Текст книги "Сердце. Справочник кардиопациента"

Эректильная дисфункция становится самой обсуждаемой темой в прессе. Но другое распространенное опасение заключается в том, что секс опасен для мужчин с заболеваниями сердца, особенно для тех, кто перенес инфаркт. Это не соответствует действительности.

Сексуальная активность связана с минимальным риском для сердца. Менее 1 % всех инфарктов вызваны сексом, по сравнению с 5 % вызванных тяжелой физической нагрузкой и 3 % – гневом. Исследование 1996 г.,

описанное в «Журнале Американской медицинской ассоциации», подсчитало, что у здоровых мужчин без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе шанс инфаркта от сексуальной активности – приблизительно два из миллиона мужчин. У мужчин, перенесших инфаркт, риск очередного инфаркта из-за сексуальной активности остается крайне низким – около двадцати из миллиона. Этот риск еще ниже у пациентов с заболеваниями сердца, которые регулярно занимаются спортом.

Но пациенты с сердечными заболеваниями и их супруги все равно беспокоятся, а врачи зачастую не обращают особого внимания на их беспокойство. Исследование 2010 г. Университета Чикаго показало, что после перенесенного инфаркта только примерно половина мужчин и треть женщин получили при выписке рекомендации относительно сексуальной активности. В течение года после инфаркта меньше 40 % мужчин и 20 % женщин откровенно говорили со своим врачом о сексе. Но среди тех, кто это делал, разговор возымел действие – они были на 30–40 % более склонны возобновить сексуальную активность после инфаркта. После выписки, кроме того, чтобы получить свою стопку рецептов и спросить, когда вы можете начать водить автомобиль, спросите вашего врача и о сексе.

Поскольку врачи часто считают неловким поднимать этот вопрос, возможно, коснуться его придется вам, пациенту (или вашей супруге).

Безопасен ли секс после инфаркта? Почти всегда ответ: да. Большинство людей могут возобновить занятия сексом, как только почувствуют себя хорошо и cмогут подняться на второй этаж или делать умеренные физические упражнения, как правило, это бывает примерно через две недели. Те же принципы применимы и для пациентов, подвергшихся ангиопластике или шунтированию. Возобновление сексуальной активности после этих процедур безопасно для большинства людей.

Лишь небольшому числу пациентов с заболеваниями сердца нужно обращаться к кардиологу, прежде чем возобновлять сексуальную активность. Подразделение, созданное в Принстонском университете, составило ряд условий (которые мы несколько модифицировали), которые требуют визита к кардиологу перед сексом или перед началом приема препарата от ЭД. По большей части эти рекомендации очевидны. Если вы испытываете серьезные боли в груди или одышку, то, вероятно, больше думаете о визите в больницу, чем о подвигах в спальне.

Обратитесь к врачу до сексуальной активности, если у вас есть любой из этих симптомов:

• сильная боль в груди;

• боль в груди, которая проходит после отдыха;

• тяжелая застойная сердечная недостаточность: одышка в покое, сильный отек лодыжек;

• неконтролируемое высокое кровяное давление;

• гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (диагностированная по ЭхоКГ);

• тяжелый аортальный стеноз (диагностированный по ЭхоКГ).

Одна из причин того, что пациенты с сердечным заболеванием зачастую настороженно относятся к сексу, – это представление, что сексуальная активность связана с максимальным или даже супермаксимальным напряжением. Увы, обычно это не так. Для человека средних лет средняя нагрузка, связанная с сексуальной активностью, является эквивалентом прохождения пешком километра за 20 минут или подъема на два лестничных марша за 10 секунд. Если вы можете сделать и то и другое без боли в груди, вероятно, с вами будет все в порядке и во время секса тоже.

И все-таки сексуальная активность требует некоторых усилий и, как следствие, это вызывает реакцию со стороны сердечно-сосудистой системы. Во время секса возникает небольшое увеличение частоты сердечных сокращений, что зависит от позиции – если мужчина сверху, средняя максимальная частота пульса составляет 127 ударов в минуту, по сравнению с 110 ударами в минуту при положении мужчины внизу.

МОЖЕТ ЛИ СЕКСУАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ ПРЕДОТВРАЩАТЬ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА?

Врачи согласны, что сексуальная активность не таит опасности для сердца. Некоторые ученые пошли еще дальше, предположив, что частый секс может даже предотвратить развитие сердечных болезней. В исследовании мужского старения, проведенном в штате Массачусетс, сексуальная функция ассоциировалась с риском сердечно-сосудистых заболеваний более чем у тысячи мужчин. Авторы исследования обнаружили, что по сравнению с мужчинами, которые занимались сексом по крайней мере два-три раза в неделю, у мужчин, имеющих половые контакты только раз в месяц или меньше, наблюдалось 45 %-ное увеличение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Этот фрагмент информации можно использовать в дискуссиях с вашей женой или второй (лучшей) половиной. Но с точки зрения медицины маловероятно, что секс предотвращает болезни сердца. Более правдоподобное объяснение этих результатов заключается в том, что мужчины, которые часто занимаются сексом, прежде всего, находятся в лучшей спортивной форме и здоровье у них лучше. Они также могут иметь более сильную систему эмоциональной поддержки, которая способствуют хорошему здоровью. Короче говоря, их активная половая жизнь просто отражает более хорошее общее физическое и эмоциональное здоровье.

(Это не шутка – ученые действительно проводили такой эксперимент.) Но эти изменения частоты сердечных сокращений не столь критичны, чтобы врач вторгался в вашу спальню и советовал вам изменить положение. В момент оргазма кровяное давление резко взлетает, достигая, как правило, около 160/90. Это даже не приближается к максимальным значениям, которые возникают у мужчин среднего возраста во время тяжелых нагрузок; уборка снега лопатой вызывает гораздо большую нагрузку на сердечно-сосудистую систему.

Определенные ситуации связаны с большими физиологическими изменениями во время секса и, возможно, с более высоким риском инфаркта: секс после обильного приема пищи и алкоголя, а также занятия сексом в незнакомой обстановке или с незнакомой партнершей. В отчете 1981 г. описывается опыт мужчины средних лет, который носил монитор сердечного ритма как часть его программы сердечной реабилитации. В полдень он занимался сексом со своей подружкой, и его пульс с 96 ударов в минуту увеличился до 150 ударов в минуту. Той же ночью во время секса с женой его пульс вырос с 72 ударов в минуту только до 92 ударов в минуту.

Исследование, проведенное в Германии, поддерживает предположение, что сексуальная активность вне привычного окружения мужчины может увеличивать стресс сердечно-сосудистой системы и риск сосудистой катастрофы. Исследователи установили, что из 37 мужчин и 2 женщин, умерших во время секса, предположительно от инфаркта, 82 % умерших вступали во внебрачную связь. Хотя это обсервационное исследование не поднялось до уровня научного доказательства, оно наводит на мысль, что ситуации, которые увеличивают волнение, сердцебиение и давление, могут также увеличивать риск для мужчины с нездоровым сердцем. Оно также обеспечивает научное обоснование супружеской верности.

После тщательного анализа данных мы можем сказать, что секс безопасен почти для всех пациентов с заболеваниями сердца, будь то стенокардия или перенесенный инфаркт, ангиопластика или шунтирование. Не следует допускать, чтобы сердечное заболевание убивало половую жизнь мужчины. Но по ряду причин, вероятно, им будет безопаснее оставаться верными своим привычным партнершам.

Продолжая наше обсуждение отношений между органами выше и ниже пояса, мы обратим внимание на тестостерон, мужской половой гормон, необходимый для развития мальчика в период полового созревания и для поддержания черт взрослого мужчины и нормальной половой функции. Кроме того, природный тестостерон оказывает широкий спектр влияния на сердечно-сосудистую систему. Клетки сердца и артерий во всем теле имеют на поверхности специфические тестостероновые рецепторы, и это поддерживает предположение, что тестостерон «предназначен» для воздействия на артерии.

Так полезен или вреден тестостерон для сердечно-сосудистой системы? Учитывая, что миллионы мужчин принимают добавки тестостерона для наращивания мышечной массы или улучшения сексуальной функции, это очень важный вопрос.

Мысль, что тестостерон, производимый естественным путем, вызывает болезни сердца у мужчин, витала в воздухе в течение долгого времени, но широкомасштабные исследования показывают, что высокий уровень тестостерона не виноват в повышенном риске сердечных заболеваний у мужчин по сравнению с женщинами. Тем не менее у нас пока еще нет всех ответов на вопрос о том, как тестостерон влияет на сердце. На данный момент наше понимание связи между тестостероном и здоровьем сердца мужчины похоже на то, что было у нас в конце 1990-х гг. об эстрогене и сердце женщины.

Сердечно-сосудистые эффекты тестостерона:

• расширяет артерии сердца и других органов, увеличивая кровоток;

• усугубляет необходимость восстановления артерий;

• уменьшает воспалительный процесс;

• улучшает чувствительность к инсулину и контроль уровня глюкозы;

• снижает жировую ткань и увеличивает мышечную массу;

• вызывает незначительное уменьшение холестерина ЛПНП и общего холестерина;

• оказывает непостоянный эффект на холестерин ЛПВП;

• оказывает непостоянный эффект на свертываемость крови.

Все эти эффекты добавляются к благоприятному влиянию тестостерона на сердце и его артерии. Расслабление сердечной артерии с увеличением кровотока, как правило, вещь хорошая. Улучшение чувствительности к инсулину приводит к снижению уровня глюкозы в крови и, возможно, к снижению риска развития диабета. Воздействие на холестерин остается немного неясным, но можно с уверенностью утверждать, что тестостерон не оказывает серьезного негативного влияния на уровень холестерина.

По мере старения мужчины риск возникновения у него сердечных заболеваний увеличивается, в то же время уровень тестостерона в сыворотке его крови (уровень тестостерона в его организме, определяемый анализом сыворотки крови) падает. Это наблюдение подтверждает предположение о том, что тестостерон не вызывает болезней сердца. Начиная приблизительно с 30 лет уровень тестостерона в сыворотке крови снижается примерно на 1 % в год. Общие последствия снижения уровня тестостерона включают уменьшение мышечной силы и массы, увеличение жира, увеличение веса, а у некоторых мужчин эректильную дисфункцию, изменения настроения, снижение качества жизни.

По мере падения уровня тестостерона в сердечно-сосудистой системе также происходят неблагоприятные изменения. Мужчины, которые испытывают наибольшее снижение уровня тестостерона, как правило, имеют особенно сильные неблагоприятные профили сер дечно-сосудистых факторов риска, в их числе усиление вероятности диабета и ожирения, более высокий уровень общего холестерина ЛПНП и более высокие уровни маркеров воспаления, более низкий уровень холестерина ЛПВП и более сильная эндотелиальная дисфункция. Логично сделать вывод, что низкий уровень тестостерона в крови у мужчин среднего или старшего возраста является плохой новостью для здоровья сердца.

Действительно, крупномасштабные медицинские исследования показывают связь между низким уровнем тестостерона и сердечными заболеваниями. Мужчины с низким уровнем тестостерона имеют тенденцию к развитию системных признаков атеросклероза, в том числе бляшек в аорте и утолщения стенок сонной артерии на шее. Низкий уровень тестостерона, по всей видимости, ставит мужчин в зону повышенного риска инфаркта и смерти. За десятилетний период мужчины с низкими показателями тестостерона имеют на 25 % выше риск умереть от болезни сердца. Кроме того, почти четверть мужчин с ишемической болезнью сердца имеют аномально низкие уровни тестостерона, и чем интенсивнее ишемическая болезнь сердца, тем ниже уровень тестостерона. Среди мужчин с ишемической болезнью сердца те, у которых низкий уровень тестостерона, сталкиваются с повышенным риском преждевременной смерти.

Большой вопрос заключается в том, действительно ли низкий уровень тестостерона вызывает ишемическую болезнь сердца, или же это просто маркер плохого состояния здоровья вообще, в том числе и сердечных заболеваний. К сожалению, у нас нет окончательного ответа. Тем не менее, опираясь на весомые косвенные доказательства, некоторые кардиологи предполагают, что уровень тестостерона, как и уровень холестерина, нужно регулярно измерять как фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Мы не вполне готовы заходить так далеко.

Если у мужчин с низким уровнем тестостерона имеется больше факторов риска, больше вероятность сердечных заболеваний и ранних смертей, возникает следующий ключевой вопрос: не следует ли врачам сложить два и два и назначать этим пациентам дополнительный тестостерон для защиты сердца. Эксперименты на животных показывают, что это может быть хорошей идеей. Было установлено, что прием тестостерона кроликами-самцами защищал их артерии и предотвращал развитие атеросклеротических бляшек.

У нас имеются некоторые данные, характеризующие воздействие приема дополнительного тестостерона на сердце мужчин. Когда тестостерон дается мужчинам с ишемической болезнью сердца, сердечные артерии расширяются и кровоток увеличивается. Происходит соответствующее увеличение объема физической активности, которой мужчина может заниматься до того, как у него развиваются признаки недостаточного притока крови и боли в груди. У мужчин с тяжелыми повреждениями сердца (сердечная недостаточность) добавки тестостерона, по-видимому, повышают их активность и самостоятельность. Такие преимущества являются наибольшими у мужчин, изначально имеющих низкий уровень тестостерона.

Итак, все ли пожилые мужчины должны принимать добавки тестостерона для предотвращения или лечения заболеваний сердца? Наш ответ: нет. У нас нет долгосрочных исследований с достаточным количеством пациентов, чтобы определить реальное воздействие тестостерона на конечные клинические показатели, такие как инфаркт и смерть. Поскольку экспериментаторы завершили исследования кардиоэффекта гормонозаместительной терапии у женщин, у них нет планов проводить такие исследования у мужчин – редкий пример, когда мужчины чего-то недополучают в борьбе против сердечных заболеваний.

Хотя у нас нет веских данных в поддержку пользы для сердечно-сосудистой системы, сегодня миллионы мужчин регулярно принимают рецептурный продукт тестостерона или добавки, такие как дегидроэпиандростерон[37]37
  Дегидроэпиандростерон – надпочечниковый андроген, ДЭА.


[Закрыть] ДЭА, стероид, который имитирует некоторые эффекты тестостерона. За последние два десятилетия продажи этих гормонов выросли более чем двадцатикратно. Некоторые мужчины принимают добавки, поскольку они были разрекламированы как «супергормоны», которые предотвращают старение и восстанавливают половую потенцию.

СНИЖАЮТ ЛИ СТАТИНЫ ТЕСТОСТЕРОН И ЛИБИДО?

Мало что столь же важно для мужчин, как половая потенция и либидо. Поэтому, когда в апрельском (2010 г.) выпуске «Журнала сексуальной медицины» был опубликован доклад, выдвигающий предположение, что препараты статинов снижают уровень тестостерона и либидо, во всем мире разразилась газетная шумиха. Этот голословный отчет в неизвестном журнале вызвал большое волнение среди 16 % американских мужчин, которые принимают спасательные препараты статинов. Давайте восстановим истинное положение вещей.

Обнаружение того факта, что у мужчин, принимающих статины, низкий уровень тестостерона, не имеет причинно-следственной связи. Организм производит тестостерон из холестерина, и верно, что статины снижают уровень холестерина. Но статины не снижают концентрацию циркулирующего биологически активного тестостерона. Люди, которые принимают статины, имеют обычно сердечно-сосудистые заболевания. Мы знаем, что мужчины с сердечно-сосудистыми заболеваниями, как правило, имеют пониженный уровень тестостерона, хотя причину этого пока не установили. Низкий уровень тестостерона у мужчин, принимающих статины, скорее всего, предшествовал приему этих лекарств.

Что же касается либидо, большинство доказательств говорит о том, что терапия статинами, наоборот, усиливает половую функцию. Исследование, проведенное в клинике Майо, предполагает, что у мужчин, принимающих статины, вероятность развития эректильной дисфункции была меньше. А исследование, проведенное в Университете Пенсильвании, показало, что статины улучшают ответ на виагру у мужчин с ЭД, которые изначально не отвечали на терапию этим препаратом. Если ваш врач прописывает вам статин, не беспокойтесь о своей сексуальной жизни. Следуйте предписаниям врача, это может спасти вам жизнь.

Другие полагают, что тестостерон и родственные ему стероиды защитят им сердце. Мы не рекомендуем такую практику.

Сегодня единственное общее реальное назначение добавок тестостерона у взрослых мужчин – это лечение андропаузы, состояния, когда у пожилых мужчин бывает низкий уровень тестостерона и симптомы, указывающие на недостаток тестостерона, такие как утомляемость, потеря энергии, снижение либидо, перепады настроения, приливы и эректильная дисфункция. За исключением последнего, все эти симптомы во многом походят на симптомы менопаузы у женщин. Врачи, как правило, соглашаются, что целесообразно предложить добавки тестостерона мужчинам, имеющим и низкий уровень тестостерона, и некоторые или все эти симптомы. Цель в данном случае заключается в том, чтобы вернуть уровень тестостерона к норме. Добавки тестостерона, наиболее часто применяемые в виде геля или пластыря, облегчают эти симптомы у многих из таких мужчин. Что примечательно, у мужчин с ЭД и низким уровнем тестостерона, которые не реагировали на стандартные лекарства, часто восстанавливается половая функция, когда они принимают добавку тестостерона.

Однако в недавнем рандомизированном контролируемом испытании поднят важный вопрос о приеме добавки тестостерона пожилыми мужчинами. В исследованиях тестостерона у пожилых мужчин с ограниченной подвижностью 209 мужчин в возрасте 65 лет или старше с хроническими заболеваниями были рандомизированы на ежедневное получение добавок тестостерона или плацебо в течение шестимесячного периода. Врачи считали, что эти больные, слабые люди должны были получить от терапии тестостероном максимальную пользу. Как и ожидалось, у мужчин, пролеченных тестостероном, улучшилась мышечная сила, выносливость, подвижность. Но они подвергались повышенному риску сердечно-сосудистых осложнений, что заставило организаторов исследования досрочно прекратить испытания. В то время как экспериментаторы предостерегают, что эти результаты применения довольно высоких доз тестостерона пожилыми мужчинами могут не иметь никакого отношения к молодым мужчинам, получающим более низкую дозу гормона, исследование поднимает важный вопрос о безопасности добавок тестостерона.

Наше мнение по этому поводу состоит в том, что тестостеронозаместительная терапия является относительно безопасной для отдельных мужчин в андропаузе. Однако, пока у нас не накопится больше данных, она должна быть исключена у мужчин с сердечными заболеваниями или факторами риска их развития (сахарный диабет, высокое кровяное давление, ненормальные значения липидов). Тестостерон нельзя использовать для предотвращения заболеваний сердца или замедления процесса старения. Это не «супергормон». Пероральные добавки тестостерона могут вызывать повреждение печени, поэтому их нельзя принимать.

Если врач все-таки прописывает мужчине добавку тестостерона, мониторинг сердца и сосудистой системы имеет решающее значение. Анализы показателей крови и липидной панели нужно делать перед началом лечения, потом через один, три, шесть и двенадцать месяцев после начала лечения, а затем ежегодно. Вопреки предварительным данным, добавки тестостерона, как оказалось, повышают риск развития рака простаты. Однако разумно проверять уровень антигена простаты до начала терапии тестостероном в соответствии с вышеприведенным графиком, когда лечение уже начато. Но опять же, если у вас аномально низкий уровень тестостерона в крови и вышеперечисленные симптомы, добавки тестостерона не для вас.