Текст книги "Сердце. Справочник кардиопациента"

Если у вас диагностирована ишемическая болезнь сердца и имеются факторы риска ее развития, есть вероятность, что вы принимаете по крайней мере одно из лекарственных средств, рассмотренных в этой главе. В совокупности эти препараты предотвратили миллионы инфарктов и спасли бесчисленное множество жизней. Поэтому прием сердечных лекарственных средств – это не признание поражения с вашей стороны. Но непонимание своих лекарств – вашей потребности в них, их побочных эффектов и потенциальных рисков – подвергает вас опасности. Всегда держите список своих лекарств для сердца в бумажнике или кармане. Вы знаете, как действует каждое из ваших лекарств? Если нет, обязательно узнайте на приеме у своего врача в следующий раз.

RX: ЛЕКАРСТВА ДЛЯ СЕРДЦА

Ведите список всех ваших лекарств, в том числе лекарств, про

даваемых без рецепта и пищевых добавок.

Каждый раз, когда вы получаете новый рецепт, спрашивайте:

• Какой эффект этого лекарства?

• Каковы обычные побочные эффекты?

• Как это лекарство взаимодействует с лекарствами, которые я уже принимаю? Экономьте свои деньги: спросите о дженериках. Если у вас диагностирована ишемическая болезнь сердца, об

• судите свои лекарства с врачом. Вы должны принимать по крайней мере два из этих лекарств:

• статин или другой препарат, понижающий уровень холестерина;

• аспирин;

• клопидогрель;

• бета-блокатор;

• ингибитор АПФ.

Глава 12
Стенты в сравнении с коронарной хирургией: для человека с молотком все похоже на гвоздь

Ваш врач сообщил вам не ту новость, которую вы хотели услышать. У вас ишемия (также называемая коронарной болезнью сердца). Вы вступили в ряды 16 миллионов американцев с бляшкообразованиями в сердечных артериях, ограничивающими приток крови к сердечной мышце. Вы находитесь в группе риска, у вас может произойти инфаркт. Сразу возникает вопрос: «Что мне теперь делать? Как поступать, если я почувствую, что у меня сердечный приступ?»

Для человека с ишемической болезнью сердца знание правильных ответов является спасительным. Большинство пациентов просто делают процедуры и принимают лекарства, которые рекомендуют им врачи. Мы хотим, чтобы вы доверяли своему врачу, но присоединяемся к девизу Рональда Рейгана: «Доверяй, но проверяй». Ваше лечение должно подходить именно вам, соответствовать вашей уникальной истории болезни. Но во многих случаях ваш выбор определяется тем, где вы живете, возможностями больницы, куда вы обращаетесь, или врача, которого вы посещаете. Мы дадим вам информацию, необходимую для того, чтобы убедиться, что ваше лечение основано на состоянии вашего здоровья, а не места проживания или специализации вашего врача и его излюбленных процедур.

Вы не можете получить эту информацию самостоятельно. Если вы поищете в Интернете термин «ишемическая болезнь сердца», то найдете 17,3 миллиона веб-сайтов, наполненных путаными, противоречивыми, часто неверными сведениями. Вы столкнетесь с рекомендациями, начиная от хелатной (бесполезной) терапии и заканчивая немедленным стентированием и ангиопластикой (как правило, не первый шаг для людей со стабильной ишемией). Мы поможем вам проанализировать эту противоречивую информацию и найти ответы на вопросы, которые подходят именно вам.

Понимание возможностей лечения ишемической болезни сердца на самом деле довольно просто. Ни одно заболевание в кардиологии и кардиохирургии не было изучено так тщательно. Три основных приема лечения ишемии – медикаментозная терапия, стентирование с баллонной ангиопластикой и шунтирование. Ключ подхода к лечению пациента состоит в том, чтобы максимизировать пользу и минимизировать риск.

Прежде всего необходимо понять, что медикаментозная терапия является правильным выбором для всех больных с диагностированной ишемической болезнью сердца, даже если они также подвергнутся стентированию или шунтированию. Каждый человек с ишемией должен соблюдать здоровый образ жизни, состоящий в диете, физических упражнениях, отказе от курения и т. д., а также должен принимать определенные лекарства, обычно начиная с аспирина и статинов.

Медикаментозная терапия не является противоречивой, но ее часто упускают из виду, так как хватаются за срочное хирургическое вмешательство для лечения закупорки коронарных артерий. Прямой подход к лечению закупорки сердечных артерий включает стентирование и баллонную ангиопластику, которые очистят внутреннюю оболочку артерий, а также шунтирование, при котором устанавливают новые кровеносные сосуды, чтобы направить кровь в обход заблокированных артерий. Поскольку стентирование и шунтирование непосредственно улучшают циркуляцию крови, они сгруппированы под ярлыком реваскуляризации[17]17
  Реваскуляризация – восстановление сосудов в каком-либо участке ткани или органа.


[Закрыть]. Хотя концепция очистки сосудов сердца является привлекательной, эти процедуры неприемлемы для всех пациентов с ишемической болезнью сердца. Как и все медицинские процедуры, они являются инвазивными и подвергают пациентов определенному риску.

Поэтому, прежде чем предоставить кардиологу и кардиохирургу полную свободу действий, чтобы поработать над артериями вашего сердца, вам необходимо иметь четкое представление о своих возможностях. Выбор и сроки вмешательства представляются чрезвычайно важными. Мы вооружим вас информацией, необходимой для принятия правильных решений, так чтобы у вас не разболелась голова от проблем и вы не испытывали той головной боли, которую испытывает наш пациент Джим Саттон.

Собравшись в кабинете для консультаций, чтобы обсудить предстоящее Джиму Саттону шунтирование, мы нашли в компьютере изображения его последней катетеризации сердца и приготовились разобрать это исследование с Джимом и его женой Сьюзен. После нескольких первых кадров мы увидели, что артерии Джима были кошмаром хирурга. Металлические стенты обозначили каждую из трех основных артерий сердца Джима, куда их поставили для лечения закупорки сосудов. С внутренней поверхностью из нержавеющей стали стентов коронарные артерии Джима были тем, что мы называем «цельнометаллическим жилетом».

Выстланные сталью артерии Джима представляли собой почти десятилетний труд его интервенционного кардиолога. Джим впервые встретился со своим кардиологом девять лет назад, когда ему было пятьдесят восемь. В то время Джим был очень трудолюбивым, успешным топменеджером в телекоммуникационной компании – и с медицинской катастрофой в процессе формирования. Подобно другим сделавшим карьеру в его фирме, Джим заботился о своей работе, но совершенно не обращал внимания на свое здоровье. Он был курильщиком с избыточным весом, который редко занимался физическими упражнениями. Джим не мог припомнить, когда был на последнем медосмотре, и не знал показателей, которые должен знать каждый взрослый, – цифр своего кровяного давления и уровня холестерина в крови.

Визит Джима к кардиологу девять лет назад был вызван тяжестью в груди во время краткой утренней прогулки от автостоянки до лифта офиса. Хотя тяжесть в груди проходила, когда Джим останавливался, он понял, что у него классическая стенокардия, боль в груди вызывается физическими нагрузками и прекращается после отдыха.

В тот день Джим неохотно отложил важную встречу по организации сбыта и отправился к своему терапевту, который поставил диагноз «ишемическая болезнь сердца» и послал Джима к кардиологу. Кардиолог объяснил, что боль у Джима, вероятно, вызвана закупоркой у него одной или более сердечных артерий. Когда Джим ходит пешком или занимается физическими упражнениями, его сердце работает с напряжением, но не получает достаточного притока крови; этот дисбаланс между притоком крови и ее потребностью организма вызывал у него боль в груди.

Курс лечения Джима определил кардиолог, к которому он был направлен. Известная цитата из Марка Твена объясняет те медицинские процедуры, которые Джим перенес в течение последующих девяти лет: «Для человека с молотком все похоже на гвоздь». Кардиолог Джима был интервенционным кардиологом, который специализировался на таких процедурах, как ангиопластика и стентирование для открытия заблокированных артерий. Его молотком было стентирование коронарных артерий.

Кардиолог немедленно порекомендовал катетеризацию сердца, также называемую коронарной ангиографией, когда в сердечные артерии вводится краситель и делаются рентгеновские снимки, позволяя проверить наличие блокировки. В конце консультации, после того как Джим и его жена согласились на катетеризацию, врач сказал, что он, возможно, мог бы воспользоваться стентами, чтобы устранить преграды в артериях, которые он обнаружил не откладывая. Для Джима и Сьюзен это звучало вполне привлекательно.

На следующий день, когда едва прошло двадцать четыре часа после его первого приступа боли в груди, Джиму провели первую катетеризацию сердца. Лежа на спине и ощущая расслабленность – почти счастье, на самом деле от действия коктейля из седативных средств, которые ему ввели, Джим слышал, как его врач говорил, что определил две заблокированные артерии и что откроет их с помощью стентов, освободив Джима от боли в груди и предотвратив возможный инфаркт. Это звучало привлекательно – покупка за один заход – диагностика и лечение за шестидесятиминутную процедуру.

После нескольких часов восстановления Джим вышел из больницы с двумя новыми металлическими стентами в коронарных артериях и рецептом плавикса вдобавок к его липитору, аспирину и бетаблокаторам. Он чувствовал, словно получил второй шанс на пути к здоровью сердца. Но Джим скоро понял, что новый шанс не повел его по этому пути. Три месяца спустя Джим заметил возвращение боли в груди при прогулке со своим чихуа-хуа. Он посетил кардиолога и узнал, что у 20–30 % людей с металлическими стентами без покрытия возникают периодические боли в груди. Боль возникает в результате состояния, которое называется «внутристентовый рестеноз», при котором стент частично блокируется разросшейся рубцовой тканью. Хорошей новостью было то, что врач может «исправить» эту проблему с помощью еще одной катетеризации и стентов. На той же неделе Джиму поставили еще три новых стента.

Два года спустя Джим снова почувствовал боль в груди. На этот раз катетеризация показала неполадки в третьей сердечной артерии, вдобавок к новым образовавшимся бляшкам в тех двух артериях, лечение которых уже проводилось. Четыре стента с лекарственным покрытием – и Джим снова был как новенький. Но тенденция повторялась. За последующие семь лет у Джима было еще четыре катетеризации и еще шесть новых стентов. К тому времени, когда Джим обратился к нам за консультацией, у него было пятнадцать стентов и семь катетеризаций.

Между тем здоровье Джима оставляло желать лучшего и на других фронтах. На протяжении прошедших девяти лет у Джима сохранялся лишний вес, он по-прежнему занимался физическими упражнениями только изредка и, верите или нет, все равно курил (хотя сократил прежние две пачки на десять сигарет в день). Когда его кардиолог наконец признал, что ему необходимо другое лечение сердца, он направил Джима к нам для шунтирования. Ангиография, которую мы рассматривали с Джимом и Сьюзен, показала стенты на всех его сердечных артериях, а также блокировку как в самих стентах, так и в остальных сегментах нестентированных артерий.

Сьюзен сказала нам, что Джима искалечила его стенокардия. Он едва может подняться на один лестничный марш, прежде чем боль в груди заставит его остановиться и отдохнуть. Он больше не может играть в гольф, и его любимые клюшки стали постоянным болезненным напоминанием о его проблемах с сердцем. Он хотел, чтобы мы «починили» его сердце шунтированием.

Мы объяснили, что могли бы сделать четыре шунтирования, перенаправив кровоток вокруг заблокированных сосудов с помощью подведения артерий и вен из других частей его тела к сердцу. Хотя мы и ожидали успеха от операции, коллекция стентов коронарных артерий Джима осложняла нашу работу, потому что мы не могли пришить сосуды в обход в регионах его артерий, которые были полны стентов. Кроме того, мы сказали ему, что не сможем одолеть его ишемическую болезнь сердца. И подчеркнули, что лекарственная терапия является краеугольным камнем лечения. Джим ответил: «Я уже прохожу медицинскую терапию. Выполняю предписания и добросовестно принимаю таблетки». Сьюзен одобряюще кивнула. Мы сказали ему, что принимать лекарства – это хорошо, но полный медицинский подход должен включать ключевые изменения в образе жизни, чего Джим не предпринял.

Ситуация Джима стала следствием не только его безответственного отношения к своему здоровью. Его уговорили на стентирование, когда одна лишь комплексная медикаментозная терапия могла бы облегчить стенокардию и предотвратить необходимость стентирования или операции. К тому же Джиму не повезло, у него возникали повторяющиеся закупорки стентов в результате внутристентового рестеноза. Он был направлен на операцию на поздней стадии, когда шунтирование было технически сложным из-за наличия столь многочисленных стентов. Но если бы Джим понимал свою болезнь и возможности ее лечения с самого начала, а не бросился в отделение сердечной катетеризации за стентированием, возможно, он не провел бы девять лет жизни в списке частых посетителей своего кардиолога.

Мы поделились с Джимом хорошей новостью, что никогда не поздно выйти на правильный путь. Объяснили его состояние и меры, которые Джим мог бы предпринять, чтобы улучшить свой прогноз. Через две недели мы сделали ему шунтирование, используя в основном артерии (а не вены) для дополнительного притока крови к сердцу. После операции мы направили его в отделение кардиореабилитации, где он окончательно бросил курить и начал заниматься физическими упражнениями.

Сегодня Джим хорошо выглядит. Хотя и щеголяет шрамом на груди – любезность его кардиохирурга, он заметно похудел, разумно питается и упражняется по 45 минут каждый день. Он даже подумывает о подготовке к гонкам на мини-автомобилях. И в свой офис он поднимается по лестнице вместо лифта.

Существует три основных способа лечения ишемической болезни сердца: медикаментозная терапия, баллонная ангиопластика со стентированием и шунтирование. Во время своей девятилетней одиссеи по мирам кардиологии и кардиохирургии Джим Саттон пережил их все. Иногда такое сочетание подходов необходимо. Бывший президент Билл Клинтон также прошел каждое из трех видов лечения, хотя в другом порядке (шунтирование, затем медикаментозная терапия и, недавно, стентирование). Ключ к успеху – начинать с четкой и осмысленной стратегии, разработанной для конкретного пациента. Во многих случаях получение с самого начала правильного лечения сводит к минимуму необходимость в последующих инвазивных процедурах.

Медикаментозная терапия

На данный момент у нас нет способа вылечить ишемическую болезнь сердца. Было бы идеально, если бы мы имели медикаменты, которые работалли бы как драно[18]18
  Драно – это химикат, используемый для растворения веществ, которые блокируют трубы, особенно на кухне и в ванной. Он выпускается в жидком виде или в виде кристаллов и производится компанией SC Johnson.


[Закрыть] – одна таблетка, и бляшки волшебным образом растворяются, освобождая артерии. Если будет создано такое лекарство, это будет самым важным шагом вперед в лечении сердечных заболеваний с момента разработки статинов.

Одна из ключевых проблем заключается в том, что ишемическая болезнь сердца является системной проблемой – она выходит далеко за завалы бляшек в артериях. Ишемическая болезнь сердца является формой атеросклероза, диффузного процесса, который может отразиться на всех сердечных артериях и других артериях по всему организму, в том числе тех, которые несут кровь к мозгу, почкам и конечностям. Местные методы лечения, такие как стентирование, шунтирование, направлены только на сегменты отдельных артерий; вопреки общественному мнению, они не «исправляют» общесистемную проблему. Медикаментозная терапия, напротив, имеет возможность влиять на все артерии организма.

Людям с ишемической болезнью сердца необходимо принимать несколько лекарств. Мы понимаем, что пополнять свою аптечку каждый месяц хлопотно, но лекарства не являются факультативными, и они не взаимозаменяемы. Аспирин препятствует тромбообразованию, уменьшая вероятность сердечного приступа. Статины предотвращают прогрессирование ишемической болезни сердца и могут даже вызывать регрессию некоторых бляшек. Бета-блокаторы, нитраты (нитроглицерин) и блокаторы кальциевых каналов улучшают кровообращение и уменьшают нагрузку на сердце, снимая боли в груди. Часто необходимы дополнительные лекарственные средства для лечения высокого кровяного давления и диабета, сопутствующие заболевания у пациентов с ишемической болезнью сердца.

Как и в случае Джима, медикаментозная терапия требует более регулярных походов в аптеку. Образ жизни, который включает в себя физические упражнения, разумную диету, контроль веса, отказ от курения, так же важен, как и любой рецепт от врача. На самом деле мы пишем эти инструкции внизу рецепта и вручаем листок пациентам. Прием лекарств – и таблеток из аптеки, а также выполнение рекомендаций по оздоровлению образа жизни – является основой для лечения ишемической болезни сердца.

Шунтирование

У многих пациентов медикаменты сочетаются с прямой прочисткой непроходимых сердечных артерий. Аортокоронарное шунтирование (АКШ) было первым удачным прямым хирургическим лечением ишемической болезни сердца. Появившаяся в 1968 г. идея была проста: если артерии на сердце подобны засоренным трубам, проложите новые трубы, которые дадут крови альтернативный маршрут вокруг засора. Существует множество вен и артерий в других частях тела, которые можно трансплантировать на сердце для переноса крови.

Исследования, проведенные в 1970-х и 1980-х гг., показали, что шунтирование работает. Хотя процедура требует использования аппарата искусственного кровообращения, шунтирование облегчало боль в груди и продлевало жизнь людей с наиболее развитыми формами ишемической болезни сердца, особенно у тех, кто имеет повреждения сердца от инфарктов и диабета. Оно быстро стало самой распространенной процедурой, выполняемой у людей с ишемической болезнью сердца, достигнув около 500 тысяч операций в год в Соединенных Штатах.

Шунтирование очень инвазивно: обычно оно требует срединной стернотомии – разреза, который проходит прямо через середину груди, по грудной кости. Обычно нужно около шести недель, чтобы эта кость полностью зажила. Есть вероятность того, что вы знаете несколько человек, у которых были подобные операции. Если вы перещелкиваете телеканалы и случайно заметите Дэвида Леттермана[19]19
  Леттерман Дэвид – американский комик, ведущий популярной программы «Вечернее шоу с Дэвидом Леттерманом» на телеканале Си-би-эс.


[Закрыть], Билла Клинтона или Реджиса Филбина[20]20
  Более всего Филбин прославился как бессменный ведущий знаменитого американского шоу «Кто хочет стать миллионером» (Who Wants to Be a Millionaire) начиная с 1999 г. – именно тогда проект в настоящем его виде стартовал на канале Эй-би-эс.


[Закрыть], вы видите живое доказательство того, что шунтирование безопасно и эффективно.

Хотя разрез и шестинедельный период заживления вызывает озабоченность у некоторых пациентов, других больше волнует аппарат искусственного кровообращения. С помощью аппарата искусственного кровообращения хирурги могут остановить сердце и легкие на срок до четырех или пяти часов, и пациенты почти всегда хорошо восстанавливаются. Некоторые хирурги выполняют операцию шунтирования на бьющемся сердце (без искусственного кровообращения), хотя это довольно сложная задача.

Если вам собираются делать шунтирование, спросите у своего хирурга, будет ли он (или она) использовать аппарат искусственного кровообращения. Если хирург говорит, что операция будет выполняться без искусственного кровообращения, узнайте, сколько подобных операций провел он (или она). Поскольку этот метод требует специальных навыков, вам стоит убедиться, что вы ложитесь под нож опытного хирурга.

ОТ АППАРАТА ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ТУПЕЮТ?

В 2000 г. статья в «Медицинском журнале Новой Англии» из Университета Дьюка выдвигала предположение, что после использования аппарата искусственного кровообращения больные страдают снижением когнитивных способностей. В этом исследовании 261 пациент проходил неврологические и когнитивные тесты до и после шунтирования. Вскоре после операции 53 % пациентов показали некоторые потери психических функций; через пять лет после операции этот показатель составлял уже 42 %. Авторы пришли к выводу, что операция на открытом сердце наносит повреждения мозгу. Больные стали бояться развития состояния, которое некоторые называют «пустой головой».

Проблемой исследования в Университете Дьюка является то, что не было контрольной группы – группы аналогичных пациентов, которые не подвергались шунтированию, но которые проходили бы оценку памяти и других психических функций с течением времени. Исследователи из Университета Джона Хопкинса исправили эту ошибку, проведя оценку психических функций у 244 больных с ишемической болезнью сердца. В их исследовании участвовали пациенты с шунтированием, пациенты со стентированием с ангиопластикой, а также некоторые из тех, кто подвергался исключительно медикаментозной терапии. За шестилетний период в каждой группе было зафиксировано подобное снижение когнитивных способностей, независимо от сердечной терапии. Их вывод был таким: пожилые люди с ишемической болезнью сердца также имели и атеросклероз, влияющий на артерии мозга, что и становилось истинной причиной изменений психических функций с течением времени.

Тем не менее операции на сердце действительно оказывают краткосрочные когнитивные эффекты. После госпитализации для любой серьезной операции люди часто путаются и слегка замедленны. Это зависит от приема обезболивающих препаратов, нарушения цикла сон – пробуждение и общей утомляемости. Обычно эти симптомы исчезают за пару недель. Так что не бойтесь, что операция на сердце повредит вашему мозгу. У большинства людей сердечная терапия не вызывает снижения когнитивных способностей. В следующий раз, когда вы не сможете найти свои ключи, не вините вашего кардиолога и кардиохирурга.

Выбор артерий или вен для шунтирования более важен, чем то, будет использоваться аппарат искусственного кровообращения или нет. Артерии лучше, чем вены, поэтому каждая операция шунтирования должна включать по крайней мере одну артерию (желательно одну или обе внутренние грудные артерии) в качестве новой «трубы». Поэтому на предоперационной консультации убедитесь, что ваш врач собирается делать по крайней мере одно шунтирование с артерией.

Сегодня шунтирование остается наиболее частой сердечной хирургической процедурой, избавляющей от боли в груди и продлевающей жизнь. Однако шунтирование занимает второе место в инвазивной терапии при ишемической болезни сердца. Стентирование и баллонная ангиопластика в настоящее время превзошли шунтирование.

Стентирование и ангиопластика

Швейцарский врач-кардиолог Андреас Грюнциг выполнил первую аортокоронарную ангиопластику 20 сентября 1977 г. В этой процедуре он пропустил длинный тонкий катетер со спущенным надувным баллончиком на кончике через бедренную артерию ноги в сердце тридцатисемилетнего мужчины с хронической стенокардией. Грюнциг фактически изготовил этот надувной баллончик на кухне в раковине! После помещения кончика катетера в место закупорившей артерию бляшки он надул баллончик. Рентгеновские снимки подтвердили, что этот простой маневр раздавил бляшку о стенку артерии, создав большой проход для потока крови. Процедура была успешной и избавила пациента от боли. В 2000 г. (двадцать три года спустя) этот пациент прошел катетеризацию сердца, которая показала, что артерия, леченная в 1977 г., остается открытой.

Успех Грюнцига привел к широкому применению баллонной ангиопластики у пациентов с ишемической болезнью сердца. Но, как и со многими новыми медицинскими технологиями, первоначальные результаты были не у всех одинаковыми. Среди первых пятидесяти пациентов успех был достигнут только у 64 %; кроме того, одному из семи пациентов потребовалось срочное шунтирование, а у одного из двадцати произошел инфаркт, вызванный этой процедурой. Хотя профиль безопасности быстро улучшился, основное долгосрочное ограничение баллонной ангиопластики быстро стало очевидным. В течение шести месяцев после процедуры у половины пациентов произошла повторная блокировка артерий, называемая рестенозом.

Сегодня мы знаем, что нужно поставить в артерию стент, чтобы держать ее открытой и предотвратить рестеноз. Стенты коронарных артерий – это ультратонкие металлические трубки, которые вставляются внутрь артерии после баллонной ангиопластики, чтобы расширить области завалов, разжать стенки артерии как можно шире, чтобы сохранить просвет артерии.

Первый стент коронарной артерии был поставлен в Тулузе, Франция, в 1986 г. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США одобрило стентирование коронарных артерий в 1994 г., и сочетание баллонной ангиопластики и стентирования стало стандартом. Стенты снижают риск рестеноза на 20–30 % – лучше, чем только одна баллонная ангиопластика, но они все еще далеки от совершенства. Поэтому ученые исследовали причины рестеноза в стентах и обнаружили, что внутристентовое блокирование обусловлено активацией природного механизма заживления организма. Баллонная ангиопластика и установка стента вызывают повреждение артериальной стенки, что приводит к воспалительной реакции. Клетки мигрируют на это место, образуется рубцовая ткань, и стент частично блокируется.

Поиск способов предотвращения этого воспаления и рубцевания привел к идее покрывать стенты лекарствами, чтобы подавить рост клеток и воспалительный процесс. Если мы сможем блокировать этот природный ответ заживления с помощью локального высвобождения лекарственных средств из стента, возможно, нам удалось бы сохранить стенты незаблокированными гораздо дольше. Первые стенты с лекарственным покрытием были одобрены для использования в США в 2003 г., и крупные исследования показали, что они сократили рестеноз в два раза, примерно с 20–30 до 10–15 %. Хотя в долгосрочной перспективе риск инфаркта не был снижен стентами с лекарственным покрытием, они действительно ограничивали необходимость в последующих подобных процедурах на той же артерии. Разработка стентов коронарных артерий с лекарственным покрытием была воспринята как одно из величайших достижений в интервенционной кардиологии.

Потом стали появляться тревожные сообщения. В 2006 г. исследователи, изучавшие стенты с лекарственным покрытием, сообщили о более высоком уровне возникновения серьезного состояния, которое называется тромбоз стентов, которое возникает, когда внутри стента образуется сгусток крови, перекрывая поток крови в артерии. Это может иметь катастрофические последствия, вызывая инфаркты у большинства пациентов и смерть примерно у половины. В то время как тромбоз стентов отмечался почти сразу после имплантации оригинального стента без лекарственного покрытия (непокрытый металлический стент), пациенты со стентами с лекарственным покрытием, как оказалось, подвергались риску тромбоза в течение месяцев и даже лет после стентирования.

Встревоженные этим сообщением, врачи временно вернулись к использованию металлических стентов без лекарственного покрытия. Между тем кардиологи рассматривали проблему тромбообразования после установки стентов с лекарственным покрытием. Оказалось, что те же самые химические вещества, которые сохраняют стенты с лекарственным покрытием в открытом состоянии, также замедляют нормальную реакцию организма на имплантацию стента, при которой внутренняя поверхность стента покрывается собственными клетками организма. Без защитного слоя клеток кровь остается в контакте с металлической поверхностью стента в течение нескольких месяцев. А когда кровь вступает в контакт с чужеродными поверхностями или материалами, она сворачивается. Это естественная реакция, которая не дает нам истечь кровью до смерти, когда мы получаем ранения.

Кардиологи не хотели отказываться от стентов с лекарственным покрытием из-за их повышенной прочности и надежности. Они решили, что лучшая стратегия – это назначить дополнительные лекарства для предотвращения свертывания крови во время фазы медленного заживления после установки стента с лекарственным покрытием. Это было хорошей новостью для производителей клопидогреля.

Сегодня больных, которые получают стенты коронарных артерий, лечат аспирином и клопидогрелем для предотвращения свертывания крови. Почти все пациенты со стентами должны пожизненно принимать аспирин. Принимать клопидогрель необходимо, по крайней мере один месяц (а лучше три) после имплантирования металлического стента без лекарственного покрытия. Тем, кому имплантировали стент с лекарственным покрытием, рекомендуется принимать клопидогрель по крайней мере год, хотя некоторые кардиологи советуют принимать его пожизненно. Мы лечим всех пациентов, подвергшихся стентированию, аспирином и клопидогрелем ровно год, а затем предлагаем принимать аспирин пожизненно (более подробные сведения о клопидогреле см. в главе 11).

КЛОПИДОГРЕЛЬ: НЕ ОТКЛАДЫВАЙТЕ И НЕ ПРЕКРАЩАЙТЕ

Образование сгустка крови в стенте – тромбоз стента – является наиболее опасным осложнением стентирования коронарных артерий. В то время как некоторые осложнения возникают непредсказуемо, этому, как правило, предшествует ошибка: 88 % больных, у которых возникает тромбоз стентов, не принимали аспирин и клопидогрель, как им советовали врачи. Одно из последних исследований показало, что один из шести пациентов откладывает прием клопидогреля по рецепту. И из тех, кто откладывает, 14 % так и не исполняют предписаний. У таких пациентов двойной риск инфаркта или смерти, особенно в первые тридцать дней после процедуры стентирования.

Одна из причин, почему больные не выполняют предписания, состоит в том, что никто не объяснил им действие лекарств. При выписке из больницы большинство пациентов не могут перечислить свои лекарства или объяснить цели их приема. Не будьте частью этого большинства. Прежде чем покинуть больницу, убедитесь, что медсестра или врач потрудились вам объяснить, для чего каждый из ваших рецептов. Затем поместите рецепт клопидогреля поверх пачки рецептов и выполняйте это предписание в первую очередь.

Если вы принимаете аспирин в сочетании с клопидогрелем, риск катастрофического тромбоза стентов является низким, как для стентов с лекарственным покрытием, так и для металлических стентов без покрытия. В общем, сгусток крови в стенте образуется приблизительно у 0,5–2,0 % людей. Но эти два лекарства представляют собой обоюдоострый меч, так как у некоторых пациентов они к тому же вызывают кровотечение. Клопидогреля следует избегать людям с язвенной болезнью, тем, у кого в анамнезе есть кровоизлияние в мозг и, в частности, риск травмы – например, пожилые люди, которые нетвердо держатся на ногах. Выбор стента должен быть нацелен на пациента, и вы должны участвовать в этом обсуждении.