Текст книги "Детский сон: зеркало развития ребенка"

Психологические механизмы развития стереотипии – потребность в успокоении, расслаблении, эмоциональной разрядке, уходе от неприятной ситуации (уход в детство). Ритмические движения – один из способов привлечения внимания, хотя трудно поверить, что ребенок прибегает к такому поведению в качестве последнего средства. Родителям следует заподозрить данную причину, если они обнаружат, к примеру, что их сын или дочь никогда не стучит головой о кровать во время тихого часа в детском саду или когда ночует у друзей.

Полисомнографические исследования отдельных авторов выявили приуроченность РД к фазам дремоты, сонных веретен и медленного сна.

Осложнения, описанные в литературе, в некоторых случаях крайне тяжелые: переломы свода черепа, разрывы сосудов, повреждения глаз, а также формирование костной мозоли при хронической headbanging.

Что предпринять?

Ритмические движения у нормально развивающихся младенцев и детей от 1 до 3 лет, как правило, не служат причиной для беспокойства, хотя обследование у психоневролога для таких детей совершенно необходимо. Если у ребенка не обнаруживаются признаки поражения нервной системы и страдания психической сферы, то прогноз, как правило, благоприятный.

Поскольку предполагается, что РД связаны с инертностью вестибулярных ядер, одно из решений – обеспечить ребенку периодическую стимуляцию в течение дня (покачать на качелях, лошадке-качалке или дать ему послушать ритмичную музыку). Как один из методов лечения стереотипии используются комплексы вестибулярных упражнений, которые разрабатываются в соответствии с возрастом.

Ребенку, бьющемуся головой о спинку кровати, желательно положить матрас посреди комнаты. Однако сообразительных детей это не останавливает: они просто придвигают матрас к стене и ударяются о нее. Еще один способ воспрепятствовать ударам головой – обшить стенки кроватки мягкими валиками.

В некоторых ситуациях периодическое поведение все-таки становится причиной для серьезного беспокойства (например, если сохраняется после 3 лет, возобновляется после 18 мес, после прекращения или возникает у детей постарше). В таких случаях необходимо наблюдение невролога и психиатра для исключения заболеваний, которые могут являться источником РД (аутизм, умственная отсталость и другие).

Ребенок совершает удары головой, зная, что таким образом он наверняка привлечет внимание взрослых, – им трудно игнорировать поведение, которое они считают необычным или потенциально опасным. Как только приходит понимание того, каким мощным средством являются удары головой, мотивация усиливается.

Задача родителей – предоставить ребенку дополнительное внимание в качестве награды за надлежащее поведение в течение дня. Следует пересмотреть ритуал отхода ко сну. Возможно, его потребуется обновить в соответствии с прогрессом в развитии ребенка.

Удары головой и раскачивание иногда вызываются тревогой и беспокойством, возникшими под влиянием семейных проблем (например, развод родителей) или серьезного заболевания. Дети боятся, что ночью, когда они останутся одни, пугающие фантазии всплывут на поверхность. Раскачивание и удары головой помогают избавиться от неприятных мыслей. Крайне важно обнаружить источник этих мыслей. Ребенок может рассказать о своих опасениях родителям или консультанту-профессионалу.

В любом случае необходима консультация психотерапевта, а возможно, курс занятий с ребенком и членами семьи. Устранение источника эмоционального напряжения прекращает РД. В случае выраженных эмоциональных нарушений, по рекомендации специалиста, используются седативные фитопрепараты или транквилизаторы.

Глава 9. Расстройство дыхания во сне

Упрямый, отстающий, ленивый ребенок, страдающий частыми головными болями в школе, дышит через рот, а не нос, храпит, беспокоен ночью и просыпается с сухостью во рту утром, заслуживает особого внимания школьного врача.

У. Хилл

Цель дыхания – вдыхать поддерживающий жизнь кислород и выдыхать углекислый газ. Чтобы организм функционировал, в крови должен поддерживаться баланс соответствующего количества кислорода и углекислого газа.

Своевременное понимание механизма развития дыхательных нарушений во сне подразумевает анализ факторов, влияющих на просвет дыхательных путей. Коротко напомню основные структуры, формирующие верхние дыхательные пути (ВДП).

Воздух в верхние дыхательные пути может поступать как через нос, так и через рот. Носовое пространство от ротового ограничивает плоская пластинка, называемая небом. В передней части оно образовано специальными костями (твердое небо), в задней – мышцами (мягкое небо). В глубине ротовой полости находятся небные дужки, между которыми располагаются небные миндалины. В области шеи воздух проходит по жесткой дыхательной трубке, именуемой трахеей, которая разветвляется на бронхи.

При обычном дыхании человек дышит через нос, при этом мягкое небо с язычком лежит на корне языка, открывая путь в носовую полость и закрывая в ротовую.

На наиболее податливый сегмент ВДП, не имеющий собственного костно-хрящевого каркаса (уровень носо– и ротоглотки за корнем языка), в период дыхательного цикла воздействуют две разнонаправленные силы. Первая – это сила, оказываемая отрицательным давлением воздуха в ВДП во время вдоха на стенки глотки, стремящаяся их сблизить. К ней добавляются давление со стороны парафарингеальных клетчаточных пространств и вес языка, если человек лежит на спине. Вторая – поддерживающая просвет ВДП во многом за счет тяги определенных мышц, среди которых наибольшее значение имеет та, которая обеспечивает подтягивание корня языка вперед с увеличением зая-зычного пространства.

Определенную роль в противодействии обструкции играет состояние эластического компонента стенок глотки. Наступающее в положении лежа расслабление мышц и уменьшение активирующего влияния на них, расширяющие просвет ВДП, со стороны высших корковых центров при засыпании серьезно сказываются на возможности поддержания «баланса сил» в глоточном сегменте ВДП. При засыпании сопротивление ВДП увеличивается более чем в 2 раза.

Дыхание человека во сне не абсолютно равномерно. И в нормальных условиях у совершенно здоровых людей во время сна отмечаются периоды снижения и остановки дыхания. Исследования Стэнфордской группы сомнологов выявили, что у здоровых людей в возрасте 19–28 и 40–60 лет в среднем отмечалось 6,7 эпизодов апноэ в час (от 1 до 12) у мужчин и 2,1 (от 0 до 5) у женщин.

Отсутствие притока кислорода в период апноэ сопровождается постепенным снижением парциального давления кислорода и увеличением уровня углекислоты в крови, что приводит к стимуляции хеморецепторов и возникновению реакции подбуживания или активации.

Хеморецепторы – маленькие чувствительные клетки, расположенные вдоль нескольких главных кровеносных сосудов, которые определяют изменение уровня кислорода и углекислого газа. Если уровень кислорода становится слишком низким, а углекислого газа излишне высоким, хеморецепторы передают мозгу сообщения, что нужно участить дыхание. По мере того как спящий погружается на различные уровни сна и ослабляет сознательный контроль, его дыхание замедляется, и эти автоматические механизмы приобретают еще более важное значение.

Активация хеморецепторов приводит к изменению биоэлектрической активности мозга, вегетативных показателей и, самое главное, увеличивается активность мышц-дилататоров ВДП, что способствует размыканию стенок и прекращению эпизода апноэ.

В качестве показателя «нормальности» дыхания во сне было принято значение числа остановок дыхания (индекс апноэ, ИА) менее 5 эпизодов за час сна. За эпизод апноэ принимается снижение амплитуды дыхательного потока на 80 % и более длительностью не менее 10 с. При снижении потока менее чем на 80 % и больше чем на 50 % эпизод расценивается как гипопноэ.

Незрелость механизмов регуляции дыхания у детей можно рассматривать как фактор, предрасполагающий к развитию нарушений дыхания во сне. В частности, в первые несколько месяцев жизни механизмы автоматического дыхания младенца еще не полностью развиты. Если пронаблюдать, как спящий ребенок дышит, то можно заметить, что в его дыхании отсутствует ровный ритм. Кажется, что ребенок периодически перестает дышать, иногда даже на 10 с, а затем дыхание как бы самозапускается без всяких видимых проблем. Данное явление называется периодическим дыханием, и для младенца оно нормально. Чем младше ребенок или менее доношен, тем более прерывист ритм его дыхания и тем заметнее становится периодическое дыхание. По мере того как ребенок развивается (к полугоду) ритм дыхания во время сна становится более ровным и периодическое дыхание – все менее выраженным.

Другой фактор, ведущий к развитию апноэ во сне у детей – так называемое «парадоксальное дыхание», при котором в процессе вдоха грудная клетка не расширяется, а наоборот, спадается. Кроме того, маленькие дети, в отличие от взрослых, не усиливают экскурсию грудной клетки при затруднении дыхания, они больше подвержены инфекциям верхних дыхательных путей.

Механизмы развития апноэ во сне могут быть различными. Выделяют обструктивные и центральные типы апноэ и гипопноэ.

К обструктивным относятся расстройства, при которых прекращается или значительно снижается воздушный поток на фоне сохраняющихся дыхательных движений диафрагмы и вспомогательных дыхательных мышц. При центральных расстройствах дыхания во время сна отсутствуют дыхательные движения диафрагмы и соответственно не регистрируется ороназальный поток воздуха.

Синдром обструктивных апноэ во сне (СОАС) определяется как состояние, при котором наблюдаются повторяющиеся эпизоды обструкции верхних дыхательных путей во время сна, обычно ассоциированные с падением уровня насыщения крови кислородом.

Исходя из наблюдений М.Г. Полуэктова и других исследователей, причины развития СОАС у детей отличаются от таковых у взрослых, на первое место у них выходит сужение дыхательных путей увеличенными аденоидами. Миндалины – борющаяся с инфекциями лимфоидная ткань, расположенная в глубине ротовой полости. Аденоиды – такие же скопления лимфоидной ткани, находящиеся на задней стенке гортани. Увеличение аденоидов можно заподозрить, если ребенок дышит ртом, у него постоянно течет из носа или наблюдается гнусавость (говорит в нос, невнятно). Увеличенные миндалины и аденоиды сужают просвет дыхательных путей. Когда при этом ребенок пытается сделать вдох, ему приходится предпринимать значительные усилия, чтобы втянуть в себя необходимое количество воздуха. Затрудненное дыхание вызывает дряблость задней стенки гортани, которая, обвисая, блокирует дыхательные пути.

К другим частым причинам СОАС у детей относятся проблемы с носовым дыханием, связанные с инфекционными или аллергическими ринитами и гайморитами, пороками развития носа, рта или гортани, недоразвитыми челюстями, большим языком или дряблыми мышцами. СОАС развивается у детей, перенесших хирургическую операцию в этой области (например, устранение расщелины неба). Аномалии развития и генетические дефекты (например, болезнь Дауна), также зачастую сопровождаются СОАС в детском возрасте. Ожирение у детей встречается реже, чем у взрослых, и не играет существенной роли в развитии данного синдрома.

Наиболее яркое клиническое проявление СОАС – храп. Легко вообразить могучий храп мужчины средних лет, в то время как представить себе ангелочка 5 лет, выводящего рулады, значительно сложнее. Тем не менее, храп у детей – не такая уж редкость. Его распространенность в возрасте 1–7 лет составляют 5 %, у детей более 6-13 лет – 7 %. Храп – важный сигнал, которым родители, однако, часто пренебрегают. Его нередко принимают как должное, считая неприятной, но неизбежной наследственной чертой. Главная характеристика храпа, связанного с апноэ, – его «прерывистый» характер, отражающий чередование эпизодов апноэ и гипопноэ.

Другое проявление СОАС – выраженная дневная сонливость. Приступы императивной дневной сонливости существенно снижают качество жизни больных синдромом обструктивных апноэ во сне. В наиболее серьезных случаях они засыпают в транспорте, на уроках, у телевизора и даже за едой. Интересно, что именно образу «сонного» подростка из романа Диккенса «Посмертные записки Пиквикского клуба» обязан СОАС своим вторым, более распространенным названием – «пиквикский синдром».

Такие дети спят беспокойно, постоянно ворочаются, пытаясь найти положение, при котором дыхательные пути будут максимально открыты. Кто-то спит лежа на спине и вытянув шею, кто-то сидя или наклонившись вперед, к коленям. Дети не высыпаются из-за многочисленных пробуждений, вызванных апноэ. Поскольку они дышат ртом, пересыхает гортань. Отсюда частые пробуждения и просьбы попить.

Плохой сон приводит к трудностям в поведении. Днем дети с приступами обструктивного апноэ часто капризничают и раздражаются. Их чрезмерная активность вызвана недосыпанием. Из-за утомления такие ученики невнимательны на уроках. Во время занятий спортом им не хватает выносливости.

С приступами апноэ во сне связаны и другие медицинские проблемы. Низкий уровень кислорода в крови создает дополнительную нагрузку на сердце и легкие. При этом могут наблюдаться высокое артериальное давление и головные боли. Некоторые из страдающих апноэ детей кашляют по ночам, поскольку не в состоянии справиться с нормальной секрецией гортани. Детям с хронической обструкцией трудно есть и дышать одновременно. Обструкция также ослабляет способность чувствовать запах и вкус пищи. Сочетание этих факторов вызывает ухудшение аппетита и отставание в росте.

Расстройство дыхания во сне у детей часто сопровождается беспокойным сном, ночными страхами и кошмарами. Частый спутник храпа и СОАС у детей – ночной энурез. Нередко отмечаются и обильное ночное потение, снохождение, скрежетание зубами во сне (бруксизм).

Результаты исследований показали, что у людей, храпевших в детском и подростковом возрасте, значительно выше риск появления храпа в зрелом возрасте даже при отсутствии какой-либо патологии и наследственной предрасположенности. Ученые объясняют это возможностью нарушения пропорций роста лицевого скелета и настаивают на необходимости терапии храпа и СОАС в детском возрасте.

Основной механизм развития синдрома центральных апноэ во сне (СЦАС) – отсутствие, снижение или нестабильность активности дыхательного центра.

В качестве причин могут выступать:

1. Повреждение ствола мозга или врожденная патология.

2. Вторичное снижение активности дыхательного центра, например, на фоне легочной патологии.

3. Нестабильность функционирования дыхательного центра как следствие гипоксемии, высотной болезни, сердечной недостаточности.

4. Рефлекторное центральное апноэ – подавление активности дыхательного центра в ответ на спадение стенок глотки.

Специфические для детского возраста варианты СЦАС – апноэ во сне грудных детей и так называемый синдром «проклятия Ундины».

Апноэ во сне грудных детей (АСГД) характеризуется центральными или обструктивными апноэ во время сна.

Проявляется преимущественно в возрасте от 3 до 6 мес. В 30 % случаев проявляется в виде изолированного эпизода без дальнейших повторов, в 50 % возможны повторы в течение последующих нескольких недель.

АСГД рассматривается как основная причина синдрома внезапной младенческой смерти. Предрасполагающие факторы и механизмы развития при данных синдромах сходны и рассматриваются в последующей главе.

Синдром врожденной центральной альвеолярной гиповентиляции или синдром «проклятия Ундины» характеризуется гиповентиляцией, которая во время сна усугубляется, ее нельзя объяснить первичным легочным заболеванием или слабостью дыхательных мышц.

Согласно легенде, водяная фея Ундина, обманутая мужем, лишила его всех автоматизированных функций: он должен помнить о том, что нужно постоянно работать мышцами, чтобы дышать, ходить и т. д.; во сне он этого делать не может и, заснув, умирает.

Основная причина синдрома – первичная недостаточность дыхательного центра, проявляющаяся во сне, когда исчезает произвольный контроль дыхания, возникает периодическое дыхание и гипокапния. Заподозрить синдром можно у детей, которые с рождения отличаются цианотичностью при отсутствии сердечной и легочной патологии.

Прогноз неблагоприятен, и большинство детей погибают от пневмонии и «легочного сердца».

Что предпринять?

Родители, подозревающие у своего ребенка приступы апноэ во сне, должны обсудить этот вопрос с сомнологом. На приеме следует упомянуть о храпе, затрудненном дыхании, всех случаях апноэ, положении спящего ребенка, ночных пробуждениях и любых других специфических изменениях поведения. Распознать симптомы апноэ поможет клиническое и полисомнографическое исследование.

Если диагноз подтвердился, следующий этап – определение причин апноэ. Решение данного вопроса может потребовать объединения усилий сомнолога, педиатра, отоларинголога и, возможно, других специалистов.

Лечение приступов обструктивного апноэ во сне начинается с терапии основного заболевания, затрудняющего прохождение воздуха по дыхательным путям, возможно, с помощью хирургического вмешательства (аденэктомия, аденотонзилэктомия и др.).

В последнее время набирает популярность использование ротовых устройств для смещения вперед нижней челюсти, они используются у взрослых. Пока нет достаточных данных, чтобы рекомендовать их применение у детей. Фармакологические препараты не используются систематически. Грудным детям с апноэ во сне назначаются дыхательные аналептики (эуфиллин, кофеин) в возрастных дозировках.

Дополнительная кислородная терапия применяется как временная мера, которая уменьшает гипоксемию и нарушения сна у небольшого процента детей. У ряда детей при этом развивалась гиповентиляция, поэтому к данному способу необходимо подходить очень осторожно.

Наиболее эффективный способ лечения САС на сегодняшний день – применение приборов вспомогательной вентиляции с созданием непрерывного положительного давления воздуха в дыхательных путях во сне, в форме так называемой СиПАП-терапии (от англ. Continuous Positive Airway Pressure – CP АР). В клиническое использование метод внедрил доктор С. Sullivan в 1981 г. Сущность лечебного действия заключается в поддержании в дыхательных путях непрерывного положительного воздушного давления, что не позволяет развиваться обструкции и храпу. Прибор для СиПАП-терапии представляет собой компактный компрессор с гибким шлангом, который обеспечивает постоянную подачу обычного комнатного воздуха под небольшим давлением в маску на лице пациента. Больше всего СРАР-терапия показана детям с краниофациальными аномалиями и ожирением. После появления метода в 1981 г., он претерпел существенные улучшения. Маски (носовые или лицевые) могут быть адаптированы к различным особенностям лица, появились модификации масок, удобные для использования у детей разных возрастов.

За последние два десятилетия значительно возросли знания по синдрому апноэ во сне у детей, что привело к улучшению диагностики и лечения данной патологии. Последствия нарушений дыхания во сне могут быть разрушительными. Следовательно, клиницисты и другие профессионалы здравоохранения должны поддерживать высокий уровень бдительности, помогая заболевшим детям и их семьям в поиске соответствующего способа лечения вместе со специалистом по нарушениям сна у детей.

Глава 10. Главная причина родительских страхов

Блажен, кто умирает молодым,

Не испытав причастности к утратам.

А все живые – вечно виноваты,

Что не сумели отвести беды.

А. Ростова

Новорожденный вселяет в родителей не только большую радость, но и огромную тревогу. Беспокойство за жизнь и здоровье малыша – то чувство, которое заставляет мать реагировать на каждый звук и шорох в колыбельке и днем, и ночью. Особенно тревожит родителей возможность развития так называемого синдрома внезапной смерти младенцев (СВСМ), который в обыденной жизни чаще называют «смерть в колыбели». Это неожиданная смерть младенцев чаще в возрасте 2–4 мес, причину которой не удается определить при последующем изучении. Иными словами, внезапно умирает якобы здоровый ребенок, а врачи не находят никаких патоморфологических изменений, способных объяснить случившееся.

Исследования данной проблемы начались на Западе еще в 60-е годы. Сегодня изучением СВСМ занимаются специалисты самых разных областей медицины: педиатры, кардиологи, неврологи, психиатры. За несколько десятилетий ученые до сих пор не нашли ни истинной причины, ни способов предугадать или предупредить СВСМ. Однако научные исследования последних лет выявили некоторые предполагаемые механизмы и факторы риска развития СВСМ.

Изучать СВСМ мешает тот факт, что умирающие младенцы фактически не могут стать для исследователей источником информации. Текущая информация о случаях СВСМ в основном приходит из других источников. Исследователи изучают младенцев группы риска, которые впоследствии становятся жертвами СВСМ, младенцев, у которых были эпизоды на грани СВСМ, а также братьев и сестер жертв СВСМ, у которых предположительно может быть склонность к проблемам дыхания, способным привести к СВСМ.

К группе риска обычно относятся младенцы, чьи родители обращаются за врачебной помощью по поводу возникновения у детей необъяснимых эпизодов дыхательных или сердечно-сосудистых нарушений, сопровождающиеся апноэ, кашлем, общим напряжением тела, храпом во сне, побледнением носогубного треугольника или цианозом лица и тела.

Наиболее вероятным предполагаемым механизмом развития синдрома является апноэ во сне грудных детей. Как правило, короткие паузы в дыхании наблюдаются и у совершенно здоровых детей, но их продолжительность не превышает 20 с. Специалисты связывают возникновение апноэ во сне у детей 1-го года жизни с незрелостью регуляции дыхательной функции со стороны центральной нервной системы. Впервые предположение о связи внезапной смерти младенцев с нарушением у них функции дыхания было высказано еще в 1972 г. В частности, исследования подтвердили, что у погибших в результате СВСМ детей чаще отмечались эпизоды апноэ. Наблюдения последних лет только утвердили эту гипотезу.

Гипотеза о связи СВСМ с незрелостью сердечно-сосудистой системы детей сформировалась еще раньше – в середине 60-х годов. Суть ее сводится к тому, что синдром возможно обусловлен развитием фатальных для ребенка нарушений сердечного ритма. Исследования, которые проводятся в настоящее время в Федеральном детском научно-практическом центре диагностики и лечения нарушений ритма сердца на базе Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ под руководством доктора медицинских наук Марии Школьниковой, не только подтвердили оправданность «сердечной гипотезы», но и позволили выявить ряд закономерностей в развитии СВСМ. Специалисты связывают синдром внезапной смерти младенцев в первую очередь с жизнеугрожающими аритмиями.

Еще один вывод ученых касается возраста младенца, в котором риск возникновения синдрома наиболее велик. Последние исследования показывают, что самым уязвимым нужно считать возраст 2–4 мес. Причем это относится не только к детям, предрасположенным к данному синдрому, но и к практически здоровым детям. Дело в том, что 2–4 мес. – период активной физиологической адаптации. Даже здоровый ребенок в это время имеет ряд небольших отклонений в функциях сердечно-сосудистой системы, в частности иногда фиксируются единичные экстрасистолы, небольшие перебои сердечных сокращений, в то время как у ребенка, предрасположенного к развитию синдрома внезапной младенческой смерти, наблюдаются максимальные отклонения сердечного ритма, вплоть до жизнеугрожающих аритмий, среди которых лидирует брадикардия. Ученые связывают подобные нарушения с запаздыванием формирования симпатического отдела нервной системы, который в свою очередь регулирует как наполнение миокарда, так и адаптацию организма в целом.

Кроме того, к 3 мес. представленность спокойного сна увеличивается, а активного – снижается. Большинство детей начинают проводить большую часть времени в спокойном сне и спят дольше (всю ночь напролет). Во время спокойного сна младенцы меньше реагируют на эффекты стимуляции дыхания, вызванные низким уровнем кислорода и высоким – углекислого газа.

В процессе исследований R.L. Naeye и соавторы расспрашивали родителей о шаблонах поведения младенцев, ставших жертвами СВСМ. Эти младенцы были менее активны и слабее реагировали на стимулы. Иными словами, они были «легкими» детьми.

Изучение младенцев группы риска, а также братьев и сестер младенцев, ставших жертвой СВСР, показывают, что эти дети реже просыпаются ночью.

По данным исследователя H.L. Leistner, у входящих в группу риска младенцев наблюдается более частое сердцебиение во время спокойного сна. Сердцебиение учащается, чтобы компенсировать низкий уровень кислорода. Это говорит о том, что у младенцев группы риска во время сна хронически низкий уровень кислорода. При вскрытии трупов обнаружили изменение тканей которое отражает последствия хронической гипоксии (недостаток кислорода).

Другие исследования выявили ослабленную реакцию пробуждения на пониженный уровень кислорода или на повышенный углекислого газа во время проверки функционирования хеморецепторов. Когда в помещении, где спали младенцы группы риска, увеличивали концентрацию углекислого газа, требовалось больше времени, чтобы проснуться, открыть глаза и закричать. Более того, чтобы стимулировать дыхание, им было необходимо повышенное содержание углекислого газа в крови. Когда уровень кислорода в крови у младенцев группы риска снижался, они с меньшей вероятностью просыпались. Им также требовался более низкий уровень кислорода, чтобы начать пробуждаться, чем младенцам, менее подверженным СВСМ. Иными словами, младенцы группы риска не просыпаются, когда их дыхание останавливается.

Предрасположены к развитию синдрома внезапной смерти младенцев дети, родившиеся с низкой (менее 2 кг) массой тела. Для них характерны незрелые иммунитет и нервная система, затяжной период адаптации. Немаловажную роль играет, видимо, и наследственный фактор. По оценкам ученых, в семьях, потерявших ребенка от СВСМ на первом году жизни, в 7 раз выше вероятность повторения подобной трагедии. Безусловно, в группу риска входят и дети, у которых чаще, чем у их сверстников, наблюдаются эпизоды апноэ, а также приступы цианоза, что свидетельствует о возможной патологии дыхательной и сердечной деятельности.

Немаловажен и акушерско-гинекологический анамнез. Риск рождения ребенка, предрасположенного к СВСМ, возрастает прямо пропорционально числу родов. Негативно могут сказаться на здоровье будущего ребенка небольшие промежутки между родами, многочисленные аборты матери, а также если ее возраст на момент беременности – менее 17 лет.

Установлено, что число внезапных смертей младенцев увеличивается в осенне-зимний период. Этому есть несколько объяснений. Во-первых, именно осенью и весной возрастает количество респираторных вирусных инфекций. Во-вторых, адаптация к перепадам температуры у маленьких детей, вероятно, требует определенного напряжения резервов организма.

Помимо медицинских факторов риска развития СВСМ имеются еще и социальные аспекты. В первую очередь – алкоголизм и курение родителей, неполноценное питание, недостаточное образование родителей и неправильный уход за ребенком.

Исследования показали, что дети, которые спят на спине, менее подвержены СВСР (синдром внезапной смерти ребенка грудного возраста во время сна). Возможно, на животе дети спят глубже и им труднее пробудиться ото сна, когда дыхание прерывается. Дети, спящие уткнувшись лицом в матрас, вероятно, вдыхают тот же воздух, который выдохнули, т. е. содержащий меньше кислорода и больше углекислого газа. Детей нельзя укладывать на высокие и мягкие подушки, они должны спать на твердом матрасе.

В ходе исследований обнаружили связь между перегревом и СВСМ. Перегрев может вызвать сбой в работе дыхательных центров. Кроме того, связь с перегревом помогает объяснить, почему повышается процент случаев СВСМ в зимние месяцы, когда родители в первую очередь заботятся о том, чтобы ребенку было тепло. Речь идет о том, что на ребенка надевают слишком много одежды, укрывают несколькими одеялами в хорошо нагретой комнате.

Примерно у 2/3 младенцев, ставших жертвой СВСМ, в течение нескольких дней перед смертью наблюдалась респираторная или кишечная инфекция. Считается, что инфекция дыхательных путей (заложенный нос или простуда) может вызывать сужение дыхательных путей у младенца, которому и так угрожает СВСМ. Простуда и другие заболевания способствуют СВСМ, нарушая сон ребенка.

Кроме того, риск СВСМ увеличивает пребывание младенца в помещении, где курят, поэтому курить не должны не только матери, но и отцы. Токсины сигаретного дыма влияют на сердцебиение и дыхание ребенка. Дети курящих родителей более подвержены респираторным инфекциям, что может быть еще одной причиной СВСМ.

Разумеется, неполноценную материнскую заботу не надо рассматривать как причину СВСМ, однако она может стать дополнительным фактором риска. Исследования показали, что СВСМ гораздо чаще случается среди младенцев, матери которых меньше посвящают себя заботе о них и малоопытны. Некоторые случаи СВСМ действительно могут быть результатом несоблюдения элементарных мер безопасности.

В течение многих лет исследователи настаивали на том, что не существует зависимости между риском СВСМ и способом вскармливания, но последние исследования показали, что среди детей, которым никогда не давали грудь, риск СВСМ в 2–3 раза выше.

Ученые полагают, что кормление грудью, особенно ночью, стимулирует выработку пролактина, релаксирующего гормона, который способствует тому, чтобы мать лучше чувствовала сигналы ребенка.

Многие авторы выступают в пользу совместного сна матери с младенцем и кормления грудью как факторов, снижающих риск синдрома внезапной младенческой смерти. В качестве аргументов они выдвигают идею о высокой взаимной чувствительности совместно спящих матери и ребенка и тактильной стимуляции как фактора, улучшающего деятельность дыхательного центра.

Кроме того, младенцы, которые спят вместе с мамами, сосут грудь чаще. В возрасте от 3 до 6 мес, когда собственный иммунитет ребенка очень низок, а риск СВСМ наиболее высок, грудное молоко обеспечивает дополнительную защиту. У кормящих матерей и детей, спящих с матерями, общая продолжительность активного сна больше, соответственно чувствительность к дыхательным стимулам увеличивается. Ребенок привыкает к материнскому ритму дыхания еще в утробе. После рождения мать продолжает задавать ритм дыхания для ребенка.