Текст книги "Сердце. Справочник кардиопациента"

Как мы уже подчеркивали, застойная сердечная недостаточность не означает, что ваше сердце вот-вот перестанет биться и что скорая смерть неизбежна. Это просто означает, что сердце не может перекачивать полный объем крови, в которой нуждается организм.

Прогноз и лечение ХСН в определенной степени зависят от той болезни, которая первоначально вызвала повреждение сердца. Многие заболевания приводят к сердечной недостаточности, в том числе ишемическая болезнь сердца, проблемы с клапанами сердца, повышенное давление и кардиомиопатия (заболевание сердечной мышцы).

Ишемическая болезнь сердца с инфарктом

Ишемическая болезнь сердца является наиболее распространенной причиной сердечной недостаточности. Сегодня эпидемия сердечной недостаточности на самом деле обусловлена главным образом большими улучшениями в методах лечения инфарктов. Несколько десятилетий назад до 25 % пациентов умирали от инфаркта в течение нескольких дней. Сегодня более 90 % выживают, создавая увеличивающееся население людей, живущих с поврежденным сердцем. У многих из этих людей в конечном счете развивается сердечная недостаточность.

Типичный пациент с ХСН перенес один или несколько инфарктов, которые вызывают серьезные повреждения сердечной мышцы. Поскольку клетки сердечной мышцы не могут регенерировать, повреждение остается навсегда.

ПОКАЗАТЕЛИ ФУНКЦИИ СЕРДЦА: ПОНИМАНИЕ ВЕЛИЧИНЫ ФРАКЦИИ ВЫБРОСА (ФВ)

Если у вас застойная сердечная недостаточность или почти любое другое серьезное заболевание сердца, вам, наверное, делали ЭхоКГ. Один из ключевых результатов ЭхоКГ – это измерение фракции выброса (ФВ) левого желудочка. Фракция выброса отражает функцию левого желудочка вашего сердца – основной насосной камеры – и представляет собой процент крови в левом желудочке, который выбрасывается с каждым ударом сердца. Нормальная величина ФВ – 50 % или более; ваше сердце не выкачивает всю кровь до капли каждый раз, когда оно бьется.

Хотя фракция выброса и является одним из важнейших показателей функции сердца, она не рассказывает всю историю, когда дело доходит до состояния сердца человека и его прогноза. Пациенты часто сильно беспокоятся по поводу низкой фракции выброса, но мы напоминаем им не слишком сосредоточиваться на этой единственной мере функции сердца. Каждый опытный кардиолог встречал пациентов с фракцией выброса 10 %, организмы которых хорошо функционируют, выполняя практически все аспекты повседневной жизни безо всякого труда. Кроме того, люди часто путаются из-за разницы в цифрах ФВ, измеряемых в различных визуализирующих исследованиях; в то время как мы обычно полагаемся на эхокардиографию, врачи могут также оценить эту величину по МРТ-сканограмме, с помощью ядерной медицины и катетеризации сердца. Пусть незначительные различия в измерениях с помощью разных методов вас не волнуют.

Каждый раз, когда вам делают ЭхоКГ, запоминайте свою фракцию выброса. Если она падает, особенно в условиях ухудшения симптомов, возьмите инициативу на себя и спросите, существуют ли способы улучшить показания ФВ. Но если вы принимаете правильные лекарства и ваши симптомы стабильны и хорошо контролируются, не позволяйте падению ФВ отправить вас в психологический штопор. То, как вы себя чувствуете и функционируете, более важно, чем этот показатель.

Потеря массы сердечной мышцы из-за множественных инфарктов является кумулятивной. То есть второй или третий инфаркт вносит свой вклад в дальнейшие повреждения сердечной мышцы, в конце концов подвергая риску способность сердца энергично сжиматься, что приводит к сердечной недостаточности.

Для большинства больных с ХСН общее развитие событий включает ряд инфарктов, которые наносят совокупный ущерб, хронически нарушая сердечную функцию. Но, как и в случае Карла Брюса, даже единственный сердечный приступ может иногда вызывать достаточное повреждение сердечной мышцы, которое приводит к развитию ХСН. Любой инфаркт должен автоматически запускать разработанный вами и вашим врачом план предотвращения будущих инфарктов и развития ХСН. Отказ от курения, контроль уровня холестерина и высокого давления, правильное питание и ежедневные физические упражнения являются решающе важными. Кроме того, правильное медикаментозное лечение, как правило включающее ингибиторы АПФ и бета-блокаторы, очень важно как часть постинфарктного лечения; такая программа могла бы предотвратить сердечную недостаточность Карла.

Ишемическая болезнь сердца без инфаркта

У некоторых больных ишемическая болезнь сердца вызывает сердечную недостаточность без перманентного повреждения сердечной мышцы. Вот как может возникнуть это заболевание. У пациента может постепенно развиваться закупорка коронарной артерии, что снижает приток крови к сердечной мышце, но не вызывает инфаркта. Если блокирование артерии становится очень серьезным, приток крови может стать недостаточным для удовлетворения потребностей сердечной мышцы. Сердце реагирует на этот дефицит, снижая силу сокращений в области с недостаточным кровоснабжением. Этот адаптивный механизм позволяет сердечной мышце продолжать выживать, хотя и с более низким уровнем производительности. Если неповрежденная сердечная мышца сокращается плохо из-за хронически недостаточного кровоснабжения, у больного развивается ХСН. Медицинский термин для этой живой, но дремлющей сердечной мышцы – «гибернирующий (спящий) миокард».

Важно идентифицировать пациентов с такой ситуацией, потому что их сердечная недостаточность потенциально обратима. Выявление гибернирующей, но жизнеспособной сердечной мышцы является чрезвычайно важным при оценке сердечной недостаточности у пациентов с ишемической болезнью сердца. Мы часто осматриваем пациентов, которые говорят, что их сердечная недостаточность необратима и прогноз неблагоприятный. Однако у некоторых пациентов коррекция заблокированных коронарных артерий с помощью стентирования или шунтирования может сделать ХСН обратимой. Когда мы приводим кровоснабжение в норму и кровоподача к гибернирующей мышце становится нормальной, она сокращается лучше, ХСН улучшается или даже исчезает совсем.

Если у вас ХСН и ишемическая болезнь сердца, ваш врач должен определить недостаточность доставки крови к сердечной мышце. У нас есть несколько методов визуализации для выявления такого рода жизнеспособной, но «спящей» сердечной мышцы, включая позитронную эмиссионную томографию (ПЭТ) и МРТ. Идентификация «гибернирующего миокарда» является особенно важной, если степень ХСН кажется чрезмерной для степени повреждения сердечной мышцы при предыдущем инфаркте.

Заболевания клапанов сердца

Заболевания клапанов сердца – важная, но часто упускаемая из виду причина ХСН. В первой половине ХХ в. повреждение клапана сердца из-за ревматической атаки было самой распространенной причиной сердечной недостаточности, которая часто заканчивалась смертельным исходом. Ревматическая лихорадка, вызываемая стрептококковой инфекцией, часто связана с безобидным на первый взгляд острым фарингитом. Две кардинальные инновации в медицине уменьшили сердечную дань ревматической лихорадки: разработка пенициллина в 1940-х и появление операций по восстановлению и замене сердечных клапанов в 1950-х гг. Пенициллин, если его принимать с самого начала стрептококковой инфекции и продолжать по крайней мере десять дней, эффективно предотвращает развитие ревматической атаки и повреждение клапанов сердца. Не игнорируйте постоянную боль в горле у ваших детей.

Когда ревматическая атака все-таки вызывает повреждение сердечного клапана, мы либо восстанавливаем клапан, либо меняем его на искусственный. (См. в главе 13 более подробную информацию об операциях по замене клапана.) Сегодня ревматические болезни сердца идут на спад, но другие проблемы клапанов сердца занимают их место, в том числе спонтанная дегенерация и бактериальные инфекции сердечных клапанов.

Для предотвращения сердечной недостаточности из-за заболевания сердечных клапанов нам нужно восстановить клапан, когда у пациента развивается необратимое повреждение сердца. Хотя многие пациенты и врачи воздерживаются от операции, пока не разовьются тяжелые симптомы, такая стратегия может дорого вам обойтись. Мы часто встречаем бессимптомных пациентов с необратимым повреждением сердца. Они упустили лучшее время для безопасной и эффективной операции. У пациентов с заболеваниями сердечных клапанов обычная ЭхоКГ, как правило проводящаяся ежегодно, часто обнаруживает изменения функции сердца еще до появления симптомов. Эти изменения представляют собой первые признаки повреждения сердца и должны повлечь за собой хирургическую операцию, чтобы предотвратить развитие более серьезных повреждений. Если вы знаете о своей проблеме с сердечными клапанами, не пропускайте свою ежегодную ЭхоКГ только потому, что вы чувствуете себя прекрасно.

Мы признаем, что многие пациенты хотят отложить операцию на сердечном клапане как можно дольше. Хорошая новость заключается в том, что наши технологии восстановления клапанов сердца становятся все менее и менее инвазивными. Теперь мы можем заменить аортальный клапан через катетер в ноге, вместо того чтобы делать традиционную операцию со вскрытием грудной клетки. Мы можем выполнить операцию на митральном клапане через крошечные разрезы. Такие методы становятся все более распространенными. Не избегайте своего доктора, откладывание операции на сердечном клапане может повлечь за собой поражение сердца и сердечную недостаточность.

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ С «НОРМАЛЬНОЙ» ФУНКЦИЕЙ СЕРДЦА

Большинство пациентов с сердечной недостаточностью имеют повреждение сердца, которое отрицательно влияет на способность сердца перекачивать кровь. Мы называем это систолической сердечной недостаточностью, поскольку систола является частью сердечного цикла, или сердцебиения, которая включает в себя выброс крови. Другие пациенты, особенно пожилые больные с высоким кровяным давлением, страдают от диастолической сердечной недостаточности – состояния, при котором сердце действительно перекачивает кровь хорошо, но у него возникают проблемы с достаточным расслаблением, чтобы наполниться кровью до следующего сжатия. Больные с таким типом сердечной недостаточности часто имеют совершенно нормальную систолическую функцию левого желудочка и нормальную фракцию выброса.

Мысль, что человек может иметь нормальную насосную функцию сердца и одновременно сердечную недостаточность, изначально не имела особого смысла для врачей, пока мы не выяснили, что вполне нормальная функция сердца требует, чтобы сердце с силой сжималось для выброса крови и расслаблялось, чтобы наполниться кровью перед каждым сокращением. У пациентов с диастолической сердечной недостаточностью жесткая, аномально утолщенная сердечная мышца не может полностью расслабиться, и кровь задерживается в легких, что приводит к застою и одышке. Если у вас есть такие симптомы, высокое кровяное давление и нормальная насосная функция, проницательный доктор проследит за вашей фракцией выброса (ФВ) и назначит соответствующее лечение, чтобы контролировать ваше давление и помочь вам и вашему сердцу расслабиться и чувствовать себя лучше.

Высокое кровяное давление

Гипертония остается важной причиной развития сердечной недостаточности. Удивительно, но многие пациенты с хронической сердечной недостаточностью, возникшей из-за гипертонии, имеют лишь умеренное повышение артериального давления, хотя у них, как правило, было повышенное кровяное давление в течение многих лет. Когда сердце вынуждено перекачивать кровь при повышенном кровяном давлении, мышца левого желудочка постепенно утолщается. Этот процесс похож на увеличение мышечной массы при тренировках с отягощением (поднятием веса). Толстый левый желудочек становится жестким и трудно заполняется кровью, что вызывает подъем давления в сердце и приводит к застою в легких. В результате формируется диастолическая сердечная недостаточность. В конце концов, после многих лет перекачивания крови на фоне повышенного давления, утолщенный левый желудочек расширяется и начинает давать сбои, что приводит к снижению насосной функции и развитию систолической сердечной недостаточности.

Мы можем предотвратить развитие сердечной недостаточности у людей, страдающих гипертонией, если повышенное кровяное давление регистрируется и лечится на ранних стадиях. Если у гипертоника развивается сердечная недостаточность, соответствующее лечение по-прежнему может быть очень полезным. ХСН имеет тенденцию к стабилизации, если кровяное давление понижается до нормы на ранних стадиях заболевания, и толщина сердечной мышцы может тоже вернуться к норме.

Кардиомиопатии

Как ишемическая, так и гипертоническая болезнь сердца – это болезни, которые косвенно наносят повреждения сердечной мышце, в конечном счете вызывая сердечную недостаточность. У других пациентов сердце отказывает из-за расстройств, которые непосредственно влияют на сердечную мышцу. Термин «кардиомиопатия» относится к спектру заболеваний, которые атакуют сердечную мышцу и ухудшают ее структуру и функции. Существует несколько видов этого заболевания, в том числе дилатационная кардиомиопатия, при которой все сердечные камеры увеличены, а также гипертрофическая кардиомиопатия, при которой сердечная мышца чрезмерно утолщена. Некоторые из них имеют генетическую основу, в то время как в других случаях причина неизвестна.

Вирусная кардиомиопатия, когда вирусная инфекция непосредственно повреждает сердечную мышцу, вызывая либо временную, либо постоянную сердечную недостаточность, особенно коварна. Иногда после, казалось бы, безобидной инфекции верхних дыхательных путей вирусные повреждения сердечной мышцы приводят к быстрому развитию ХСН. Другой более распространенной причиной кардиомиопатии является химиотерапия при раке, которая может непосредственно нанести повреждения сердечной мышце. Каждое из этих нарушений работы сердечной мышцы имеет разный прогноз и разное лечение. Если у вас развилась сердечная недостаточность, вызванная кардиомиопатией, вы должны пойти на прием к специалисту по сердечной недостаточности, чтобы убедиться, что получаете медикаментозное лечение с учетом конкретного состоянии вашего сердца.

Хотя ХСН является серьезным нарушением работы сердца, прогноз для больных с сердечной недостаточностью никогда не был лучше, чем теперь. В нашем распоряжении широкий и постоянно растущий спектр вариантов, которые дают нам возможность повлиять и на качество, и на продолжительность жизни большинства пациентов.

Лечение сердечной недостаточности

Образ жизни:

• рацион с низким содержанием соли;

• занятия аэробикой;

• прекращение курения;

• сокращение факторов риска в целом.

Лекарства:

• ингибитор АПФ;

• бета-блокатор;

• БРА, блокатор рецепторов ангиотензина II;

• мочегонное;

• антагонист рецепторов альдостерона.

Электротерапия:

• специальный кардиостимулятор;

• имплантируемый дефибриллятор.

Хирургическое лечение:

• желудочковый аппарат вспомогательного кровообращения;

• пересадка сердца.

Лекарства от сердечной недостаточности

Ингибиторы АПФ и БРА

Соответствующая медикаментозная терапия представляет собой краеугольный камень лечения ХСН. Как только мы назначили Карлу Брюсу правильные препараты, его состояние резко улучшилось. Каким же образом эти лекарства усилили функцию его сердца и уменьшили его симптомы?

Главная насосная камера сердца, левый желудочек, выбрасывает кровь в аорту, которая затем несет кровь к тканям всех органов. Когда левый желудочек сжимается, он должен преодолеть давление крови в аорте, силу, которая называется постнагрузкой мышцы желудочка[30]30
  Постнагрузка мышцы желудочка – это механическое напряжение мышцы желудочка сердца, необходимое для совершения работы по перемещению крови во время систолы желудочка в магистральные сосуды.


[Закрыть]. С помощью снижения артериального давления мы можем снизить силу, против которой должно работать сердце, облегчая ему задачу. Именно такова задача ингибиторов АПФ, которые снижают артериальное давление, заставляя кровеносные сосуды расслабляться и расширяться.

УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

К сожалению, миф о том, что физические нагрузки опасны для пациента с больным сердцем, является распространенным заблуждением. Почти всем пациентам физические упражнения полезны, и это справедливо также для больных с сердечной недостаточностью и повреждениями сердца.

Пациенты с застойной сердечной недостаточностью, как правило, имеют сниженную толерантность к физической нагрузке, и это явно затрудняет занятия физическими упражнениями. Наш совет – делайте все, что возможно, чтобы найти мотивацию для физических упражнений. Включите музыку из «Роки». Смотрите «Огненные колесницы»[31]31
  «Огненные колесницы» (англ. Chariots of Fire) – британская спортивная драма, снятая Хью Хадсоном в 1981 г.


[Закрыть]. Включите телепрограмму The Biggest Loser[32]32
  Название передачи Biggest Loser можно перевести как «Потерявший больше всех». И слово «лузер» здесь имеет совершенно другое значение. Дело в том, что в этом реалити-шоу участники пытаются «потерять» лишний вес в борьбе за денежный приз. Выходит, потерявший больше веса получит больше денег.


[Закрыть]. Или обдумайте такое предложение: аэробные упражнения значительно улучшают качество жизни у пациентов с сердечной недостаточностью.

Ключ к безопасности и успеху – начать аэробные упражнения медленно и постепенно увеличивать нагрузку. Ходьба является идеальной формой аэробных упражнений для пациентов с больным сердцем. Упражнения на сопротивление дают мало пользы, а подъем тяжестей даже может навредить этой группе кардиологических больных.

Преимущества аэробных упражнений на самом деле не связаны с прямым воздействием на сердце. Аэробные упражнения работают путем увеличения мышечной работоспособности, улучшая способность мышц организма извлекать кислород из крови. У больных ХСН с нарушением функции сердца такое увеличение мышечной работоспособности повышает способность переносить физическую нагрузку, хотя фракция выброса по-прежнему остается низкой. С помощью физических упражнений вы сможете делать больше с меньшими затратами.

Такое падение артериального давления снижает нагрузку левого желудочка и повышает его способность выбрасывать кровь. В результате фракция выброса идет вверх, и увеличенное сердце может даже возвращаться к нормальному размеру. Ингибиторы АПФ, подробно обсуждаемые в главе 11, представляют терапию первой линии для пациентов с ХСН; если пациент не переносит эти лекарства, мы переключаемся на тесно связанные с ними блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), которые действуют по такому же механизму.

Почему блокаторы АПФ и БРА так хорошо работают в лечении ХСН? Чтобы ответить на этот вопрос, обратимся к эволюции человека. На протяжении тысяч лет в наших организмах развивались системы, предназначенные для защиты нас от повреждений. Наши древние предки редко страдали от ишемической болезни сердца и атеросклероза из-за своего образа жизни, который включал свежие, низкокалорийные продукты питания и высокий уровень физической активности. Но их мир был полон опасностей, и самой большой опасностью для их здоровья была травма. Тигр в джунглях был гораздо большей угрозой, чем сердечный приступ. Поэтому у людей развивались рефлексы и механизмы защиты от потери крови при травме, механизмы, которые сегодня часто имеют обратный эффект и способствуют развитию ХСН.

У пациента с сердечной недостаточностью поврежденное сердце не перекачивает нормальный объем крови. Организм фиксирует уменьшение притока крови и «думает», что у человека началось кровотечение. Серия автоматических рефлексов заставляет мозг и почки выделять гормоны, которые сужают кровеносные сосуды, пытаясь восстановить привычное кровяное давление. Наиболее мощным химическим веществом, выделяемым этим рефлексом, является ангиотензин, то самое вещество, которое блокируется ингибиторами АПФ и БРА. В то время как такая адаптация помогает выжить травмированным, больным с ХСН этот каскад событий приносит вред, а не пользу.

Хотя мощность сердца уменьшается, у пациента с ХСН нет кровотечения. Автоматическое и неуместное сужение кровеносных сосудов заставляет сердце перекачивать кровь на фоне высокого давления, по сути заставляя сердце работать с большей нагрузкой. Это в дальнейшем снижает ФВ, что ведет к выделению еще большего количества ангиотензина и увеличивает нагрузку на сердце. Ингибиторы АПФ разрывают этот порочный круг.

Когда дело доходит до сердечной недостаточности, ингибиторы АПФ играют двоякую роль: предотвращение развития ХСН у перенесших инфаркт и лечение сердечной недостаточности у лиц с диагностированной ХСН. Если ингибитор АПФ дается профилактически после обширного инфаркта, нагрузка на сердце уменьшается, и левый желудочек избегает постепенного износа, в результате чего и развивается ХСН. Врач Карла Брюса упустил такую возможность. Когда мы встретились с пациентом, у него уже была сердечная недостаточность. Но ингибиторы АПФ все же помогали, облегчая работу сердца и улучшая его функцию. По мере увеличения фракции выброса произошло снижение симптомов, и его левый желудочек постепенно вернулся к нормальному размеру.

Применение ингибиторов АПФ пациентами с сердечной недостаточностью требует опыта и наблюдения. Ингибиторы АПФ снижают кровяное давление, что может представлять собой дилемму, поскольку у некоторых больных ХСН и так уже достаточно низкое кровяное давление. Как следствие, после начала приема ингибитора АПФ вы можете почувствовать головокружение, особенно когда резко встаете (это состояние называется ортостатическая артериальная гипотензия, или постуральная гипотензия). Не отказывайтесь от лекарства, если с вами это происходит. У пациентов с низким кровяным давлением мы, возможно, должны начать прием ингибиторов АПФ с самой низкой дозы и постепенно увеличивать дозу в период от нескольких недель до нескольких месяцев. Терпение и настойчивость могут многое сделать. При начале приема ингибитора АПФ позаботьтесь о том, чтобы вставать медленно и выбираться из постели в несколько этапов, сначала посидите минуту или две, а затем уже вставайте. У большинства пациентов организм со временем приспосабливается и головокружение проходит.

Ингибиторы АПФ предлагают огромные преимущества в длительном лечении ХСН. Высококачественные рандомизированные клинические испытания показывают, что эти лекарства продлевают жизнь и уменьшают необходимость в госпитализации. Дополнительные исследования подтверждают, что ингибиторы АПФ улучшают симптомы и качество жизни больных ХСН. Тем не менее многие пациенты, которые могли бы извлечь выгоду из ингибиторов АПФ, не принимают этих препаратов. Одна из проблем заключается в том, что ингибиторы АПФ могут сильно ухудшать функцию почек. Почечная недостаточность является обычной у пациентов с ХСН, часто в результате снижения притока крови к почкам, и многие врачи неохотно используют ингибиторы АПФ у больных, даже с легкой степенью уже существующей дисфункции почек. Но такой подход недальновиден. Поскольку ингибиторы АПФ улучшают работу сердца, у многих пациентов с легким и умеренным повреждением почек в конечном итоге возникает улучшение функции почек, если их долгое время лечили этими препаратами. У большинства пациентов с легкими и умеренными нарушениями функции почек попытка приема ингибиторов АПФ является оправданной (с контролем функции почек). Если функция почек ухудшается, она почти всегда возвращается к норме при отмене приема ингибитора АПФ.

Примерно у 5—10 % пациентов после начала приема ингибитора АПФ возникает раздражающий кашель. Если этот симптом мягкий, из-за существенной пользы от лекарства, возможно, и стоит мириться с побочным эффектом. Однако у некоторых пациентов кашель бывает непереносимым. К счастью, у нас есть очень неплохая альтернатива, которая не вызывает кашель: блокаторы рецепторов ангиотензина. Многие врачи считают БРА несколько менее эффективными, чем ингибиторы АПФ у больных с застойной сердечной недостаточностью, и данные, показывающие преимущества БРА, являются менее робастными по сравнению с исследованиями ингибиторов АПФ. Таким образом, ингибиторы АПФ, если пациент их переносит, всегда предпочтительнее. Еще одной причиной, по которой мы предпочитаем ингибиторы АПФ, является стоимость; большинство БРА по-прежнему доступны только как патентованные препараты и относительно дороги, хотя многие из них станут дженериками в ближайшие несколько лет.

Признавая, что и ингибиторы АПФ и БРА помогают пациентам с сердечной недостаточностью, врачи, естественно, задумались, нельзя ли удвоить преимущество, давая пациентам сразу оба типа лекарств. Рандомизированные клинические испытания, изучавшие эту стратегию, дали неоднозначные результаты: некоторые показывали дополнительный положительный эффект, а другие выявили потенциально опасные побочные эффекты от такого сочетания, в том числе повышение уровня калия в крови и более серьезные нарушения функции почек у восприимчивых пациентов. Мы сочетаем ингибиторы АПФ с БРА только у отдельных пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью. Мы не добавляем БРА, пока не достигнем максимальной дозы ингибитора АПФ, и тщательно контролируем уровень калия и функцию почек. Ингибиторы АПФ и БРА можно объединять только под руководством специалиста по застойной сердечной недостаточности.

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ: ЧТО МЫ В ДЕЙСТВИТЕЛЬНОСТИ ЗНАЕМ?

Хотя мы в лечении застойной сердечной недостаточности полагаемся на результаты крупных рандомизированных клинических исследований, европейские исследователи недавно предупредили кардиологическое сообщество о серьезных недостатках этих данных. В то время как 85 % пациентов, госпитализированных с ХСН, имеют возраст 65 лет или старше, почти в половине больших клинических испытаний методов лечения сердечной недостаточности пожилые пациенты конкретно исключались из испытаний. Это означает, что некоторые лекарственные средства, разработанные для лечения ХСН, не были полностью изучены на пациентах, которые фактически и принимают эти лекарства.

Во многих испытаниях существуют произвольные ограничения возраста без медицинского обоснования. В других исключаются пациенты, которые принимали другие препараты, а также пациенты с распространенными заболеваниями, такими как диабет. Фактически таким образом исключаются престарелые больные, которые, как правило, имеют дополнительные проблемы здоровья, требующие медикаментозного лечения.

Не является ли такая неполная информация причиной для беспокойства? Мы думаем, что является. Мы уверены в положительном эффекте как ингибиторов АПФ, так и бета-блокаторов у пожилых пациентов с сердечной недостаточностью. Но в будущем мы хотели бы, чтобы современные методы лечения были надлежащим образом опробованы на пожилых пациентах. Нам нужно удостовериться, что, когда 80 миллионов беби-бумеров[33]33
  Беби-бумер – лица, родившиеся в период резкого увеличения рождаемости.


[Закрыть] достигнут возраста выхода на пенсию, мы сможем предоставить им соответствующую возрасту эффективную медицинскую помощь.

Бета-блокаторы

Бета-блокаторы являются чрезвычайно важными в терапии застойной сердечной недостаточности. Как и у ингибиторов АПФ, эффективность бета-блокаторов может быть прослежена до нашего эволюционного развития рефлекса сохранения жизни. Как отмечалось ранее, когда сердце отказывает, организм интерпретирует уменьшение сердечного выброса как кровопотерю. Мозг на это реагирует срабатыванием критического рефлекса, который повышает в крови уровень адреналина (эпинефрина), гормона, отвечающего за реакцию «бей или беги», в том числе и за учащенное сердцебиение, которое все мы испытываем при страхе или стрессе. К несчастью, у пациента с сердечной недостаточностью быстро растущий уровень адреналина фактически повреждает сердце и вызывает смерть клеток сердечной мышцы. Это усугубляет сердечную недостаточность.

Правильно проведенные исследования показали, что использование бета-блокаторов у пациентов с сердечной недостаточностью блокирует эффект адреналина и предотвращает дальнейшее повреждение сердца, позволяя сердцу восстановиться и в конечном счете повышая способность сердечной мышцы к сокращению. Это помогает продлить жизнь, значительно сократить число госпитализаций, улучшить переносимость физических нагрузок и качество жизни. Сейчас бета-блокаторы стали стандартом лечения большинства пациентов с ХСН.

Хотя больные с сердечной недостаточностью получают огромную пользу от приема бета-блокаторов, начало приема этих препаратов может быть непростым. Как мы отмечали в главе 11, бета-адреноблокаторы могут сильно ухудшить симптомы ХСН. Ключ к успешному применению этих препаратов при ХСН – начинать с самых низких доз и увеличивать их медленно с тщательным мониторингом пациента на ухудшение симптомов. Если вам становится хуже, когда вы начнете принимать бета-блокатор, не унывайте. Большинство пациентов хорошо переносят постепенное увеличение дозы. Слишком поспешный отказ от бета-блокаторов – неправильный ход.

Не волнуйтесь, если врач не назначает вам бета-блокатор сразу же после диагностирования у вас сердечной недостаточности. Бетаблокаторы предназначаются для длительного лечения ХСН. Когда пациенты госпитализируются с ХСН, мы вначале сосредотачиваемся на лечении наиболее тяжелых симптомов, а затем добавляем низкую дозу бета-блокаторов, как часть долгосрочного плана лечения.

ЛЕКАРСТВА, КОТОРЫХ СЛЕДУЕТ ИЗБЕГАТЬ ПРИ ЗАСТОЙНОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Помимо рассказа о том, какие препараты должны принимать пациенты с сердечной недостаточностью, мы также должны осветить те, которые им следует избегать. Некоторые обычные препараты могут спровоцировать или усугубить симптомы сердечной недостаточности у восприимчивых пациентов. Среди них общеизвестны нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Эти лекарства включают рецептурные и безрецептурные обезболивающие средства, такие как ибупрофен (мотрин и адвил), напроксен (алив), целекоксиб (целебрекс) и десятки других. Эти препараты уменьшают способность почек выводить соли и воду, что приводит к накоплению жидкости, а это может вызывать симптомы сердечной недостаточности. Ацетаминофен (тайленол) не обладает таким свойством и, следовательно, не ухудшает симптомов сердечной недостаточности.

Блокаторы кальциевых каналов, класс препаратов, используемых для лечения высокого кровяного давления, также могут ухудшать ХСН. Два блокатора кальциевых каналов, дилтиазем (кардизем и другие бренды) и верапамил (калан и другие бренды), особенно проблематичны. Эти агенты уменьшают сократительную силу левого желудочка, что может привести к ухудшению сердечной недостаточности.

Медикаментозное лечение сердечной недостаточности сложно и рискованно. Перед началом приема нового препарата, снятого с аптечной полки, например, для облегчения ломоты в спине, даже при наличии рецепта врача справьтесь у своего кардиолога, не подвергаете ли вы опасности свое сердце.

Диуретики (мочегонные)

Когда сердце отказывает, оно перекачивает меньше крови ко всем органам, в том числе почкам, что приводит к уменьшению способности почек выполнять одну из своих ключевых задач – выведение солей и жидкостей из организма. Далее проблема осложняется тем, что почки при сердечной недостаточности у пациентов на самом деле выделяют гормоны, которые вызывают задержку солей и жидкостей. В итоге увеличение циркулирующей жидкости приводит к застою в легких. Когда это происходит, пациент испытывает одышку, особенно при физических нагрузках или лежа ночью в постели. Если накапливается достаточное количество жидкости, лодыжки раздуваются, и такое состояние называется отеком.