Текст книги "Детский сон: зеркало развития ребенка"

Глава 7. Невыплаканные слезы

Печаль, которая не проявляется в слезах, заставляет плакать другие органы.

К.М. Быков

– Вообще-то, Коля – замечательный ребенок. – Добрый, заботливый. Я его очень люблю…

Формулировка жалоб на психотерапевтическом приеме крайне редко начинается с подобной преамбулы. Значительно более привычно слышать от родителей: «Ой, доктор, масса проблем, даже не знаю, с чего начать…», «Измучились, не знаем что с ним делать…» и т. п. Поэтому с первых секунд проникаюсь к Людмиле, Колиной маме, уважением и симпатией.

– …Все было бы хорошо, если бы не мокрая постель. Пытались лечиться – безрезультатно.

– Как сам Коля относится к своей проблеме? Готов ли он ее обсуждать?

Вопрос, который я неизменно задаю родителям до беседы с ребенком, в случае энуреза особенно важен. Мнение, что ребенок по отношению к своей проблеме абсолютно индифферентен и ему «все равно», – миф. Какой ребенок в течение долгого времени хочет по утрам просыпаться в мокрой и неприятно пахнущей постели и начинать утро с того, что снимать простыни и нести их в стирку? Более того, у большинства детей (не без участия родителей) формируется убеждение в том, что энурез – не столько болезнь, сколько неприемлимое, постыдное поведение, в котором виновны они сами. Такое восприятие проблемы делает ее крайне болезненной для ребенка, который выстраивает защитные барьеры в ответ на любую попытку постороннего человека так или иначе к ней прикоснуться. Поэтому ответ Людмилы был абсолютно ожидаем:

– Знаете, мы столько ходили по врачам, и все задавали ему вопросы: что, да как, да как часто… Он просто замыкается в себе и все отрицает.

Стало понятным, как следовало или, вернее, как не следовало беседовать с ребенком. В тот момент, когда мы остались с ним один на один, у меня возникло двойственное ощущение. С одной стороны, я чувствовала настороженность мальчика, которую подтверждали односложность ответов, ссутуленные плечики, частое моргание. С другой – за его защитным барьером чувствовались не агрессия, а растерянность и страх разоблачения. По мере общения растерянность сменилась недоумением, связанным с неоправданностью тревожного ожидания тех вопросов, которые были для него столь привычными и травмирующими. В разговоре о друзьях, увлечениях, любимых книгах и мультфильмах постепенно таяла защитная оболочка и мне открывался добрый, тонкий и любящий человек, готовый откликнуться на любое проявление эмоционального тепла.

Тем не менее, надо сделать попытку как-то приблизиться к симптому.

– Попробую угадать твои мысли. Ты сейчас думаешь: интересно, зачем я сюда пришел? Я угадала?

– Угадали! – воскликнул Коля с радостным удивлением. – А вы всегда угадываете мысли?

– Нет, – отвечаю с сожалением. – Только иногда. А как ты сам думаешь – зачем ты здесь?

– Не знаю. Мама привела.

– Мама объяснила, зачем она ведет тебя к доктору?

– Она мне сказала: «Мы идем к доктору, с которым ты сможешь поговорить о своих проблемах».

– Ты такой замечательный! Разве у тебя есть проблемы? Понимаю, что рискую. Не обманывает ли меня интуиция?

– Это секрет, – Коля смотрит на меня исподлобья, выжидающе, с явной готовностью снова «ощетиниться».

Уже хорошо. Мальчик не отрицает существование проблемы, а дает понять: «Да, проблема есть, но обсуждать ее нет ни малейшего желания». Полагаю, что в данной ситуации самое уместное – «отзеркалить» его чувства.

– Понимаю. Есть вещи, о которых не хочется говорить. Ты имеешь право на секреты. Они есть у каждого.

– У Вас тоже есть?

– Конечно.

– А какие?

Прекрасный шанс направить беседу в нужное русло. Не упустить бы.

– На то они и секреты, чтобы их скрывать от других. Но мы с тобой могли бы открыть друг другу по одному самому большому секрету. Согласен?

Несколько секунд нерешительности, и любопытство все же берет верх – Коля уверенно кивает.

– Только, сначала Вы.

Судорожно соображаю. Как быть, если именно сейчас нет ни одного секрета? Что-то придумать – ребенок тут же почувствует фальшь. Внезапно меня осенило.

– Помнишь доктора, который принимает в соседнем кабинете? Ты был у нее прежде чем прийти ко мне.

Утвердительный ответ.

– Так вот, у нее завтра день рождения. Я приготовила ей в подарок большую коробку конфет. Но пока я держу это от нее в секрете.

– А можно мне одну конфетку?

В общении с детьми всегда нужно быть готовым к самым непредсказуемым вопросам.

– С удовольствием угостила бы тебя, но ты знаешь правило: коробки с подарками должен распечатывать в день рождения сам именинник. Я тебя угощу конфеткой, тоже вкусной, но из другой коробки. Ладно? Ну, а теперь твоя очередь.

Коля снова «сжался в комочек», опустил голову и, помолчав с минуту, сдавленным голосом произнес:

– У меня иногда бывает мокрая постель.

Понимаю, каких невероятных усилий стоило ребенку заявить о своем «грехе». Сейчас ему необходима поддержка.

– Мокрая постель бывает у многих детей. Но очень немногие способны откровенно в этом признаться – только очень смелые. Ты можешь собой гордиться.

Коля посмотрел на меня сначала недоверчиво, затем, поняв, что я говорю искренне, как-то сразу распрямился, и на лицо вернулась свойственная ему добрая улыбка. Я решаюсь продолжить:

– И именно такие смелые, как ты, способны с этой проблемой справиться. Если ты захочешь – у тебя все получится. Сегодня мы с тобой обсудим, как это сделать.

Ночное недержание мочи или ночной энурез (НЭ) – одна из самых распространенных проблем у детей младшего возраста. Различают два типа ночного энуреза. Первичный (идиопатический) энурез начинается с раннего возраста. Вторичным называется энурез, при котором недержание мочи у ребенка возобновляется после полугодового или более длительного перерыва.

Считается, что в 3 года ребенок уже в состоянии контролировать функции мочевого пузыря. В 4-летнем возрасте НЭ встречается у 30 %, в 6 лет – у 10 %, в 10 лет – у 5 %, в 12 лет – у 3 %, в 18 лет – у 1–3 % в популяции. Первичный НЭ наблюдается в 60–70 % всех случаев энуреза, и у взрослых он редок. НЭ чаще встречается у мальчиков, в возрасте 5 лет, межполовое соотношение равно 3:2.

Взаимосвязь между ночным недержанием мочи и сном остается до конца неясной. У ученых есть основания считать, что созревание акта мочеиспускания во сне происходит иначе, чем в бодрствовании и тесно связано со стадиями сна.

В большинстве случаев энурез отмечается в первую половину ночи и чаще при переходе от глубокого медленного сна к быстрому, более поверхностным стадиям или состоянию бодрствования. После энуреза происходит восстановление и переход к следующей, чаще парадоксальной, стадии сна или бодрствованию. Вероятно, мощный поток проприоцептивных импульсов от мышц конечностей при сокращении мышцы мочевого пузыря способствует активации зон головного мозга, ответственных за регуляцию сна, способствуя их нормальной ритмической деятельности. Физиологический смысл непроизвольного акта мочеиспускания во сне заключается в его роли компенсаторного переключателя стадий сна при нарушении его естественной цикличности. При этом человек редко просыпается, а насильственное пробуждение часто сопровождается спутанным сознанием. При пробуждении из последующей фазы быстрого сна человек рассказывает о сновидении, в котором нередко фигурирует жидкость.

Полагают, что возникновение энуреза также связано с нарушением выработки одного из гормонов – вазопрессина. В числе прочих функций этот гормон регулирует объем вырабатываемой мочи. Чем больше вазопрессина в крови, тем меньше мочи образуется. В норме уровень данного гормона повышается ночью, тем самым уменьшая выработку мочи. При энурезе этот механизм нарушается.

Среди прочих предрасполагающих факторов отмечается незрелость центральной нервной системы и мочевого пузыря, вследствие чего нарушается работа «передаточных устройств», которые должны сообщить мозгу, что мочевой пузырь переполнен и надо проснуться.

Почти у 85 % детей, страдающих энурезом, отмечена пониженная вместимость мочевого пузыря, хотя в целом он физиологически нормален. Такие дети и днем мочатся чаще. Видимо, эта особенность стала основанием для следующей версии: когда мочевой пузырь не в состоянии вместить весь объем мочи, накапливающейся за ночь, отмечается энурез.

Многие исследователи отмечают влияние наследственности. Если оба родителя в детстве страдали энурезом, шансы возникновения у ребенка той же проблемы составляют 75 %.

Важнейшую роль в возникновении энуреза у детей играют психологические факторы. Напряженность внутрисемейных отношений, атмосфера в семье, не дающая ребенку возможность прямо и непосредственно выражать свои эмоции, – мощный провокатор ночного энуреза, который многие психологи называют «невыплаканными слезами».

Что предпринять?

Если ребенок старше 2 лет не контролирует деятельность мочевого пузыря, то на это следует обратить внимание врача.

Терапия НЭ обычно складывается из комплекса мероприятий:

1. Режимные мероприятия:

а) пробуждаться и ложиться спать желательно в одно и то же время;

б) в течение предшествующего часа перед сном рекомендуется помочиться 2 раза;

в) спать лучше на жесткой постели с приподнятым ножным концом;

г) при глубоком сне прибегать к ночным высаживаниям.

2. Диета, ограничивающая употребление жидкости перед сном (за 4–6 ч до сна).

3. Родителей нередко раздражают беспорядок и необходимость делать лишнюю работу. Медленный прогресс дает повод для недовольства и вызывает желание наказать ребенка. Застегивающийся пластиковый чехол предохраняет матрац, но в то же время это означает, что ребенок не совершает никакого серьезного проступка, когда мочится в постель. В данном случае родители и ребенок будут спать спокойнее.

4. Важнейший компонент терапии энуреза – воспитание у ребенка чувства ответственности. Она рождается не в условиях злобного подчинения, а тогда, когда ребенок чувствует, что его уважают как личность, и знает, что окружающие нуждаются в нем. Если требовать от детей больше того, что они могут сделать, единственный вывод, к которому дети в результате придут, – взрослые сильнее. В то же время занижение требований лишает их возможности почувствовать, что и они могут внести свой вклад в общий труд.

Среди способов воспитания ответственности хорошо зарекомендовало себя ведение дневника. Ежедневно ребенок отвечает на вопросы:

• Был ли энурез?

• Привел ли он к пробуждению?

• Кто стирал белье?

Если ребенок слишком мал и не умеет писать, то под его диктовку дневник могут вести родители.

Важно поощрять участие ребенка в уборке мокрой постели. Даже 4-5-летний ребенок может снять мокрые простыни и отнести в ванную комнату. Такое предложение не должно звучать как наказание, это просто напоминание об ответственности.

5. Некоторые дети боятся ходить в туалет ночью. Ребенка пугает шум воды в унитазе или темный коридор. В таких случаях помогает ночник или фонарик. Еще один выход – ставить в комнате ребенка на ночь горшок.

6. Важнейший элемент лечения – обучение, в чем может помочь консультация у специалиста и чтение специальной литературы. Ребенок и родители должны понять суть процесса мочеиспускания и причины, по которым возникает недержание мочи. Следует постоянно подчеркивать, что дело вовсе не в непослушании или ленности. Малышу полезно узнать, что он не одинок в своей проблеме. Родители, испытавшие в детстве подобный недуг, могут поделиться с ребенком своим опытом.

7. Помогайте ребенку лучше опорожнять мочевой пузырь. Перед тем как ребенку лечь спать, отведите его в туалет и попросите помочиться в три приема, чтобы выпустить всю мочу. Многие дети устали и торопятся лечь, не понимая насколько опорожнен мочевой пузырь.

Большинство детей мочатся в постель в первые часы после того, как засыпают, а родители, как правило, ложатся спать спустя несколько часов. Поэтому перед тем как самим лечь спать, разбудите ребенка и отведите его в туалет. Если отнести ребенка в туалет спящим, это не поможет ему опорожнить мочевой пузырь полностью. Ребенок должен проснуться, чтобы почувствовать, что происходит в его организме. Дайте ему возможность самому пойти в туалет. Слегка умойте ему лицо водой, чтобы он не спал на ходу, и затем перейдите к практике «пописай три раза, чтобы твой мочевой пузырь был совсем пустой». Если ребенок продолжает мочиться в постель, несмотря на то, что вы его будите, перед тем как самим лечь спать, то заведите будильник и разбудите его снова через 2–3 ч. Как только ребенок в течение нескольких ночей будет оставаться сухим, он станет более охотно сотрудничать с вами. Некоторые дети сами реагируют на будильник и ходят туалет, не будя родителей.

Перед тем как ребенок ложится спать или когда он возвращается в постель после того, как вы его разбудили и сводили в туалет, говорите с ним о том, как надо опорожнять мочевой пузырь. «Когда я почувствую, что мой мочевой пузырь снова стал большим, я встану и пойду в туалет. Я умою лицо водой и очень хорошо пописаю». Пусть эти беседы будут немного забавными, чтобы у ребенка возникали положительные чувства по поводу того, что он контролирует свой организм.

8. Ребенок обучается упражнениям, укрепляющим мышцы брюшной полости и мочевого пузыря. Дневные упражнения тонизируют мышцы брюшного пресса, улучшают функцию мочевого пузыря, нервно-мышечный контроль и способствуют осознанию переполненности мочевого пузыря не только в бодрствовании, но и во сне. Удерживая мочу некоторое время после появления ощущения максимальной наполненности, дети тем самым растягивают пузырь. Это ощущение через несколько минут исчезает, поэтому ребенок не испытывает особенного неудобства.

Другой способ решения данной задачи – дайте ребенку выпить большое количество жидкости и попросите его задержать мочу как можно дольше. Когда вместимость пузыря увеличивается, ребенок научается задерживать мочу дольше и реже опорожнять мочевой пузырь.

Посоветуйте ребенку во время мочеиспускания пускать и останавливать струю много раз (прерывистое мочеиспускание). Это развивает у него осознавание того, что он действительно может при желании контролировать свой мочевой пузырь.

9. Детям старше 7 лет предлагаются специальные сигнальные устройства. К их числу принадлежит, в частности, прибор WET-STOP, который используется в США уже более 30 лет.

Приборчик закрепляется на воротнике пижамы в относительной близости от уха, так, чтобы его положение не менялось во сне. Мягкие прокладки из 100 % трикотажного хлопка с кармашком для датчика пришиваются несколькими стежками к обычным трусикам. Звонок прикрепляется липучкой к воротнику пижамы. Трусики и пижаму можно стирать неограниченное количество раз. Начиная с 5 лет, дети могут прикреплять этот прибор сами. К устройству WET-STOP прилагается специальная мотивирующая программа в виде забавных рисунков для раскрашивания и звездочки, которыми дети награждаются в «сухие» дни.

Когда начинается мочеиспускание, моча замыкает цепь и включается сигнал, который будит ребенка. Затем он заканчивает мочеиспускание в туалете, меняет мокрую одежду, снова устанавливает сигнальную систему и продолжает спать. Система учит детей распознавать ощущение наполнененности мочевого пузыря. В конце концов они начинают просыпаться, прежде чем раздастся сигнал, и идут в туалет. Исследователи отмечали, что показатель эффективности такого лечения достигает 70 %.

Прежде чем прибегнуть к сигнальной системе, проведите несколько практических сеансов. Когда ребенок лежит в постели, включите сигнал и затем отведите ребенка в туалет, слегка умыв лицо водой, чтобы он проснулся, и сам опорожнил мочевой пузырь.

10. Поощряйте старания ребенка: заведите специальную карту, на которую после сухих ночей наклеивается бирка «С», а после мокрых – «М». За несколько сухих ночей предлагается дополнительное поощрение. Этот метод хорошо действует на детей младшего возраста, которые не в состоянии выполнить просьбу родителей, высказанную в другой форме. Однако лучшей наградой ребенку станет его собственное умение контролировать мочевой пузырь.

11. Психотерапия остается ведущим на сегодняшний день немедикаментозным методом лечения энуреза. Роль психотерапевта состоит, в частности, в разъяснении ребенку сути его проблемы. Чтобы проиллюстрировать это, вернусь к работе с Колей.

Самый трудный защитный барьер преодолен, и сейчас мальчик открыт для дальнейшей психотерапевтической работы. Важно на конкретном позитивном опыте убедить ребенка в его возможностях, что могло бы стать хорошим стимулом для дальнейшей более глубинной психокоррекции. С этих позиций работа с симптомом столь же необходима, как и работа с причиной, т. е. с внутриличностной проблемой.

– Как ты думаешь, почему постель становится мокрой?

– Потому, что я писаю не в туалете, а в постель.

– А ты знаешь, как это происходит?

– Нет.

– У каждого человека в нижней части живота – вот здесь – есть небольшой мешочек, в котором собирается жидкость. Когда жидкости очень много, человек чувствует желание сходить в туалет. Уже в туалете мешочек сокращается – и жидкость вытекает наружу. Ночью, когда ты спишь, мочевой пузырь наполняется. И человек либо терпит до утра, либо чувствует, что хочет в туалет и от этого просыпается.

– А я иногда не просыпаюсь.

– Это значит, что ты не слышишь свой мочевой пузырь, а он не слышит тебя. Ведь ты никогда не пробовал с ним договориться?

– Разве с ним можно разговаривать?

– Конечно, можно. Достаточно положить руку вот сюда… и попросить его в слух или про себя. О чем ты его хочешь попросить?

– Я попрошу его разбудить меня, если захочу в туалет.

– Молодец. А если не получится разбудить?

– Тогда… попрошу потерпеть до утра.

– Сделай это сейчас.

Формула внушения может быть различной в зависимости от возраста. Приведенный фрагмент работы с мальчиком 5 лет – один из возможных вариантов. В более старшем возрасте можно рассказать ребенку о роли головного мозга в регуляции деятельности мочевого пузыря.

Эффективный способ информирования ребенка о сути его проблемы – психотерапевтические сказки. Дети младшего возраста значительно легче и эмоциональнее воспринимают информацию, представленную в виде сказочного сюжета, участниками которого могут стать не только реальные и вымышленные персонажи, но и внутренние органы.

Пример: «Твой мочевой пузырь – это шарик размером с бейсбольный мяч. Крошечные нервы внутри этого шарика говорят твоему мозгу, что надо идти в туалет и опорожнить его. Внизу твоего мочевого пузыря есть большая круглая мышца, которая сжимается и не дает тебе описаться, пока ты не пойдешь в туалет. Если ты не сразу пойдешь в туалет, эта мышца помогает тебе задержать мочу. Но ночью твой мозг спит, и когда мочевой пузырь говорит: „Я переполнен, и мне нужно освободиться“, мозг отвечает: „Не беспокой меня. Я сплю“. Поэтому ты писаешь не в горшок, а на простыни».

После того как вы помогли ребенку понять, что происходит в его организме, объясните, что вы собираетесь помочь его мочевому пузырю и мозгу ночью слушать друг друга.

12. Среди других методов терапии можно отметить физиотерапию (поперечная гальванизация области мочевого пузыря, сегментарное УФ-облучение по соответствующим полям; электрофорез с 1 %-ным атропином; диодинамические токи на область мочевого пузыря), рефлексотерапия.

13. Медикаментозная терапия включает в себя:

а) препараты, снижающие глубину сна и облегчающие пробуждение: в более легких случаях используются биогенные стимуляторы, при неэффективности – стимулирующие антидепрессанты в возрастных дозировках (мелипрамин);

б) десмопрессин (адиуретин СД, минирин), который выпускается под названием адиуретин-СД в виде капель в нос. По статистическим данным европейских клиник после лечения этим препаратом благоприятного результата достигают 80–85 % пациентов.

Информирование ребенка и родителей о сути проблемы энуреза, формирование к ней адекватного отношения, режимные и поведенческие мероприятия, сочетание медикаментозного и психотерапевтического лечения помогут ребенку справиться с проблемой и наслаждаться спокойным сном в уютной и сухой постели.

Глава 8. Что общего между люлькой и соской-пустышкой

Соска является первым обманом в жизни человека.

В. Леви

На приеме – трехлетний Рома вместе с родителями. Из их рассказа узнаю, что мальчик всегда очень трудно засыпал. Родители установили для него постоянный ритуал отхода ко сну. После ужина ребенка купали, затем читали сказку и слушали музыку в его комнате. Но едва Рому укладывали в кроватку, он разражался пронзительными протестующими криками. Единственное средство, действующее безотказно – соска-пустышка. Пару минут – и малыш благополучно засыпал. Проснувшись ночью и не обнаружив рядом свое «снотворное», Рома плачем призывал родителей и требовал «сосу». Вместе с тем, во время прогулок малыш благополучно засыпал в коляске. То же самое происходило при поездке в автомобиле, что случалось нередко. В данном случае ни о какой пустышке ребенок даже не вспоминал. К 2 годам родителям наконец-то удалось отучить Рому от пустышки. Теперь ребенок избрал весьма своеобразный способ укладываться спать. Вечерний ритуал он начинал с того, что вставал на четвереньки и принимался усердно раскачиваться из стороны в сторону, а затем с силой ударялся лбом о спинку кроватки. Так продолжалось 10–15 мин, пока мальчик не засыпал. Перед дневным сном ему тоже требовалось несколько раз стукнуться головой о спинку кроватки. В дневное время это был шумный и бойкий мальчуган. Ему нравилось общаться с разными людьми и посещать новые места. Несмотря на то, что Рома развивался нормально и прекрасно чувствовал себя в течение дня, родители считали его странное поведение признаком какого-то отклонения. Больше всего они опасались, что эти удары, совершаемые им на протяжении года, приведут к повреждениям мозга.

Для нас настолько привычно видеть очаровательного карапуза с соской-пустышкой во рту, что ее по праву можно считать визитной карточкой младенческого возраста. Большинство подарочных комплектов для новорожденных включает соску-пустышку. На прилавках детских магазинов пустышки представлены в широком ассортименте: резиновые и силиконовые, круглые и приплюснутые снизу, приспособленные для новорожденных (с маленьким пластмассовым ободком) и для детей постарше. Однако мало кто задумывается над тем, чем она в действительности является для малыша и почему попытки отобрать ее порой приводят к безутешному плачу.

Постоянно продолжается спор о том, полезна ли пустышка, однако 50 % родителей по-прежнему используют ее, поскольку она замечательно помогает ребенку успокоиться и заснуть. Использование пустышки в возрасте от 3 мес. до 2 лет – достаточно широко распространенная практика. В 3 мес. ее использование может помешать кормлению грудью, а после 2 лет – вызвать проблемы с прикусом и артикуляцией. В указанном возрастном промежутке родители с удовольствием дают ребенку пустышку, особенно на время сна.

Иногда родители кладут несколько пустышек в кроватку, и ребенок сам их находит, когда просыпается среди ночи, и засыпает, не требуя помощи взрослых.

Исследование биотоков мозга ребенка во время сосания пустышки показало любопытную закономерность: ритмические сосательные движения приводит мозг в состояние синхронизации, после чего наступает сон.

Однако, не следует забывать, что если вы сами приучили ребенка к пустышке, со временем вам придется его от этого отучать.

Существуют разные варианты отучивания ребенка от пустышки. Одни специалисты советуют выбрать время, когда малыш находится в хорошей физической форме, здоров и весел, и выбросить его пустышку (но так, чтобы он этого не видел). За неделю до этого следует подготовить ребенка, рассказать ему, что пустышки сосут только младенцы, а большие обходятся без них. Когда ребенок перед сном потребует уже выброшенную пустышку, объясните, что ее унесла ворона для своих маленьких птенцов, а он уже вырос. Возможно, вам предстоит пережить пару-тройку истерик, а потом ребенок привыкнет и будет прекрасно обходиться без соски. Важное замечание: если ребенок болен или плохо себя чувствует, отнимать пустышку у него нельзя, дождитесь для этого лучших времен.

Другие авторы рекомендуют постепенный план отвыкания от сосания. В частности, Э. Пэнтли предлагает поэтапную систему решения этой проблемы. Когда ребенок проснется и заплачет, дайте ему пустышку или покормите его. Но вместо того, чтобы сразу вернуть малыша в кроватку или позволить ему уснуть на руках, дайте ему пососать еще несколько минут, чтобы он начал расслабляться и засыпать. Затем осторожно вытащите соску.

Часто, особенно в первое время, ребенок быстро просыпается и начинает искать соску. Постарайтесь очень нежно, дотрагиваясь снизу до его подбородка или водя под губами пальцем, подержать рот малыша закрытым, одновременно укачивая его. (Пользуйтесь ключевыми словами, если они у вас есть.) Если ребенок вырывается, беспокоится и продолжает искать соску, дайте ему то, чего он хочет, а затем опять уберите. Проделывайте это столько, сколько будет необходимо, пока малыш не научится засыпать без нее.

Другое эффективное приспособление, помогающее ребенку заснуть, – люлька. Когда малыш в период чуткого сна ворочается и просыпается, то, укачав его в люльке, вы вернете его в состояние сна. Современные технические достижения помогли усовершенствовать детские люльки, добавив к ним специальный механизм, заставляющий ее раскачиваться без помощи человека и даже «петь». Современная люлька – аналог гамака, который использовался для укачивания детей в других культурах.

Укачивание – на руках или в люльке – должно соответствовать ритму сердцебиения, к которому ребенок успел привыкнуть, находясь в утробе матери, т. е. составлять около 60 раскачиваний в минуту.

Специалисты по детскому сну проводят аналогию между механизмом воздействия люльки и соски. Исследование биотоков мозга в момент укачивания показывают изменения, похожие на те, что наступают при сосании. Общее в обоих случаях – продолжающаяся ритмическая стимуляция. Это привело исследователей к мысли об участии вестибулярной системы в процессе засыпания.

Ребенок лучше засыпает не только с помощью специальных приспособлений (люлька, соска-пустышка), активирующих вестибулярную систему, но и вырабатывает такие способы сам.

Ритмические движения (РД) – группа стереотипных, повторяемых движений головы, туловища и конечностей в период засыпания. РД существуют в нескольких формах. Наиболее известная из них – jactatio (раскачивание головой) и headbanging (биение головой), чаще встречаемые у детей до 1 года. Первый феномен проявляется следующим образом: ребенок лежит на спине с закрытыми глазами и совершает маятникообразные качающие движения головой из стороны в сторону – плавные, равномерные с частотой до 30 в минуту и длительностью до 10 мин (встречаются и более тяжелые формы, продолжающиеся до 5 ч и достигающие 2000 движений подряд). Другой феномен – насильственное, ритмическое биение лбом или щекой о подушку с подъемом на вытянутых руках. Ритмические движения совершаются также в виде раскачивания в передне-заднем направлении в «коленно-локтевом» положении с биением лбом о стену; или в сидячем положении с ударами затылком о стену (body-rocking или телокачание). Иногда эта форма проявляется как складывание, которое выглядит как ритмическое приподнимание и опускание верхней половины туловища из положения лежа на спине в положение сидя и обратно.

Некоторые малыши сначала раскачиваются всем телом, а спустя несколько недель добавляют к этому удары головой. Иногда ребенок запрокидывает голову, ударяясь ею о спинку кровати, в некоторых случаях бьется головой о спинку, стоя на четвереньках. Другие дети ложатся на живот, приподнимаются, а затем вновь падают. При вращении головой ребенок обычно лежит на спине. Наблюдаются также сочетания ударов с вращением.

Кроме того, известны: bodyrolling (теловерчение), beg-banging (биение ногами), begrolling (верчение ногами).

Яктация обычно наблюдается у детей младшего возраста и максимально часто – до 1 года. Раскачивание тела начинается примерно в 6-месячном возрасте, а удары и вращение головой – около 9 мес.

РД могут сопровождаться звуковыми феноменами в виде: жужжания, гудения, даже монотонного пения, которые в отдельных случаях довольно громки. Стереотипно повторяющиеся моторные нарушения имеют разную степень интенсивности, у ряда детей они достигают размеров ночной «двигательной бури», продолжающейся длительное время и заканчивающейся либо падением ребенка с кровати и пробуждением, либо спонтанным окончанием и последующим углублением сна. При этом ребенок ничего не ведает о происходящем с ним ночью.

В младенчестве отдельные формы РД определяются у 2/3 всех детей в 9 мес, затем к 18 мес. количество их снижается вдвое, а к 4 годам обнаруживается только у 8 %. Bodyrocking чаще встречается на первом году жизни, a head-banging и headrolling – у детей после года и старше. Удары и вращение головой отмечены приблизительно у 5 % маленьких детей, причем у мальчиков в 3 раза чаще, чем у девочек.

Большинство страдающих эпизодами РД – здоровые в других отношениях дети. Существуют данные, что среди них преобладают перворожденные, единственные дети, приемные, сироты и незаконнорожденные. В ситуации, когда РД наблюдаются постоянно у более старших детей, они нередко ассоциируются с умственной задержкой, аутизмом и другими формами психопатологии, с изменениями в эмоционально-личностной сфере. В литературе описана здоровая 34-летняя женщина с хроническим bodyrolling, у которой была исключена неврологическая патология (с использованием инструментальных методов исследования). Аналогичный случай зафиксирован в нашей лаборатории. Встречаются случаи приобретенных форм РД – headbanging у мальчиков в постпубертатном возрасте после перенесенных отитов разной степени тяжести. У взрослых РД происходят, как правило, вследствие органического поражения ЦНС или психической патологии.

Пытаясь объяснить источник РД, ученые высказывали разные версии. Одна гипотеза заключается в том, что для ребенка этот способ позволяет смягчить боль, которую причиняют режущиеся зубки. Но при этом остается необъясненной устойчивость во времени периодического поведения. На основании замеченной связи между началом такого поведения и переходом к следующему этапу развития возникла другая теория – происходящее есть не что иное, как выход напряжения, создаваемого трудностями роста. Однако перечисленные идеи не нашли подтверждения.

По современным представлениям РД возникают на фоне незрелости неспецифических систем мозга и имеют компенсаторно-адаптационный смысл. В основе задержки развития механизмов синхронизации, необходимых для засыпания, может лежать инертность вестибулярных ядер, а при длительной ритмической стимуляции происходит их активация. Подтверждает эту идею дисфункция вестибулярной системы, выявляемая у детей с РД. В патологических условиях (незрелость ЦНС), а также при предрасполагающих внешних факторах (раннее отнятие от груди и т. д.) прекращается естественная ритмическая стимуляция, необходимая как синхронизирующий раздражитель, поэтому внешние раздражители, запускающие сон, неадекватно усиливаются.