Текст книги "Все о детских болезнях. Книга умных родителей"

Коклюш

Коклюш – острая бактериальная инфекция, передающаяся воздушно-капельным путем, характеризующаяся циклическим течением и длительно сохраняющимся приступообразным кашлем. У детей раннего возраста протекает тяжело, с большой летальностью. У грудных детей сопровождается приступами апноэ (отсутствие дыхания), пневмонией, ателектазами в легких, судорогами, энцефалопатией.

Источник инфекции – больной человек. Выделение возбудителя начинается в последние дни инкубационного периода. С развитием спазматического кашля заразительность резко уменьшается.

Трансплацентарный (передающиеся через плаценту от матери антитела к возбудителям заболевания) иммунитет отсутствует, поэтому заболевание может наблюдаться с первого месяца жизни.

Наиболее подвержена инфекции возрастная группа детей от 3 до 6 лет.

В организм ребенка возбудитель попадает через слизистые оболочки верхних дыхательных путей, где он и размножается, выделяя токсин, который приводит к раздражению рецепторов дыхательных путей. Это приводит к возникновению приступообразного кашля и формированию патологического доминантного очага в центральной нервной системе.

Клиническая картина

Инкубационный период коклюша составляет от 3 до 15 дней, но наиболее часто заболевание дает о себе знать на 7 день. Различают три периода течения заболевания: катаральный период, спазматический и период разрешения.

Катаральный период длится 1–2 недели и характеризуется появлением следующих симптомов: незначительным повышением температуры тела, недомоганием, насморком, сухим кашлем. Общее состояние ребенка в этот период не нарушено. К концу катарального периода кашель усиливается, становится навязчивым и носит приступообразный характер. Диагностировать коклюш на этой стадии обычно не удается.

Спазматический период (2–4 недели) сопровождается появлением спазматических приступов кашля, которые состоят из 5–6 кашлевых толчков на протяжении одного выдоха, за которыми следует интенсивный и внезапный вдох, сопровождающийся свистящим звуком, обусловленным прохождением воздуха через суженную голосовую щель (реприз). Приступы развиваются внезапно или на фоне предвестников: беспокойства ребенка, чувства жжения за грудиной. Лицо ребенка во время приступа краснеет или синеет, глаза слезятся, возможны кровоизлияния в склеры, вены на шее набухают, язык свисает из полости рта. Приступы кашля могут следовать один за другим, до выделения комка вязкой слизи, нарушающей проходимость дыхательных путей. При тяжелых приступах кашля может наблюдаться рвота, иногда наступает остановка дыхания (апноэ).

Период разрешения длится 1–2 недели, в течение которых приступы становятся реже и исчезают совсем, но у некоторых детей кашель может сохраняться в течение нескольких месяцев.

Осложнения могут быть связаны как с самим заболеванием, так и с присоединением вторичной инфекции. К первой группе относятся: эмфизема подкожной жировой клетчатки и средостенья, пупочная грыжа, выпадение прямой кишки, энцефалопатия. Ко второй группе относятся пневмонии и бронхиты.

Диагностика

Указание на контакт с больным коклюшем играет большую роль в своевременной диагностике заболевания. Для выявления возбудителя используют бактериологический метод (исследуется содержимое мазка, взятого из носоглотки). Для определения антител в крови используют серологические методы исследования крови.

Лечение

В катаральном периоде заболевания целесообразно назначение антибактериальных средств (эритромицина, левомицетина) на 7-10 дней.

При выраженной недостаточности кислорода назначается оксигенотерапия и осторожное отсасывание секрета из верхних дыхательных путей.

Обязательно назначение препаратов, разжижающих мокроту (травы, ингаляции с протеолитическими ферментами).

Эффективно применение спазмолитических и антигистаминных препаратов.

При тяжелом течении заболевания назначаются кортикостероидные препараты и нейролептики.

Профилактика

Иммунизация позволяет создать индивидуальную иммунную защиту от коклюша, а также прекращает циркуляцию возбудителя во внешней среде, что позволяет защитить детей первых 3-х месяцев жизни, которые наиболее ему подвержены (вакцинация начинается с 3-месячного возраста). При наличии адекватной иммунной прослойки циркулируют типы вируса, вызывающие более легкое течение болезни.

Характеристика препаратов, зарегистрированных в России, для профилактики коклюша

Прививки против коклюша проводят в возрасте от 3 месяцев до 4 лет. В тех случаях, когда ребенок уже переболел коклюшем, его иммунизируют АДС. У детей старшего возраста АКДС дает больше побочных эффектов, чем у малышей, в связи с этим активно решается вопрос о регистрации ацеллюлярных (бесклеточных) комбинированных вакцин, что позволит прививать детей перед школой и школьников.

АКДС – коклюшно-дифтерийно-столбнячная адсорбированная вакцина – состоит из взвеси убитых коклюшных микробов и очищенных дифтерийного и столбнячного анатоксинов.

Бубо-Кок – комбинированная вакцина против гепатита В, коклюша, дифтерии, столбняка, в настоящий момент, проходящая испытания.

Тетракок содержит в себе дифтерийный и столбнячный анатоксины, коклюшную суспензию и инактивированную полиомиелитную вакцину. Может применяться одновременно с другими педиатрическими вакцинами.

Вакцинацию проводят в дозе 0,5 мл в/м по тем же схемам: 3-кратно с интервалом 1–2 месяца, с последующей ревакцинацией через год. Последующие ревакцинации против полиомиелита могут проводиться как живой вакциной отечественного производства, так и Имовакс Полио (см. раздел «Полиомиелит) в календарные сроки.

Тританрикс™ НВ представляет собой комбинированную вакцину против коклюша, дифтерии, столбняка, гепатита В, последняя представляет собой вакцину Энджерикс В. Вакцина может применяться одновременно с другими педиатрическими вакцинами. Она взаимозаменяема с другими препаратами АКДС и ВГВ. Иммуногенность Тританрикс по всем антигенам превышает 99 %.

Следует более детально рассказать о ацеллюлярных комбинированных вакцинах (АаКДС), которые широко используются в мире и готовятся к регистрации в России.

Инфанрикс (АаКДС) – включает в себя коклюшный анатоксин, компонент клеточной оболочки и белок наружной оболочки бактериальной клетки. Применяется в мире для первичной вакцинации и ревакцинации.

Гексавак – используется для профилактики 6 инфекций: коклюш, дифтерия, столбняк, полиомиелит, вирусный гепатит В, Хиб.

Триацелювакс КДС (АаКДС) – содержит очищенные коклюшный анатоксин, компонент клеточной оболочки и белок наружной оболочки бактериальной клетки.

Все коклюшные вакцины вводят внутримышечно, предпочтительно в передненаружную область бедра в дозе 0,5 мл. Перед употреблением ампулу необходимо встряхнуть до получения однородной взвеси. В тех случаях, когда иммунизация была начата ацеллюлярной комбинированной вакциной, ее можно продолжить корпускулярной вакциной и наоборот. Прививки АКДС можно проводить с другими прививками календаря.

Иммунитет

Полный курс прививок цельноклеточной вакциной обеспечивает защиту от коклюша до 90 % привитых людей, от дифтерии и столбняка 95 % привитых. Прививка эффективно защищает от тяжелых форм заболевания. Иммунитет непостоянен и постепенно снижается в течение 3–4 лет, поэтому своевременно создание ацеллюлярных комбинированных вакцин, которые можно применять у детей старшего возраста.

Реактогенность

После введения АКДС могут отмечаться местные и общие реакции.

К местным реакциям относятся гиперемия (покраснение), отечность и уплотнение в месте инъекции (лечение не требуется).

К общим реакциям относятся недомогание, аллергические реакции (отек Квинке, крапивница, полиморфная сыпь), повышение температуры, которое у детей, склонных к судорогам может вызвать их появление, а также обострение хронических заболеваний.

Обычно фебрильные судороги нетяжелые и непродолжительные. Назначение парацетамола через 2–3 часа после прививки и на следующий день резко снижает возможность повышения температуры и развитие судорог у детей. В связи с этим этот путь необходим при проведении прививок у детей, имеющих склонность к фебрильным судорогам.

При наличии у ребенка аллергического анамнеза показано назначение десенсибилизирующих препаратов за 2–3 дня до проведения вакцинации и 2–3 дня после нее.

К чрезмерно сильным реакциям относятся:

– гипертермия (40 °C и выше) – рекомендованы: прием жаропонижающих средств и консультация педиатра;

– плотные инфильтраты более 8 см в диаметре (консультация педиатра и хирурга);

– гиперемия кожи с отеком мягких тканей в месте введения, которые иногда захватывают всю ягодицу и бедро, следует дать десенсибилизирующие препараты и проконсультироваться с педиатром.

Реактогенность ацеллюлярных комбинированных вакцин намного меньше, чем корпускулярных.

Осложнения

Анафилактический шок чаще всего развивается при последующих введениях вакцины и является грозным осложнением. Он развивается через несколько минут после введения вакцины, реже через 3–4 часа.

Клинические проявления: резкая бледность кожных покровов, реже цианоз (посинение), холодный пот, адинамия, вялость, потеря сознания, падение артериального давления.

Первая помощь на догоспитальном этапе:

1. Уложить ребенка на кушетку с приподнятым ножным концом, повернув голову в сторону (во избежание аспирации рвотных масс), выдвинуть нижнюю челюсть.

2. Обеспечить проходимость дыхательных путей и при необходимости начать ингаляцию кислородом.

3. Прекратить введение вакцины. Обколоть место введения

0,1 % р-ом адреналина или норадреналина в дозе 0,1–0,5 мл с 4–5 мл физиологического раствора.

4. Возможно повторное введение адреналина подкожно с интервалами 5-10-20 минут.

5. При нарушении гемодинамики (кровообращения) целесообразно начать инфузионную терапию.

6. Показано введение гормональных препаратов таких, как гидрокортизон, преднизолон и др.

7. При незначительном снижении артериального давления возможно введение десенсибилизирующих препаратов (тавегил).

8. При возникновении бронхообструктивного синдрома – эуфиллин 2,4 % 1 мл/год жизни, но не более 8,0 мл.

9. Симптоматическая терапия (жаропонижающие, противосудорожные и др.).

Осложнения со стороны ЦНС

Афебрильные судороги с потерей сознания.

Клинические проявления: могут наблюдаться как типичные судороги с потерей сознания, так и в виде «кивков», «клевания носом», абсансов, остановки взора.

Первая помощь на догоспитальном этапе:

1. Прекратить введение вакцины.

2. Ввести противосудорожные препараты (реланиум, седуксен).

3. Обязательна консультация невропатолога, так как такая клиническая картина в большинстве случаев является первой манифестацией эпилепсии.

Последующая вакцинация детей и подростков в случае зарегистрированной сильной реакции или осложнения проводится с исключением коклюшного компонента.

Если ребенок был привит двукратно, то курс вакцинации против дифтерии и столбняка считают законченным. В том случае, если имела место одна прививка, вакцинация может быть продолжена АДС, который вводят однократно, не ранее чем через 3 месяца. В обоих случаях ревакцинацию проводят АДС через 9-12 месяцев после последней прививки. Если осложнение развилось после третьей вакцинации АКДС, первую ревакцинацию проводят АДС через 12–18 месяцев.

Противопоказания

Противопоказаниями к введению АКДС и других вакцин, содержащих коклюшный компонент, являются:

– сильные реакции и осложнения на введение предшествующих вакцин;

– заболевания нервной системы с прогрессирующим течением;

– афебрильные судороги в анамнезе.

Плановая вакцинация не проводится в период острых заболеваний и обострений хронических заболеваний. Вакцинация детей с отягощенным аллергическим диагнозом проводится на фоне десенсибилизирующей терапии.

Вакцинация контактных лиц

С целью экстренной профилактики коклюша у непривитых детей применяют иммуноглобулин человеческий нормальный. У непривитых детей и детей, привитых не по схеме, рекомендовано двукратное введение с интервалом в 24 часа разовой дозы 3,0 мл в первые 1–2 дня после контакта.

Целесообразно проведение антибактериальной терапии эритромицином в возрастной дозе в течение 14 дней.

В тех случаях, когда проконтактировали с больным частично вакцинированные дети, вакцинацию продолжают по календарю. Если ребенок получил 3-ю дозу АКДС более 6 месяцев назад, рекомендовано провести ревакцинацию.

Мероприятия в очаге инфекции

В очаге проводится влажная уборка и проветривание. Дети, ранее не болевшие коклюшем и непривитые, разобщаются на 14 дней с момента изоляции больного. Дети, переболевшие коклюшем или старше 7 лет, разобщению не подлежат, а наблюдаются в течение 25 дней от начала кашля у заболевшего.

Корь

Корь – высоко контагиозное острое инфекционное заболевание вирусной природы, протекающее с лихорадкой, генерализованным поражением слизистых оболочек дыхательных путей, рта, ротоглотки, глаз, своеобразной сыпью и частыми осложнениями преимущественно со стороны органов дыхания.

Возбудитель кори передается воздушно-капельным путем через верхние дыхательные пути и конъюнктива глаза, проникает в кровь, вызывая общую интоксикацию и поражение различных органов, преимущественно центральную нервную систему, дыхательный и пищеварительный тракт.

Источником инфекции является человек, больной типичными и атипичными формами кори. Максимальное выделение возбудителя происходит в продромальном периоде заболевания. Больной человек опасен с 9-10 дня после контакта. На 5-й день после появления высыпаний больной инфекционной опасности не несет.

Восприимчивость кори в естественных условиях всеобщая. У детей первых трех месяцев жизни абсолютная невосприимчивость за счет полученных материнских антител, у детей 3–6 месяцев – относительная невосприимчивость, так как уровень материнских антител снижается, после 6 месяцев восприимчивость резко возрастает за счет прекращения циркуляции материнских антител.

Иммунитет после перенесенного заболевания стойкий, пожизненный.

В настоящее время заболеваемость корью достаточно снижена, что объясняется проведением своевременной иммунизации.

Клиническая картина

Инкубационный период продолжается от 7 до 17 дней, при введении иммуноглобулина может увеличиваться до 21 дня.

Выделяют три периода заболевания: катаральный, период высыпания и период реконвалесценции.

Катаральный период длится 3–5 дней и сопровождается повышением температуры тела до 38–39 °C, сухим, лающим кашлем, насморком, конъюнктивитом, слезотечением и светобоязнью. Общее состояние ребенка страдает, он становится раздражительным, плаксивым, беспокойным, нарушаются сон и аппетит. За несколько дней до кожных высыпаний на слизистой оболочке щек напротив малых коренных зубов появляются мелкие пятнышки белого цвета размером с песчинку, окруженные красноватым ободком (пятна Бельского-Филатова-Коплика), являющиеся характерным симптомом для кори.

Период высыпаний сопровождается новым подъемом температуры тела и появлением сыпи. Сыпь в начале заболевания появляется в виде бледных пятен на верхнебоковых участках шеи, за ушами, на щеках ближе к ушной раковине, которая в течение суток распространяется на все лицо, шею, руки и верхнюю часть грудной клетки. Элементы сыпи приобретают пятнисто-папулезный характер (см. морфологические элементы сыпи). В течение последующих суток сыпь распространяется по всей поверхности тела, а на третий день появляется на стопах и в это же время начинает бледнеть на лице. Свободные от сыпи участки кожи имеют обычную окраску. Сыпь в течении 3-х дней распространяется сверху вниз. При нарастании высыпаний пятна и папулы нередко сливаются между собой.

Этот период заболевания характеризуется нарастанием симптомов интоксикации и катаральных явлений. Отмечается покраснение конъюнктивы глаза, обильное отделяемое из носа. Лицо ребенка приобретает одутловатый вид, отмечается инъекция сосудов склер, покраснение конъюнктивы глаз. Лимфатические узлы в области угла нижней челюсти и задней шейной области могут быть увеличены.

Период реконвалесценции (выздоровления) при неосложненном течение заболевания начинается с 3–4 дня от начала высыпания. Ребенок в период восстановления вялый, раздражительный, сонливый. Температура тела нормализуется, сыпь постепенно угасает, новые высыпания отсутствуют, катаральные явления угасают. Сыпь исчезает в той же последовательности, в которой появилась, оставляя после себя пигментацию, которая сохраняется в течение 1–2 недель, а затем бесследно проходит. Во время исчезновения сыпи часто отмечается мелкое отрубевидное шелушение. В период реконвалисценции отмечается снижение иммунитета.

Различают типичные и атипичные формы кори, которые различаются по степени выраженности клинических симптомов.

К атипичным формам заболевания относятся митигированная корь, корь у привитых и детей первого полугодия жизни, гипертоксическая и геморрагическая корь.

Митигированной корью болеют дети, которым с профилактической целью вводился иммуноглобулин или переливались препараты крови. Атипичные формы митигированной кори, корь у привитых и детей первого полугодия жизни клинически протекают легко. Инкубационный период заболевания длится дольше, чем при типичных формах, катаральный период и период высыпания кратковременны. Типичный симптом кори – пятна Бельского-Филатова-Коплика часто отсутствуют. Этапность высыпания отсутствует.

При гипертоксической и геморрагической формах заболевание протекает тяжело, с выраженной интоксикацией и подъемом температуры до высоких цифр. Высыпания имеют сливной характер, покрывает всю кожу, захватывая ладонные и подошвенные поверхности. При высыпаниях, сопровождающихся геморрагиями (кровоизлияниями), отмечаются кровотечения из полости рта, носа и кишечника.

Осложнения кори связаны с поражением органов дыхания и пищеварения и нервной системы: пневмонии, бронхиты, коревой круп, стоматиты, острые расстройства пищеварения, энцефалиты. Также могут развиться миокардиты, блефариты, кератиты.

Диагностика

Основным методом диагностики являются серологические методы исследования крови (РПГА, PH, РСК), определяющие антитела и их нарастание в 4 и более раз к 10–14 дню заболевания.

Лечение

Госпитализации подлежат больные с тяжелым течением заболевания, остальные дети могут лечиться на дому. Основным принципом в лечении больных является создание удовлетворительных санитарно-гигиенических условий и питания. Детям рекомендуется легкоусвояемая пища, содержащая большое количество витаминов. Особое внимание должно уделяться питьевому режиму – введение достаточного количества жидкости.

В остром периоде заболевания рекомендуется соблюдать постельный режим. Учитывая возможность развития конъюнктивита и возникающую светобоязнь, важно создать охранительный для глаз режим, чтобы прямой свет не попадал в них. Возможно даже зашторивание окон в дневной период.

Для уменьшения зуда назначают антигистаминные препараты.

Целесообразно назначение витаминов А и С.

Антибактериальная терапия назначается только по показаниям.

При тяжелом течении заболевания проводится инфузионная терапия в стационарных условиях. Показано применение кортикостероидных гормонов.

Профилактика. Характеристика препаратов, зарегистрированных в России, для профилактики кори

ЖКВ в России готовится из вакцинного штамма возбудителя заболевания, выращенного в культуре клеток эмбрионов японских перепелов.

Вакцина паротитно-коревая культуральная живая сухая – дивакцина, представляющая смесь вакцинных штаммов вируса паротита и вируса кори.

Рувакс содержит минимум аттенуированного (ослабленного) вируса кори.

MMR® содержит живую коревую вакцину, живую паротитную вакцину, живую краснушную вакцину.

Приорикс™ – комбинированный препарат аттенуированных вакцинных штаммов вируса кори, эпидемического паротита и краснухи.

Иммуноглобулин человека нормальный используется для пассивной профилактики кори. Представляет собой иммунологически активную белковую фракцию, выделенную из сыворотки или плазмы доноров.

Сроки проведения вакцинации

Первая прививка против кори проводится в возрасте 12–15 месяцев и в 6 лет.

В настоящее время моновакцина против кори вводится в возрасте 12 месяцев одновременно с прививками против паротита, краснухи и гепатита В. Целесообразно использование дивакцин и тривакцин (Приорикс или MMR). Дети, привитые ЖКВ, могут быть повторно привиты другой моно– или комбинированной вакциной и наоборот.

При необходимости постановки реакции Манту ее следует проводить или одновременно с вакцинацией против кори, или 6 недель спустя, так как отмечается снижение чувствительности кожи к туберкулину в ответ на коревой вакцинальный процесс, что может создать ложноотрицательный ответ.

Иммунитет

При соблюдении сроков вакцинации отмечается формирование стойкого практически пожизненного иммунитета.

Вакцины легко дезактивируются при контакте со спиртом, эфиром и т. д., поэтому нельзя допускать их контакта

Прививочные реакции и осложнения

В связи с тем, что против кори используется живая коревая вакцина, у 10–15 % привитых детей в период с 6 по 15 день возможно возникновение общей поствакцинальной реакции, которая характеризуется появлением субфебрильной (37,2-37,5 °C)температуры, незначительным ухудшением состояния, одномоментным появлением пятнисто-папулезной сыпи. Показано применение симптоматической терапии: при повышении температуры прием жаропонижающих препаратов (парацетамол), при наличии зуда-антигистаминных препаратов (тавегил, супрастин, диазолин) в возрастных дозах.

Аллергические реакции (аллергические сыпи, крапивница, отек Квинке, лимфаденопатия, синдром геморрагического васкулита) связывают с воздействием ряда компонентов вакцин, поэтому перед прививкой важно собрать аллергологический анамнез ребенка. У детей с неблагоприятным анамнезом возможно проведение прививки на фоне десенсибилизирующей терапии.

Не следует забывать о том, что отечественные препараты готовятся на штамме, выращиваемом в культуре клеток эмбрионов японских перепелов, а западные, как правило, на культуре клеток куриных эмбрионов, что может вызвать аллергическую реакцию у детей, имеющих аллергию на куриный белок.

Судороги. Фебрильные судороги могут развиваться у предрасположенных к судорогам детей при повышении температуры до фебрильных цифр (39–40 °C). У этих детей целесообразна вакцинация на фоне приема парацетамола и после консультации у педиатра и невропатолога.

Поражения ЦНС (энцефалиты) при вакцинации современными вакцинами встречаются крайне редко.

Тромбоцитопения наблюдается крайне редко после введения тривакцины, и ее появление, как правило, связывают с краснушным компонентом.

Противопоказания

Противопоказаниями к введению ЖКВ:

– иммунодефицитные состояния (первичные и как следствие иммуносупрессии), лейкозы;

– лимфомы, злокачественные новообразования;

– тяжелые аллергические реакции на аминогликозиды, яичный белок;

– беременность;

– острые и хронические заболевания в стадии обострения;

– переливание крови менее, чем за 3 месяца до вакцинации.

Вакцинация контактных лиц

При контакте с больным вводится ЖКВ в первые 3 дня от момента контакта, людям не болевшим корью, и непривитым детям старше 12 месяцев, подросткам и взрослым. Детям от 6 до 12 месяцев показано введение 1–2 доз иммуноглобулина человека нормального не позднее 4 дня от момента контакта.

Мероприятия в очаге

Вочаге проводится влажная уборка и проветривание. Дети, ранее не болевшие корью и непривитые, разобщаются на 17 дней с момента изоляции больного при введении иммуноглобулина на 21 день. В этот период проводится ежедневно измерение температуры утром и вечером, осмотр кожи и слизистых оболочек полости рта и глаз.