Текст книги "Все о детских болезнях. Книга умных родителей"

Состояния, не являющиеся противопоказаниями к вакцинации, но требующие особого подхода

Недоношенные дети прививаются всеми вакцинами после стабилизации их состояния при адекватной прибавке в весе и при исключении противопоказаний. Вакцины вводят в обычных дозах. Глубоко недоношенных детей лучше прививать в стационаре 2-го этапа ввиду возможности усиления апноэ. Если вакцинация проводится в стационаре второго этапа, ОПВ заменяют инактивированной полиомиелитной вакциной (ИПВ) с целью предупредить распространение вируса в палате; в отсутствие ИПВ вакцинацию проводят после выписки.

Дети, родившиеся с весом ниже 1 500 г от матерей-носителей HBsAg, прививаются ВГВ в первые 12 часов жизни. Как правило, эти дети дают недостаточный иммунный ответ на вакцинацию, в связи с этим целесообразно одновременное введение специфического иммуноглобулина человека против гепатита В в дозе 100 ME.

Вакцина БЦЖ не вводится детям, родившимся с весом ниже 2 ООО г, с генерализованными изменениями на коже, а также больным новорожденным. Эти дети должны получить прививку в конце пребывания в роддоме или отделениях выхаживания новорожденных.

Дети первых месяцев жизни, перенесшие тяжелые заболевания (сепсис, гемолитическую анемию, пневмонию, болезнь гиалиновых мембран и др.) и поправившиеся от них, вакцинируются в обычном порядке.

Для профилактики температурной реакции и судорог при вакцинации детей с неврологической патологией рекомендуется применять парацетамол. Прогрессирующая неврологическая патология – декомпенсированная гидроцефалия, нервно-мышечные дистрофии, дегенеративные заболевания и поражения ЦНС при врожденных дефектах метаболизма являются противопоказанием к применению коклюшного компонента (АКДС). Остальные прививки проводят при стабилизации процесса. Дети с гидроцефалией могут быть привиты через 1 мес. после компенсации процесса (достигнутой консервативно или оперативно).

Для определения степени прогрессии неврологического заболевания ребенка следует в течение 1-2-го месяца жизни проконсультировать у невропатолога. Вопрос о проведении прививок после этого решает педиатр. В сомнительных случаях отвод должен касаться только коклюшного компонента, тогда как ОПВ вместе с АДС и ВГВ должны быть введены своевременно. Больные рассеянным склерозом прививаются в периоде ремиссии инактивированными вакцинами (кроме вакцины против гепатита В).

Наличие афебрильных судорог является основанием для отвода от АКДС, введение других вакцин проводят на фоне противосудорожных средств, при необходимости повысив их дозу. Детям с фебрильными судорогами АКДС вводится одновременно с парацетамолом (10–15 мг/кг 3–4 раза в день в течение 1–2 дней). Детей, состояние которых обозначается термином «судорожная готовность», прививают как обычно при исключении у них прогрессирующего заболевания или афебрильных судорог по показаниям на фоне терапии успокаивающими средствами и дегидратации (см. ниже).

Больные с ДЦП, болезнью Дауна и другими хромосомными абберациями, последствиями родовой травмы и перинатальной энцефалопатии при отсутствии афебрильных судорог вакцинируются в соответствии с календарем прививок при необходимости на фоне назначенной невропатологом терапии. Дети, перенесшие менингокковый менингит, прививаются не ранее, чем через 6 месяцев после выздоровления.

Дети, которые имеют аллергию на компоненты вакцин, способны дать аллергические реакции немедленного типа, в связи с этим необходим сбор соответствующего анамнеза.

Иммунизацию детей этой группы следует проводить вакцинами не содержащими аллергический компонент, который может вызвать реакцию у ребенка. При необходимости проведения вакцинации детям без анафилактической реакции назначают антигистаминные препараты, а лицам со склонностью к таким реакциям (например, вакцинация против гепатита В ребенку с аллергией на пекарские дрожжи) вакцинация проводится на фоне терапии стероидами (внутрь преднизолон 1,5–2 мг/кг/сутки или другой препарат в эквивалентной дозе).

С учетом опасности управляемых инфекций для детей с атопией их вакцинация желательна. Ее проводят в периоде ремиссии (полной или частичной, а также при подостром течении процесса) при необходимости с медикаментозной защитой. Как живые, так и инактивированные вакцины практически не стимулируют стойкого повышения уровня IgE и продукцию специфических lgE-антител. Введение вакцин детям с атопией может вызывать преходящее усиление аллергических проявлений, не представляющее угрозы и легко снимающееся противогистаминными препаратами.

ОПВ вводится в обычные сроки, другие вакцины – во время ремиссии при ликвидации острых высыпаний, мокнутия и кожной инфекции. Целесообразно назначить этим детям антигистаминные препараты за 3 дня перед вакцинацией и продолжить ее 5–7 дней после нее.

Прививки проводятся в периоде ремиссии на фоне базовой терапии (кетотифен, кромгликат или ингаляционные стероиды) и требующиеся ребенку по состояниию b-ганглиоблокаторы и (или) теофиллины короткого или длительного действия.

Вакцинация детей с врожденными пороками сердца проводится при достижении минимальной степени гемодинамических нарушений. Возможно проведение вакцинации на фоне сердечных средств.

Детей с ревматизмом и другими приобретенными кардиопатиями вакцинируют в период клинико-лабораторной ремиссии.

Больные хроническим гепатитом даже при появлении первичных признаков цирроза печени прививаются на фоне максимально возможного снижения активности аминотрансфераз.

Дети, страдающие заболеваниями почек, прививаются в периоде ремиссии при минимальных изменениях в моче.

У детей с хроническим гломерулонефритом оправдана иммунизация на фоне ремиссии в соответствующие сроки по окончании иммуносупрессивной терапии или даже на низкой (1 мг/кг/сут. преднизолона)дозе стероидов.

У больных сахарным диабетом важна своевременная вакци-нопрофилактика, так как они более восприимчивы к инфекциям. Наряду с вакцинами, рекомендуемыми к обязательной иммунопрофилактике, для таких больных важна профилактика гепатитов А и В, паротита, гриппа и пневмококковой инфекции в связи с тяжестью их

течения у этой группы больных в прививочной работе важны следующие принципы:

– удовлетворительное общее состояние;

– глюкозурия не превышает 10–20 г сутки;

– сахар крови натощак не выше 10 ммоль/л;

– инъекции проводят с учетом липодистрофии;

– строгий контроль за показателями сахарного обмена в пост-вакцинальном периоде.

Вакцины, не входящие в календарь прививок России

Календарь профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям, 2002 г

Календарь профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям, 2002 г. (продолжение)

Календарь профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям, 2002 г. (продолжение)

Календарь профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям, 2002 г. (продолжение)

Календарь профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям, 2002 г. (продолжение)

Календарь профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям, 2002 г. (продолжение)

Календарь профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям, 2002 г. (продолжение)

Перечень эндемичных и энзоотичных территорий определяется Минздравом России по представлению органов управления здравоохранением и центров Госсанэпиднадзора субъектов Федерации.

Капельные инфекции

Дифтерия – острое инфекционное заболевание, возбудителем которого является Corynebacterium diphtheriae (бактериальная инфекция), сопровождающееся синдромами интоксикации, пленчатой ангины, ларингита различной степени выраженности.

Основные клинические проявления дифтерии обусловлены действием на органы и ткани дифтерийного токсина. У непривитых людей отмечается тяжелое течение заболевания, сопровождающиеся поражением сердечно-сосудистой системы (инфекционный миокардит), нервной системы (моно– и полиневриты), мочевой системы (токсический нефроз), парезом мягкого неба, инфекционно-токсическим шоком, отеком головного мозга, пневмонией.

Источником инфекции является больной человек или носитель токсигенной коринебактерии дифтерии.

Пути передачи: воздушно-капельный, контактно-бытовой, пищевой.

Болеют дети всех возрастов и взрослые, однако наибольшая восприимчивость характерна для возрастной группы от 3 до 7 лет. Дети первого года жизни болеют редко в связи с наличием у них трансплацентарного иммунитета.

Перенесенная инфекция не оставляет стойкого иммунитета, поэтому люди, перенесшие дифтерию, подлежат дальнейшей вакцинации.

Инкубационный период длится от 2 до 10 дней. Выделяют несколько форм заболевания в зависимости от места, где протекает патологический процесс: дифтерию ротоглотки, гортани, носа, глаз, половых органов, кожи, у новорожденных – пупочной ранки.

Дифтерия носа вначале заболевания напоминает простудное заболевание и проявляется умеренным насморком. С развитием заболевания отделяемое из носа становится сначала серозно-кровянистого цвета, а затем и слизисто-гнойным. Может появиться неприятный запах из носа. При осмотре на носовой перегородке можно увидеть белые пленки. Замедленное всасывание токсина и слабая выраженность общих нарушений затрудняют диагностику.

Дифтерия ротоглотки – это более тяжелая форма заболевания и является самой частой формой заболевания.

Клиническая картина

Заболевание начинается подостро, с ухудшения состояния ребенка: снижения аппетита, недомогания, постепенного повышения температуры тела, которые сопровождаются симптомами воспаления глотки (фарингитом). Через 1–2 дня в глотке появляются пленки, распространенность которых различна. В начале заболевания пленка серого цвета, напоминающая густую паутину, распространяющаяся с миндалин на твердое и мягкое небо. В дальнейшем пленки утолщаются, становятся серовато-белого цвета с перламутровым блеском, с трудом снимаются, распространяются не только на миндалины, но и на стенки глотки или гортань и трахею. Попытка удалить пленки сопровождается кровотечением.

Отмечается увеличение шейных лимфоузлов. В некоторых случаях он обусловлен отеком мягких тканей и может быть настолько выражен, что говорят о «бычьей шее». Отечные ткани мягкие и безболезненные, теплые на ощупь.

Течение дифтерии глотки зависит от распространенности пленок и количества вырабатываемого токсина. У детей отмечается: снижение артериального давления, учащение пульса (тахикардия), могут развиваться нарушения дыхания. В ряде случаев наблюдается паралич мягкого неба, при его одностороннем проявлении небо отклоняется в здоровую сторону, при двустороннем появляется носовой оттенок голоса, забрасывание пищи и слюны в носоглотку и затруднение при глотании пищи.

При токсической форме дифтерии ротоглотки отмечается выраженная интоксикация, отек ротоглотки и подкожной клетчатки шеи. Температура резко повышается с первых часов заболевания до 39–40 °C. Стремительно нарастают явления интоксикации: головная боль, слабость, озноб, бледность кожных покровов, губы приобретают синеватую окраску, аппетит снижается вплоть до полного отсутствия. Нередко этим симптомам сопутствует повторная рвота, боли в животе, бред.

Стопор, кома и летальный исход могут наступить в течение 1-10 дней. При среднетяжелом течении заболевания выздоровление происходит постепенно, нередко в качестве осложнения заболевания развиваются миокардит и неврит. В легких случаях заболевания выздоровление наступает через 7-10 дней после отслаивания пленок.

Дифтерия гортани, или истинный (дифтерийный) круп, чаще всего протекает в сочетании с дифтерией ротоглотки при распространении пленок с миндалин или носоглотки. Изолированная дифтерия гортани встречается крайне редко.

Клиническая картина

Тяжесть заболевания зависит от степени стеноза (сужения) гортани. Заболевание начинается постепенно с повышения температуры до 37,5-38 °C, появления сухого кашля и небольшой осиплости голоса, которая прогрессивно нарастает, несмотря на проводимые мероприятия. В дальнейшем кашель становится грубым «лающим». Затем развивается афония (потеря голоса), кашель становится беззвучным, нарастает стенотическое дыхание – шумное, затрудненное. Надгрудинные, подключичные и межреберные втяжения на вдохе указывают на сильную обструкцию гортани. При стенозе гортани ребенок становится беспокойным, усиливается потоотделение, учащается сердцебиение, кожные покровы с синюшным оттенком, особенно это выражено в носогубном треугольнике. При отсутствии своевременной и адекватной помощи ребенок становится вялым, сонливым, отмечается изменение сознания, появляются судороги. Ребенок может погибнуть от остановки сердца или обструкции дыхательных путей, когда отслоившиеся пленки закупоривают дыхательные пути (обструкция дыхательных путей может наступить и при легких формах течения).

Дифтерия кожи проявляется язвой с четкими краями и дном, покрытым дифтерийной пленкой.

Дифтерия глаз обычно ограничивается конъюнктивальной оболочкой. При этом отмечается отечность и покраснение век, которые покрываются дифтерийной пленкой.

Течение дифтерии у вакцинированных детей может возникнуть на фоне сниженного антитоксического иммунитета. Но у детей, прошедших иммунизацию, отмечается более легкое течение заболевания. Процесс, как правило, не выходит за пределы миндалин и не имеет тенденции к распространению. Миндалины могут поражаться без образования пленок. Присутствуют стертые формы заболевания со склонностью к самовыздоравлению. Проявления общей интоксикации умеренные. Основным признаком заболевания является пленчатый или в виде островков налет, который без труда снимается и не вызывает при этом кровоточивости. Иногда отмечается отечность небных дужек. Миндалины очищаются от налетов в течение 4–7 дней, нормализация температуры отмечается на 2–3 день заболевания.

Осложнения дифтерии наблюдаются при токсических формах дифтерии ротоглотки. К ним относятся инфекционно-токсический шок, миокардит, токсическое поражение почек, полирадикулоневрит с развитием периферических параличей и парезов.

Диагноз

В постановке диагноза ведущее место занимает клиническая картина заболевания. Из методов лабораторной диагностики огромное значение имеет бактериологическое исследование слизи из зева и носа, которое позволяет обнаружить возбудителя заболевания. Путем серологического обследования (РИГА) возможно обнаружить антитела к возбудителю заболевания и антитоксин.

Лечение

Дети с подозрением на дифтерию подлежат обязательной госпитализации в инфекционное отделение, необходимое для своевременного введения противодифтерийной сыворотки (ПДС), наибольший антитоксический эффект которой достигается в первые три дня болезни.

При токсических формах дифтерии показана дезинтоксикационная терапия, сочетающаяся с назначением глюкокортикоидных гормонов, витаминов С и В6, кокарбоксилазы.

Антибактериальная терапия не может заменить собой противодифтерийную сыворотку, но ее назначение необходимо с целью прекращения дальнейшей выработки токсина дифтерийной палочкой. Из антибактериальных препаратов назначают эритромицин, пенициллин, амоксициллин, клиндамицин, рифампицин.

При неэффективности консервативной терапии показана трахеотомия или назотрахеальная интубация для обеспечения беспрепятственного попадания кислорода в легкие.

Для профилактики возможных осложнений (миокардита) рекомендуется назначение строгого постельного режима.

Профилактика

Ведущую роль в профилактике дифтерии играет активная иммунизация.

Целью вакцинации является создание антитоксического иммунитета, наличие которого ликвидирует возможность развития токсических форм дифтерии, которые могут привести к инвалидизации пациента или его смерти.

Характеристика препаратов, зарегестрированных в России для профилактики дифтерии

АКДС – коклюшно-дифтерийно-столбнячная адсорбированная вакцина, состоит из взвеси убитых коклюшных микробов и очищенных дифтерийного и столбнячного анатоксинов. Курс вакцинации АКДС – 3 прививки, начиная с 3-месячного возраста с интервалом 6 недель. Ревакцинацию проводят в 18 месяцев однократно. В том случае, если ребенок до достижения 4-х лет не получил ревакцинации АКДС, ее проводят АДС (до 6 лет) или АДС-М (6 лет и старше).

АДС – дифтерийно-столбнячный анатоксин адсорбированный. Содержит, очищенный дифтерийный и столбнячный анатоксины.

АДС-М – дифтерийно-столбнячный анатоксин очищенный, адсорбированный, с уменьшенным содержанием антигенов. Является слабо реактогенным.

АД-М-анатоксин дифтерийный очищенный, адсорбированный, с уменьшенным содержанием антигенов.

Бубо-Кок – комбинированная вакцина против гепатита В, коклюша, дифтерии, столбняка, в настоящий момент проходящая испытания. В одной прививочной дозе (0,5 мл) содержится поверхностный антиген гепатита В, коклюшные микробы, дифтерийный и столбнячный анатоксины.

Бубо-М – комбинация поверхностного антигена вируса гепатита В – вакцины Комбиотех, дифтерийного и столбнячного анатоксинов.

Д.Т.Вакс – аналог АДС – содержит дифтерийный и столбнячный анатоксины. Применяют у детей в возрасте до 6 лет. Может применяться одновременно с другими педиатрическими вакцинами.

Имовакс Д.Т. Адьюльт – является аналогом АДС-М – содержит дифтерийный и столбнячный анатоксин. Применяется для вакцинации и ревакцинации детей старше 6 лет и взрослых. Может применяться одновременно с другими педиатрическими вакцинами.

Тетракок содержит в себе дифтерийный и столбнячный анатоксины, коклюшную суспензию и инактивированную полиомиелитную вакцину. Может применяться одновременно с другими педиатрическими вакцинами.

Анатоксины хранят в сухом темном месте при температуре 2–8 °C. Подвергшиеся замораживанию или перегреванию препараты к применению не пригодны. Срок годности – 3 года.

Показания

АДС и его аналоги вводят:

• Детям, переболевшим коклюшем (от 3 мес. до 6 лет);

• Детям, имеющим противопоказания к введению АКДС;

• Детям до 6 лет, ранее не привитым от дифтерии и столбняка.

Курс вакцинации состоит из двух прививок с интервалом 30 дней, ревакцинация однократно через 9-12 месяцев (первую ревакцинацию детей в возрасте старше 6 лет осуществляют АДС-М).

В том случае, когда ребенок, перенесший коклюш, уже получал две прививки АКДС, вакцинацию против дифтерии и столбняка считают законченными, а ревакцинацию АДС проводят через 9-12 месяцев. Если ребенок до заболевания коклюшем получил одну прививку АКДС, то ему вводят 1 дозу АДС с ревакцинацией через 9-12 месяцев.

АДС-М и его аналоги применяют:

• Для ревакцинации детей в 6 лет, подростков 14 лет и взрослых, каждые 10 лет.

• Для вакцинации ранее не привитых людей, старше 6 лет. Курс состоит из 2-х прививок с интервалом 30–45 дней, первая ревакцинация через 6–9 месяцев, вторая через 5 лет, затем, каждые 10 лет.

• В очагах дифтерии.

АД-М применяют:

• Для плановых возрастных ревакцинаций людям, получившим АС в связи с экстренной профилактикой столбняка.

Методы введения и доза

Анатоксины вводят в разовой дозе 0,5 мл. Детям раннего и дошкольного возраста глубоко внутримышечно, детям старшего школьного возраста и взрослым можно вводить глубоко подкожно.

Иммунитет

Вакцинация населения по приведенным схемам приводит к образованию антитоксических антител, которые препятствуют развитию клинических проявлений таких заболеваний, как дифтерия и столбняк у 95-100 % привитых. В тех единичных случаях, когда заболевание может развиться, дифтерия протекает без токсических форм.

Вакцинация людей, переболевших дифтерией

Ранее не привитые реконвалесценты (выздоравливающие) дифтерии могут перенести инфекцию повторно, поэтому целесообразно их вакцинировать в ранние сроки после купирования инфекционного процесса. Если пациенты перенесли локализованную форму дифтерии, вакцинация должна быть проведена через 1 месяц после выздоровления, в тех случаях, когда имела место токсическая дифтерия, пациенты прививаются через 2–3 месяца, при наличии осложнений – через 4–6 месяцев.

Осложнения и побочные явления у вакцинированных людей

Анатоксины слабо реактогенны, что снижает возможность возникновения побочных эффектов.

Местные реакции – гиперемия (покраснение) и уплотнение на месте введения препарата (терапевтические мероприятия не требуются).

Общие реакции — кратковременное повышение температуры до субфебрильных цифр (возможно применение парацетамола в возрастных дозах).

Следует обратить внимание на детей, имеющих в анамнезе фебрильные судороги. У них на фоне повышения температуры они могут развиться повторно. Родителям рекомендовано в период проведения прививочной кампании иметь дома жаропонижающие и противосудорожные препараты. Перед прививками обязательна консультация педиатра и детского невропатолога.

В литературе описаны случаи аллергических реакций и анафилактического шока у людей, страдающих аллергическими заболеваниями, этому контингенту перед прививкой рекомендовано проконсультироваться с аллергологом, так как возможно проведение прививок на фоне десенсибилизирующей терапии.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания отсутствуют.

Вакцинация контактных лиц

Лица, которые находились в тесном контакте с больными дифтерией, подлежат немедленной вакцинации, в зависимости от своего вакцинального статуса:

• Своевременно вакцинированные по схеме лица, получившие последнюю дозу анатоксина не менее 5 лет назад, в ревакцинации не нуждаются.

• Лица, получившие последнюю дозу анатоксина более 5 лет назад, должны получить 1 дозу АДС-М (или АД-М).

• Непривитым, а также взрослым с неизвестным прививочным анамнезом рекомендовано провести вакцинацию двукратно, с интервалом в 30 дней.

Лица, имевшие тесный контакт с больным, подлежат бактериологическому обследованию.

Целесообразен прием антибактериальных препаратов (оспен, эритромицин) в возрастной дозе. При положительном посеве курс лечения должен быть назначен на 10 дней. Возможно назначение бензатин-пенициллина однократно в/м в дозе 600 000 ЕД детям до 6 лет и 1200 000 ЕД детям старшего возраста и взрослым.

Мероприятия в очаге инфекции

До госпитализации источника инфекции в очаге проводится текущая дезинфекция, а после его изоляции заключительная.

Детей, которые находились в контакте с заболевшим ребенком, разобщают на 7 дней. За детьми, находящимися в контакте с больным ребенком, устанавливают наблюдение, включающее в себя ежедневное измерение температуры утром и вечером и обязательное однократное бактериологическое исследование. Проводится иммунизация детей, у которых наступил срок очередной вакцинации или ревакцинации. Ранее вакцинированным детям проводят контроль иммунитета для определения содержания дифтерийного анатоксина в крови.