблюдается снижение уровня глюкозы до исходных показателей или даже ниже. У больных сахарным диабетом повышение содержания глюкозы в крови наступает позже и оказывается более значительным, при этом снижения до исходного уровня не наблюдается и по истечении 3 ч.

Лечение

Диета № 9 богата белками, но с уменьшением количества углеводов.

При назначении диеты учитывают калорийность пищевого рациона, массу тела ребенка и ее соотношение с идеальными энергетическими затратами организма.

При наличии сопутствующего ожирения должна быть уменьшена калорийность пищевого рациона с ограничением содержания в нем не только углеводов, но и жиров.

Из пищевого рациона полностью исключаются сахар, мед, варенье, конфеты, пирожные, торты. Резко ограничивают продукты, богатые холестерином (жирные сорта мяса, яйца). В качестве заменителей кондитерских изделий можно использовать специальные сорта печенья, бисквитов и других продуктов, содержащих ксилит, сорбит, фруктозу. Рекомендуются продукты, содержащие медленно всасывающиеся углеводы (черный хлеб), а также богатые витаминами (свежие овощи, несладкие фрукты). Оптимальным считается дробный, малыми порциями, 6-разовый режим питания (завтрак, обед и ужин должны составлять по 25 % суточной калорийности, второй завтрак – 10 %, второй ужин – 15 %). Часы приема пищи должны быть четко фиксированы.

Рекомендованы продукты, содержащие грубоволокнистую клетчатку. Включение в рацион питания пищевых волокон, содержащихся в овощах (капусте, моркови, свекле, фасоли), ягодах (малине, ежевике, смородине), фруктах (яблоках), орехах, отрубях и т. д., способствует снижению уровня холестерина в сыворотке крови, повышению синтеза и всасывания витаминов в кишечнике, снижению содержания глюкозы в крови.

Для лечения инсулиннезависимых форм сахарного диабета используются пероральные сахароснижающие препараты: производные сульфанилмочевины (букарбан, манинил) и бигуанидов (фенформин, адебит). Доза препаратов подбирается индивидуально.

Лечение детей с инсулинзависимым сахарным диабетом проводят с использованием инсулина. Необходимость в его применении возникает при тяжелом течении сахарного диабета с наклонностью к кетоацидозу при неэффективности терапии пероральными сахароснижающими препаратами.

В настоящее время при лечении примененяют препараты инсулина короткого действия – до 4–6 часов (суинсулина, акрапид и др.), инсулины средней продолжительности действия – до 12–16 часов (В-инсулин, ленте, инсулонг и др.) и инсулины длительного действия: начало через 6–8 часов, пик через 10–18 часов, конец действия через 20–30 часов (ультралонг, ультраленте, ультратард НМ). Возможно сочетанное введение инсулина короткого действия с введением инсулина пролонгированнго действия. Конкретная комбинация и частота введения каждого из препаратов могут быть различными.

Доза инсулина зависит от тяжести заболевания. Средняя суточная потребность составляет 0,25-0,5–1,0 ЕД/кг массы тела ребенка. Для этого определяют потерю сахара с мочой в течение суток и вводят 1ЕД инсулина на каждые 4–5 г сахара, выведенного с мочой. Инсулин вводят ежедневно подкожно. При этом избегают инъекций инсулина в одно и то же место, так как может произойти исчезновение подкожной жировой клетчатки в участках повторных инъекций (липодистрофия). При необходимости одновременного применения простого и пролонгированного инсулина их не рекомендуют вводить в одном шприце из-за возможности связывания простого инсулина. Больной должен принять пищу не позднее, чем через 30 мин после инъекции.

Осложнения при инсулинотерапии:

– аллергические реакции: кожный зуд (иногда только в месте инъекции), крапивница, вазомоторный ринит, отек Квинке, анафилактический шок;

– возникновение болей в загрудиной области, обусловленных быстрым снижением уровня сахара в крови. При их появлении необходимо уменьшить дозу вводимого инсулина или заменить его пероральными сахароснижающими препаратами, добавить средства, расширяющие сосуды сердца;

– липодистрофии, кроме смены мест инъекций, показано введение в указанные участки 0,5 % раствора новокаина;

– передозировка инсулина – возможно развитие гипогликемической комы.

Фитотерапия травами, усиливающими действие инсулина: стручки фасоли, земляника, черника, элеутерококк, крапива, овес.

Показан прием минеральных вод.

Лечебная физкультура – гигиеническая гимнастика, ходьба до 4–5 километров в день, плавание.

Осложнения, возникающие при сахарном диабете:

Неспецифические – вторичные, обусловленные снижением сопротивляемости организма – гнойная инфекция кожи, стоматит, грибковые поражения кожи и слизистых оболочек и т. д.

Специфические – диабетическая ангиопатия (патология сосудов) различной локализации, с нарушением кровообращения и функции органов: сосудов сетчатки глаза, головного мозга, почек, нижних конечностей.

Наиболее тяжелыми осложнениями сахарного диабета являются кетоацидотическая и гипогликемическая комы.