Текст книги "Сердце. Справочник кардиопациента"

История о гормонозаместительной терапии (приеме эстрогена или эстрогена вместе с прогестероном) женщин в постменопаузе длинная, запутанная и продолжает развиваться. Основываясь на данных, которые имели до сих пор, мы знаем, что женщины в постменопаузе не должны принимать эстроген для предотвращения сердечных заболеваний. Но краткосрочная гормонозаместительная терапия для облегчения приливов и ночного пота у женщин в начале менопаузы является достаточно безопасной.

Ни один вопрос женского здоровья не породил столько противоречий и путаницы, как роль гормонозаместительной терапии. Ранние обсервационные исследования предполагали, что женщины в постменопаузе на ГЗТ сокращают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний на 30–50 %. Некоторые исследователи поставили под сомнение эти наблюдения, предполагая, что все дело в «синдроме здорового пользователя», то есть женщины, которые принимали гормоны, были более внимательны к своему здоровью в целом. Будь это так, улучшение здоровья сердца у принимающих ГЗТ могло оказаться следствием улучшения их здоровья вообще.

Эта дискуссия подвигла на проведение более тщательных исследований. Когда женщины были рандомизированы для приема ГЗТ и плацебо, ГЗТ снижала холестерин ЛПНП на 15 % и увеличивала холестерин ЛПВП на 15 %. С таким положительным влиянием на липиды ГЗТ была признана «полезной для сердца» большинством женщин и их врачей. Как следствие, в 2000 г. премарин (эстроген) был вторым из наиболее часто назначаемых лекарств в США, 46 миллионов прописанных рецептов в 2000 г. принесли прибыль более миллиарда долларов. Премпро, комбинация эстрогена и прогестерона, не отстает – 22 миллиона выписанных рецептов в 2000 г.

Критически мыслящие врачи остаются настроенными скептически. Основанная на эстрогене ГЗТ уменьшает определенные факторы риска развития ишемической болезни сердца, но большинство исследований изучали лишь эту косвенную полезность. Главный вопрос остался без ответа: реально ли ГЗТ влияет на прогрессирование или развитие самой ишемической болезни сердца?

Исследования влияния на сердце гормонозаместительной (эстрогенпрогестин) терапии были первыми крупномасштабными исследованиями, которые обратили внимание на влияние ГЗТ на тяжелые клинические исходы – инфаркт и смерть. В этом испытании женщины с диагностированной ишемической болезнью сердца были рандомизированы на получение либо ГЗТ, либо плацебо. Как и ожидалось, у женщин, получавших ГЗТ, отмечалось снижение холестерина ЛПНП и повышение холестерина ЛПВП. Но женщины, получавшие ГЗТ, на самом деле продемонстрировали повышенный риск инфаркта в течение первого года. У них также был более высокий риск заболевания желчного пузыря и усиленное тромбообразование в венах. Другое исследование показало, что ГЗТ не удалось замедлить развитие атеросклеротических бляшек у женщин с ишемической болезнью сердца. Выводы были удивительными: ГЗТ не давала никакой защиты женщинам, у которых уже была ишемическая болезнь сердца.

Но как насчет женщин, не имеющих проблем с сердцем? Будет ли ГЗТ предотвращать развитие у них ишемической болезни сердца?

Масштабная спонсированная Национальным институтом здоровья инициатива по охране здоровья женщин была нацелена на рассмотрение этого вопроса. В исследованиях 27 тысяч женщин без сердечных заболеваний в возрасте от 50 до 79 лет были рандомизированы на получение ГЗТ или плацебо. ГЗТ состояла из одного эстрогена у женщин, у которых была гистерэктомия[35]35
  Гистерэктомия (удаление матки) – одна из наиболее распространенных операций в гинекологии.


[Закрыть], и эстрогена и прогестерона у женщин, у которых еще оставалась матка (избыток прогестерона предотвращает разрастание внутреннего слоя матки, что может привести к раку эндометрия). Результаты исследований оказались потрясающими: ГЗТ была вредна для женщин без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе. Хотя ГЗТ улучшала уровни холестерина ЛПНП и ЛПВП, эти улучшенные уровни не приносили никакой пользы для сердца.

Часть исследования с применением эстрогена с прогестероном была остановлена на три года раньше из-за общего негативного влияния на здоровье: у женщин, получающих ГЗТ, увеличился риск злокачественного рака груди и серьезных кардиособытий. Как и в предыдущих исследованиях, повышенный риск проблем с сердцем стал ясен в первый же год. ГЗТ действительно давала некоторые преимущества для здоровья, в том числе увеличение плотности костной ткани и меньше переломов, а также снижение риска рака толстой кишки. Но в целом риск перевешивает эти преимущества.

Авторы исследования предположили, что, если бы 10 тысяч человек принимали ГЗТ в течение одного года, то было бы 7 дополнительных событий ишемической болезни сердца, 8 дополнительных инсультов, 8 случаев тромбоза легких и 8 случаев злокачественного рака груди. В целом 1 из каждых 100 женщин будет иметь серьезные осложнения в течение пяти лет от начала ГЗТ.

Затем пришла очередь изучения терапии эстрогеном у женщин, которые ранее прошли гистерэктомию. Это исследование тоже было остановлено рано, потому что в данном случае основной проблемой был инсульт. У женщин, получающих ГЗТ, было 39 %-ное повышение риска инсульта, что составляло в год 12 дополнительных инсультов на 10 тысяч женщин.

Как и сочетание эстрогена и прогестерона, прием только одного эстрогена увеличивал риск тромбообразования в венах (33 %) и снижал риск переломов костей тазобедренного сустава (30 %). Не было никакого очевидного благоприятного воздействия этих гормонов на сердечные заболевания. Хотя интересно, что, судя по всему, небольшое снижение риска рака груди (23 %) замечено у женщин, получающих эстроген. Врачи по-прежнему спорят, было ли такое влияние на риск развития рака груди истинной пользой эстрогена или случайной находкой.

Эти два масштабных исследования ГЗТ вызвали шумиху в СМИ. К середине 2004 г. ответ казался ясным: ГЗТ не дает защиты для сердца у женщин в постменопаузе, тогда как лечение связано с рядом неблагоприятных последствий, включая инфаркт, инсульт, тромбообразование в легких и рак груди. Дополнительные исследования показали, что ГЗТ не корректирует другие проблемы, связанные с менопаузой, в том числе когнитивные и сексуальные расстройства, депрессию и бессонницу. С ГЗТ было покончено. Или нет?

Последующий анализ этих данных и соответствующие сообщения в СМИ создали огромную путаницу. Ученые предпринимали различные подходы, когда пересматривали тома данных, представленных Инициативой по охране здоровья женщин. Каждый отчет давал несколько иной ответ. Мы должны проанализировать все эти исследования, чтобы дать вам лучший совет о ГЗТ.

Наш вывод заключается в том, что ГЗТ не должна использоваться для защиты сердца. Но тщательный анализ показывает, что ГЗТ не представляет практически риска при краткосрочном (шесть месяцев) применении у женщин в течение первых десяти лет менопаузы. У этих женщин ГЗТ эффективна для избавления от приливов и ночной потливости. Напротив, у женщин старшего возраста и пребывающих в менопаузе более десяти лет ГЗТ рискованна: повышает вероятность инфаркта и смерти от сердечных заболеваний.

Эти различные эффекты ГЗТ в зависимости от времени, прошедшего с момента наступления менопаузы, назвали «гипотезой хронометража». Идея заключается в том, что ГЗТ оказывает нейтральный (или, возможно, даже слегка положительный) эффект на сердце у относительно молодых женщин, которые, как правило, вообще не имеют диагностированную ишемическую болезнь сердца. У женщин, которые прошли через менопаузу сравнительно недавно, положительное влияние ГЗТ на уровень холестерина крови и функции сосудов считается доминирующим. В отличие от этого при применении ГЗТ у пожилых женщин, которые уже имеют бляшки коронарных артерий, негативный эффект эстрогенов, в том числе усиление воспалительного процесса и повышенное кровесвертывание, приводит к сердечным приступам.

Хотя гипотеза хронометража спорная, мы считаем, что она имеет смысл. ГЗТ является лекарственной терапией. Как и любое лекарство, она не может быть полезна (или вредна) для всех. Характеристики пациентки, включая время, прошедшее после менопаузы, и состояние коронарных артерий, играют роль в принятии решения об использовании гормонозаместительной терапии для облегчения симптомов менопаузы. ГЗТ нельзя рекомендовать женщинам старше 60 лет или женщинам, имеющим в анамнезе инфаркт, инсульт, рак груди или тромбообразование в легких.

Сегодня ГЗТ может быть использована для облегчения симптомов менопаузы у женщин в возрасте от 50 до 59 лет, которые находятся в рамках десяти лет менопаузы. У этих женщин риск, связанный с ГЗТ, является низким, а польза с точки зрения качества жизни может быть существенной. Признавая это, 64 % врачей-женщин в постменопаузе (и 74 % жен врачей гинекологов-мужчин) пользуются ГЗТ. Заместительную гормональную терапию следует начинать в минимально возможной дозе, а пациентка должна отказаться от нее через шесть месяцев.

ПЕРОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ: ОТЛИЧАЮТСЯ ОТ ГОРМОНОЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Споры о гормонозаместительной терапии женщин в постменопаузе создали ложное представление о зависимости сердечно-сосудистых заболеваний от приема пероральных контрацептивов. Более 10 миллионов американских женщин пользуются пероральными контрацептивами. Сегодня пероральные контрацептивы содержат очень низкие дозы гормонов – четвертую часть эстрогена и одну десятую прогестерона, присутствующих в оригинальных препаратах таблетки. Рискованно ли принимать современные пероральные контрацептивы для сердечно-сосудистой системы? Ответ: да, но риск очень мал.

Пероральные контрацептивы вызывают небольшое увеличение риска тромбообразования в венах ног и в легких. Повышение риска инсульта, связанного с применением современных пероральных контрацептивов, невелико. Пероральные контрацептивы также вызывают умеренное увеличение риска развития инфаркта. Но если женщина принимает пероральные контрацептивы и курит, риск инфаркта увеличивается двадцатикратно.

Давайте рассмотрим последствия для сердца беременности, другого однозначно женского события. Беременность влияет на все органы женщины, в том числе и на сердечно-сосудистую систему. Если вовремя не определить и не начать лечить, то некоторые из этих последствий могут поставить под угрозу будущее здоровье сердца.

Высокое кровяное давление является наиболее распространенным неблагоприятным сердечно-сосудистым следствием беременности. Во время беременности у 10 % женщин развивается артериальная гипертензия (артериальное давление более 140/90). Само по себе это условие легкоуправляемо. Более серьезное состояние, преэклампсия, наступает, когда у женщины развивается сочетание артериальной гипертензии и белка в моче на двадцатой или более неделе беременности. Преэклампсия поражает от 3 до 5 % беременных женщин и может быть смертельной, если ее не лечить.

Хорошо то, что и гипертензия, и преэклампсия исчезают после рождения ребенка. Однако они могут оставить неизгладимые следы. Гипертензия во время беременности (называемая «гестационной гипертензией») связана с небольшим увеличением сердечно-сосудистых заболеваний в будущем. Долгосрочный риск намного больше у преэклампсии. Особое беспокойство вызывают женщины с преэклампсией, у которых случаются преждевременные роды; у них риск смерти от последующих сердечно-сосудистых заболеваний в восемь раз больше.

Вы можете принять меры, чтобы не дать беременности создать проблемы для сердца. Все сводится к лечению обычных «подозреваемых» – тех факторов риска, которые мы продолжаем обсуждать. Ограничение набора веса до 10–15 килограммов снижает риск развития гипертензии. Если у женщины все-таки развивается гипертензия или преэклампсия во время беременности, она должна составить график полного обследования через шесть месяцев после родов, чтобы оценить вес, индекс массы тела, артериальное давление, уровень глюкозы и липидов в крови. У женщин с преэклампсией в анамнезе сердечно-сосудистые события обычно возникают приблизительно в тридцать восемь лет. Вывод таков: вмешаться как можно раньше. Не ждите менопаузы для вашей первой оценки факторов риска – сделайте это сразу после родов.

Хотя женщина с гипертензивными нарушениями при беременности может и не иметь симптомов, другие более опасные состояния оставляют признаки, что они развиваются. Мы все знаем, что отек лодыжек, одышка, утомляемость обычны во время беременности. Но если они возникают или усиливаются в последнем триместре беременности или в течение пяти месяцев после родов, то могут быть симптомами околородовой кардиомиопатии, угрожающей жизни проблемы, которая вызывает резкое снижение сердечной функции. Хотя это происходит только у одной из 3 тысяч рожениц, околородовая кардиомиопатия в шестнадцать раз чаще случается у афроамериканских женщин, особенно у тех, у которых давление бывает высоким.

Ключом к диагностике околородовой кардиомиопатии является внезапное развитие или усугубление симптомов – отека лодыжек, одышки, утомляемости при беременности. Эхокардиограмма может подтвердить диагноз. Ключ к восстановлению – как можно раньше начать медикаментозную терапию. При соответствующем лечении более половины женщин полностью восстанавливают сердечную функцию. Но это состояние имеет тенденцию повторяться и при последующих беременностях. Женщинам, чья сердечная функция не восстанавливается, не следует беременеть снова.

Наиболее серьезным сердечно-сосудистым осложнением беременности является расслоение или разрыв аорты. Женщины с синдромом Марфана или дефектом двустворчатого аортального клапана находятся в зоне особого риска этой проблемы во время беременности. Если у вас есть шумы в сердце, синдром Марфана или диагностированный дефект двустворчатого аортального клапана, вы должны обратиться к кардиологу для ЭхоКГ, прежде чем забеременеть. Если обнаружится расширение аорты, наиболее безопасный вариант – вылечите это состояние, прежде чем забеременеть.

Когда происходит расслоение аорты, это вызывает острую, разрывающую боль в груди или спине. Если у беременной женщины развивается острая непроходящая боль в груди или в спине, которая возникает внезапно, этого нельзя игнорировать. Хотя это состояние требует неотложной операции на открытом сердце, в большинстве случаев успехи в технике хирургии позволяют сохранить как мать, так и ребенка.

КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ: ХОРОШО ДЛЯ РЕБЕНКА, ХОРОШО ДЛЯ МАМЫ

Не все аспекты беременности и вскармливания детей представляют опасность для сердца. Для здоровья ребенка Американская академия педиатрии рекомендует грудное вскармливание в течение первых двенадцати месяцев жизни ребенка. Грудное вскармливание снижает риск инфекций уха, астмы, диабета, синдрома внезапной смерти грудного ребенка. Грудное вскармливание также возглавляет список полезных свойств для матери, ведущих к потенциальным улучшениям здоровья сердца. Расходуя в среднем 480 калорий в день, грудное вскармливание помогает исчерпать жировые запасы, накопленные во время беременности, и восстановить идеальный вес.

Обсервационные исследования предполагают, что грудное вскармливание снижает кровяное давление и улучшает уровень холестерина в крови, что может привести к снижению риска будущих заболеваний сердца. Вывод: грудное вскармливание – это правильный выбор как для ребенка, так и для матери.

Еще пара заключительных мыслей о беременности. Для более чем 90 % женщин беременность не имеет долгосрочных последствий для сердечно-сосудистой системы. Но развитие гипертонии или преэклампсии требует непрерывного внимания к сердцу матери и сердечно-сосудистым факторам риска. Типичные кардиосимптомы, такие как боль в груди, одышка, отек лодыжек, не должны игнорироваться во время беременности, так как могут быть ключом к серьезным глубинным проблемам. Наслаждайтесь своей беременностью, но будьте внимательны к потребностям вашего сердца.

RX: ЖЕНСКОЕ СЕРДЦЕ

Знайте свою группу риска.

Имейте в виду: болезни сердца – убийца номер один у женщин.

Возьмите опросник Американской кардиологической ассоциации, чтобы определить свою группу риска.

Даже если у вас хорошие показатели, проверьте их еще раз в менопаузе.

Снижайте свой риск.

Не рассчитывайте на то, что эстроген защитит ваше сердце.

Не игнорируйте здоровье вашего сердца только потому, что вы молоды.

Не курите.

Не дайте менопаузе добраться до вашего сердца: у вас еще впереди треть жизни.

Будьте настойчивы.

Относитесь к боли в груди серьезно.

Не игнорируйте новое ощущение усталости и одышку.

Если у вас развивается болезнь сердца:

• задавайте правильные вопросы;

• составьте план вместе с вашим врачом;

• убедитесь, что вы получаете соответствующее и нужное вам лечение.

Глава 18
Болезни сердца у мужчин: все это отчасти про секс

90 % случаев ишемической болезни можно предотвратить. Мы знаем факторы риска, предупреждающие признаки и стратегии профилактики. В результате риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний снизился на 50 % за последние двадцать лет. Но прежде чем поздравлять себя, мы должны рассмотреть несколько отрезвляющих показателей.

Заболевания сердца и сосудов остаются проблемой номер один в медицине: они убивают больше людей, чем любое другое состояние здоровья. Один из троих мужчин умирает от сердечно-сосудистых заболеваний. В 2010 г. 400 тысяч мужчин пережили свой первый инфаркт, а у 250 тысяч был второй (или третий, или четвертый). Если вы – сорокалетний мужчина, который выглядит и чувствует себя здоровым, все равно когда-нибудь столкнетесь с 50 %-ной вероятностью развития у вас заболеваний сердца. На самом деле все шансы за то, что у вас уже есть несколько необнаруженных бляшек, которые затаились в ваших коронарных артериях.

Итак, как вы сможете избежать присоединения к друзьям, родственникам и миллионам других мужчин на пути к болезни сердца? Наша цель – помочь вам пойти другим путем. Мы подробно расскажем простую стратегию, которая не только обезопасит ваше здоровье, но и позволит хорошо себя чувствовать. Попутно мы будем освещать моменты особого интереса, объясняя важные связи между сердцем и такими проблемами, как эректильная дисфункция и безопасность секса.

Наш план – сделать это легко и помочь вам избежать неожиданностей на вашем пути. Сюрпризы у мужчин с ишемической болезнью сердца могут быть особенно тяжелыми – половина мужчин, которые умирают от инфаркта, не чувствовали никаких предшествующих симптомов. Как и в случае со знаменитым телеведущим Тимом Рассертом[36]36
  Рассерту было 58 лет, когда ему стало плохо во время подготовки к воскресной передаче «Встреча с прессой», которую он начал вести в 1991 г. и которая считается важной проверкой для американских политиков.


[Закрыть], они наносят удар внезапно. Понимая происхождение болезней сердца и управляя факторами риска, вы можете избавить себя от такой судьбы.

После блестящей карьеры в теленовостях Тим Рассерт сам вошел в историю нации в июне 2008 г., когда в возрасте 58 лет скончался от смертельного инфаркта за столом телеведущего.

СМИ и зрители были ошеломлены. Рассерт был ярким человеком, всегда полным энергии. Он освещал ключевые события в средствах массовой информации, был проницательным аналитиком всех президентских выборов на нашей памяти. Человек его положения, по-видимому, получал самые лучшие услуги здравоохранения. Как же такое могло случиться?

Проблема в том, что Рассерт был таким же, как многие из нас. Он был человеком средних лет с факторами риска ишемической болезни сердца, включая избыточный вес, повышенный уровень триглицеридов и очень низкий уровень холестерина ЛПВП. Действительно, врачи Рассерта знали, что у него ишемическая болезнь сердца. Его кардиолог прописал ему лекарства и физические упражнения. Рассерт даже прошел стресс-тест всего лишь два или три месяца назад, и его состояние казалось стабильным. Но это было не так.

В современный век высоких технологий визуализации сердца, высокоэффективных препаратов и спасительной ангиопластики и стентирования, как и почти 300 тысяч американцев ежегодно, Рассерт умер от внезапной сердечной смерти в результате старомодного инфаркта. Это в первую очередь мужская проблема: от 80 до 90 % людей, которые умирают от внезапного сердечного приступа, мужчины.

Цепь событий, которые произошли в сердце Рассерта, к сожалению, очень распространена. По причинам, которых мы никогда не узнаем, бляшка в левой передней нисходящей коронарной артерии Рассерта внезапно разорвалась, вызвав образование в этом месте кровяного сгустка. Сгусток заблокировал артерию, ограничив приток крови к сердечной мышце. Ответом его сердца на внезапное отсутствие кровотока была фибрилляция желудочков, ненормальный сердечный ритм, при котором сердечная мышца перестает ритмично сокращаться. Приток крови к организму прекратился, и в течение нескольких минут наступила смерть. Это самая распространенная цепь событий, вызывающая внезапную сердечную смерть у мужчин среднего возраста и более пожилых.

Эту трагедию можно не допустить. Профилактика начинается с вас. Ключ в том, чтобы понять факторы риска развития болезней сердца и сделать все возможное, чтобы исключить их из своей жизни. Вы должны знать признаки проблем с сердцем и избегать слишком распространенной практики выдавать желаемое за действительное. Мы предоставим вам дорожную карту, отмеченную простыми профилактическими рецептами предотвращения сердечных заболеваний, чтобы они больше не занимали первое место в качестве убийц мужчин.