Текст книги "Детский сон: зеркало развития ребенка"

Трудно отличима от невротических расстройств гиперсомния, возникающей на фоне травм головного мозга (сотрясение и ушиб легкой степени головного мозга). Именно отсутствие существенных структурных повреждений мозга позволяет предположить, что повышенная сонливость у данной группы пациентов определяется преимущественно стрессовым воздействием полученной травмы. Выраженные структурные изменения в области ствола мозга могут вызывать как гиперсомнические, так и инсомнические расстройства.

Широкое распространение в практике лечения различных заболеваний психотропных, гипотензивных, сахароснижающих (инсулин) препаратов может приводить к медикаментозной гиперсомнии, когда основная причина гиперсомнии – прием лекарственных препаратов.

Наличие у пациента недостатка ночного сна, связанного с инсомнией, нарушения циркадных ритмов, вызываемых сменной работой, трансконтинентальными перелетами, может вызывать жалобы на повышенную дневную сонливость.

Таким образом, распространенные в современной медицинской практике проявления гиперсомнии носят полиэтиологический характер и требуют планомерного диагностического поиска причин заболевания.

Глава 3. Прогулки при луне

Во сне хожу.

Но вот пробуждаюсь я

И – горе мне!

Опять убеждаюсь я

Ходил во сне.

И.Е. Вольперт

В качестве одного из наиболее значимых в моей профессиональной биографии периодов жизни я вспоминаю клиническую ординатуру. Неоценимый опыт работы в области детской неврологии приобретала я на семинарских занятиях, курируя стационарных больных, и, особенно, во время дежурств в неврологическом отделении детской Морозовской больницы. Первые наиболее яркие эпизоды из клинической практики впечатываются в память точно так же, как первый урок, первое свидание… «Стресс врачей-первогодков», так замечательно описанный Булгаковым в «Записках юного врача», придает этим эпизодам яркую эмоциональную оранжировку и делает их незабываемыми.

Именно таким воспоминанием стало для меня первое знакомство с «лунным ребенком» во время одного из дежурств в Морозовской больнице. На крик медицинской сестры: «Доктор, доктор! Она опять ушла!» я выбежала из ординаторской. То, что я увидела, не показалось мне странным: девочка 7 лет, одна из пациенток отделения, которую все знали как тихого, застенчивого и очень исполнительного ребенка, уверенными шагами шла по коридору по направлению к выходу. «Что они паникуют? – подумала я, -

Наверное, она направляется в туалет. Или хочет что-то спросить». Девочка подошла к сестринскому посту, села за стол и начала перебирать лежащие там документы. В этот момент я поняла необычность ее состояния: глаза были открыты, но неподвижный взгляд напоминал взгляд человека, находящегося в состоянии глубокого транса. Несколько замедленные движения производили впечатление скорее механистичных, нежели осмысленных. Уже со студенческих лет я проявляла интерес к нарушениям сна, однако была знакома с ними в большей степени теоретически. Тем не менее, я уже имела представление о том, как правильно вести себя по отношению к человеку, страдающему лунатизмом. Девочка не сопротивлялась, когда я взяла ее за руку и повела к палате, затем так же осторожно уложила в постель, тихо назвала по имени и пожелала «спокойной ночи». Через несколько секунд веки опустились, и ребенок уснул спокойным глубоким сном.

Снохождение – загадочная страница сомнологии. Вокруг явления, называемого лунатизмом, существует множество легенд. Кто не помнит детских «страшилок» о лунатиках, которые рассказывались шепотом в темноте?

В древности в некоторых странах считалось, что лунатики поклоняются демонической богине разрушения и зла Лилит, помогая реализовать на земле ее дьявольские планы. В дохристианскую эпоху таких людей избегали, боялись, заключали под стражу и даже казнили. Со времен Христа лунатизм считался болезнью. О ней есть упоминания в Новом Завете. Евангелист Матфей, в частности, свидетельствует о способности Христа исцелять «…всех немощных, одержимых различными болезнями и припадками, и бесноватых, и лунатиков» (гл. 4, ст. 24). В Средние века считалось, что лунатизм – симптом эпилепсии.

Что же на самом деле стоит за этим загадочным состоянием, называемым лунатизмом? И почему оно чаще присуще детям?

Многие малыши завораживаются Луной и ее светом. Светящаяся и переливающаяся, она кажется живой. «Госпожа Луна» или «человек на Луне» становятся личными друзьями малыша. За ними наблюдают, машут им рукой и посылают воздушные поцелуи. Луна – часто одно из первых слов малыша. Обладая эгоцентричностью восприятия, ребенок может полагать, что Луна освещает небо именно для него, воепринимать ее как свой персональный ночник. Не она ли заряжает ребенка магической энергией, заставляющей совершать прогулки во сне?

Как не красиво звучит данная версия, она не находит научного подтверждения. С лунным циклом это состояние никак не связано. А само название «лунатизм», возможно, возникло в связи с тем, что наблюдать прогулки при лунном свете удавалось людям чаще, чем в темноте, да и сами лунатики предпочитают прогуливаться в более освещенном месте, так как глаза у них открыты.

В медицине данное явление получило менее обязывающее название – «сомнамбулизм» (от лат. somnus – сон, ambulo – хожу). Типичный сомнамбулизм выражается в том, что во время сна человек, не пробуждаясь, встает, начинает ходить и совершать хорошо координированные движения, не натыкаясь на предметы, иногда реагируя на внешние стимулы. Сложность действий, совершаемых лунатиком во время сонной прогулки, совершенно индивидуальна. Чаще всего его ночные приключения ограничиваются хождением по комнатам. Сомнамбулы могут выполнять повторяющиеся движения, такие как потирание глаз, ощупывание своей одежды и другие. Движения часто выглядят неуклюже. Стороннему наблюдателю сомнамбулы кажутся странными: у них отсутствующее выражение лица, широко раскрытые глаза. Люди, страдающие сомнамбулизмом, особенно дети, во время снохождения иногда совершают нелепости, например, мочатся как в туалете в любом другом месте. Однако нередко действия вполне адекватны и целенаправленны. Лунатик может пройти на кухню, обходя углы и косяки дверей, подогреть чайник, не устроив при этом пожар, и выпить одну – две чашечки чаю, не пролив ни капли на себя, ни на скатерть. Наиболее дисциплинированные сомнамбулы еще и вымоют за собой посуду, не разбив чашки.

Выдающийся русский физиолог Илья Мечников описывал случаи «профессионального» поведения при сомнамбулизме. Он отмечал, что сомнамбулы «большей частью повторяют обычные действия их ремесла и ежедневной жизни, к которым у них развилась бессознательная привычка. Мастеровые выполняют ручную работу. Швеи шьют. Прислуга чистит обувь и одежду, накрывает на стол. Люди более высокой культуры предаются той умственной работе, которая им более всего привычна. Наблюдали, что духовные лица в сомнамбулическом состоянии сочиняли проповеди…» Дети во сне могут перебирать игрушки, производить действия, напоминающие занятия в школе. Но нередко поступки сомнамбул выходят за пределы навыков и привычек. Описаны случаи, когда лунатики выходили на улицу, взбирались на крышу дома, деревья, проходили по карнизу и т. п. Вернувшись после ночной прогулки, сомнамбула обычно отправляется в свою постель.

В случае абортивного (стертого) сомнамбулизма ребенок может резко сесть и смотреть широко раскрытыми, ничего не выражающими глазами, при этом не покидая постели, или перейти с одной кровати на другую. Длительность эпизодов обычно не превышает 40 мин.

У сомнамбулы включены все органы чувств: глаза открыты, он все слышит, видит, чувствует, поддерживает равновесие не хуже, а иногда лучше, чем в момент бодрствования. Удивительное бесстрашие, с которым они проделывают самые опасные трюки, связано, конечно, не с мистической природой сомнамбулизма, а с отсутствием в это время эмоционального восприятия. Страх сомнамбулы продолжает спать. Лунатик не осознает опасности, но она потенциально возможна. Около 25 % сомнамбул наносят себе различные повреждения во время ночных блужданий. Бывает, что сомнамбулы вываливаются из окон, ошибочно принимая их за двери. Иногда можно услышать истории о том, как в состоянии сомнамбулизма люди водили автомобили, управляли самолетами и выполняли другие сложные виды деятельности, однако такая информация сомнительна.

Лунатик в состоянии даже поддерживать беседу, кратко отвечая на не слишком мудреные вопросы, способен выполнить несложную просьбу: сорвать цветок или помыть тарелку.

Двигательная активность завершается спонтанно и самостоятельно, переходя в продолжение обычного сна, причем сомнамбула может вернуться в свою кровать или уснуть в любом другом месте. Разбудить человека во время сомнамбулизма довольно трудно. Пробуждаясь, сомнамбула может быть сконфужен или даже напуган, обнаружив себя не в постели, а на балконе или лестничной клетке, причем в неглиже. Наутро такой человек не помнит свои ночные приключения и весьма удивляется рассказам очевидцев.

Каждому лунатику присущ свой график ночных походов. Один совершает прогулки во сне ежемесячно, другой значительно реже, а третий и вовсе предпочитает побродить во время дневного сна. В наиболее тяжелых случаях хождения во сне происходят каждую ночь.

Провоцирующие факторы – лихорадочные состояния, недостаток сна, внешние стимулы (шум), внутренние стимулы (нестабильность артериального давления), стрессовые ситуации, прием алкоголя перед сном, некоторые медикаменты.

По наблюдениям E.R. Clore, J. Hibel и других исследователей сна сомнамбулизм ассоциируется именно с детским возрастом, также как и ночные страхи, энурез и другие проблемы, о которых пойдет речь ниже. Лунатизм встречается у 15–20 % детей чаще возрасте 5-12 лет с некоторым преобладанием у мальчиков. Как правило, в связи с наступлением половой зрелости приступы заболевания самопроизвольно прекращаются. Если они продолжаются и в более зрелом возрасте, то нередко этому сопутствуют другие психопатологические изменения.

Если исходить из данных полиграфической регистрации основных показателей во время сна, можно заключить, что сомнамбулизм возникает в 3–4 стадиях сна. Электрофизиологические исследования, проведенные в период бодрствования, свидетельствуют, что у больных сомнамбулизмом детей ЭЭГ характеризуется признаками «незрелости» мозга, а в ряде случаев и снижением порога судорожной готовности.

Исследования подтверждают и роль наследственно-генетического фактора при сомнамбулизме, так как он в 6 раз чаще встречается у монозиготных (однояйцевых) близнецов, чем у дизиготных, и с более высокой вероятностью отмечается у детей, чьи родители страдали снохождением. Возможно, для возникновении этого симптома имеют значение и особенности личности: он скорее возникает у детей впечатлительных, эмоциональных, но склонных сдерживать проявление своих эмоций.

По данным большинства исследователей важнейшую роль в возникновении эпизодов сомнамбулизма играют и физиологические особенности организации цикла сон-бодрствование. Обращаясь к идее о трехкомпонентности нашего бытия, сомнамбулизм можно связать с нарушением перехода от глубокого медленного сна к бодрствованию. Наблюдается это у детей с дисфункцией восходящих активирующих систем мозга, следствием чего становится так называемое неполное пробуждение.

Сомнамбулизм, таким образом, можно рассматривать как переходное состояние между глубоким медленным сном и бодрствованием. Эта гипотеза в настоящее время наиболее принята в научном мире.

Исследования детей, страдающих сомнамбулизмом, показали, что их сон чаще характеризуется большей глубиной по отношению к средним показателям. На основании полученных результатов ученые высказали предположение о компенсаторной роли феномена сомнамбулизма, который создает эффект «под-буживания» и препятствует избыточному углублению сна.

Что предпринять?

Редкие и непродолжительные эпизоды сомнамбулизма не нуждаются в специальной терапии. Если вы стали свидетелем ночных хождений ребенка, постарайтесь не будить его полностью, а осторожно проведите к постели, произнесите ключевые слова.

При повторяющихся эпизодах сомнамбулизма следует принять ряд мер, чтобы уберечь ребенка от серьезных травм и ушибов. В данном случае желательно:

1. Убрать с пути спящего скитальца все опасные предметы: острые режущие предметы, электрические провода, испарители, обогреватели и по возможности сгладить острые углы в квартире.

2. Спрятать на ночь ключи от входной двери и машины.

3. Поставить решетки на все окна.

4. Убедиться, что он не споткнется об игрушки в комнате.

5. Преградить доступ к лестнице или выход в коридор.

6. Закрыть окна и двери в квартире таким образом, чтобы открыть их изнутри было очень непросто.

7. Не укладывать ребенка спать на верхний ярус кровати и верхнюю полку в поезде.

8. Установить систему сигнализации.

Длительные, часто повторяющиеся эпизоды сомнамбулизма – повод для обращения к специалисту. Клиническое обследование и изучение ночного сна поможет отличить парасомнию от других похожих состояний, связанных с органическим поражением мозга или психическим заболеванием (в частности, снохождение как эпилептический эквивалент). При подтвержденном диагнозе сомнамбулизма как парасомнии обычно используются следующие группы препаратов:

• стимуляторы (адаптогены, ноотропы, стимулирующие антидепрессанты, модафенил), применение которых эффективно в случае возникновения сомнамбулизма у ребенка с очень глубоким сном;

• седативные препараты (фитопрепараты и транквилизаторы), нормализующие эмоциональное состояние у детей эмоционально лабильных, тревожных, впечатлительных;

• препараты из группы антиконвульсантов: клоназепам, вольпроаты (депакин), которые показаны детям со склонностью к пароксизмальным состояниям (наличие в анамнезе фебрильных судорог).

В каждом конкретном случае подбор препаратов и определение схемы их применения осуществляется специалистом.

Глава 4. Ночные монологи

Во сне проговорился – наяву поплатился.

Народная поговорка

Очень похожие друг на друга, молодая женщина и мальчик – оба в очках, аккуратно причесанные, с сосредоточенными серьезными лицами, одетые в строгие темные костюмы, с книгами в руках, смиренно ожидали своей очереди возле моего кабинета. Как обычно, первой приглашаю маму. Она присела на кончик стула, прямая как струна, сложила руки на коленях и заговорила голосом школьницы, отвечающей заученный урок:

– Вам может показаться странной и нелепой та проблема, с которой мы пришли. А может, это и не проблема вовсе? Тем не менее, Алексея она очень беспокоит.

Женщина перевела дыхание и продолжала:

– Алеша всегда учился на «отлично». Он очень ответственно относится к учебе и болезненно переживает каждую неудачу. Единственный камень преткновения – английский язык. Он старается, учит день и ночь. Кассеты слушает ежедневно. Великолепно понимает и свободно читает художественную литературу на английском. Когда же приходит черед говорить – двух слов связать не может.

– Значит ли это, что в остальном все благополучно?

– Я думаю, что все остальное вертится вокруг этой проблемы. Алеша стал раздражительным, замкнутым. С ним стало сложно общаться. Редко встречается с друзьями.

Но есть еще один нюанс. Возможно, это имеет какое-то значение. Алеша разговаривает во сне. Такое случалось и раньше – он мог иногда произносить отдельные слова или короткие фразы. Но сейчас это приобрело странный характер: Алеша говорит на английском. Свободно, грамотно. Произносит целые монологи. Виктор – супруг – говорит: «Значит, можешь!»

– Виктора Алешина проблема каким-то образом затрагивает?

– Ну, конечно, он переживает. Алешины успехи в учебе – предмет его особой гордости. А язык всегда необходим, где бы человек не работал.

Заглядывая очередной раз в комнату ребенка, вы замечаете, что он хоть и спит, но при этом бормочет, лепечет, иногда смеется, иногда сердится. Почему маленькие дети разговаривают во сне, и не повод ли это для родительских волнений? Медики сноговорение называют красивым латинским термином «сомнолоквия».

Сноговорение (СГ) или сомнолоквия – произнесение слов или звуков во время сна. Здоровые люди иногда во сне произносят отдельные короткие слова или фразы (отрывочное СГ), которые в ситуации эмоционального стресса или при невротических расстройствах обретают большую сложность, эмоциональную окрашенность (повествовательное) или реже – человек поддерживает беседу (раппортное). Речь включается спонтанно или как ответ на обращение к спящему. СГ – очень часто встречающийся феномен. Считается, что эпизоды разговора во сне отмечались на протяжении жизни практически у каждого здорового человека. Тем не менее, сноговорение возникает и при различных неврологических заболеваниях, хотя напрямую с ними не связано. Как правило, это отмечается у людей старше 25 лет.

Предрасполагающие факторы к СГ – эмоциональный стресс, заболевание с выраженной гипертермией, нарушение сна, другие парасомнии: ночные страхи, устрашающие сновидения, нарушение дыхания во сне.

Ученые-сомнологи заметили, что, сноговорение может возникать в любой фазе сна и совсем необязательно связано со сновидениями.

Речь во время сна бывает удивительно внятной. Содержание разговора обычно связано с актуальными переживаниями. В приведенном выше примере содержание ночных монологов отражало сильную мотивацию ребенка во что бы то ни стало преодолеть языковой барьер, и связанное с этим эмоциональное напряжение, особенно с учетом того, насколько это значимо для родителей.

У некоторых детей отдельные слова и фразы, произнесенные во сне, становятся ступенью речевого развития. Ученые заметили, что щенки нередко начинают лаять во сне раньше, чем в бодрствовании. Сходным образом и малыши могут сначала проговаривать новые слова во сне, а потом уже произносить их осознанно.

Если ребенок, не просыпаясь, произносит несколько фраз и снова погружается в сон, поводов для беспокойства нет. Лечения не требуется и в случае повествовательного сноговорения, которое не сопровождается другими симптомами. Достаточно погладить лепечущего во сне малыша и тихо сказать несколько ласковых, убаюкивающих слов.

Однако, если разговор во сне чрезмерно эмоционален, сопровождается выраженной модуляцией голоса, вегетативными реакциями, зацикленностью на одной теме и особенно если отмечается сочетание с эмоционально-личностными нарушениями в период бодрствования и невротическими расстройствами, необходима помощь специалиста.

Обследование ребенка со сноговорением поможет выявить или исключить заболевания, с которыми оно связано. В данном случае лечение основного заболевания приведет к тому, что сноговорение, как симптом, уйдет само собой.

Глава 5. Страхи, о которых невозможно вспомнить

Счастлив тот, чьи страсти и волнения рассеиваются в преддверии ночи.

Л. Стерн

Наталья – обаятельная молодая женщина, ставшая мамой в 17 лет. С появлением ребенка осознала, что не была в полной мере готова ко всем трудностям материнства. Ко всему прочему, мальчик рос беспокойным, болезненным, изводил родителей ночами безутешным криком. К трем годам сон ребенка нормализовался, и родители вздохнули облегченно, однако на смену бессоннице пришла другая проблема, чрезвычайно напугавшая Наташу. Почти каждую ночь, в первой ее половине ребенок внезапно вскакивает, вытаращив глаза, глядит на некий воображаемый предмет, бессвязно кричит. В эти моменты он не узнает родителей и отталкивает их при попытке разбудить. Несмотря на настойчивые расспросы родных, не может рассказать о сновидении и объяснить причину испуга. При рассказе о пугающей ее проблеме Наташа не сдерживает слез.

Сонный террор (СТ) или ночные страхи – измененное состояние сознания с нарушением ориентировки в месте и времени, которое возникает при внезапном неполном пробуждении из медленного сна, и сопровождается аффектом страха и острым психомоторным возбуждением. Ребенок, который до этого спал, примерно через час после засыпания вдруг садится в кровати, как будто его что-то сильно испугало, издает пронзительный крик. Как правило, подобные эпизоды сопровождаются бурными вегетативными реакциями – глаза широко открываются, на лице – выражение ужаса, сердце «выскакивает из груди», бьет дрожь, ребенок тяжело дышит, покрывается испариной и совершенно не реагирует на попытки родителей утешить его.

Эти приступы обычно длятся от 5 до 10 мин. После того, как приступ проходит, ребенок как правило снова погружается в глубокий и спокойный сон. И хотя ночные страхи пугают и тревожат родителей, они не беспокоят ребенка, поскольку, пробуждаясь утром, он не помнит того, что с ним происходило ночью.

Предрасполагающие факторы СТ – это лихорадка, депривация сна, ряд медикаментов (транквилизаторы, снотворные). Полисомнография показывает, что ночные страхи обычно происходят в первой трети ночи из стадии глубокого медленного сна, в 70 % случаев в первом цикле сна.

Ночные страхи – доброкачественный феномен, по мере взросления ребенка они становятся реже и в большинстве случаев полностью исчезают.

Ночные страхи часто путают с ночными кошмарами, хотя между ними нет ничего общего. Ночные кошмары, в отличие от ночных страхов, – это устрашающие сновидения, возникающие в фазе быстрого сна. Увидев кошмарный сон, ребенок просыпается, может припомнить жуткий сон, и без участия родителей ему трудно снова уснуть.

Когда родители точно не уверены, видит ли ребенок кошмарное сновидение или испытывает ночной страх, лучше всего подождать и понаблюдать за ним. Если он заснет сам, то происшедшее, скорее всего, было ночным страхом. В случае кошмара отсрочка родительского вмешательства не принесет вреда. Проснувшийся после кошмарного сна ребенок будет смущен, растерян и перепуган. Ему понадобится несколько минут, чтобы понять, что рядом родители. Только потом он сможет отреагировать на их утешения.

Подход к терапии не отличается от такового при сомнамбулизме.

Следует отметить еще один аспект: ночные страхи сохраняются после 3 лет чаще у детей, которые не смогли дать выход накопившимся эмоциям в течение дня. Это, как правило, дети впечатлительные, но склонные сдерживать эмоции. Подобные состояния часто возникают у детей из семей, где не приветствуется делиться своими чувствами и проблемами.

Взрослые должны помочь ребенку научиться открыто выражать чувства. Нет лекарства лучше, чем любовь и поддержка родителей.