Текст книги "Практика телефонного консультирования"

В. Свод критериев для оценки суицидального потенциала

1. Пол – мужчины чаще кончают с собой, хотя женщины чаще пытаются это сделать.

2. Возраст – группы высокого риска: подростки, мужчины (20–30 лет), оба пола после 60 лет.

3. Суицидальный план – Как? Когда? Где? – чем более он разработан, тем более летален. Доступны ли средства? Оставлены ли предсмертные записки?

4. Очевидные приготовления – изъявление воли, похоронные приготовления, формы страхования, в особенности отказ от имущества.

5. Стресс – «Что привело к кризисной ситуации?», «Что заставило вас позвонить сейчас?» – может дать ответ. Помните, что на него следует смотреть глазами абонента. Дополнительные стрессоры: кажущаяся или реальная утрата (отношений, работы, здоровья, терапевта), раскрытие преступления, угроза наказания, перенапряжение на работе.

6. Изменения в поведении – суицидальные симптомы. Это признаки различных психологических и болезненных состояний: депрессия, чувство беспомощности-безнадежности, тревога, апатия, разочарование, стеснение, фрустрация, ярость, гнев, ожесточение, алкоголизм, наркомания (выясните историю злоупотребления; находится ли абонент до сих пор под влиянием наркотиков?).

7. Изоляция – может быть эмоциональной и/или физической. При эмоциональной изоляции важно выяснить, общается ли сейчас суицидальный человек с другими людьми.

8. Ресурсы – ресурсы окружающей среды имеют критическое значение – будет ли абонент жить (или желает ли этого). Семья, друзья, их стремление (нежелание) помочь – ключевые факторы. Если значимый другой знает о существующей ситуации абонента и не хочет помочь, это лишь увеличивает его безнадежность.

9. Стиль жизни – он свидетельствует о стабильной или неустойчивой жизни, об истории суицидального поведения в прошлом, об остроте или хроническом характере состояния. Были ли подобные попытки раньше? Что тогда произошло? Чем более недавней является попытка, тем выше риск новой.

10. Медицинский статус – в случае хронической или неизлечимой болезни риск выше, чем при остром заболевании.

11. Контракт – желает ли абонент заключить с консультантом договор не причинять себе вреда? Если он не хочет заключать контракт и имеет ряд других отягощающих факторов, перечисленных выше, включая продуманный план, риск самоубийства высок.

Процесс телефонной беседы

Творческие усилия по установлению доверительных отношений, возможно, – важнейшая черта волонтера телефонной кризисной службы. Именно в процессе развития этих отношений абонент получает возможность разобраться в своих мыслях и чувствах и выбрать нужное решение, что и является целью эффективного вмешательства в кризис.

Телефонная беседа с суицидальным клиентом обычно включает 5 этапов:

1. Прояснение отношений, установление контакта и сбор информации: доверие.

2. Идентификация и прояснение проблемы: фокусирование.

3. Оценка суицидального потенциала: оценка летальности.

4. Оценка силы и ресурсов.

5. Мобилизация ресурсов абонента и консультанта; определение, если требуется, необходимого направления.

Рассмотрим эти этапы.

1. Прояснение отношений

Включает установление отношений доверия, взаимной связи и принятия, обмен чувствами, получение необходимой информации, достижение понимания сущности проблемной ситуации и оказание эмоциональной поддержки. Консультанту следует быть самим собой и отказаться от игры в роли. Будьте спокойны, заинтересованны, уверены в себе, узнавайте. Принимайте абонента без предубеждения и критики, позвольте ему рассказать историю по-своему. Ваша основная цель не советовать, а выслушать и собрать информацию, чтобы оценить ситуацию. Вы – адвокат абонента. Ваша работа состоит в оказании поддержки. Вчувствуйтесь: возможно, вам не удастся отождествиться с ситуацией, но вы можете проникнуться чувствами. Слушайте рефлексивно, то есть сообщайте абоненту на уровне чувств, что слышите его. Дайте знать, кбк вы его слышите, например, что его голос звучит тревожно или злобно, подавленно или испуганно. Сообщите, какие переживания слышны в голосе. Не отождествляйте абонента с чувством. Например, утверждение «В вашем голосе слышна злость» побудит его к подтверждению или отрицанию состояния, вместо прояснения, какое чувство лежит за этой злостью. С другой стороны, утверждение «Вы злитесь» в основном приводит к спору или, по крайней мере, к односложной реплике. Помните, что это его звонок. Постарайтесь прояснить чувства абонента без осуждения. Спросите, как он себя чувствует. Возможно, он исходно испытывает какие-либо определенные эмоции, и это его страшит. Фразы абонента: «Я и не представлял, что способен чувствовать подобное», «Я боюсь, что сделаю с собой что-то» или «Я не понимаю, что со мной случилось», – ясно показывают, что он переживает новые для себя эмоции и более сильные, чем когда бы то ни было. Если возникает такая ситуация, то абоненту стоит сказать, что он расстроен, поскольку его тревожит сила или новизна чувств. Соберите как можно больше информации, не проявляя исследовательского интереса. Не задавайте вопросов, будто вы заполняете анкету. Не просите произносить по буквам имена и названия, пока не будете уверены, что поиски информации не доставляют дискомфорта абоненту.

У вас есть 3 причины для сбора информации: а)установление отношений с абонентом: попросить его описать переживания и ситуацию, проявляя интерес и участие; б) оценка летальности; в) позволение абоненту выразить чувства по поводу своего опыта и ситуации.

2. Прояснение проблемы

Часто суицидальным абонентом владеют смущающие и дезорганизующие чувства. Одна из важнейших задач консультанта – помочь разделить главную и второстепенные проблемы. Например, жена рассказывает о запутанном клубке ситуаций, проявляя отчаяние и утрату всех ценностей, сопровождая монолог непрекращающимися всхлипываниями. Расспросы показывают, что ее главная проблема – отношения с мужем.

3. Оценка суицидального потенциала – летальности

Оценка суицидального потенциала должна быть основана на базовой модели критериев летальности (описанных выше) применительно к конкретному случаю и человеку. Наличие двух критериев говорит о высоком суицидальном потенциале. Помните, что даже незначительный кризис может оказаться фатальным, если абонент уже подвергается многочисленным суицидальным факторам. Чем больше в истории и стиле жизни имеется факторов риска, тем выше опасность суицида. Если в условиях психологического консультирования профессионал имеет возможность очной работы с клиентом, то волонтер телефонной службы имеет дело только с тем, что слышит во время беседы. Тон голоса, быстрота речи, одышка или громкое дыхание могут сказать больше, чем слова.

Летальность зависит от степени вероятности того, что абонент покончит с собой немедленно или в ближайшем будущем. Число критериев летальности меняется с наблюдениями и опытом. Суицидальный потенциал в терминах летальности варьирует от минимума, при котором для жизни нет опасности, до максимума, при котором смерть может наступить в самое ближайшее время. Как только вы начали беседу с суицидальным абонентом, вы приняли на себя определенную ответственность за предотвращение самоубийства, и чтобы ее реализовать, следует произвести точную оценку летальности суицидального поведения. План действий, который вы составите, будет зависеть от оценки проблемы, особенностей личности и доступных ресурсов.

4. Оценка ресурсов

Она важна при определении суицидального потенциала и для того, чтобы помочь абоненту составить план действий. У него имеются внутренние и внешние ресурсы. Что следует сделать абоненту, чтобы обрести силы пережить кризис? Проверьте наличие внутренних ресурсов: поинтересуйтесь, случалось ли подобное ранее, и как абонент справлялся? Что помогло? Внешние ресурсы: могут ли, по его мнению, помочь церковь, семья или друзья? Если, по мнению абонента, – нет, то и вам не стоит считать их источниками помощи.

Сделайте акцент на помощи службы как важном ресурсе. Усильте развитие других источников помощи. Если система внешних ресурсов слаба или отсутствует, окажите дополнительную помощь, обеспечьте возможность разговора с более опытным консультантом (если возможно).

5. Мобилизация ресурсов – определение направления

Поинтересуйтесь, что абонент намерен предпринять в данный момент? Что он готов сделать? В зависимости от природы беседы (в смысле силы летальности) следует решить, куда первоначально направлять силы. Если абонент не нуждается в прямом вмешательстве, следует помочь ему пережить кризис, проявив заботу. Помните: не давайте советов и не заставляйте его принять помощь. Ваша основная работа состоит в содействии по прояснению и рассмотрению альтернатив. В случае необходимости обратитесь за помощью. Если абоненту совсем плохо, спросите, что он чувствует. Если он согласен на дополнительную помощь, созовите телефонную консультацию и действуйте сообща. Напомните собеседнику, что переживаете за него и убедите обратиться вновь. Если у вас просят разрешения перезвонить, соглашайтесь.

Об отсылках в другие службы

Их цель состоит в оказании реальной помощи нуждам абонента. Если не удается установить достаточный уровень доверия, отсылки могут не сработать. Если обращаются к вам, то используйте выраженные потребности, чтобы понять, не скрываются ли за ними другие, невысказанные. Если в процессе диалога всплывает много сложных проблем, обсудите очередность и направленность возможных действий. Не смущайте абонента, одновременно отсылая его в два или три места. Выделите основную потребность и работайте в этом направлении. Если оно не помогает, у абонента должна быть возможность обратиться снова. Давайте ясную и выверенную информацию. Попросите записать нужные координаты. Прежде чем направлять абонента куда-либо, убедитесь, нет ли у него постоянного терапевта, если есть – направьте к нему. Помните, абоненты часто могут настаивать, что эта помощь не эффективна, хотя на самом деле идут на поводу собственного сопротивления. Если вы направите его к другому специалисту, то, возможно, поможете избежать перемен. Расскажите, чего можно ожидать от конкретной службы. Какова оплата? Прежде чем направлять куда-то, установите отношения доверия. Дайте почувствовать абоненту, что при желании он может «вернуться». Не каждое обращение должно сопровождаться отсылкой. Если требуется, проконсультируйтесь с другими сотрудниками службы, чтобы избежать ошибок в беседе.

Конфиденциальность

Никогда не давайте истинных фамилий, даже если интересуется полиция. Настаивающих лиц направляйте к руководству службы. Не давайте номеров телефона клиентов. Спросите имя звонящего и оставьте записку.

Не следует принимать от абонентов подарки. Мы не должны встречаться с ними вне службы или звонить им. (Нарушение этого правила может служить основанием для немедленного увольнения!). Не следует сообщать адрес службы. Для таких случаев существуют специальные координаты. Если звонит полиция, поинтересуйтесь номером телефона, и перезвоните им, чтобы проверить реальность обращения. За информацией могут обращаться психиатры, священники или семья – не снабжайте их никакими сведениями. Запросы или жалобы общественности направляйте руководству службы.

Окончание беседы

Время каждой беседы определяется индивидуально, однако консультанту следует отслеживать, не продолжается ли она больше 20 минут. Ему важно знать об обстоятельствах, помогающих определить момент для завершения беседы:

1. Абонент начинает повторяться.

2. Абонент успешно выразил свои чувства.

3. Общее чувство завершения.

4. Чувство нетерпения у консультанта.

Если абонент настаивает на продолжении, одним из вариантов ответа может быть: «Я вынужден заканчивать нашу беседу. Я могу дать вам еще 5 минут, и на этом завершим».

Позиция консультанта кризисной службы

Сотрудник, работающий в центре превенции суицидов, должен уметь устанавливать отношения доверия с клиентом, чтобы выйти на вербализацию проблемы. Хотя консультант – человек посторонний, во время кризиса он может оказаться единственной поддержкой для абонента, которому нужно принять жизненно важное решение. Без такой помощи он может покончить с собой. Однако ему важно испытывать доверие к консультанту, прежде чем он примет от него помощь. Наиболее важными являются человеческие реакции сотрудника – эмпатия, интерес, искренность и принятие.

Указания телефонной службы

Предполагается, что сотрудник станет использовать знания и умения, учитывая возможные типы обращений, приведенные ниже.

Пожилые люди:

1. Не оказывайте давления на чувства пожилых людей – возможно, они не в ладах с ними или соматических проблем не меньше, чем эмоциональных.

2. Выясните потребности в безопасности, питании, здоровье, общении, мобильности.

3. Определите причину обращения (спросите: «Что случилось сегодня?»).

4. Проясните чувства, связанные с социальной изоляцией – «никто не заботится» (спросите: «Способны ли вы выходить из дома?»).

5. Основывайтесь на жизненном опыте абонента.

6. Будьте возможно более прямы.

7. Приготовьтесь к переживанию горечи и неуступчивости (вы можете почувствовать их тяжесть).

8. Будьте внимательны к утрате независимости – болезни, отсутствию подвижности. Для пожилых людей независимость часто является большой ценностью, и вынужденная зависимость переживается очень тяжело.

9. Помните об ограничениях при достижении целей.

10. Избегайте сражений с возрастом.

11. Помните о возможности плохого отношения и обращения с пожилыми людьми.

12. Пожилых людей среди абонентов мало, но среди позвонивших пожилых людей часты самоубийства.

13. Снижение самооценки из-за ухода на пенсию, потери престижа и т. п.

14. Частыми являются жизненно важные и невосполнимые потери.

15. Чувства собственной ненужности, нежеланности.

Раздраженные абоненты

1. Следуя за злостью – раздуваете ее пламя.

2. Фиксируйте склонность к насилию в характере, особенно склонность к убийству.

3. Помните, что злость адресована не вам (консультанту).

4. Будьте защитником абонента в его праве раздражаться («Вы имеете право злиться»).

5. Ранение и злость идут вместе: после того, как злость выражена – ищите рану.

Прерванные отношения

1. Не делайте обобщающих замечаний по поводу прерванных отношений.

2. Что изменилось за последнее время?

3. Поинтересуйтесь характером отношений, на что они были похожи?

4. Отметьте продолжительность отношений.

5. Каковы были мечты и планы?

6. Спросите имя партнера – дайте возможность рассказать о нем.

Абоненты, подвергшиеся избиению

1. Выявите надежность поддержки (безопасность) в настоящее время.

2. Дайте абоненту увидеть, что сложившаяся ситуация не нормальна!

3. Часто встречаются чувство изоляции и реальная изоляция.

4. Низкая самооценка (потребность услышать: «Вы имеете право совершать ошибки»).

5. Сообщите о местах, куда абонент может обратиться, даже если он не готов к этому.

6. Выясните отношение к детям.

7. Выясните ситуацию с употреблением таблеток.

8. Избегайте упоминать имя обидчика.

9. Часто абонент не способен или почти не способен к целенаправленной активности.

10. Абонент чувствует, что находится в тупике; работайте с этим чувством. Помните о его готовности двигаться дальше. Не забывайте, что сами можете оказаться в состоянии сильной фрустрации.

Незачем жить

1. Знайте, что некоторым абонентам нельзя помочь (например, смертельно больным).

2. Если человек смертельно болен, узнайте, привел ли он в порядок дела.

3. Спросите: «Что бы вы хотели сказать? Кому?».

4. Каковы были надежды, мечты, планы абонента? Чего он не хотел делать?

Прогрессирующий суицид

1. Спросите, есть ли кто-то по близости.

2. Следите за энергетикой беседы (не засыпайте вместе с абонентом).

3. Внимательно собирайте информацию! Не забрасывайте абонента вопросами.

4. Если имеется оружие, узнайте, есть ли пули, где они; если таблетки – то сколько их есть в наличии.

5. Спросите об алкоголе (если он употреблялся, то риск выше).

6. Не давайте уснуть; не позволяйте лечь.

7. Спросите: «Какая часть в вас хочет жить?».

8. Спросите: «Что вы хотите сказать своей смертью? Кому?».

Депрессивные абоненты

1. Как давно длится это состояние?

2. Связано ли оно с каким-либо событием?

3. С чем или кем связаны жизненные проблемы? Одиночество? Финансы? Дети?

4. Как вы проводите время?

5. Чего ожидаете от жизни?

6. Следуйте за злостью, ей следует излиться во что бы то ни стало.

Детские травмы

1. Помните о трудности: проявлять ли заботу об абоненте или ребенке. Признайте ее, если испытаете.

2. Составьте ясную картину происшедшего. Обращайте внимание на детали!

3. Попросите рассказать о состоянии ребенка сейчас (узнайте его имя).

4. Будьте вежливы. Предупредите, если у вас не так много времени для беседы.

5. Помните! Вы защитник абонента! Он в порядке, неверно действие.

6. Поддержите желание обратиться за помощью («Вам, видимо, трудно было решиться и позвонить»).

7. Расспросите о вреде, причиненном не только ребенку, но и родителям.

8. Работайте с чувствами абонента.

9. Выясните, не является ли абонент в прошлом травмированным ребенком.

10. Посмотрите, есть ли другие источники злости – вскройте.

Гомицид

1. Проследите истоки озлобления абонента в пережитой им боли (признайте его чувства, но укажите на неадекватность решения о мщении).

2. Соберите детальную информацию о намеченной жертве: где, когда, как и т. п.

3. Не будьте адвокатом плана абонента – не высказывайте одобрения.

4. Если вы получили детальные сведения о жертве – позвоните ей и предупредите. Если ситуация является неотложной – вызовите полицию.

Необратимое, похороны

1. В горе нет лимитов времени – каждому необходимо свое количество для исцеления.

2. Поговорите об умершем.

3. Спросите о родителях (рождение, особые события).

4. Какие отношения их связывали? Поговорите о том, что связывало.

5. Направьте в группу самопомощи.

6. Выявите чувство вины, если оно существует.

Подростки

1. Узнав о возрасте – одобрите опыт звонка на линию телефонной помощи (подростковый возраст – трудное время).

2. Выясните, первые ли это сложности?

3. Каковы системы поддержки?

4. Что случилось сегодня?

5. Относитесь, как к любому другому абоненту.

6. Не говорите по-детски, используйте недвусмысленные высказывания (из-за ограниченности жизненного опыта).

7. Не принимайте сторону родителей или взрослых (объясняя их действия или причины поступков).

8. Осведомитесь, не планируется ли попытка самоубийства или иные саморазрушающие действия.

«Пристающие» клиенты

1. Часто беседа начинается с посторонних проблем. Копните!

2. Часты истории неудач в отношениях.

3. Чувство вины за причиненный вред (это была «моя» вина).

4. Позвольте абоненту детально рассказать о случившемся, будьте вежливы!

Неизлечимо больные

1. Соберите факты о болезни, есть ли различные мнения по поводу исхода?

2. Позвольте рассказать им о жизни с болезнью (чувства).

3. Осведомитесь о приведении дел в порядок.

4. Кому они хотят что-то сказать?

5. Что не сбылось – мечты, надежды?

6. Контракт о суициде.

Жертвы насилия

1. Выясните безопасность в настоящее время.

2. Когда это случилось?

3. Будьте деликатны и вежливы в выяснении деталей.

4. Самоосуждение – направьте послание «Вы жертва!».

5. Потребность в контроле.

ВИЧ-инфицированные

1. Поставлен ли диагноз врачом?

2. Каковы симптомы?

3. Помните об изоляции этих абонентов и отвержении их обществом.

Зависимые от алкоголя

1. Помните, что, возможно, абонент не запомнит ничего из того, что вы скажете.

2. Зависимый от алкоголя подвержен высокому риску самоубийства.

3. Если эта угроза отсутствует, предложите ему перезвонить, когда протрезвеет.

Сексуальные меньшинства

Динамика отношений та же, что и при гетеросексуальных связях (жалость, потребности в близости, общении и т. п.).

Теория кризисов

По определению кризис означает «развилку на дороге» или поворотную точку. Это подразумевает напряженное, тревожное состояние, которое не может переноситься безразлично. Кризис ограничен во времени: что-то должно измениться, нельзя оставаться в этом состоянии постоянно. Разрешения любого кризиса можно достигнуть только с помощью решимости совершить какое-либо действие.

В жизни человека кризисы возникают как результат внезапного изменения хода событий из-за какой-либо потери. Любой абонент может быть в кризисной ситуации. Поэтому каждому консультанту следует уметь опознавать признаки кризиса. Для оказания помощи абонента не стоит подгонять под определенную категорию. Вам следует «окунуться» в кризисную ситуацию, в которой пребывает абонент, и помогать ему как бы изнутри. Задача волонтера – увидеть личность абонента несмотря на кризисное состояние и вывести его на сотрудника соответствующей службы.