Текст книги "Сердце. Справочник кардиопациента"

Прежде чем мы перейдем к обсуждению более продвинутых сердечно-сосудистых тестов, нам необходимо обсудить некоторые ключевые термины, с которыми вам придется пройти долгий путь, чтобы помочь определить, является ли медицинский тест правильным для вас.

Вероятность предварительного обследования перед тестированием

Мы должны назначить расширенный тест (который опасен, дорого стоит или предполагает облучение), только если высока вероятность, что этот тест может привести к изменениям в диагностике и к более эффективной терапии. Например, врач неотложной помощи может сделать рентген руки вашего сына, если она распухла и чрезвычайно чувствительна после столкновения в футбольном матче. В этом случае существует большая вероятность того, что рука сломана и требует гипсования. Если же у вашего ребенка только небольшой синяк и он чувствует себя достаточно хорошо, чтобы продолжить игру, и вы, и врач неотложной помощи будете считать, что в рентгене нет необходимости. Вероятность предварительного обследования перед тестированием, что рука сломана, низкая, и подвергать вашего сына рентгену неэффективно как с экономической точки зрения, так и с точки зрения вероятности изменения исхода болезни.

Какой же должна быть вероятность обнаружения отклонений с помощью тестирования, прежде чем мы дадим направление на анализ? Это зависит от теста, его рисков и стоимости. Измерение артериального давления не связано с риском, и стоимость его минимальная, поэтому мы делаем это каждому. Липидная панель не имеет практически никакого риска, и ее стоимость очень небольшая, значит, мы рекомендуем этот тест для всех взрослых. При этом катетеризация сердца для проверки сердечных артерий является инвазивной и дорогой и она должна выполняться только тогда, когда мы предполагаем высокую вероятность выявления ишемической болезни сердца, что может потребовать стентирования или шунтирования.

Чувствительность

Чувствительность теста относится к способности обнаружить болезнь, если у человека имеются ее симптомы. Практически ни один тест не является на 100 % чувствительным. Но вы хотите убедиться, что тест имеет чувствительность, которая достаточно высока, чтобы позволить вашему врачу поставить правильный диагноз.

Специфичность

Специфичность – это вероятность того, что положительный результат теста правильный и человек действительно имеет симптомы, которые мы повергаем оценке. Опять же, мы хотим, чтобы этот показатель был высоким. Когда тест положительный, но у человека нет заболевания, мы называем результат ложноположительным. При этом наше ошибочное предположение, что у человека есть проблемы, может привести к дальнейшему тестированию и инвазивным процедурам. Именно это и произошло с Дженис Левин. Тест, в результате которого много ложноположительных результатов, считается тестом, который имеет низкую специфичность.

Правильно примененные сердечные тесты выявляют заболевание, дают возможность рано начать лечение, предотвращают инфаркты и сохраняют жизнь. Но если они также используются слишком часто, то могут подвергать больных ненужному риску. Прежде чем делать какие-либо медицинские анализы помимо измерения артериального давления и липидного профиля, получите ответы на шесть вопросов, чтобы убедиться, что этот тест вам необходим.

Наличие какого заболевания мы ищем?

Какова вероятность правильности данных предварительного обследования, что это заболевание у пациента имеется?

Какова чувствительность теста (способность обнаружить заболевание) для конкретного пациента?

Какова специфичность теста для конкретного пациента (вероятность того, что положительный результат теста правильный)?

Каковы риски теста?

Какая польза от такого тестирования?

• Как он изменит лечение?

• Это улучшит здоровье пациента?

Все должны знать свое давление, уровень холестерина в крови и ИМТ. Но нужна ли вам дополнительная информация? Если у вас нет диагностированной болезни сердца, полезно было бы пройти стресстест или КТ для того, чтобы убедиться, что ваши артерии в порядке? Ответ почти всегда «нет». Возникают серьезные разногласия, когда речь заходит о скрининге сердечно-сосудистой системы у бессимптомных пациентов. Должны ли мы учитывать факторы риска для оценки вероятности того, что у человека есть ишемическая болезнь сердца, или же должны получить дополнительные визуальные исследования, или делать стресс-тест всем и всегда, чтобы определить, нет ли у них ишемической болезни сердца?

Американская коллегия кардиологов и Американская кардиологическая ассоциация рекомендуют использовать подсчет баллов факторов риска у бессимптомных пациентов, оставляя более сложное и инвазивное тестирование только для тех, у кого имеются конкретные признаки и симптомы ишемической болезни сердца. Мы можем получить хорошее представление о вероятности того, что пациент уже имеет или у него будет развиваться ишемическая болезнь сердца, на основании простых показателей, таких как возраст, пол, курение, артериальное давление, липидные показатели, наличие диабета и семейного анамнеза. Некоторые группы суперэнергичных фанатичных лекарей, большинство из которых материально заинтересованы, назначают высокотехнологичные визуализированные исследования, чтобы определить наличие атеросклероза практически у всех бессимптомных пациентов. Мы на стороне Американской коллегии кардиологов и Американской кардиологической ассоциации в том, что было бы безответственно, вредно и дорого подвергать каждого взрослого ряду визуализированных исследований сердечно-сосудистой системы. Уровень ложноположительных результатов у бессимптомных пациентов достаточно высок, так что большинство пациентов без симптомов, но с ненормальными визуальными анализами не имеют какого-либо существенного коронарного заболевания, которое выявляется с помощью катетеризации сердца.

Вспомните, почему мы назначаем медицинские анализы в первую очередь. Как отмечают редакторы престижных «Архивов внутренней медицины», мы не назначаем анализы, «чтобы удостовериться», «на всякий случай» или «просто, чтобы знать». Мы назначаем анализы, чтобы руководствоваться ими в лечении. Эти редакторы поэтому рекомендуют руководствоваться принципом «лучше меньше, да лучше»: «Если тест не является достаточно точным для изменения руководства лечением в конкретных условиях, его делать не стоит».

Скажем, мы осматриваем шестидесятилетнего пациента, у которого нет боли в груди или иных симптомов болезни сердца. Но у него есть факторы риска, включая диабет, высокое давление и повышенный уровень «плохого» холестерина. Мы будем рекомендовать полезный для сердца рацион, физические упражнения, медикаментозное лечение его высокого давления и статин для снижения у него уровня холестерина ЛПНП. Некоторые практикующие врачи также назначают КТ сердца, чтобы определить, нет ли у него на самом деле ишемической болезни. Этот тест требует внутривенного введения контрастного вещества (которое может вызывать аллергические реакции и проблемы с почками) и воздействия радиации (что увеличивает долгосрочный риск рака). Кроме того, это анализ дорогой.

Предположим, мы назначаем КТ, и этот анализ показывает, что у пациента действительно есть ишемическая болезнь сердца. Мы все равно назначили бы полезный для сердца рацион, физические упражнения, лечение высокого давления и статин – именно то, что мы рекомендовали, основываясь на его факторах риска. У этого бессимптомного пациента КТ никак не изменило терапии, не улучшило прогноза. На самом деле оно облегчило его бумажник – страховые компании редко покрывают стоимость этого теста от 500 до 1000 долларов.

Конечная цель скрининга бессимптомных людей на ишемическую болезнь сердца – предотвратить клиническое течение заболевания и смерть, и у нас сейчас нет доказательств, что скрининг предлагает какие-либо выгоды для бессимптомных пациентов. Наши коллеги в других областях медицины сделали аналогичные наблюдения: скрининг-тесты не предотвращают смертность ни от меланомы, ни от рака простаты. Почему именно так? Две ключевые проблемы – это избыточная диагностика и избыточное лечение. Тесты могут сказать нам, есть у человека заболевание, но они не могут сказать нам, умрет ли этот человек, если его оставить в покое, именно от этой болезни. Поэтому мы проводим дополнительные проверки и процедуры у всех с положительным скринингом, подвергая их риску. Мы не можем рекомендовать рутинную визуализацию сердечных артерий у людей, когда нет доказательств, подтверждающих ее пользу.

Теперь вернемся к отдельным тестам. Воспользуйтесь этим разделом, чтобы понять, какие тесты рекомендует ваш врач. Прежде чем вы пройдете какой-нибудь тест, помните, что нужно получить ответы на шесть ключевых вопросов, чтобы помочь определить, является ли этот тест правильным для вас.

Электрокардиограмма

Что она измеряет:

• сердечный ритм и скорость.

Кому следует это делать:

• всем, у кого бывает боль в груди или подозревается болезнь сердца.

Один из старейших тестов в современной медицине, электрокардиограмма (ЭКГ), остается полезным на протяжении более чем столетия после ее разработки. Вы не сможете пройти по коридору кардиологической клиники, чтобы не встретиться с лаборантом, везущим портативный аппарат ЭКГ.

ЭКГ состоит из двенадцати отдельных электрических сигналов, записанных с разных местоположений. Это обеспечивает двенадцать разных изображений электрической активности сердца, почти как осматривание скульптуры с разных сторон для того, чтобы оценить все произведение. Если вы находитесь в больнице, ваш монитор ЭКГ обычно показывает два или три из этих изображений, предоставляя достаточно информации для врачей и медсестер, чтобы знать, есть ли у вас изменения пульса и ритма.

Что мы можем узнать из ЭКГ? Электрокардиограмма может подтвердить, что естественный водитель сердечного ритма функционирует нормально, что электрическая система сердца проводит импульсы в обычном порядке. Если электрический импульс задерживается или блокируется во время проведения через сердце, то у пациента диагностируется блокада сердца и ему может потребоваться имплантируемый кардиостимулятор. Если сердцебиение неровное, присутствует аритмия; ЭКГ может определить, влияет ли это отклонение на верхние отделы сердца (предсердия) или нижние отделы сердца (желудочки).

Мы диагностируем фибрилляцию предсердий, наиболее распространенную аритмию предсердий, когда наблюдаем на ЭКГ быстрые и нерегулярные импульсы. ЭКГ также показывает, когда пациент страдает от желудочковой тахикардии, потенциально смертельного состояния, в котором нижние отделы сердца (желудочки) бьются слишком быстро. Мы можем также использовать ЭКГ для выявления желудочковых экстрасистол (ЖЭС), одного из наиболее распространенных видов сердечной аритмии. Когда-то думали, что они представляют собой серьезное нарушение, теперь мы знаем, что большинство ЖЭС не серьезны и не угрожают жизни, хотя могут вызывать учащенное сердцебиение, наличие дополнительных ударов сердца.

Поскольку аритмии часто происходят случайно, мы иногда назначаем тест, называемый «холтеровским монитором», чтобы зафиксировать аритмию, которую можем пропустить на рутинной тридцать второй ЭКГ. «Холтеровский монитор» состоит из ЭКГ электродов и портативного регистратора, который пациент носит 24–48 часов. Пациенты ведут дневник, описывая симптомы, так чтобы мы смогли соотнести ЭКГ с нарушениями симптоматики. Иногда аритмия возникает настолько редко, что «холтеровский монитор» не может зафиксировать эпизод за этот период. В таких случаях мы вооружаем пациента регистратором событий, устройством, которое носят в течение нескольких дней или даже недель. Всякий раз, когда чувствует симптомы, пациент активирует регистратор для отображения этого события на ЭКГ.

ЭКГ – это наш самый важный инструмент в диагностике сердечного приступа (инфаркта миокарда). Когда пациент доставляется в отделение неотложной помощи с болью в груди, ЭКГ должна быть снята в течение 5 минут.

Характерные изменения на ЭКГ позволяют нам диагностировать острый инфаркт и, возможно, указывают на необходимость экстренной катетеризации сердца для того, чтобы открыть просвет заблокированной коронарной артерии. Если изменения на ЭКГ являются менее заметными, мы можем принять пациента в больницу для анализов крови и мониторинга, чтобы исключить инфаркт.

После тяжелого сердечного приступа ЭКГ, как правило, остается измененной навсегда. Это создает проблему для некоторых пациентов, потому что во время следующего попадания в отделение неотложной помощи врач может неправильно истолковать старые изменения на ЭКГ как показатель нового инфаркта. Если у вас был сердечный приступ (инфаркт), рекомендуется иметь при себе (в бумажнике) миниатюрную версию своей ЭКГ, чтобы дать врачам возможность сопоставить новую ЭКГ с прежней.

Сегодня ЭКГ остается важнейшим инструментом в диагностике сердечных заболеваний, давая возможность врачам диагностировать нарушения сердечного ритма, инфаркт и целый ряд других заболеваний. Она недорогая, и ее можно снять в течение нескольких минут практически в любой обстановке. Хотя и заменяемая более современными тестами для некоторых состояний, обычная ЭКГ, вероятно, будет использоваться следующие сто лет.

ЭХОКГ И СУДОВЕРФЬ

В мае 1953 г. у двух шведских ученых, врача и физика, возникла потрясающая идея. Что, если звуковые волны могут отражаться от сердца, а эхо отраженных звуковых волн использовать для построения зрительного образа работающего сердца? Они нанесли визит на местную судоверфь в Мальмё, Швеция, где компания получила инструмент, в котором используются ультразвуковые или высокочастотные звуковые волны, для испытания материалов на производственные дефекты. Используя все свое обаяние, ученые убедили компанию дать им взаймы ультразвуковое оборудование на выходные.

Доктор Инге Эдлер поместил промышленное ультразвуковое устройство на грудь пациента и посмотрел на экран. Он был поражен! Он мог видеть отражение структуры бьющегося сердца. Никто никогда ничего подобного не видел. В тот момент и родилась эхокардиография. Ученые были вынуждены вернуть ультразвуковое оборудование в конце выходных, но вскоре у кардиологов были свои эхо-машины. Шесть десятилетий после этого открытия у нас ультразвуковое оборудование лучше, чем на средней верфи, а эхокардиография является одним из наших важнейших тестов в лечении сердечно-сосудистых заболеваний.

Эхокардиография

Что она оценивает:

• структуру сердца, способность сердца перекачивать кровь и функции клапанов.

Кто должен проходить исследование:

• все с проблемами сердечных клапанов или с шумом в сердце, снижением сердечной функции или с сердечным приступом (инфарктом) в анамнезе.

Оборудование для ЭхоКГ заметно эволюционировало за те десятилетия, что прошли с того времени, когда Эдлер впервые разместил промышленное ультразвуковое оборудование на грудной клетке пациента. Современные эхо-машины производят невероятно подробные снимки отделов сердца, клапанов и других сердечных структур. Как правило, передающая камера, размером с кулак, называемая преобразователем, помещается у пациента на груди, посылая и получая высокочастотные звуковые волны. Поскольку звуковые волны плохо передаются по воздуху, мы покрываем преобразователь желеобразной жидкостью, чтобы обеспечить хорошую передачу ультразвуковой энергии на стенку грудной клетки. Пациенты переворачиваются на левый бок, чтобы приблизить сердце к грудной стенке. Лаборант ЭхоКГ крепко прижимает преобразователь в разных местах, чтобы получить разные виды сердца; эта процедура может вызывать небольшой дискомфорт. Ультразвуковые волны отражаются от структур сердца назад к преобразователю, а сложная электронная система производит движущееся изображение четырех отделов сердца: правого и левого предсердия, правого и левого желудочка. Из них левый желудочек наиболее важный, так как он функционирует как основная насосная камера сердца. Поскольку ультразвуковое изображение сердца является движущимся изображением, мы можем оценить сокращение конкретных сердечных стенок и определить области повреждения от сердечного приступа (инфаркта). Расположение аномалии в движении сердечной стенки указывает врачу-кардиологу конкретное место предыдущего повреждения от инфаркта или других заболеваний.

Если вы хотите запомнить хоть один показатель из вашей ЭхоКГ, это должна быть ваша фракция выброса (ФВ), которая отражает общую функцию левого желудочка, вычисленная в процентах по крови, которую он выталкивает во время каждого сердцебиения. В норме около 60 % крови выбрасывается из левого желудочка в течение одного сокращения сердца; нижний предел нормальной фракции выброса составляет примерно 50 %. Фракция выброса в диапазоне 35–45 % считается умеренной дисфункцией, а значения менее 35 % говорят о более серьезных нарушениях. У больных с застойной сердечной недостаточностью или приобретенными пороками сердца мы пристально следим за ФВ с течением времени с периодическим выполнением ЭхоКГ. У пациентов с сердечной недостаточностью низкая или пониженная ФВ может указывать на необходимость дополнительной лекарственной терапии или заставляет нас вставлять имплантируемый дефибриллятор сердца для устранения опасного сердечного ритма, который часто встречается у пациентов с тяжелыми сердечными повреждениями. У пациентов с приобретенным пороком сердца снижение фракции выброса часто указывает на то, что настало время для операции на сердечном клапане для его восстановления или замены.

Эхокардиография играет уникальную роль в диагностике проблем сердечных клапанов. Мы оцениваем структуру и движение клапанов сердца с использованием адаптации ультразвукового обследования сердца, известного как допплеровская эхокардиография. Допплеровская эхокардиография и новомодная физика позволяют определить наличие и размер кровотока, проходящего через клапаны сердца, и интенсивность их сужения. Эти наблюдения помогают нам решать, когда рекомендовать операцию на сердечном клапане.

Хотя мы можем получить достаточно хорошее эхо-изображение у большинства пациентов, некоторые факторы ограничивают качество эхокардиографического обследования, в том числе расстояние между преобразователем на грудной клетке и сердцем. Пациенты, страдающие ожирением, и больные с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) создают серьезные проблемы. Для улучшения качества изображения врачам нужно найти способ поместить преобразователь в жидкую среду поближе к сердцу. Пищевод, проходящий прямо за задней стороной сердца, является для этого идеальным местом. Размещая маленькие ультразвуковые датчики в местах, предназначенных для прохождения по пищеводу, врачи изобрели процедуру, названную трансэзофагальной эхокардиографией. Мы выполняем этот тест, когда нам нужны изображения структур сердца с высоким разрешением. Например, если обычная ЭхоКГ показывает, что клапан «протекает», но мы никак не можем определить, достаточно ли он «протекает», чтобы потребовалась хирургическая операция, мы можем выполнить трансэзофагальную ЭхоКГ, чтобы получить изображение лучшего качества. Мы успокаиваем пациента седативными средствами и проводим местную анестезию горла, а затем вводим эхо-датчик через рот в пищевод и направляем его к сердцу. Изображения, которые мы получаем, обеспечивают невероятно подробные снимки сердечных структур. Хотя пациенты часто испытывают опасения по поводу этого тестирования, большинство из них не находят процедуру особенно неприятной. В большинстве случаев качество диагностической информации стоит минимального дискомфорта.

Эхокардиография является необходимым инструментом для современных кардиологов и кардиохирургов. Одна из самых важных причин, почему эхокардиография настолько популярна, – это возможность производить подробные изучения сердца без облучения. Как знает любая женщина, которая была беременна, ультразвук безопасен. Нет никаких известных побочных эффектов ультразвуковой энергии того типа и интенсивности, которые используются в эхокардиографии.

Несмотря на свою огромную ценность, эхокардиография слишком часто используется во многих сердечно-сосудистых практиках. Поскольку процедура щедро компенсируется, многие врачи приобрели эхо-машины для своих кабинетов и выполняют ультразвуковое обследование без надлежащих клинических причин для этого. Пациенту трудно судить, насколько эхо-обследование для него целесообразно, но мы призываем вас спрашивать прямо, почему данное исследование вам назначается и как его результаты повлияют на ваше лечение в будущем.

Стресс-тест

Что он оценивает:

• вероятность того, что у человека имеется закупорка коронарных артерий.

Кто должен проходить этот тест:

• пациенты с болью в груди и умеренным риском ишемической болезни сердца;

• пациенты, перенесшие инфаркт (перед возобновлением полной активности и физических упражнений).

После стандартной ЭКГ стресс-тесты, вероятно, наиболее распространенные исследования, используемые для пациентов с диагностированной или подозреваемой ишемической болезнью сердца. В простейшей форме нагрузочный тест включает ходьбу по беговой дорожке, в то время как врач или лаборант контролирует непрерывную ЭКГ, чтобы увидеть, как работает сердце при физической нагрузке.

Как мы проводим стандартный стресс-тест

Мы следуем стандартному алгоритму, когда создаем нагрузку на сердце. Наиболее распространенный подход, известный как протокол Брюса, начинается с беговой дорожки, установленной на 2,7 километра в час и 10-градусный наклон. С трехминутными интервалами мы увеличиваем как скорость беговой дорожки, так и наклон, заставляя сердце работать под большей нагрузкой. Протокол Брюса включает десять дискретных этапов, достигая самой высокой скорости до 12 километров в час и наклона 28 градусов. Ни один из пациентов не достигает 10-го этапа, уровня, зарезервированного для спортсменов мирового класса. Пациенты в хорошей форме, как правило, достигают 4-го или 5-го этапа, где скорость бывает от 6,8 до 8 километров в час, соответственно с наклоном 16 или 18 градусов. Для людей с серьезными недостатками способности к физическим нагрузкам мы изменяем протокол Брюса начиная с 2,7 километра в час, но с нулевым наклоном.

Врачи используют различные критерии, позволяющие определить, когда нужно прекращать стресс-тест. Возьмите с собой на стресс-тест теннисные туфли. Но не волнуйтесь, никто не позволит вам продолжать идти, пока вы не рухнете от усталости в лужу пота. Некоторые врачи предпочитают «ограниченный симптомами» тест, когда пациент упражняется как можно дольше, останавливаясь, только если появляется боль в груди (но не до утомления). Другие испытательные лаборатории заканчивают тест, когда пациент достигает целевого пульса, как правило, 85 % от максимальной прогнозируемой частоты сердечных сокращений для возраста и пола пациента. Этот показатель снижается с возрастом – пожилой пациент просто не может достичь частоты сердечных сокращений, которой он мог бы достичь в более молодом возрасте.

Будь тест на беговой дорожке ограничен симптомами или частотой сердечных сокращений, главной его целью является нагрузка на сердце, чтобы определить, присутствует ли блокирование коронарных артерий. Стресс-тест имеет три возможных результата: положительный, отрицательный или сомнительный. Мы считаем, что стресс-тест будет положительным (аномальным), если во время физической нагрузки происходят какие-то изменения ЭКГ, которые обычно ассоциируются с присутствием блокады коронарных артерий. В определении, является ли тест положительным, врач может также рассмотреть вопрос, испытывает ли пациент боль в груди, похожую на симптомы, которые стресс-тест должен был изначально оценивать. Однако, строго говоря, только наличие изменений ЭКГ, а не симптомов считается убедительным доказательством ненормального стресс-теста.

Положительные результаты показывают, что непроходимые коронарные артерии не могут обеспечить достаточного притока крови для удовлетворения потребностей сердца. Если не возникает боли в груди и изменений ЭКГ, мы говорим, что тест отрицательный (нормальный). У нас остается третья категория, сомнительная, результата стресс-теста с легкими изменениями ЭКГ, которых не совсем достаточно, чтобы окончательно судить о том, что имеется закупорка коронарных артерий.

Недостатки стресс-теста

Стресс-тесты часто неточны. Понимание их недостатков необходимо для хорошо информированных больных, потому что неправильный тест может привести к серьезным непреднамеренным последствиям. Вспомните наши предыдущие обсуждения терминологии анализов. Мы можем применить эти принципы, чтобы определить недостатки стресс-теста и знать, когда его уместно применять.

У пациентов со значительной блокадой коронарных сосудов будет только около 65 % положительных (аномальных) стресс-тестов; это означает, что чувствительность теста составляет лишь 65 %. Таким образом, 35 % пациентов с сильной блокировкой коронарных сосудов будут иметь отрицательный стресс-тест, точнее, ложноотрицательный. И, наоборот, при положительном стресс-тесте этот результат является правильным только в примерно 70 % случаев. Значит, специфичность стресс-теста составляет 70 %. Для 30 % пациентов с положительным стресс-тестом, у которых потом определят отсутствие закупорки коронарных артерий, результат стресс-теста ложноположительный.

Как вы помните из истории Дженис Левин, ложноположительный результат является наиболее проблематичным типом ошибки, поскольку может привести к дополнительному тестированию и серьезным осложнениям.

Поскольку стресс-тест имеет относительно низкую чувствительность и специфичность, мы должны применять его с осторожностью. Но врачи назначают стресс-тесты слишком часто в ситуациях, когда такой тест не принесет никакой пользы. Возьмем сорокапятилетнего мужчину без симптомов с нормальным уровнем «плохого» холестерина и нормальным давлением, который решил проконсультироваться со своим врачом перед началом осуществления программы физических упражнений. Врач настаивает на нагрузочном тесте, чтобы убедиться, что энергичные физические упражнения безопасны для пациента.

Стресс-тест не в норме, и врач и пациент сталкиваются с дилеммой – как быть дальше?

В этой ситуации большинство врачей выбирают катетеризацию сердца, которая, как правило, не показывает никакой блокады. Сияющий врач сообщает хорошую новость, и пациент успокаивается. Но давайте на минуту вернемся назад. Пациент прошел ненужный и инвазивный анализ (к счастью, без осложнений), который стоит тысячу долларов. Врачи повторяют этот сценарий сотни тысяч раз в год.

Вспомните, ведь полезность теста определяется его чувствительностью, его спецификой и претестовой вероятностью того, что у пациента есть именно такое заболевание. Проблема с этим конкретным пациентом состоит в низкой претестовой вероятности ишемической болезни сердца. Без симптомов и факторов риска наш сорокапятилетний мужчина имеет менее чем 2 %-ную вероятность ишемической болезни сердца, но он все равно подвергся стресс-тесту. К счастью, все закончилось хорошо. Допустим, однако, что мы сталкиваемся с 100 такими, как он, мужчинами. На основании их профилей факторов риска только у двоих на самом деле будет блокирование коронарных артерий. Но если мы проведем стресс-тесты у всех ста, у тридцати из них стресс-тест будет положительным (аномальным). Почему? Вы помните, что специфичность стресс-теста лишь 70 % (30 % ложноположительных результатов). Кроме того, с чувствительностью 65 % только у одного из двоих мужчин, который, собственно, и имеет болезнь, будет положительный стресс-тест. Следовательно, если мы подвергнем стресстесту 100 сорокапятилетних мужчин, которые не имеют симптомов и факторов риска, 31 человек будет иметь положительный результат, но только у одного из них на самом деле будет закупорка коронарных артерий; для остальных тридцати результат неправильный. Что еще хуже, многие из этих пациентов впоследствии будут проходить дополнительные ненужные процедуры, такие как катетеризация сердца.

Теперь давайте рассмотрим противоположный пример, стресс-тест у человека с большой вероятностью заболевания коронарных артерий. Делать такой тест этому человеку имеет смысл, верно? Не верно! Возьмем пятидесятипятилетнего человека с болью в груди во время физической нагрузки. Он курит, у него диабет, высокий уровень холестерина и высокое давление. Его претестовая вероятность ишемической болезни превышает 80 % до того, как его поставили на беговую дорожку для стресс-теста. Если у нас 100 таких мужчин, 80 из них будут иметь ишемическую болезнь сердца. Опираясь на то, что мы уже знаем о чувствительности и специфичности стресс-теста, эта процедура будет правильно диагностировать коронарную болезнь сердца у пятидесяти двух, не будет в состоянии обнаружить эту болезнь у двадцати восьми и даст ложноположительный результат еще у шести – не слишком хорошие показатели, учитывая, что, основываясь только на симптомах и факторах риска, мы уже знали, что у 80 % из этих людей коронарные артерии блокированы.

Из этих двух примеров вы можете сделать вывод, что стресс-тест плохо работает у пациентов как с низкой претестовой вероятностью блокирования коронарных сосудов, так и с высокой претестовой вероятностью ишемической болезни сердца. Стресс-тест является наиболее ценным для пациентов с промежуточной вероятностью ишемической болезни сердца. Примерно половина таких пациентов на самом деле будет иметь болезнь, а половина – нет. Если стресс-тест положительный, мы часто продолжаем тестирование, потому что стресс-тест вне нормы повышает вероятность определения ишемической болезни сердца. У пациентов с нормальным стресс-тестом вероятность наличия ишемической болезни слабая.

Хотя стресс-тест редко бывает необходим для пациентов без симптомов или пациентов с высокой вероятностью заболевания, существуют некоторые исключения. Мы рекомендуем проведение стресстеста для людей определенных профессий, где внезапный сердечный приступ может подвергнуть риску других людей, таких как пилоты коммерческих авиалиний и водители школьных автобусов. Для всех остальных ограничиваем проведение стресс-теста пациентами с симптомами и средней вероятностью ишемической болезни сердца.

Стресс-тест после инфаркта