Текст книги "Моя бесстрашная героиня"

Оптимисты не сдаются

Существенное ухудшение болезни Марины произошло, когда в мае 2015 года, 18 месяцев после начала лечения препаратом Faslodex и 10 лет после того, как у нее диагностировали рак, доктор Миллер сказала, что на последних снимках она заметила небольшое увеличение количества и размеров метастазов в печени в то время, как другие метастазы оставались стабильными. Вследствие этого доктор отменила Faslodex, заменив его проверенной в практике комбинацией из двух лекарств, Letrozole и Ibrance. Доктор Миллер заверила нас, что эта комбинация может дать хорошие результаты.

Letrozole, или Femara, – это нестероидный ароматазный ингибитор, который понижает производство эстрогена в организме. Что касается препарата Ibrance, то на это лекарство в то время возлагали большие надежды. Его недавно ввели в онкологическую практику, и, судя по статьям в медицинских журналах и в прессе, он обладал большим потенциалом для улучшения лечения рака различных органов. Ibrans был одним из первых препаратов своего класса, который воздействовал на иммунную систему, усиливая ее способность противодействовать росту раковых клеток. К сожалению, проблема с Ibrance была та же, что и с другими противораковыми лекарствами – со временем раковые клетки, претерпев многочисленные мутации, приобретали способность не отвечать на противораковые средства.

Как всегда, Марина напоминала мне храброго солдата. Она восприняла обещания, связанные с новым циклом противоракового лечения, как хорошую новость, и готова была начать лечение новыми препаратами в любой момент. Что касается меня, то я продолжал верить, что Марина (в моих глазах, конечно) является «исключением из правил» и – вполне вероятно – «на нее не действуют законы природы». Находясь под впечатлением последних целых 18 месяцев успешного лечения препаратом Faslodex, я был полон надежд, что комбинация новых лекарств будет не менее, если не более успешна, чем Faslodex. Игнорируя непреложную агрессию раковых клеток, я продолжал ошибочно верить, что для того, чтобы продолжать жить с раком, нужно всего лишь на-всего продолжать лечение новыми эффективными препаратами. Моя надежда была настолько сильна, что даже после 10 лет болезни, я все равно не верил в устрашающую способность раковых клеток противостоять всем попыткам от них избавиться.

Тем временем Марина, продолжая бороться за свою жизнь, оставалась образцовым пациентом. Она старалась никогда не пропускать ни одного диагностического теста, ни посещения врача или лечебной процедуры. Таким образцовым пациентом она была не потому, что она цеплялась за жизнь, а, как я уже понял, она старалась не только ради себя, но и из-за ее ответственности перед семьей.

Разногласия Ортопедов

Через 2 месяца после начала лечения новой комбинацией, на которые возлагались большие надежды, у Марины появилась боль в правом бедре. Вначале это была тупая боль, но с каждым днем эта боль становилась все сильнее. Боль в костях у Марины могло быть дурным предвестником, поскольку уже долгое время все ее длинные кости были буквально «нафаршированы» метастазами. Раковые метастазы могут сделать скелет хрупким и ломким, вызывая боль и более серьезные симптомы. В основном мы волновались, поскольку боль в бедре могла грозить переломами костей. Подобно большинству людей, мы не любили ходить к врачам без веской причины, но боль в бедре у Марины усиливалась с каждым днем, и, наконец, мы отправились на прием к ортопедическому хирургу. Я знал доктора Лазаря много лет, и у нас с ним были дружеские отношения. Наши общие пациенты хвалили его. Он был не только доктором, но и талантливым писателем, писал художественные произведения и книги, в которых часто размышлял о всевозможных этических проблемах медицинской практики в сфере ортопедии.

То, что последовало за визитом к нему, подтвердило мое мнение о том, что и у хороших докторов есть предел совершенства. Когда профессиональные американские врачи информируют своих пациентов о мельчайших деталях их состояния, они, как правило, не объясняют важности того или иного симптома или показателей лабораторных тестов в общей картине заболевания. Этого бы не происходило, если бы медики в большей степени верили в интеллект пациента.

Судя по количеству людей в приемной, доктор Лазарь был популярным специалистом. Медсестра пригласила Марину в кабинет, сняла основные показатели состояния организма и попросила Марину изложить историю заболевания. Затем она отвела её в рентгеновский кабинет, где ей сделали серию рентгеновских снимков.

Вскоре снимки были готовы, и в кабинете появился доктор Лазарь со своим секретарем, функция которой была вводить данные осмотра в iPod и затем в документ пациента. Доктор сердечно поздоровался с нами, осмотрел Марину и стал рассматривать снимки. Чем дольше он их изучал, тем мрачнее становилось его вдумчивое лицо. Наконец он повернулся к Марине.

– Похоже, у вас серьезная проблема, – сказал он ей встревоженным тоном. – Все внутреннее пространство ваших обеих бедренных костей, особенно слева, вплоть почти до головки бедра заполнено метастазами. Боюсь, что у вас в любой момент может произойти перелом одного или обоих бедер. Я вижу на снимках ясно причину ваших болей. Удивляет только то, что при таком количестве метастазов в вашу костную систему, боль не появилась у вас много лет тому назад. Посмотрите! Вы сами можете убедиться, глядя на снимки, что полость ваших длинных костей утончена, что предшествует микротрещинам. Но меня тревожат не так микротрещины, как возможный перелом костей в ближайшем будущем. Если это случится на уровне головки бедра, то это может привести к серьезным проблемам. На данный момент я советую вам ходить как можно меньше и очень осторожно. После всего вышесказанного я вынужден признать, что последнее слово о том, как вас необходимо лечить принадлежит ортопедическому хирургу, который специализируется в области онкологии. Медсестра подскажет вам, где такого найти. Этот хирург ежедневно сталкивается с подобными проблемами, и его мнение о вашем состоянии будет более определенным. А тем временем, Марина, пожалуйста, будьте осторожны и поменьше ходите. Если избежать ходьбы никак нельзя, осторожно распределяйте вес тела на ноги. И пока вас не осмотрит специалист, я рекомендую вам пользоваться ходунком. Если специалист посчитает нужным, что вы должны пользоваться инвалидным креслом, то я уверен, ваша страховая компания покроет эти расходы. И не забудьте дать мне знать, что вам скажет специалист.

Марину, которая всегда реагировала на плохие новости намного лучше, чем я, результаты визита впечатлили намного меньше, чем меня. Когда все шло не так, как хотелось, она будто бы знала притчу знаменитого американо-армянского писателя Вильяма Сарояна. В этой притче король приказывает плотнику доставить ему на следующий день нереально большое количество опилок, иначе ему отрубят голову. Плотник в отчаянии приходит домой. Его друг просит его прекратить плакать и забыть о том, что должно случиться. Плотник и его семья всю ночь напролет едят, пьют, поют и танцуют, но с наступлением утра все плачут. Смерть плотника неотвратима. В назначенный час раздается стук в дверь. Плотник открывает дверь, приготовившись к худшему.

– Плотник, – говорит ему один из слуг короля, – король умер. Ступай во дворец и сколоти ему гроб.

В то время как я воображал, что вскоре Марина станет прикованным к постели инвалидом, она оставалась верной своему принципу жить только сегодняшним днем. Словно зная рекомендацию Гиппократа «Пусть еда будет твоим лекарством», по дороге домой она попросила отвести ее в ближайший ресторан.

Когда мы пришли домой, я немедля связался с офисом онкологического ортопеда, чтобы записать Марину на прием. Секретарь назначила прием через три дня. В тот же день я купил ходунок, который уменьшал риск перелома ног. Кроме того, я навел справки о том, где взять напрокат или купить инвалидное кресло, когда оно понадобится.

Приехав за 20 минут до назначенного времени, Марина, опираясь на ходунки, и я, поддерживая ее под локоть, вошли в приемную университетской клиники ортопедической хирургии. Марину зарегистрировали, и мы расположились в комнате ожидания. За много лет хождения по врачам мы научились быть терпеливыми, поскольку иногда, чтобы попасть в кабинет очень занятого врача можно прождать час и даже больше в ожидании вызова. Вначале, когда проходило полчаса ожидания, я начинал напрягаться, и меня одолевало нервное нетерпение, но со временем я понял, что нервничать для меня вредно и абсолютно бесполезно.

В тот день в приемной хирурга было много людей, и мы приготовились к долгому ожиданию. Мы глубоко ошибались. Во-первых, мы не знали, что в офисе работает несколько врачей. Но более важно и удивительно было то, что поток пациентов находился под жестким контролем. В первый и последний раз я видел, чтобы доктор – коренастый мужчина за 60, одетый по-джентльменски, при галстуке и в медицинском халате – время от времени появлялся в регистратуре, чтобы убедиться, что пациентам не приходится долго ждать. Он напомнил мне военного командира на поле сражения, когда он проверял истории болезни, заглядывал в зал, где сидели пациенты и разговаривал с персоналом.

Кабинет, куда мы вошли, был хорошо оснащен. Точно в назначенное время Марину вызвала медсестра. Как обычно, я сопровождал ее на визит. Мы вошли в персональный кабинет врача, и медсестра незамедлительно сняла основные показатели состояния организма. Она уже собиралась уходить, когда Марина протянула ей конверт с рентгеновскими снимками, которые были сделаны у доктора Лазаря. Медсестра взяла конверт, но сказала, что доктор доверяет только снимкам, проделанным в его кабинете. Система работала, как часы. Немедленно после того, как медсестра вышла, Марину взяли на рентген. Она вернулась всего лишь через 15 минут. Не прошло еще и 5 минут, как в кабинет вошел врач ортопедической хирургии, доктор Диамандис в сопровождении медицинского студента. Это был тот врач, который периодически выходил в приемную, чтобы убедиться, что график приемов исполняется строго. Доктор Диамандис держал в руках рентгеновские снимки.

Поздоровавшись с нами и перекинувшись двумя словами со студентом, доктор Диамандис поместил снимки на световой экран и стал их рассматривать. Затаив дыхание, мы с Мариной ждали, что скажет доктор, он же профессор Диамандис. Подтвердит ли он рекомендацию доктора Лазаря, чтобы ходить как можно меньше, чтобы пользоваться ходунками или инвалидным креслом, или еще хуже, скажет, чтобы Марина не вставала с постели?

Не в силах больше сдержаться, нарушив тишину, Марина дрожащим от волнения голосом задала волнующий ее вопрос: «Доктор Диамандис, буду я еще в состоянии ходить?»

Подобно любому профессионалу, включая врачей, доктор не любил выдавать свои эмоции. Зная, насколько важен для нас его ответ, он помедлив, повернулся к Марине и спросил:

– А почему вы решили, что не будете ходить?

– Мой доктор сказал, что… – начала Марина.

– Не переживайте, вы можете ходить без всяких ограничений, – к несказанному удивлению Марины и меня, промолвил профессор.

– Извините, доктор, как вы можете такое говорить? Наш доктор сказал, что я, возможно, должна буду пользоваться ходунком? Как вы пришли к такому выводу? – спросила его Марина, не скрывая волнения.

– Потому что метастазы в ваших костях не влияют на крепость этих костей.

– Тогда почему наш ортопед, которого мы уважаем, так меня напугал?

– Если бы он был уверен в своем заключении, то он не направил бы вас ко мне в клинику. Повторяю еще раз, риск перелома у вас не больше, чем у здорового человека, и вы можете ходить без всяких ограничений. Боль в ноге у вас вызвана не метастазами, а какими-то другими факторами, и вы можете принимать обычные обезболивающие средства, – ответил профессор Диамандис, с серьезным выражением лица, по дороге к выходу.

– И еще, профессор, если позволите. Могли ли бы вы рекомендовать мне что-нибудь от болей в спине, которая беспокоит меня по утрам? – спросила Марина.

– Если вы заметили, моя ортопедическая группа специализируется на проблемах бедер и ног – не скрывая легкого раздражения по поводу заданного вопроса, который он наверняка до этого слышал много раз, сказал профессор, уже выходя из кабинета. – Для квалифицированного совета по поводу болей в спине вам следует обратиться не ко мне, а к доктору Чапману.

Такова современная специализация в медицине. Еще в 1880 году великий русский писатель Федор Достоевский в Братьях Карамазовых пророчески предсказал то время, когда один специалист в Париже будет лечить левую ноздрю, а в Вене правую.

Несомненно, профессор Диамандис был талантливым врачом. Благодаря ему мы узнали прекрасную новость, которая помогла Марине избежать неподвижности в последующие годы. Но как жаль, что он недостаточно объяснил причины своей рекомендации.

Многие современные врачи, недооценивая интеллект пациентов, не расходуют минуту своего времени, чтобы в нескольких словах объяснить пациенту свои рекомендации, а это то же самое, что лечить диабетика инсулином, не объясняя, как действует этот препарат.

К счастью, будучи врачом, я знал, что совет доктора Диамандиса базировался на том, что существует два типа костных метастазов: остеолитические, которые разрушают нормальную кость, и остеобластические (или склеротические), которые откладывают новый костный материал. В отличие от остеокластических изменений, которые ослабляют кость, остеоблатические метастазы такого эффекта не производят. Проанализировав снимки, профессор без труда понял, что метастазы в костях Марины были остеобластического типа, и, следовательно, не влияли на крепость костей.

По дороге домой Марина переживала минуты счастья, радуясь тому, что она может ходить без ограничений, несмотря на мрачные предсказания моего высококвалифицированного хорошего друга, доктора Лазаря. Инвазия главных костей скелета метастазами обычно вызывает боль и приводит к переломам, но, к счастью, у Марины таких осложнений никогда не бывало.

Визит к Гастроэнтерологу

В жизни пациента на поздней стадии злокачественного заболевания происходит много неприятностей со здоровьем. Через две недели после визита к профессору боль в ноге у Марины прошла, но началась сильная изжога, результат либо химиотерапии, либо болезни, либо того и другого. Когда обычные лекарства, такие как Turns, пищевая сода, Carafate или Mylanta, перестали помогать, доктор Миллер направила ее к гастроэнтерологу. Согласно неписаным правилам, раковый больной обладает заслуженной привилегией быть осмотренным специалистом в самый краткий срок. Марина получила возможность визита уже на следующий день. Кабинет гастроэнтеролога, как и все другие врачебные кабинеты в университете, был удобным и просторным. В назначенное время Марину со мной, ее «тенью», вызвали на осмотр. Как всегда, медсестра, сняв основные показатели состояния организма, спросила о симптомах. Внесение медсестрой ответов пациента в компьютер в последующем поможет врачу сэкономить время приема.

Медсестра покинула кабинет, и вскоре вошел гастроэнтеролог. Обеими руками он держал перед собой открытый компьютер. Поставив компьютер на стол и, не отрывая глаз от экрана, он пробормотал слова приветствия. Затем, так ни разу и не взглянув на больную, он стал задавать вопросы в дополнение к тем, которые задавала медсестра.

По сравнению с тем, какими были между больным и врачом отношения с незапамятных времен, с появлением компьютера в медицинской практике они разительно и необратимо изменились. В наши дни большинство врачей делят свое внимание между общением с пациентом и «общением» с компьютером, а, как известно, нормальный человек может успешно концентрироваться только на одном занятии. Либо пациент, либо компьютер. Врачи, которые сосредоточены на введении информации в компьютер во время визита, урезают время личного контакта с пациентом, что неизбежно производит впечатление, что работа с компьютером для них важнее, чем живое общение с пациентом. В оправдание врача надо сказать, что небрежные записи в истории болезни могут привести к назначению ненужных анализов и неправильных рекомендаций. Много раз я наблюдал, как врачи a priori составляют мнение о том, чем страдает больной, а затем направляют ответы больного так, что, в конце концов, другие специалисты подтверждают мнимый диагноз, который они создали в своей голове.

За несколько минут разговора врач так и не удостоил Марину ни единым взглядом. Возможно, он бы и посмотрел на нее, но компьютер заслонял его поле видения. В старые добрые времена, когда еще не было компьютеров, пациент имел полное право пожаловаться, что врач «даже не взглянул на меня во время приема», но сейчас у врачей есть алиби; они могут легко оправдаться тем, что они обязаны составить электронный отчет о приеме.

К тому времени, когда мы пришли на визит к врачу, мы уже свыклись с тем, что компьютер стал посредником в отношениях между врачом и больным, но сейчас пространство, отделяющее нас от врача, было настолько невыносимым, что Марина, предварительно взглянув на меня, сделала глубокий вдох и решительно сказала громким голосом: «Извините, доктор, но это становится просто невозможным. Взгляните на меня хоть один раз. В конце концов, я все еще жива».

После того как Марина закончила фразу, я ожидал защитной реакции со стороны врача, но не тут-то было. Оказалось, этот доктор хорошо понимал, что личный контакт с пациентом является интегральной частью приема.

– Простите, пожалуйста, – сказал он извиняющимся тоном. – Мне и самому не нравится такой стиль работы, но администрация требует от меня, чтобы мы предоставляли электронный документ о приеме на каждого пациента. А мне сегодня предстоит принять еще 15 человек. Чтобы успеть, я должен экономить каждую минуту. Обычно пациенты не жалуются так, как вы сделали только что, но я прекрасно знаю, что я поступаю неправильно. Однако, если я не введу информацию сейчас, мне нужно будет делать это дома до того, как я лягу спать, и я могу забыть кое-какие существенные детали. Обещаю исправиться. Его симпатичное лицо озарила улыбка, он закрыл компьютер и стал делать пометки в блокноте, периодически поглядывая на нас, когда она говорила.

Завершение приема было безупречным. Доктор оказался отзывчивым человеком и делал все необходимое, чтобы помочь решить проблему со здоровьем Марины. В конце приема он разъяснил Марине то, что мы и так уже знали раньше – причиной ее изжоги могла быть либо химиотерапия, либо рак, либо и то, и другое.

– Я выпишу вам протонно-ионный ингибитор, – сказал он в завершение. – Это лекарство поможет вам независимо от природы изжоги. Что касается диеты, медсестра даст вам брошюру с информацией по этому поводу.

Новое лекарство помогло Марине с изжогой, хотя отнюдь не было настолько эффективным, чтобы противостоять агрессивным проявлениям рака.

ЧТО РАЗОЧАРОВАЛО ДЕРМАТОЛОГА?

Как любой человек, кто ухаживает за серьезно больным, я делал все возможное, чтобы помочь Марине преодолевать страдания. То, что она была больна, не мешало ей, исполняя ее «супружеский долг», следить за тем, как я выгляжу. Она любила меня и хотела, чтобы я был в хорошей форме. Однажды она заметила у меня наверху головы какую-то припухлость или шишку, которая слегка чесалась, но, в общем-то, меня мало беспокоила. Прошло три недели, и Марина стала настаивать, чтобы я сходил к дерматологу. Я, как обычно, отказывался, но кто может устоять перед натиском любящей жены?

В больнице, где я работал, врач-дерматолог, моя хорошая знакомая, приятная женщина с большим опытом и большой практикой, осмотрела опухоль с помощью увеличительного стекла. Кстати, увеличительное стекло в руках дерматолога – это все равно, что стетоскоп на шее терапевта. После тщательнейшего минутного осмотра она с уверенностью заявила, что у меня на голове небольшая раковая опухоль. Она настолько была уверена в своем диагнозе, что тут же назначила мне удаление новообразования через пару недель. Зная, что вид рака, который она назвала, хорошо поддается лечению, я совершенно не был испуган. Более того, следуя своей привычке во всем плохом находить что-нибудь хорошее, я стал размышлять, как из плохой новости сделать хорошую. Получив от дерматолога еще одно однозначное уверение в том, что у меня рак, я поспешил домой.

Придя домой, я с лучезарной улыбкой заявил Марине, что теперь у нас обоих рак и, следовательно, мы с ней – друзья по несчастью. Мой жест был похож на тот, когда супруг потерявшего волосы больного раком больного из солидарности сбривает собственные волосы. Я знал, что реакция Марины на такую новость будет далеко не положительной, но почему бы не попробовать? У меня рак, поэтому мы теперь как бы товарищи по оружию по отношению к общему врагу.

Я внимательно следил за своей «шишкой», и через несколько дней, к моему удовлетворению, моя якобы «раковая опухоль» начала засыхать и отшелушиваться. Так продолжалось до тех пор, пока она практически не исчезла. Марина, не выразившая никакой радости по поводу нашего «партнерства» по заболеванию, поздравила меня и предложила отменить следующее посещение к врачу. В тот день я был в больнице по другим делам и, закончив с ними, пошел в кабинет дерматолога, чтобы отменить следующий прием и – главное – операцию по удалению опухоли. Медсестра, правая рука дерматолога, милая женщина, с которой я разговаривал, не согласилась.

– Если врач сказала, что опухоль злокачественная, значит она злокачественная. Доктор, с которой я работаю, никогда не ошибается, – сказала она не терпящим возражения тоном, снисходительно улыбаясь.

– Но я больше не чувствую ничего наверху головы; ее там больше нет, – попытался я возразить ей.

– Это ничего не значит. Она под кожей, – категорически возразила медсестра.

Я хотел было возразить, сказав ей, что, по крайней мере, опухоль должна быть хоть как-то видна, но решил не спорить с просвещенным ассистентом эксперта.

На десятый день я пришел на назначенный прием к дерматологу. Меня осмотрел и ее ассистент.

– Доктор, у меня замечательная новость, – сказал я, когда дерматолог переступила порог. – Моя опухоль исчезла. К счастью, рака у меня нет.

Моя давняя хорошо знакомая дерматолог никак не отреагировала и подошла ко мне решительным шагом. Она вытащила свое увеличительное стекло и стала тщательно и долго осматривать то место, где у меня предположительно был рак. Прошло несколько напряженных минут, прежде чем она уложила увеличительное стекло в футляр и, отнюдь не разделяя моей радости и даже не скрывая разочарования, глубоко вздохнула и наконец произнесла, как бы разочаровавшись: «И действительно, рака нет». Посмотрев в компьютер, она убедилась в негативном результате биопсии на рак. Она могла расстроиться либо потому, что допустила ошибку, либо потому, что я нарушил деловой график операций, но, по очевидной причине, ее разочарования я никак не разделял.

На этом закончился эпизод с возможным диагнозом рак, так и не позволивший мне стать товарищем Марины по несчастью.

История эта не имеет и намека на вымысел.