Текст книги "Обмани себя. Как самообман помогает нам выжить"

Катастрофа на высоте 37 000 футов над Амазонкой

Еще одним поразительным случаем, когда ошибка пилота послужила причиной страшного бедствия, является авиакатастрофа, происшедшая в 5.01 утра 26 сентября 2006 года в Бразилии над Амазонкой. Маленький частный самолет, летевший на неправильной высоте, врезался в Боинг 737 (Gol, рейс 1907) снизу, отправив его в ужасающее сорокадвухсекундное пике в джунгли, вследствие чего погибли 154 человека. А тот маленький реактивный самолет, хотя и поврежденный, успешно приземлился в ближайшем аэропорту; все девять пассажиров остались в живых. И опять капитан частного самолета, казалось, хуже осознавал опасность катастрофы, чем второй пилот, но не один из них не обратил внимания на совершенную фатальную ошибку.

Сейчас ключевые факторы катастрофы предельно ясны. Большой коммерческий авиалайнер следовал обычным путем: он летел на правильной высоте и в верном направлении (на автопилоте); его бразильский экипаж был бдителен и поддерживал регулярную связь с диспетчерами, кроме того, все члены экипажа были хорошо знакомы с самолетом и говорили на местном языке. Единственной ошибкой этих летчиков оказалось то, что они вообще отправились в полет в тот день.

И напротив, американский экипаж летел на самолете такого типа в первый раз. В процессе полета летчики планировали улучшить свои навыки пилотирования методом проб и ошибок. Несмотря на то что они прошли небольшой курс обучения на симуляторе, они не умели считывать показания приборной панели и пытались освоить особенности системы управления полетом. Таким образом, экипаж не мог рассчитать время до прибытия, не был в курсе погодных условий и не обращал внимания на свой приемоответчик. Летчики пытались освоить системы визуализации самолета, забавлялись новой цифровой камерой и обсуждали планы на следующий день. Они разговаривали с пассажирами, выходили из кабины. В общем, делали все, кроме того, чтобы осуществлять безопасное пилотирование самолета в воздушном пространстве, «напичканном» другими самолетами.

Фактически они летели на неправильной высоте, что противоречило плану полета (36 000 футов для отрезка Бразилиа – Монаус) и нормам воздушной конвенции. Но к их ошибкам добавился просчет бразильского диспетчера, который одобрил неправильное направление полета. Они умудрились выключить свой приемоответчик (или же он сам выключился) и были совершенно невидимы для других самолетов; кроме того, они и сами стали «слепы» – приемоответчик предупреждает экипаж о приближающемся самолете, а также отправляет на него соответствующий сигнал. Пилоты поддерживали кое-какую связь с наземными диспетчерами, но при этом, казалось, практически не понимали их реплик («Я понятия не имею, что он сейчас сказал»). Они в пренебрежительном тоне говорили о бразильцах и о поставленных перед ними задачах (посадка в Монаусе).

Их план полета был сама простота. Нужно было взлететь в Сан-Паулу и направиться к Бразилиа на высоте 37 000 футов, затем повернуть на северо-запад к Монаусу и лететь на высоте 36 000 футов, так как в противоположном направлении самолеты летели на высоте 37 000 футов. Затем они должны были приземлиться в Монаусе. Единственное ключевое действие на протяжении полета заключалось в том, чтобы спуститься на тысячу футов при смене курса над Бразилиа. Именно это значилось в плане полета, который они подали заранее, и являлось универсальным правилом для полетов в том направлении.

Однако пилоты этого не сделали. При смене курса они были заняты более отвлеченными вопросами – пытались рассчитать посадочную дистанцию в Монаусе и летные обязанности на следующий день, кроме того, они были поглощены попытками овладеть технологией управления новым самолетом. В течение следующих двадцати минут ошибка не была замечена ни пилотами, ни бразильскими диспетчерами, а приемоответчик самолета оказался выключен. Здесь нет явных свидетельств обмана, однако наблюдаются пренебрежение правилами безопасности и тотальная невнимательность к деталям. Это типичные последствия самообмана: излишняя самоуверенность и ее компаньон – бессознательность. Между прочим, первым опасность последствий осознал второй пилот, который принял управление самолетом на себя, но позже несколько раз извинился за это перед капитаном. Он также был первым, кто отрицал причину катастрофы по прибытии в аэропорт.

В случае с рейсом 90 Air Florida самообман капитана и недостаточная степень противостояния второго пилота стоили им жизни. В случае с рейсом 1907 Gol оба виновника трагедии выжили, а их небрежность повлекла за собой 154 смерти. Ужасно то, что зачастую последствия катастрофы не затрагивают самих ее виновников, находящихся во власти самообмана. Как мы увидим позже, причиной катастроф «Челленджера» и «Колумбии» явились ошибки не астронавтов, а людей, жизнь которых не зависела от их решений. То же самое можно сказать и о зачинателях войн – в краткосрочной перспективе их благополучию ничто не угрожает (долгосрочная перспектива – это уже совсем другое), хотя их действия могут привести к тысячам смертей.

Эльдар принимает управление на себя – Аэрофлот, рейс 593

Трудно сказать, как можно классифицировать катастрофу рейса 593 Аэрофлота, направлявшегося из Москвы в Сеул, Корея, в 1994 году. Детали настолько абсурдны, что правда скрывалась Россией в течение нескольких месяцев. Капитан показывал своим детям кабину и вопреки правилам позволил каждому сесть за штурвал и «поиграть в летчиков». Самолет в тот момент управлялся автопилотом. Его одиннадцатилетней дочери игра понравилась, но на этом закончилась; когда же его шестнадцатилетний сын Эльдар занял кресло пилота, он приложил слишком большое усилие к штурвалу, что деактивировало автопилот, позволив самолету отклониться от курса.

При деактивации автопилота загорелся соответствующий индикатор (что не было замечено пилотами), но что более важно, капитан сам погрузился в фантазию, в которой он позволял детям поворачивать штурвал, будучи уверенным, что самолет управляется автопилотом. Капитан не замечал, что иногда действия его сына действительно отражались на движении самолета. Именно сын первым указал на то, что самолет поворачивается сам по себе, но неожиданно машина накренилась под таким углом, что всех вдавило в кресла и капитан не смог взять контроль в свои руки. После страшного вертикального подъема второму пилоту и Эльдару удалось ликвидировать крен самолета, но было поздно. Самолет упал на землю, и все 75 пассажиров погибли. Капитан, находясь во власти фантазии, не только нарушил все правила поведения в кабине самолета, но и не осознавал опасности своих действий. В добавление надо отметить, что зачастую родители недооценивают способность своих детей управлять электромеханическими устройствами.

Простая ошибка пилота или его крайняя усталость?

Теперь мы переходим к проявлению самообмана на более высоких уровнях – в организациях, в обществе, что негативно влияет на авиационную безопасность. Иными словами, ошибка пилота усугубляется просчетами на более высоком уровне управления. Например, наиболее частой причиной фатальных авиакатастроф считается ошибка пилота – около 80 % всех инцидентов в 2004–2005 годах. Конечно, это преувеличение, так как такая оценка позволяет авиакомпаниям снять ответственность с себя. Все же у нас достаточно доказательств, что ошибка пилота обычно становится одной из причин бедствия. Мы не знаем, в какой степени самообман способствует ее совершению, но один фактор предельно ясен: самоуверенность в сочетании с отсутствием осознания опасности.

Именно эта комбинация обрекла на смерть Джона Ф. Кеннеди младшего (и двух его спутниц), когда они отправились в полет, по поводу которого опытный второй пилот испытывал опасения. Полет сквозь серый северо-восточный туман, в котором легко потерять все ориентиры, управление самолетом и отправить его в смертельное падение.

Рассмотрим пример катастрофы коммерческого лайнера, обстоятельства которой были задокументированы бортовым самописцем. Облачным октябрьским днем 2004 года в 7.37 вечера двухмоторный турбореактивный самолет, заходящий на посадку в аэропорт Кирксвилль, Миссури, двигался слишком низко и чересчур быстро, пилоты не видели огней взлетной полосы до тех пор, пока не снизились до 300 футов. В результате самолет упал на деревья. Оба пилота и 11 из 13 пассажиров погибли. Правила Федерального управления авиации требуют, чтобы в кабине самолета, находящегося на высоте менее 10 000 футов, велись только разговоры по делу, однако в этом случае оба пилота нарушили правило много раз. Они шутили, обсуждали коллег, меню ужина и не обращали внимания на увеличившуюся скорость самолета и предупреждающие сигналы.

Да, люди склонны к такой небрежности: «Эти правила касаются среднестатистических летчиков, но они не относятся к таким хорошим пилотам, как я». Капитан, чьей задачей было читать показания приборов, отметил, что снижение происходит нормально, потому что он видит землю. Второй пилот, в чью задачу входило обнаружить посадочную полосу, сказал, что ничего не видит, но не подверг сомнению действия капитана, как того требовали правила. Капитан продолжал снижение, как будто бы видел полосу, и когда он заметил посадочные огни, было уже поздно. Вам это не напоминает обстоятельства катастрофы рейса 90 Air Florida? Не относящиеся к делу и отвлекающие разговоры при взлете и посадке, самоуверенность капитана, превалирующая над сомнениями второго пилота, пренебрежение показаниями приборов.

Нужно упомянуть, что пилоты провели 14 часов в полете после недолгого сна и на записи слышно, как они зевают во время снижения. Это была их шестая посадка в тот день. Если бы они следовали всем правилам, то успешно приземлились бы, но, конечно, усталость негативно сказалась на их внимательности.

Затем самообман переходит на другой уровень. После этой катастрофы Национальный комитет безопасности перевозок порекомендовал Федеральному управлению авиации (ФУА) ужесточить правила, предусмотрев для пилотов более длительный отдых между полетами. За последние двенадцать лет такая рекомендация давалась Федеральному управлению второй раз, так как на первую оно не среагировало. Представители Ассоциации воздушного транспорта были убеждены, что причина катастрофы – единичный подобный случай, который не требует изменений в правилах. «Текущие правила Федерального управления авиации… обеспечивают безопасность экипажа и пассажиров». Ничего подобного! Они экономят деньги авиакомпаний путем уменьшения количества работающих экипажей. Заметьте, насколько изящна формулировка: сначала упоминается безопасность экипажа – конечно, мы не подвергаем своих людей опасности. Ассоциация летчиков авиатранспортных компаний предсказуемо поддержала внесение изменений. Что характерно, в марте 2009 года семь авиакомпаний подали жалобу в суд на Федеральное управление авиации в целях отменить новое правило, в соответствии с которым время отдыха после двадцатичасового полета (например, Ньюарк – Гонконг) должно составлять 48 часов. Все дело в том, что Федеральное управление авиации якобы представляет пассажиров, однако на самом деле оно защищает финансовые интересы авиакомпаний, а потребности людей учитывает неохотно и только в связи с повторяющимися катастрофами.

Лед против пилотов, авиакомпании против ФУА

Обледенение представляет большую проблему для воздушных перевозок. Нарастание льда на крыльях самолета увеличивает его вес и изменяет траекторию движения воздушного потока. Это уменьшает подъемную силу и в некоторых случаях приводит к быстрой потере контроля над самолетом, заваливающимся на одну сторону. В таком случае средства управления машиной функционируют сами по себе, не подчиняясь действиям пилотов. Особенно уязвимы в данном плане самолеты местных авиалиний, так как они чаще летают на малых высотах (10 000 футов), на которых концентрация осадков особенно высока. Когда причиной потери контроля является обледенение, самолет переворачивается и быстро падает вниз.

Приведу пример. 31 октября 1994 года рейс 4184 American Eagle из Индианаполиса, находясь на высоте 10 000 футов, попал в ледяной дождь. Спустя 32 минуты, в течение которых его пневматический противообледенитель был включен, чикагские диспетчеры получили сообщение о том, что самолет снизился до 8000 футов и шел на посадку. Пилоты не знали, что на крыльях образовалась опасная ледяная корка, и как только началось резкое снижение, они сразу потеряли управление, самолет накренился почти перпендикулярно земле. Пилоты смогли частично устранить крен, но самолет перевернулся и упал на землю под углом 45 градусов. Удар был настолько силен, что останки самолета и 68 пассажиров с трудом поддавались идентификации.

Катастрофу можно было предотвратить. В истории этого самолета (ATR42) насчитывается много случаев почти фатальной потери контроля в условиях обледенения и одна катастрофа в Альпах в 1987 году, в которой погибли 37 человек. Однако проблема не была решена, потому что рекомендации по безопасности встретили значительное сопротивление со стороны авиакомпаний, которые должны были потратить деньги на необходимые изменения конструкции самолетов. ФУА повело себя как предвзятый арбитр, одобрило внесение относительно недорогих изменений в конструкцию, которые уменьшали (совсем немного) возможность новой катастрофы, но не решали проблему. Когда для принятия скромных улучшений требуются новые катастрофы, это называется «могильной технологией». Руководство авиакомпаний осознает свои финансовые потери, но не хочет подумать о существовании больших рисков для пассажиров.

В США Национальный комитет безопасности транспорта расследует причины авиакатастроф, полагаясь на ряд объективных данных, аудиозаписи разговоров в кабине, сведения о повреждениях самолета и т. п., а затем дает соответствующие рекомендации. Идея была в том, что этот относительно скромный вклад в безопасность должен был окупаться в будущем. На деле же все работает отлично до этапа рекомендаций, когда становится необходимо учитывать экономические интересы. Неспособность ФУА адекватно отреагировать на проблему обледенения на небольших самолетах (проблему, которая существует уже более 20 лет и каждые 8 лет приводит к крупной катастрофе с множеством жертв: самая недавняя – 13 февраля 2009 года, Буффало, Нью-Йорк, 50 погибших) наглядно демонстрирует несовершенство этой системы.

ФУА не проявляет никакой готовности пересмотреть основные стандарты полета в условиях обледенения по требованию ассоциации летчиков. Федеральное управление обосновывает свою позицию исследованием, проведенным в 1940-х годах, установившим, что главной проблемой являются микроскопические капли воды, а не ледяной дождь (состоящий из более крупных капель). Но ведь наука не «застыла» в 40-х, сейчас есть достаточно доказательств того, что ледяной дождь представляет серьезную проблему. Однако самое трудное – изменить систему анализа и логики. Это может привести к необходимости полной реконструкции самолетов, что потребует значительных затрат авиакомпаний. Можно провести аналогию с мышлением отдельного человека. Глубокие изменения в образе мышления кажутся более угрожающими, так как они более затратны. Необходимо изменить всю логику мышления и поведения, что требует значительных ресурсов и может восприниматься весьма болезненно.

ФУА практикует «заплаточный» подход к решению проблем. Воплощением такого подхода стало небольшое изменение конструкции самолетов, заключавшееся в том, что теперь к крыльям самолета прикреплялся маленький кусочек металла. Этот кусок металла размером с кредитную карточку якобы должен повлиять на движение воздуха вокруг крыла, придавая самолету дополнительную устойчивость и предотвращая его опрокидывание в воздухе. Неудивительно, что ассоциация летчиков назвала эту меру «временной заплаткой» и подчеркнула, что «ФУА недалеко продвинулось в обеспечении безопасности воздушных перевозок». Представители ассоциации сообщили, что небольшие турбовинтовые самолеты обладают «нестандартной, неправильно сконструированной системой антиобледенения». Однако ФУА отбросило это утверждение как необоснованное, а шесть лет спустя произошла авиакатастрофа в Индиане (разбившийся самолет был оснащен новым стабилизатором от ФУА – тем самым маленьким куском металла размером с кредитную карточку).

Между прочим, чтобы оснастить весь флот турбовинтовых самолетов США противообледенителями размером в два раза больше, чем тот, что стоял на самолете, разбившемся в Индиане, потребовалось бы около 2 миллионов долларов. Чтобы оценить, насколько низка эта цена, представьте, что мы поделили указанную сумму на количество несчастных пассажиров рейса Индианаполис – Чикаго и спросили каждого из них: «Вы готовы потратить 50 000 долларов на оснащение всего американского флота подобных самолетов большими по размеру противообледенителями или для вас лучше умереть в течение следующего часа?»

Но ведь все происходит совсем не так. Пассажиры чикагского рейса не знали, что разобьется именно их самолет из 100 000. Наоборот, они были уверены, что у них есть большой шанс успешно долететь до места назначения. Пусть заплатит кто-то другой. Большинство из них задумалось бы, где взять столько денег. Я бы точно задумался.

Если бы каждый пассажир сделал вклад в оснащение противообледенителем только того самолета, на котором полетит, хватило бы и 300 долларов. Все дело в том, что авиакомпании подвергают пассажиров огромным рискам из-за незначительных сумм денег. Конечно, они не могут так просто в этом признаться, а поэтому приводят различные «доказательства» того, что все хорошо, все меры предосторожности приняты и т. п. За шесть лет до той катастрофы британские ученые рассчитали, какова сила воздушного потока над обледеневшим крылом, и заключили, что при таких обстоятельствах самолет подвергается существенному риску. Но предостережения были с негодованием отвергнуты под видом того, что они не имеют под собой научной основы, несмотря на то что расследование катастрофы Индианаполис – Чикаго Национальным комитетом безопасности подтвердило расчеты.

Наконец, в кабине каждого самолета были установлены простейшие устройства, которые заранее сигнализировали об обледенении крыльев; кроме того, в кодекс поведения пилотов внесли дополнения: нельзя было включать автопилот при загоревшемся индикаторе обледенения. Но, естественно, это не решает проблему потери контроля над управлением. С той самой первой итальянской катастрофы в Альпах, когда один из пилотов, не справившись с системой управления, не подчинявшейся его действиям, разразился страшной бранью на систему и ее конструкторов, было понятно, что одного сознательного намерения со стороны летчика недостаточно. Кроме того, в критический момент сам пилот может усугубить ситуацию ошибочными действиями.

Именно так случилось во время катастрофы при Буффало, когда пилоты совершили несколько ошибок, например не выключили автопилот при выпускании шасси и закрылок. Самолет резко накренился и перевернулся, что свидетельствует о сильном обледенении крыльев. Национальный комитет безопасности приписал катастрофу ошибкам пилотов, но характер падения подтверждает, что сама по себе конструкция самолета никуда не годится.

Получается, что даже при безошибочном поведении пилота система управления может выйти из-под контроля. Какая горькая ирония заключается в том, что недостатки конструкции системы управления пытаются исправить путем внесения изменений в поведение пилотов! В результате если летчик не совершит определенное действие, например не отключит автопилот, это будет расцениваться как причина катастрофы. С самолетом проблем нет – это пилот виноват! Разве самообман не налицо? Пойдя по пути отрицания и минимизации расходов, ФУА загнало себя в ловушку иллюзий: каждая рекомендация с его стороны касается поведения пилота, а не проблем конструкции самолета. Вот так самообман становится причиной бедствия.

Рассмотрим пример катастрофы международного характера.

Подход США к безопасности становится одной из причин трагедии 11 сентября

У трагедии 11 сентября много «творцов». Но никто из них не был так последователен в своих действиях, как сами авиакомпании. Что типично для индустриальной политики США – любое предложение усиления мер безопасности встречается в штыки, так как расценивается как угроза благосостоянию компании. Вот, например, автоиндустрия до последнего отрицала необходимость ремней безопасности, воздушных подушек, дверных безопасных замков и тому подобного. Ассоциация воздушного транспорта сопротивлялась почти всем новшествам, касающимся усиления безопасности, особенно если за их внедрение должны были платить авиакомпании. Так, с 1996 по 2000 год ассоциация потратила 70 миллионов долларов на противостояние внедрению разумных и недорогих мер безопасности, например установлению принадлежности конкретных мест авиабагажа определенным пассажирам (давно заведенная в Европе стандартная операция) или улучшению системы проверки благонадежности сотрудников авиалиний.

Ассоциация отрицала необходимость увеличения прочности дверей кабины и периодического присутствия авиаинспекторов (они ведь занимали бы лишние места!). Все знали, что досмотр в аэропортах осуществляется из рук вон плохо недостаточно квалифицированными сотрудниками (которым платили не больше, чем в Макдоналдсе). Однако авиакомпании тратили миллионы долларов на борьбу с любыми угрозами существующему положению. Конечно, такое бедствие, как 11 сентября, могло вызвать экономические последствия, так как множество людей начали бы отказываться от воздушных перевозок как опасного вида путешествий. Поэтому авиакомпании просто сняли с себя ответственность и воззвали к правительству о помощи.

Начальство авиакомпаний умудряется убедить себя в том, что его действия никак не отражаются на уровне безопасности, иначе им пришлось бы жить со знанием того, что они готовы убивать пассажиров в погоне за прибылью. С точки зрения стороннего наблюдателя, именно это и происходит. Все дело в существовании экономического фактора, побуждающего скрывать правду от других людей и – одновременно – от самих себя.

Не прошло и четырех лет со времени той ужасной катастрофы, как авиакомпании уже громко протестовали против увеличения федерального сбора за безопасность с 2,5 доллара до 5,5, несмотря на то что многочисленные опросы показали: пассажиры готовы с радостью заплатить за билет лишние 3 доллара ради усиления безопасности. В этом случае авиакомпании даже не понесли бы никаких дополнительных убытков, они просто опасались побочных эффектов от увеличения стоимости билета.

Уже знакомая нам схема обмана и самообмана, только теперь уже на уровне организаций и групп людей, каждый из которых, похоже, также находится во власти самообмана. Мощные экономические конгломераты – авиакомпании – борются против внедрения важных новшеств с большой экономической массой – «пассажирами». У авиакомпаний есть свои представители, у пилотов – своя ассоциация, а масса пассажиров по сути ничем не объединена. Последние имеют кое-какой выбор в виде авиалиний, класса, направления полета и тому подобного, но меры безопасности они не выбирают. По сути, они ничего о них не знают. Считается само собой разумеющимся, что о них заботится правительство. Но, как мы видим, это совсем не так. И авиакомпании, и ФУА находятся во власти самообмана: первые упрямо продолжают эксплуатировать некачественные самолеты, а второе, не имея никакой экономической выгоды, все-таки действует в интересах авиакомпаний, выполняя функцию «рационализатора» их действий.

Если говорить конкретно о катастрофе 11 сентября, правительство США было удивительно последовательным в грубейших ошибках и игнорировании тревожных сигналов. Сначала был понижен в должности Ричард Кларк, полномочный представитель по вопросам терроризма, курировавший вопросы, связанные Усамой бен Ладеном. Правительство сформулировало свой подход к антитеррористическим действиям так: им нужна более агрессивная политика, чем просто «прихлопывание мух» (под мухой, я так думаю, подразумевался бен Ладен). Когда в августе 2001 года Бушу представили меморандум, в котором ясно говорилось об угрозах бен Ладена совершить террористический акт в США, президент только шутил на эту тему. Администрация Буша фокусировалась лишь на враге, но не на сигналах опасности, не на выполнении необходимых мер предосторожности. Отсутствие самокритики превращает защиту в нападение.