Текст книги "Сердце. Справочник кардиопациента"

При оценке медицинского исследования необходимо оценить качество журнала, опубликовавшего результаты. Лучшие журналы используют строгий процесс проверки публикаций. Представленные рукописи рассматриваются несколькими экспертами, которые тщательно изучают, выискивают недостатки в планировании или проведении. Авторам, как правило, дается возможность ответить на критические замечания. Если ответы неадекватны, журнал отказывается публиковать статью.

Лучшие медицинские журналы публикуют менее 5 % представленных статей, но большинство отвергнутых исследований в конечном счете попадают в не столь солидные журналы, которые гораздо менее требовательны к своим обзорам предлагаемых рукописей. Среди самых престижных журналов «Медицинский журнал Новой Англии», «Журнал Американской медицинской ассоциации» и британский журнал «Ланцет». Статьи, опубликованные в этих источниках, как правило, считаются достоверными. Второй уровень общих медицинских журналов также достаточно солидный и включает «Архивы внутренней медицины» и «Британский медицинский журнал». В области кардиологии доминируют два специальных журнала – «Кровообращение», издаваемый Американской кардиологической ассоциацией, и «Журнал Американской коллегии кардиологов», издаваемый Американской коллегией кардиологов, профессиональным сообществом, представляющим кардиологов США.

Если научное исследование упоминается в СМИ, проверьте, где оно было опубликовано. Если в одном из вышеперечисленных журналов, это, вероятно, достаточно хорошо проведенное исследование. Однако все равно гарантий нет никаких. Даже самые престижные журналы делают ошибки, иногда публикуя рукописи, которые в конечном итоге отзывают. Такой была особая проблема с «Ланцетом», который отозвал больше половины своих громких публикациий. В 2010 г., например, он отозвал очень известное – и недобросовестное – исследование, опубликованное в 1998 г., предполагающее связь между аутизмом и детскими прививками.

ТЕЗИСЫ: НЕ ДАВАЙТЕ СЕБЯ ОБМАНЫВАТЬ

Не все исследования, на которые ссылается пресса, бывают фактически опубликованы. Исследование, упомянутое ранее в этой главе, описывающее полезность приема витамина D в профилактике сердечных заболеваний, было представлено в форме тезисов на научном заседании. В большинстве случаев тезисы докладов и выступлений не рецензируются, а врачи и ученые считают их предварительными данными. Уровень достоверности возрастает, если тезисы в конечном счете публикуются в виде отрецензированной научной статьи. Но многие тезисы на самом деле так и не добираются до публикации, а еще меньше их появляется в высококачественных журналах.

Вы заметите, что средства массовой информации сообщают о большом количестве тезисов докладов, презентаций и исследований, касающихся сердечно-сосудистых заболеваний, каждый март и ноябрь; эти месяцы соответствуют ежегодным заседаниям Американской коллегии кардиологов и Американской кардиологической ассоциации соответственно.

На каждом заседании собирается больше 20 тысяч приглашенных, чтобы услышать более тысячи рефератов, а СМИ освещают наиболее интересные доклады.

Так как мы с вами изучаем здоровье сердца, мы ответим на ваши вопросы, подвергнув пересмотру имеющиеся доказательства. После прочтения этой главы вы поймете, что качество таких данных варьируется. В некоторых случаях у нас есть золотой стандарт рандомизированных контролируемых испытаний, чтобы руководствоваться в наших рекомендациях (например, прием статинов предотвращает сердечные приступы у людей с высоким уровнем холестерина ЛПНП). В других случаях, особенно когда речь идет о вмешательстве в образ жизни, таком как диета и физические упражнения, и их взаимосвязи со здоровьем сердца, у нас зачастую имеются только обсервационные исследования, слабый уровень достоверности. По каждой теме, начиная от потенциального влияния красного вина на вашу сердечно-сосудистую систему, заканчивая важной ролью ангиопластики и стентирования для определенных постинфарктных состояний, мы указываем на уровень достоверности данных и даем наши рекомендации, основанные на тщательном изучении имеющейся у нас информации.

Теперь, когда получили информацию о различных типах медицинских исследований, вы – информированный пациент и можете задавать правильные вопросы. Если у вас возникли сомнения по поводу конкретного лекарства или лечения, которые предлагает ваш врач, представляется целесообразным спросить у него, какие научные данные заставляют его считать, что такой подход оптимален для вас. Его рекомендации основаны на обсервационных исследованиях, РКИ или метаанализе? Оценивает ли такое исследование заболеваемость и смертность, или же оно сосредоточено на суррогатных конечных точках? Не стесняйтесь, читайте о медицинских исследованиях самостоятельно.

Однако важно понимать, что нет высококачественных научных исследований для каждого вида терапии, которой мы пользуемся. Это хорошо для врача, чтобы сказать, что его рекомендация основана на личном мнении или личном опыте, но если ваш врач неохотно делится информацией о том, почему он (или она) рекомендует определенное лечение, вы вполне можете найти другого врача.

RX: СУДИМ О МЕДИЦИНСКИХ ДАННЫХ

Не торопитесь с выводами каждый раз, когда слышите о новом ис

следовании.

Станьте детективом: задавайте вопросы об исследовании.

Считайте, что исследование, скорее всего, будет надежным, если:

• это рандомизированное контролируемое испытание (РКИ);

• оно было опубликовано;

• сведения о нем опубликованы в солидном журнале.

Исследование является менее надежным, если:

• это обсервационное исследование или метаанализ;

• оно было представлено только в форме реферата;

• сведения о нем не опубликованы в солидном журнале.

Перед изменением терапии, основанной на результатах нового исследования, расспросите своего врача, подходит ли вам такое исследование и насколько оно кажется надежным.

Глава 10
Какие сердечные тесты вам необходимы?

Ваш сосед Боб, у которого слегка избыточный вес и который проводит большую часть лета, «упражняясь» со своей газонокосилкой, хвастается, что прошел ежегодный стресс-тест. Ваш коллега по работе прошел медкомиссию и удостоверился в здоровье своего сердца на основании КТ сердца. Актеры в телевизионных рекламных роликах радостно обсуждают свой анализ на холестерин, заявляя, что популярные хлопья зерновых улучшили у них уровень холестерина. Эти люди довольны, даже самодовольны, когда сообщают о своих хороших анализах. Возможно, вам следует разделить с ними это самодовольство и составить график медицинских анализов. Но какие сердечные анализы, если они вам нужны, будут для вас правильными?

Начиная от высокотехнологичной трехмерной компьютерной томографии, которая показывает состояние сердечных артерий в считаные минуты, кончая измерением общего холестерина, которое позволяет определять ваш риск будущего инфаркта, у нас есть тесты, чтобы проверить как каждый аспект состояния вашего сердца, так и ваши факторы риска развития сердечных болезней. С каждым проходящим годом наш перечень сердечных тестов растет. Иногда новые тесты содержат ценную информацию, такую как переход от измерения общего холестерина к современным стандартам оценки различных холестеринов и липидных фракций. В других случаях наши «достижения» создают разногласия и даже увеличивают риск пациента, что мы еще обсудим в связи с рутинным КТ-сканированием сердца.

Мы опираемся на данные для разработки стратегии тестирования, которая подходит для вашего состояния сердца. Мы не назначаем дорогих или рискованных анализов просто для вашего успокоения; мы сами вас успокоим, когда сядем поговорить. Когда мы выбираем медицинские тесты, мы держим в уме ключевые принципы – принципы, которые и вам следует применять. Первостепенное значение их в следующем: вы должны делать медицинский анализ только в том случае, если результат теста повлечет за собой изменение, которое обезопасит или улучшит ваше здоровье. Если вы испытываете боль в груди от напряжения – классический симптом болезни коронарных артерий, на очереди тест для оценки ваших сердечных артерий. В то же время нагрузочное стресс-тестирование у людей, не имеющих симптомов сердечных болезней, – обычная практика – это в основном плохая идея.

Прежде чем вы подвергнетесь тестированию здоровья сердца, воспользуйтесь нашим руководством, чтобы определить, нужен ли вам тот или иной тест. Не давайте статьям в СМИ определять ваш режим тестирования. Вам не нужно КТ сердца только потому, что эту процедуру сделал президент Обама (и ему, по всей видимости, этот тест был вовсе не нужен). Воспользуйтесь нашими научно обоснованными рекомендациями, чтобы выйти за рамки заголовков в прессе и разработать программу, которая обеспечивает необходимую вам информацию, не создавая путаницы, не подвергая вас ненужному риску и не опустошая ваш кошелек.

Один неверный шаг – ненужный тест для дополнительного доказательства того, что ее сердце в порядке, – поставил Дженис Левин на опасную тропу и нанес ее сердцу такой большой ущерб, что ей потребовалась пересадка сердца.

Пятидесятидвухлетняя медсестра Дженис была озабочена, когда у нее возникла боль в груди. При гипертонической болезни и нескольких лишних фунтах на талии, она заметила случайные короткие приступы боли где-то в левом плече. Незадолго до этого приступив к осуществлению программы физических упражнений и диеты, она решила проверить, отчего у нее возникла боль в груди.

Врач Дженис поставил диагноз «атипичная боль в груди, скорее всего опорно-двигательного происхождения». Типичная боль в груди, возникающая из-за ишемической болезни сердца, проявляется в ощущении давления, которое возникает от напряжения и исчезает после отдыха. Боль Дженис не вписывалась в этот профиль сердечных заболеваний. Ее врач изначально предпринял все нужные действия. Он выполнил физическое обследование, которое показало, что все в норме, за исключением небольшого повышения кровяного давления. Анализы крови показали благоприятный профиль холестерина и низкий уровень С-реактивного белка, маркера воспаления. ЭКГ Дженис тоже была в норме.

Ее врач был прав в своем диагнозе нетипичной, или не связанной с сердцем, боли в груди. Дженис требовалось не более чем успокоение и план, как справиться с ее факторами риска; с потерей веса и физическими упражнениями кровяное давление будет падать, а риск сердечных заболеваний уменьшится еще больше, хотя он и так был достаточно низким. Но Дженис получила гораздо, гораздо больше, чем разговор с врачом и ободрение.

Решив сделать дополнительный шаг, доктор Дженис назначил коронарное КТ-ангиографическое обследование, чтобы исключить возможность закупорки коронарной артерии. Это относительно новый тест, популярность которого быстро растет, когда создаются изображения сердечных артерий с помощью КТ-сканера новейшего типа.

Дженис не почувствовала прямых осложнений от КТ сердца. Контрастный краситель не повлиял на ее почки (как это иногда случается), и она не почувствовала излучения (эквивалентного более чем ста рентгенографий грудной клетки), когда оно проникло в ее сердце и изобразило ее артерии. К сожалению, исследование показало, что у нее, возможно, имеется ишемическая болезнь сердца. Две артерии были умеренно заблокированы. Кальций в третьей артерии не дал врачам заглянуть внутрь, и они подумали, что артерия, наверное, сильно заблокирована.

Уже на пути, полном дорогих и все более инвазивных тестов, врачи назначили Дженис еще одно исследование – катетеризацию сердца. Это звучало разумно, когда врачи объяснили Дженис, что они хотят быть уверенными, чтобы успокоить ее.

В ходе исследования врачи поместили катетеры (пластиковые трубки) в сердце, чтобы впрыснуть контрастный краситель и визуализировать интересующую их артерию. Ангиограмма показала, что блокировка, видимая на коронарной КТ-ангиографии, была незначительной и не нуждается в лечении. Но тут процедура опасно вышла из-под контроля. У Дженис возникла внезапная и сильная давящая боль в груди. Частота сердечных сокращений резко возросла, а ее кровяное давление резко упало. Следующее изображение артерий Дженис показало, что один из катетеров, помещенных в ее сердце, разорвал аорту, основной кровеносный сосуд, несущий кровь по организму. Это потенциально смертельное осложнение. Разрыв аорты Дженис задел и левую главную коронарную артерию, наиболее важную артерию, подающую кровь к сердцу. Это мешало кровотоку в артерии и немедленно вызвало угрожающий жизни сердечный приступ.

Почти без сознания Дженис была срочно доставлена в операционную для экстренной операции на открытом сердце. Врачи провели шунтирование коронарной артерии, направив необходимый приток крови вокруг разорванной артерии к лишенной крови сердечной мышце. Дженис пережила операцию и была выписана из больницы через две недели. Этот эпизод вызвал значительное повреждение сердца, сократив сердечные функции в два раза. Но по крайней мере, она была жива.

К сожалению, через шесть месяцев после экстренной операции шунтирование Дженис закончилось неудачей. Ей вставили стенты, чтобы открыть просвет ее артерий, но это тоже не сработало. У врачей иссяк набор обычных вариантов. Дженис нужно было новое сердце. Ее направили в Кливлендскую клинику, где мы провели срочную пересадку сердца. Мы бы сказали, что Дженис хорошо перенесла пересадку. Но когда рассмотрели историю ее болезни, трудно сказать, что такой исход болезни был благоприятным.

Дженис начала обследоваться с нормальным сердцем и атипичными симптомами, не имеющими никакого отношения к ее сердцу. Она прошла тесты, которые ей были не нужны и привели к рискованным процедурам. Хотя риск настоящей катастрофы был маленьким, она все-таки произошла. Случай с Дженис был описан в крупном медицинском журнале, иллюстрируя опасность неправильного использования сложных медицинских тестов (КТ сердца) и подчеркивая необходимость осмотрительности в применении новых технологий в сфере медицинской помощи. Медицинские тесты могут быть мощным диагностическим инструментом, но при неправильном использовании они способны нанести серьезный вред. Больше тестов и больше процедур – не всегда лучше.

Когда мы обсуждаем тесты для оценки уровня здоровья сердца, мы делим их на две категории: тесты, которые оценивают факторы риска развития сердечных заболеваний, и тесты, которые определяют фактическое наличие проблем с сердцем. Как правило, мы рекомендуем некоторые тесты, определяющие факторы риска, практически всем, оставляя обследование для выявления проблем с сердцем тем пациентам, у которых мы имеем все основания подозревать проблемы с сердцем.

Тесты на факторы риска – это простые, недорогие и с очень низким риском анализы. Они включают в себя измерение кровяного давления, скрининг ожирения с индексом массы тела, липидную панель (тест на холестерин), а у пациентов с риском развития диабета – определение уровня глюкозы в крови.

Измерение кровяного давления

Что это такое:

• измерение давления крови на стенки артерий.

Кто должен проходить этот тест:

• все взрослые по крайней мере один раз в два года;

• те, у кого есть артериальная гипертензия или сердечно-сосудистые заболевания, – каждые несколько месяцев.

Каждый взрослый человек должен знать свое кровяное давление. Этот тест простой и неинвазивный. Мы надеваем манжету на предплечье и, по мере того как манжета наполняется и опустошается, получаем две цифры, которые отражают кровяное давление. Верхняя цифра – это систолическое артериальное давление, давление в ваших артериях, когда сердце сокращается или сжимается. Нижняя цифра – это диастолическое давление, давление в ваших артериях, когда сердце отдыхает между сокращениями. Мы говорим вам кровяное давление, называя сначала систолическое. Поэтому артериальное давление 120 на 80 (120/80) означает, что систолическое давление составляет 120, а диастолическое – 80.

Если систолическое давление 140 или выше или диастолическое 90 или выше, у вас повышенное кровяное давление, также называемое гипертонией. Систолическое давление от 121 до 139 или диастолическое давление от 81 до 89 определяется как прегипертензия. Прегипертензия – это призыв к действию, предупреждение, что у вас есть возможность предотвратить развитие полноценной гипертонии. Нормальное кровяное давление меньше или равно 120/80.

Должны ли вы проверять свое давление дома, или в спортзале, или в аптеке? Это не обязательно, если ваше кровяное давление было в норме на приеме у вашего врача. Однако, если у вас высокое кровяное давление, измерение его дома может подтвердить, что образ жизни и лекарственная терапия работают.

Если вы решили измерять свое артериальное давление дома, у нас есть несколько советов, обеспечивающих получение точных показаний. Не измеряйте давление непосредственно сразу после пробуждения; артериальное давление имеет тенденцию быть выше всего утром. Точно так же подождите не менее 30 минут, прежде чем измерять давление, если вы только что делали физические упражнения или употребили что-то, содержащее кофеин.

Когда вы готовы измерять артериальное давление, посидите спокойно пару минут. Затем получите первый показатель. Подождите 2 или 3 минуты, а потом еще раз измерьте, чтобы подтвердить первый результат. Ведите журнал показателей своего давления и возьмите его с собой на следующий прием врача.

ГИПЕРТЕНЗИЯ БЕЛОГО ХАЛАТА

Вы немного нервничаете, когда идете на прием к доктору? Если да, то вы не одиноки. У многих из нас визит к врачу вызывает эмоциональный стресс, и ваш организм реагирует активацией ответа «бей или беги». Он высвобождает адреналин и другие гормоны в кровь, повышая артериальное давление. Мы называем это вызываемое визитом к врачу повышение артериального давления артериальной гипертензией белого халата.

Если ваш врач определяет, что у вас высокое кровяное давление, основываясь на показаниях во врачебном кабинете, убедитесь, что это не просто артериальная гипертензия белого халата. Купите собственный прибор для измерения кровяного давления и проверьте свое давление дома в менее напряженной обстановке. Если у вас артериальное давление в покое дома нормальное (120/80 или меньше), у вас артериальная гипертензия белого халата. Хотя артериальная гипертензия белого халата не требует лечения, многие исследования предполагают, что пациенты с артериальной гипертензией белого халата не вполне нормальны и у многих разовьется устойчивая гипертония в течение нескольких лет, особенно если они не придерживаются здорового образа жизни. Если у вас имеется артериальная гипертензия белого халата, контролируйте свое артериальное давление (часто измеряйте давление, занимайтесь физическими упражнениями, придерживайтесь правильного питания), чтобы свести к минимуму шанс развития реальной гипертонии в будущем.

Скрининг ожирения и ИМТ

Что такое индекс массы тела:

• ИМТ является оценкой веса, которая принимает в расчет рост (вес в килограммах, разделенный на рост в метрах в квадрате).

Кто должен знать свой ИМТ:

• все.

Как вы знаете из главы 5, ИМТ помогает определить, есть ли у вас избыточный вес или вы страдаете ожирением. В большинстве случаев можно сказать, есть ли у вас избыточный вес, просто глядя в зеркало. Но врачи все чаще используют ИМТ в дополнение к оценке веса. Вы можете определить свой ИМТ путем ввода данных о своем росте, весе, возрасте и поле на сайте www.nhlbisupport.com/bmi. Идеальный ИМТ от 20 до 25. ИМТ от 25 до 30 почти всегда означает, что человек имеет избыточный вес. ИМТ больше 30 соответствует медицинскому определению ожирения.

Если у вас хорошо развита мускулатура, то у вас может быть слегка повышенный ИМТ, но без излишнего жира. В то же время если вы признаете, что у вас избыточный вес, то можете пользоваться своим ИМТ для справки при снижении веса. Вам не нужно проверять ваш ИМТ (или ваш вес) ежедневно, но пересчитайте свой ИМТ по крайней мере раз в год или при значительном изменении веса.

Липидный профиль / холестериновый тест

Что это такое:

• анализ крови, который включает в себя определение общего холестерина, холестерина ЛПНП, холестерина ЛПВП и уровня триглицеридов.

Кто должен делать:

• каждый взрослый, начиная с двадцатилетнего возраста.

Все взрослые должны делать анализ липидов. Холестерин ЛПНП – самый важный показатель. Мы предлагаем делать липидную панель каждые пять лет, начиная с двадцатилетнего возраста. Если какиелибо показатели у вас ненормальные или если у вас диагностировали сердечно-сосудистое заболевание, делать этот тест нужно ежегодно. Большинство пациентов, принимающих статины, должны делать липидную панель каждые шесть месяцев. Сегодня только половина молодых взрослых делает скрининг холестерина. Найдите время в своем расписании и сдайте этот простой анализ крови. Это может спасти вашу жизнь.

Измерение сахара в крови натощак

Что это такое:

• анализ крови на глюкозу, выполняемый у человека, который не ел по крайней мере восемь часов.

Кто должен делать:

• пациенты с диагностированным диабетом и лица с абдоминальным ожирением, что является фактором риска сахарного диабета.

Большинству людей без диабета не требуется регулярного скрининга глюкозы в крови.

C-РЕАКТИВНЫЙ БЕЛОК: ВАМ НУЖЕН НОВЫЙ АНАЛИЗ КРОВИ?

Когда дело доходит до анализов крови, связанных с сердцем, С-реактивному белку (СРБ) уделяется много внимания. Сторонники утверждают, что мы должны измерять уровень СРБ у всех больных и использовать результаты, чтобы руководствоваться при проведении терапии, разработанной для предотвращения ишемической болезни сердца. Имеются и не менее активные противники обычного тестирования СРБ.

СРБ в крови дает общее представление о воспалении, происходящем в организме. При наличии воспаления уровень СРБ поднимается. Поскольку ишемическая болезнь сердца является воспалительным процессом, она связана с увеличением уровня СРБ. Человек с высоким уровнем СРБ сталкивается с повышенным риском будущих сердечно-сосудистых заболеваний. Как и при любом тесте, вопрос заключается в том, что делать с результатами тестирования. Как мы можем их использовать, чтобы улучшить здоровье?

Мы измеряем уровень СРБ у некоторых, но не у всех пациентов. В частности, мы используем показатель уровня СРБ, чтобы принять решение за или против выписывания рецепта на статины у пациентов с риском сердечно-сосудистых заболеваний, но с нормальным или слегка повышенным уровнем холестерина в крови. Крупное клиническое испытание показало, что пациентам с высоким показателем уровня СРБ и нормальным уровнем ЛПНП полезна терапия статинами.

Если у вас диагностирована ишемия или повышен холестерин ЛПНП, статины вам нужны в любом случае, и анализ на СРБ может быть излишним. Не требуйте этого анализа только потому, что он привлек внимание средств массовой информации. Вместо этого спросите у вашего врача, не поможет ли этот тест составить ваш план лечения.

Однако те, кто имеет избыточный вес и абдоминальное ожирение, сталкиваются с высоким риском развития сахарного диабета, и мы рекомендуем таким лицам ежегодный анализ крови на глюкозу для раннего выявления диабета. Норма глюкозы в крови натощак менее 100 мг/дл.