Текст книги "Детский сон: зеркало развития ребенка"

3) если человек пробуждается несколько раз за ночь оттого, что ему снятся кошмары, связанные с пережитой экстремальной ситуацией.

Длительность и стойкость изменения характера сна и сновидений отражают сложность адаптации к психотравмирующему воздействию и наиболее часто отмечаются при невротических расстройствах. Неврозы (невротические расстройства) – одно из наиболее распространенных заболеваний современности, встречающиеся как у взрослых, так и у детей. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), представленность невротических расстройств за последние 80 лет возросли в несколько десятков раз.

Невротические расстройства в подавляющем большинстве случаев «родом из детства». Именно в детском возрасте под воздействием психосоциальных факторов формируются предпосылки, которые становятся основой для развития невротических нарушений. С каждым годом возрастает количество детей с диагнозом «невротическое расстройство». По данным исследований, к окончанию младшей школы здоровых детей меньше половины. Частота невротических расстройств у детей колеблется (по данным разных авторов) от 14 до 65 %. Причины кроются не только в сложной социальной обстановке.

А.И. Захаров полагает, что неврозы у детей – заболевание формирующейся личности. Отмечается, что первоначально неврозы представляют эмоциональное расстройство, возникающее при нарушенных отношениях в семье, прежде всего с матерью. Формированию невротических расстройств у детей способствуют: хроническое дисгармоническое функционирование семьи, неправильное воспитание (тревожно-мнительное, кумир семьи, гиперопека, противоречивое, перфекционизм, эмоциональная депривация), чрезмерные амбиции родителей, бытовое пьянство, симбиотическая связь с одним из родителей, ссоры с братьями и сестрами, одностороннее доминирование матери, школьный конфликт и др.

Проявления невротических расстройств у детей чрезвычайно разнообразны, они наблюдаются на эмоциональном, вегетативном и поведенческом уровнях. Вне зависимости от формы невроза у любого ребенка наличествуют эмоциональные нарушения: высокая тревожность, грусть и уныние, раздражительность, мучительное переживание вины, стыда, гнева и другие негативные эмоции. Однако поводом обращения к врачу становятся не столько эмоциональные нарушения, сколько связанные с ними вегетативные, психические и поведенческие расстройства: фобии, навязчивости, головные боли, астения, подавленность, замкнутость, вспыльчивость, протестные реакции, плаксивость, частые «истерики» и другие симптомы. Кроме перечисленных встречаются нарушения в состоянии здоровья без объективных признаков. Если названные расстройства у детей проявляются по-разному, и выбор симптома связан с особенностями личности и организма ребенка, то расстройства сна и изменение характера сновидений в той или иной степени отмечаются во всех случаях при невротических расстройствах. Нарушения сна проявляются в виде нарушенного засыпания, поверхностного сна с частыми пробуждениями, плохого самочувствия по утрам, неудовлетворенности качеством сна, вялости и сонливости в течение дня.

Результаты наших исследований показали специфическое изменение характера сновидений у детей и подростков, характерное для невротических расстройств. По сравнению со здоровыми сверстниками такие дети лучше и более детально помнят свои сновидения, больше обращают на них внимание и дольше удерживают в памяти. В какой-то мере это может быть связано с тем, что дети с невротическими расстройствами чаще переживают в своих сновидениях самые разнообразные негативные эмоции: страх, тревогу, угнетенное состояние, агрессию и другие.

Невротические изменения личности сказываются на содержании и сюжете сновидений. Например, в сновидениях таких детей по сравнению со сновидениями здоровых детей чаще фигурируют прежде им незнакомые персонажи, предметы и обстановка. С учетом того, что у больных неврозами отмечается более жесткая субъективная картина мира, а восприятие ограничено догмами и установками, «незнакомцы», возникающие в сновидениях, могут рассматриваться как символ отвергаемых, не допускаемых до осознания аспектов собственной личности и непосредственно воспринимаемой реальности. Если сновидения здоровых детей в большинстве своем ориентированы в настоящее, то для детей с неврозами скорее характерна их направленность в прошлое и будущее. Сновидения у таких детей по сюжету реже связаны с событиями периода бодрствования, что, вероятно, указывает на «отдаленность» от реальных событий и концентрация на актуальных переживаниях. Такие дети нередко просыпаются в тревоге и страхе с ощущением незавершенности сновидения, в то же время испытывая облегчение, что пугающие ситуации уже позади. Характерной является низкая самооценка в сновидениях, что свойственно для невротических личностей и в бодрствующей жизни. Сюжет сновидений приводит детей в ситуации, так или иначе обнаруживающие их несостоятельность, неспособность что-либо предпринять, принять решение. Значимые, психологически неразрешимые переживания у детей с неврозами проявляются в виде неприятных, устрашающих сновидений с повторяющимся сюжетом (см. рис. 30–39 вклейки). Что предпринять?

Детей учат «не плакать по пустякам», не предполагая, что невыплаканные слезы могут их тревожить, когда они станут взрослыми. Научные исследования убедительно доказывают, что большинство людей, особенно мужчины, которых учили, что плачут только маменькины сынки, заплатили высокую цену за свой стоицизм: головными болями, расстройствами сна, утомлением и массой других невротических симптомов, которые ограничивают развитие и самореализацию.

Каждый осознает собственную смертность, и крайне тяжело допустить, чтобы это понимали и наши дети. Наверное, успокаивает лишь то, что когда ребенок не знает о смерти близкого человека, это еще хуже. Слишком часто, требуя от детей скрывать истинные чувства, взрослые делают это для собственного успокоения. Большинству тяжело видеть несчастного ребенка, а, кроме того, это еще раз приводит к столкновению с травматичной для нас реальностью.

Переживания, в которых отдается отчет, проходят быстрее и лучше, чем те, существование которых отрицается. Чувства не уходят просто потому, что их отрицают, напротив, они сохраняются намного дольше.

Попытки скрыть от детей беспокойство, маскировать его не помогут. Ребенку – непосредственному участнику трагических событий или простому наблюдателю необходимо, чтобы кто-то разделил с ним страдания, прижал его к себе и разрешил вволю выплакаться. Старшим детям требуется еще и еще раз поговорить о своих чувствах, не стыдясь их.

Если мы стараемся уберечь ребенка от любого мучительного переживания, мы лишаем его возможности научиться тому, как вести себя в подобных ситуациях. Жестоко говорить ребенку: «Нам придется переехать, потому что отца посылают работать в другой город, и я не желаю больше слышать твое хныканье по этому поводу». Вряд ли стоит утешать его так: «Бедный мой! Тебе придется привыкать к новой школе и новым друзьям, я просто не знаю, как ты сможешь это перенести!» Первое заявление не оставляет места для нормального страдания и страха, а второе – дает понять ребенку, что он слишком некомпетентен, чтобы иметь дело с реальностью. Гораздо полезнее сказать: «Послушайте, ребята, нам всем предстоит переезд, это будет непросто, но надо справиться с трудностями сообща».

Трудно доверять людям, если они тебя обманывают, говорят, что никуда не уйдут, но, проснувшись, ты обнаруживаешь на месте родителей няню; говорят, что доктор не сделает тебе больно, а он делает. Подготовка ребенка к разочарованиям помогает ему понять, что такова норма жизни.

Переживания по поводу отъезда близких на большие расстояния от дома – опыт, позволяющий понять, что расставание – это часть жизни, часть любви. Но в разлуке есть и свои плюсы. В детском саду прощание с домом приносит дополнительные преимущества: ребенок узнает, как здорово лепить из пластилина, понимает, как можно утешиться на коленях у воспитательницы и сколько на свете веселых песен, которые можно спеть вместе со всеми и т. п.

Не случайно одна из самых ранних игр, в которые начинают играть с младенцем, – прятки. Таким способом малыш пытается справиться со страхом разлуки. На мгновение мать исчезает за кроваткой, потом внезапно появляется. Ребенок постепенно усваивает, что родители могут исчезать, но они всегда возвращаются.

Ранняя разлука мучительна для детей, но если ребенку помогают пережить ее, приучая к мысли о ней терпеливо, но твердо, для него это будет новый этап развития и совершенствования. Когда произошел серьезный разрыв, и родители решили расстаться, для ребенка важно знать, что они продолжают любить его, будут всегда о нем заботиться. Не следует в порыве обиды рассказывать ребенку все подробности, навязывая ему свою негативную позицию в отношении другого родителя. Ребенку гораздо важнее сохранять позитивный образ обоих родителей, чем осознавать, что один из них – «лгун и мошенник».

Разочарования и неудачи переживает каждый человек, но для ребенка, который не обладает опытом, подобные события могут казаться огромными, он уверен, что пережить их невозможно, и взрослым необходимо прийти ему на помощь, выработать адекватный стиль поведения, научить его не отчаиваться, не опускать руки, а попытаться справиться с ситуацией и выйти из нее победителем.

Для трехлетки нормально, если он безутешно плачет, когда разбилась любимая игрушка; для семилетки естественно громко и долго рыдать, когда он заболел гриппом в канун своего дня рождения; подросток впадает в депрессию (по крайней мере, на 48 ч), когда девочка, которая нравится, решила пойти на дискотеку с другим. Требуется много времени, чтобы вырасти и начать относиться к подобным огорчениям разумно.

Один из лучших способов подготовить ребенка к разочарованиям – помочь ему наслаждаться собственным обществом в первые годы жизни. В детстве разочарования связаны с невозможностью сделать что-то или увидеть кого-то. Они возникают в минуты, когда ребенку приходится оставаться на время одному и он ощущает бесполезность своего существования.

Серьезные кризисы, даже трагедии, приносят осознание, что разочарования – это всего лишь малая часть многих других чувств, таких как тяжелое горе и утрата. Следует помочь детям перенести истинное горе и пережить скорбь; дать им понять, что их поведение нормально, и не нужно пугаться своего горя. Не испытывать печали, когда она уместна, гораздо опаснее для психического здоровья любого человека, будь то взрослый или малыш.

Сила и стойкость, которые вырабатываются по мере преодоления страданий, придают особый вкус не менее истинным переживаниям радости и свершения.

В случае посттравматических стрессовых и невротических расстройств у детей необходимо как можно раньше обратиться к психотерапевту. Расстройства сна в значительной мере служат маркером значимости и степени выраженности стресса. Стойкие инсомний и повторяющиеся мучительные устрашающие сновидения, наряду с другими признаками, – важный повод для обращения к специалисту. Основной метод лечения – психотерапия, возможно, в сочетании с приемом медикаментов, к применению которых следует подходить крайне аккуратно. Важно помнить, что помочь преодолеть стрессовую ситуацию и направить ее в позитивное русло может только профессионал.

Глава 3. Сон и болезнь

Если человеку жить хорошо, то как бы он ни притворялся, что жить ему худо – сны его будут веселые и легкие. Если человеку жить худо, то как бы он ни разыгрывал из себя удовлетворенную невинность – сны его будут тяжелые и печальные.

М.Е. Салтыков-Щедрин

Радость общения, любимая работа, домашний уют – все как – то сразу померкло для Ирины, когда врачи, обследовав ее сына, вынесли свой вердикт: «Менингеома левой височной доли». Не будучи медиком, она не вполне поняла смысл диагноза, однако по той серьезности и сдержанному сочувствию, с которым это произнес нейрохирург, поняла: все серьезнее, чем она предполагала.

До настоящего времени Ирина считала себя на редкость счастливой мамой. Дима был ее лучшим другом, поддержкой и главным предметом гордости. Человеком, на которого она во всем полагалась и обращалась за любым советом. Никто не мог ее поддержать в трудную минуту и позаботиться о ней лучше, чем сын. Беда пришла тогда, когда ее никто не ждал. Тот факт, что мальчик стал периодически жаловаться на утренние головные боли, родители связывали с перегрузками в школе. Дима хорошо и ответственно учился. Даже после того, как районный невролог высказал опасения и направил мальчика в НИИ нейрохирургии, ни у самого Димы, ни у родителей не возникло и тени сомнения в том, что он здоров…

Я встретилась с Димой за несколько дней до операции. В общении он держался внешне непренужденно, пытался шутить. За день до операции Дима рассказал мне о своем сновидении:

«Мне приснилось, что я – робот, весь из железа. Во мне была заложена программа, которая позволяла делать то, чего не может делать человек: поднимать и переносить автомобили, нырять на большую глубину без акваланга и многое другое. Помню, что левая рука и нога слушались лучше, чем правые. Потом выяснилось, что справа железо стало ржаветь. Из-за этого меня хотели списать и выбросить на свалку. Чем закончилось – не помню».

Не подлежит никакому сомнению, что сон – зеркало, отражающее состояние человека, качество его предшествующего бодрствования. Если вы внимательно прочли предыдущие главы, то имели возможность убедиться, насколько чутко и специфично сон реагирует на различные нюансы и особенности личности, уровень развития, функциональное состояние человека и другие факторы. Это свойство сна уже давно привлекает врачей-клиницистов, поскольку позволяет использовать сон и сновидения как инструмент ранней диагностики различных болезней.

Статистика убедительно свидетельствует о высокой распространенности расстройств сна у больных с различными группами заболеваний. Нарушения сна при соматических заболеваниях выявлены в 74 % случаев, психических нарушениях – в 70-100 %, неврологических болезнях – в 70–85 %. Следовательно, расстройства сна – неспецифическая реакция организма на любое отклонение в состоянии здоровья человека.

У детей в связи с особенностью организации и незрелостью механизмов сна встречаются разнообразные его нарушения, а также изменение характера сновидений. Сон – самое первое, что реагирует на малейший дисбаланс в организме ребенка.

Сон и соматическая патология

Симптомы болезни сами по себе и связанные с ней переживания нарушают сон не только ребенка, но и его родных. Речь идет прежде всего о болевом синдроме. Сон детей, испытывающих хронические боли, неполноценен. Острые боли – сигнал болезни, побуждающий больного обратиться к врачу. А вот хронические боли, которые ощущаются постоянно, зачастую связаны с депрессивным состоянием. Боли различной локализации: в спине, груди, животе, конечностях способны нарушить сон. Другие соматические причины отражены в Международной классификации нарушений сна.

Болезнь приводит к расстройствам сна ребенка не только сама по себе, но и опосредованно – через сопряженные с ней изменения образа жизни, уровня активности, режима и другие факторы (в частности, госпитализация). Когда ребенка кладут в больницу, это чаще всего становится травматичным для него столкновением с серьезной и пугающей действительностью и дополнительной причиной, нарушающей сон.

Разумеется, в случае болезни ребенка сновидения не остаются безучастными. Изменение их характера при различных патологических состояниях касаются прежде всего эмоциональной составляющей. Любая патология меняет эмоциональный фон сновидений. Неприятные, устрашающие, тревожные сновидения содержат в себе широкую гамму негативных ощущений различных модальностей: слуховые, вкусовые, тактильные, болевые и др. В случае, если болезнь затяжная, такие сновидения повторяются, приобретают навязчивый характер и начинают преобладать над положительно эмоционально окрашенными и эмоционально нейтральными. Перечисленные характеристики сновидений можно рассматриваться как неспецифические признаки любого заболевания. Вместе с тем, исследования позволили выявить особенности сновидений, специфичные для определенных заболеваний.

Приведу в качестве примера повторяющееся сновидение моей пациентки 11 лет в период обострения бронхиальной астмы:

Мне снилось, что я гуляю в лесу. Вдруг из-за дерева появился этот… забыла, как его называют… ну, огромная змея… удав, вот! Он на меня прыгнул и начал вокруг меня закручиваться. А потом стал душить. Я пыталась кричать, но не было голоса. Потом я стала задыхаться. И проснулась.

Данный пример иллюстрирует те специфические особенности сюжета сновидений, которые могут возникать в ответ на страдание того или иного органа или системы. Так, при заболевании желудка в сновидениях фигурируют неприятные сцены, связанные с едой, при нарушениях со стороны органов дыхания – сцены «удушения», страдание опорно-двигательного аппарата порождает ситуации, в которых затруднено движение и т. п.

Сон психически больных

Расстройства сна психически больных неспецифичны, и у таких пациентов встречаются самые разнообразные варианты: инсомний, парасомнии (ритмические движения, снохождение, ночные страхи и др.), гиперсомнии (вплоть до так называемой летаргии), галлюцинации и псевдогаллюцинации при засыпании и пробуждении, расстройство циркадианных ритмов. Среди психически больных детей расстройства сна представлены существенно чаще, чем в целом в детской популяции. Причем нередко они становятся первым сигналом заболевания.

Признаки, настораживающие в отношении психической патологии, – парасомнии у подростков в постпубертатном периоде, сочетание гипнагогических галлюцинаций с аналогичными проявлениями в период бодрствования и возникновение в бодрствовании сноподобных состояний, необычный (вычурный) характер расстройств сна, а также особая (нелогичная, неадекватная) интерпретация самими пациентами своих нарушений сна.

Сновидения психически больных детей меняются в соответствии с фазой заболевания. Если болезнь находится в стадии обострения, то сновидения, как правило, учащаются, приобретают неприятную эмоциональную окраску и причудливый сюжет. Но, пожалуй, самое важное наблюдение, касающееся сновидений психически больных детей, относится не столько к их содержанию, сколько к особенностям рассказов о них, в которых отчетливо прослеживаются основные симптомы психического заболевания (расстройство мышления, бредовая интерпретация и т. д.). В рассказах детей, больных шизофренией, особенно трудно отделить непосредственно отчет о сновидении от информации о дневных переживаниях.

Сон и органическая патология мозга

Если у ребенка страдает головной мозг, то сюжет сновидений меняется в зависимости от характера болезни. К примеру, эпилепсия нарушает сон ребенка и специфическим образом меняет характер его сновидений. Как известно, эпилепсия – заболевание, которое связано с чрезмерной активностью нервных клеток – нейронов, в результате чего возникают нейрональные разряды (подобно вспышкам очень яркого света в абсолютно темной комнате), распространяющиеся по всем нейронам головного мозга, что выражается в эпилептическом припадке.

Частота эпилепсии в популяции высока и достигает 0,5–0,75 %, а среди детского населения – до 1 %. У 70 % пациентов эпилепсия дебютирует в детском и подростковом возрасте и по праву считается одним из основных заболеваний в педиатрической неврологии. Эпилепсия бывает идиопатической (генная, наследуемая), симптоматической (симптом заболевания) и криптогенной (неясный генез) и проявляется в виде различных типов судорожных и бессудорожных (замирание, психомоторные автоматизмы и т. д.) приступов.

Связь эпилептических приступов со сном была отмечена более века назад. Сон меняет возбудимость нейронов, их синхронизацию, а ритмы сон-бодрствование существенно влияют на приступы. Согласно исследованиям, у 10–45 % больных приступы возникают преимущественно или исключительно во сне (так называемая сонная эпилепсия), или же связаны с депривацией сна.

Сон сам по себе – динамический процесс и, в свою очередь, может нарушаться вследствие эпилептических приступов. Расстройства сна при эпилепсии бывают перманентными (на протяжении всего сна) или пароксизмальными (приступообразные). К перманентным относят нарушения засыпания; течения сна (частые пробуждения); пробуждения (затруднение перехода от сна к бодрствованию). Пароксизмальные протекают в виде специфических (эпилептические приступы во время сна) и неспецифических (сомнамбулизм, энурез, ночные страхи и другие варианты парасомний, которые значительно чаще встречаются у детей с эпилепсией, чем в целом в популяции) приступов.

Различать между собой парасомний и сходные по картине эквиваленты эпилептических приступов крайне сложно даже специалистам. Навести на мысль об эпилептической природе ночных приступов могут следующие признаки:

• сочетание ночных приступов с эпилептическими припадками в дневное время;

• быстрый темп развития с более элементарным оформлением;

• стереотипность двигательных реакций.

Все точки над «и» помогает расставить ночной ЭЭГ – мониторинг, который показывает типичные эпилептические разряды в моменты ночных приступов.

Исследование сновидений детей с эпилепсией показало своеобразное изменение сюжета (см. рис. 40–41 вклейки). Такие дети рассказывают о повторяющихся сновидениях, тема которых часто связана с перемещением тела в пространстве (полет, раскачивание, падение), переживанием смерти собственной или других людей, встречей с агрессивными животными. Дети, больные эпилепсией, иначе воспринимают окружающее в сновидениях: им часто видятся яркие, контрастные по окраске, зрительные образы, окружающие предметы искажаются, самым причудливым образом меняя форму и взаиморасположение (пол уступает место потолку, булавка увеличивается до размеров телеграфного столба, а солнце становится квадратным). Столь же необычная трансформация происходит и с собственным телом, которое может походить на фигуры из работ художников-импрессионистов. Да и ход событий нередко не подчиняется никакой формальной логике, а иногда их вообще сложно уложить в какой-либо сюжет. Некоторые пациенты вспоминали о сновидениях, в которых они переживали эпилептический припадок (исследователи называют такие сновидения «припадочными»).

Если у ребенка возникает очаговое поражение мозга (опухоль, аневризма и др.), сюжет сновидения зависит от того, где именно расположен очаг поражения. Исследования свидетельствуют, что в ситуации, когда поражена кора головного мозга, отмечается наиболее существенное изменение сюжета сновидений. Если, к примеру, человек слепнет в результате поражения зрительного нерва, то зрительные образы в сновидениях остаются настолько же яркими, как были до заболевания. В случае поражения коры затылочных долей головного мозга, где находятся высшие зрительные центры, ребенок может терять зрительные образы сновидений, но в то же время продолжать слышать звуки, переживать вкусовые и тактильные ощущения.

В сновидении Димы симптомы заболевания (парез правых руки и ноги) отразились в символической форме: «Помню, что левая рука и нога слушались лучше, чем правые». В приведенном примере проступает еще один фактор, от которого зависит характер сновидений при органическим поражении мозга – в каком полушарии мозга (правом или левом) расположен очаг поражения. Известно, что правое полушарие регулирует преимущественно деятельность левой стороны тела, и наоборот. В связи с этим во сне, также как и в бодрствовании, «дефект» проявляется чаще справа при поражении левого полушария и наоборот. Кроме того, расположение очага поражения в правом полушарии делает сновидения более частыми, яркими, эмоциональными (с преобладанием отрицательных эмоций), насыщенными разнообразными ощущениями (тактильные, слуховые, болевые) и вегетативными нарушениями (одышка, сердцебиение, потоотделение и др.).

Если же задето левое полушарие, сновидения, напротив, становятся более редкими вплоть до их полного исчезновения, менее логичными, обедняется их сюжет, утрачиваются элементы речи (дети реже говорят и слышат речь в своих сновидениях). Следовательно, межполушарная специализация функций, характерная для человека в бодрствовании, находит свое отражение и в сновидениях.

Сотрудница нашей лаборатории М.И. Вендрова установила, что особенности сновидений у больных с органическим поражением мозга связаны не только с самим разрушением нервных клеток, но и со стрессогенной ситуацией, возникающей в связи с ожиданием оперативного нейрохирургического вмешательства и переживанием своей болезни. Именно так произошло в случае с Димой. В его сновидении проявились, с одной стороны, симптомы болезни, с другой – его эмоциональные переживания, которые он так тщательно скрывал от окружающих и от себя самого: «Потом выяснилось, что справа железо стало ржаветь. Из-за этого меня хотели списать и выбросить на свалку».

После того, как Дима был благополучно прооперирован и его состояние полностью нормализовалось, сон также наладился, а сновидения стали спокойными и приятными, какими были до болезни.