Текст книги "Сердце. Справочник кардиопациента"

Многие наши пациенты неохотно принимают таблетки статинов для снижения уровня холестерина. Их опасения во многом основаны на «бабушкиных советах», но мы считаем, что это недоверие также подпитывается промышленностью, выпускающей пищевые добавки, продвигающей на рынок целый ряд продуктов для снижения уровня холестерина. К сожалению, ни одна из этих добавок не является столь же эффективной, как программа, которая включает в себя здоровое питание, физические упражнения и для многих людей – статины.

Одной из наиболее популярных добавок для снижения холестерина является красный ферментированный рис, который фактически содержит статин, неотличимый от ловастатина, первого статина, выведенного на рынок в Соединенных Штатах. Однако количество статина, содержащегося в этом продукте, неконтролируемо и непредсказуемо. Кроме того, одна треть препаратов красного ферментированного риса содержит примеси, которые могут быть токсичными для почек. Нет никакой практической пользы принимать эти природные, но с непредсказуемым содержанием статина добавки, ставки слишком высоки, чтобы доверять уровень своего холестерина ЛПНП этим соединениям. Потребление красного ферментированного риса от высокого уровня холестерина немного похоже на игру в русскую рулетку: можно получить осечку или пулю в лоб.

Широко пропагандировались и другие добавки, которые поддерживают здоровый уровень холестерина. Растительные станолы и стерины (также известные как фитостерины) блокируют кишечное всасывание холестерина и, следовательно, могут несколько снизить уровень «плохого» холестерина (на 5–8 %). Само по себе это недостаточно большое изменение, чтобы добиться значительной разницы у большинства пациентов с очень высоким уровнем холестерина. Тем не менее сегодня многие продукты, в частности некоторые виды маргарина, обогащены фитостеролами, что обещает снизить уровень холестерина. Но мы все еще ожидаем данных испытаний эффектов растительных станолов и стеринов на риск тяжелых исходов, таких как инфаркт и инсульт.

Есть некоторые сведения о благоприятном эффекте некоторых форм растворимой клетчатки, особенно семени подорожника, основного ингредиента слабительного метамуцила, на уровень холестерина. Эти продукты немного снижают холестерин ЛПНП, триглицериды, но высококачественные рандомизированные контролируемые испытания, которые могли бы продемонстрировать улучшение результатов для пациентов с заболеваниями сердца, не проводились. Но, если вам нужно слабительное, метамуцил и другие бренды дженериков с семенем подорожника вполне безопасны.

Почти бесконечный ряд других добавок заявляет о поддержании здорового уровня холестерина в крови. Поликосанол, спирт, получаемый из сахарного тростника, был широко разрекламирован как снижающий холестерин ЛПНП; тем не менее качественные рандомизированные контролируемые исследования не показали никакого эффекта. Аналогичным образом чеснок широко разрекламирован как добавка, снижающая уровень холестерина, но не продемонстрировал никакой пользы. Гугулипиды (экстрагированные из коры коммифоры мукула, которая растет в Индии) также обещали способствовать снижению уровня холестерина, но в рандомизированном контролируемом исследовании этот продукт фактически повышал уровень холестерина ЛПНП. Лецитин иногда способствовал здоровью сердца, но исследования показывают, что он не имеет реальной пользы.

Витамин D и кальций

Всем известно, что кальций и витамин D благотворно влияют на здоровье костей, но в последние годы ученые установили связь между этими двумя соединениями на все увеличивающийся список других заболеваний, начиная от рака груди и диабета до сердечных заболеваний. Чем больше публикуются результатов исследований акций на эту тему, тем больше возникает путаницы. В 2010 г. статья в «НьюЙорк таймс» предсказала, что витамин D станет «добавкой десятилетия». Подтвердит ли это наука? Давайте посмотрим, что мы знаем до сих пор.

Сколько витамина D и кальция вам нужно?

Кажется, это простой вопрос, но ученые и врачи горячо спорят об ответе. Институт медицины недавно просмотрел все текущие данные о показателях здоровья, связанных с витамином D и кальцием, и на основе своих выводов опубликовал рекомендованное допустимое содержание его в пищевых продуктах. Хотя большая часть витамина D поступает к нам от воздействия солнца, комитет принял минимальное время пребывания на солнце, когда дело дошло до его рекомендованного допустимого содержания в пищевых продуктах.

В целом группа экспертов пришла к выводу, что большинство американцев получают достаточное количество кальция и витамина D, за исключением девяти-восемнадцатилетних девочек, которые часто недополучают кальций. Большинству взрослых без остеопороза не нужны добавки. Также следует принимать во внимание риск осложнений, который возрастает, когда потребление витамина D превосходит 4000 МЕ в сутки и когда потребление кальция превышает 2000 миллиграммов в день. В частности, избыток кальция может вызывать образование камней в почках.

Эти заявления Института медицины вызвали бурю возражений других экспертов, утверждающих, что наше потребление кальция и витамина D далеко от желательных уровней, и рекомендовавших прием обычных добавок всем взрослым. Для многих людей, особенно для женщин, которые опасаются остеопороза, этот вопрос является чрезвычайно важным. Последнее слово еще не сказано, но, основываясь на данных, доступных сегодня, похоже, что миллионы из нас могут принимать добавки, в которых просто не нуждаются.

Кальций, витамин D и остеопороз

Нет никаких сомнений, что кальций и витамин D имеют существенное значение для здоровья костей. Кальций необходим для строительства костей и их прочности, а витамин D помогает кишечнику усваивать кальций. Остеопороз – это заболевание, при котором плотность костной ткани уменьшается и структура костей изменяется, подвергая пациента риску переломов, особенно бедра и позвоночника. Остеопороз встречается очень часто.

Если в настоящее время вам 50 лет, то шанс, что у вас когда-нибудь будет перелом, вызванный остеопорозом, составляет 50 %, если вы женщина, и 13 %, если мужчина. В целом остеопороз затрагивает одну треть женщин в возрасте 60–70 лет и две трети женщин в возрасте 80 лет и старше. Из-за снижения выделения эстрогена после менопаузы и начала снижения пика костной массы остеопороз более распространен у женщин.

Может ли дополнительный прием кальция и витамина D предотвратить развитие остеопороза? Если, как и большинство взрослых, вы и так получаете достаточное количество этих питательных веществ из пищи и от солнца, то увеличение вашего ежедневного их приема не принесет никакой пользы. Но, если у вас уже есть остеопороз, диагностированный вашим врачом с помощью теста на плотность костной ткани или по предыдущему перелому, вам необходим кальций и витамин D, а также специальные препараты, чтобы предотвратить дальнейшую потерю костной массы.

Действительно ли витамин D предотвращает другие заболевания?

Много лет назад врачи выяснили, что недостаток витамина D вызывает рахит, заболевание костей, а прием добавок с витамином D предотвращает эту проблему. Это была приятная аккуратная упаковка, и многие врачи думали, что проблема баланса витамина D полностью решена. Вооружившись этим особым витамином, связанным с солнечными лучами, ученые продолжили исследования и обнаружили в клетках по всему организму рецепторы к нему, а значит, его цель может простираться за пределы здоровья костей. Действительно, недостаток витамина D связан с широким разнообразием серьезных заболеваний, в том числе с различными видами рака, болезнями сердца, диабетом, высоким давлением и аутоиммунными заболеваниями, такими как рассеянный склероз. Эти результаты обсервационных исследований подняли важный вопрос: не может ли дополнительный прием витамина D предотвратить целый ряд медицинских проблем?

Разразились бурные дебаты по этому вопросу, которые продолжаются до сих пор. Подстегиваемые научными статьями и соответствующими статьями в СМИ, связывающими недостаток витамина D с проблемами здоровья, американцы потратили 430 миллионов долларов на эту добавку в 2009 г., что на 82 % больше, чем в предыдущем. Многие врачи до сих пор утверждают, что миллионы американцев испытывают дефицит витамина D и, следовательно, подвергают серьезной опасности свое здоровье. Но, глядя с научной точки зрения, мы находим вопросов больше, чем ответов. В самом деле, эксперты не могут даже договориться о том, какой уровень витамина D в крови считать дефицитом. В настоящий момент мы согласны с выводом Института медицины: у нас нет достаточно доказательств в поддержку приема витамина D для профилактики или лечения заболеваний, отличных от остеопороза.

Действительно ли добавки с кальцием и витамином D вызывают болезни сердца?

Поговорим еще об одном наболевшем вопросе. Научные статьи по этой теме выходят по всему миру. Поскольку бляшки, которые закупоривают артерии, вызывая инфаркты и инсульты, обычно содержат кальций, казалось бы, логично предположить, что прием дополнительного кальция может способствовать бляшкообразованию. Последние широко разрекламированные исследования (некоторые из них были рандомизированными контролируемыми испытаниями) действительно делают предположение о том, что добавки кальция и витамина D вызывают небольшое увеличение риска инфаркта и инсульта. С другой стороны, у нас есть обсервационные исследования по выявлению связи между дефицитом витамина D и развитием ишемической болезни сердца, смертью от сердечной недостаточности, а также смертельными инсультами. Крупномасштабные исследования, предназначенные для выяснения этих вопросов, в процессе, но окончательные результаты не будут доступны по меньшей мере еще пять лет.

Между тем, когда мы рассматриваем имеющиеся данные в целом, а не сосредоточиваемся на откровениях текущей недели, находим тенденцию, которую стоит учесть: поголовный прием кальция (с или без витамина D) большими группами людей может вызывать умеренный рост числа инфарктов и инсультов. Здесь мы подчеркиваем слово «умеренный». Прием кальция и витамина D не представляет такой же опасности, как курение или увеличение веса на 20 килограммов. Это означает, что мы должны считать такие пищевые добавки лекарствами, используя их тогда, когда их польза перевешивает возможный риск. Объединив доступные данные с этим основным принципом, мы придем к хорошо обоснованным выводам.

Большинству здоровых взрослых не нужны добавки кальция и витамина D.

Нет доказательств того, что натуральные источники кальция или витамина влияют на риск сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому следите за своим рационом и вредными привычками, чтобы убедиться, что получаете соответствующее количество и того и другого старомодным и наилучшим способом: через еду и пребывание на солнце.

• Ешьте обезжиренные молочные продукты и обогащенные витаминами продукты питания.

• В летнее время практикуйте десятиминутное пребывание на солнце с обнаженными руками и ногами (но не лицом) два или три раза в неделю.

Если вы не получаете достаточного количества кальция и витамина D из природных источников, спросите своего врача о добавках. Избегайте мегадоз этих добавок, поскольку они могут привести к осложнениям, в том числе и к образованию камней в почках. Если у вас остеопороз, запомните следующее:

• польза от приема добавки (с другими вашими лекарствами от остеопороза) должна перевешивать возможные риски;

• помните, что курение, чрезмерное потребление алкоголя и недостаток физических упражнений снижают плотность костной ткани и усиливают остеопороз;

• физические упражнения, в частности тренировки с отягощением, могут предотвратить потерю костной массы и увеличить плотность костной ткани.

Витамины группы В обретают рецептурную форму

Как почти любой другой витамин под солнцем, витамины группы В испытывают свою «минуту славы», когда речь заходит о здоровье сердца. На самом деле их «минута славы» длилась годами, на основании некоего разумного научного мышления и слабых косвенных доказательств. Ученые давно признавали, что высокий уровень в крови аминокислоты гомоцистеина связан с повышением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и инсультов. Оказалось, что сочетание фолиевой кислоты (витамин В₉) и витамина В₁₂ снижает уровень гомоцистеина. Поэтому казалось логичным сделать вывод, что эти витамины будут защищать сердце, и многие врачи прописывали их специально для этой цели.

МУЛЬТИВИТАМИНЫ: ОДИН В ДЕНЬ?

Половина всех американцев каждый день принимает поливитамины. Перспективные для укрепления здоровья, профилактики болезней, повышения иммунитета, а также повышения уровня энергии, эти препараты, как правило, содержат внушительный список от 10 до 25 изолированных витаминов и других питательных веществ, часто с «бонусными» добавками, такими как антиоксиданты. От них вас не тошнит, и они не (всегда) имеют неприятного вкуса. Но неужели поливитамины сделают вас здоровее?

Совсем недавно, в 2002 г., специалисты так и думали. С тех пор ученые завершили ряд крупномасштабных исследований в поиске пользы для здоровья поливитаминов. Они действительно удовлетворяют первому правилу медицины: «Не навреди». К сожалению, особой пользы они тоже не приносят. Недавнее исследование, в котором участвовало более 180 тысяч человек, выяснило, что прием поливитаминов не оказывает никакого влияния на риск смерти от рака или сердечно-сосудистых заболеваний. Организация под названием «Инициатива по охране здоровья женщин» пришла к аналогичным выводам своего исследования с участием более 160 тысяч женщин в постменопаузе.

На основании этих и других исследований Национальный институт здоровья рекомендует принимать поливитамины только взрослым с заболеваниями, которые вызваны витаминной недостаточностью, в том числе некоторыми заболеваниями органов пищеварения, которые ограничивают потребление пищи или всасывание витаминов. Беременным женщинам также полезны специальные добавки. Что касается детей, резкие изменения идут полным ходом. Многие педиатры теперь советуют отказаться от фруктовых ароматизированных жевательных витаминов или витаминов в форме алфавита на полках магазинов, рекомендуя детям принимать поливитамины, только если они участвуют в активных, требующих больших энергетических затрат видах спорта, питаются плохо или неправильно либо страдают от пищевых расстройств.

В противном случае рацион, который включает в себя молочные продукты, фрукты и овощи, белок и цельнозерновые, содержит все витамины и питательные вещества, необходимые для детей. Из всего перечисленного свежие фрукты и овощи содержат больше всего витаминов.

Популярные мультивитамины могут казаться целебными и здоровыми, но они не предотвращают болезни и не компенсируют неправильное питание. Хороший и разнообразный рацион обеспечивает большинство из нас всеми необходимыми витаминами и питательными веществами. Если вы принимаете поливитамины, избыток витаминов просто выводится с мочой. Как следствие, один известный диетолог однажды пошутил: «У американцев самая дорогая моча в мире».

К счастью, группа английских исследователей решила провести строгую проверку этой гипотезы, сравнивая фолиевую кислоту и витамин В₁₂ с плацебо у 10 тысяч человек, перенесших инфаркт, за семилетний период. Они подтвердили, что витамин В снижает уровень гомоцистеина в крови на 28 %, но это снижение никак не влияет на риск инфаркта, инсульта или смерти. Примерно в то же время другое испытание, в котором участвовало более 8 тысяч пациентов, перенесших инсульт, пришло к аналогичным выводам. Одно яркое пятно этого исследования: фолиевая кислота и другие добавки с витамином B не влияют на риск развития рака – похоронило предыдущие основания для беспокойства. Мы рекомендуем включать достаточный запас этих витаминов в ваш рацион, а в определенных ситуациях (например, беременность или недостаток питания) добавлять и пищевые добавки, но мы против их использования специально для здоровья сердца.

Антиоксиданты и другие пищевые добавки

Широкое использование антиоксидантов, таких как витамин E, – один из наиболее тревожных примеров неправильного использования пищевых добавок. Теория, лежащая в основе применения витамина Е для профилактики или лечения сердечных заболеваний, кажется разумной. Мы знаем, что окисление ЛПНП является ключевым шагом в развитии бляшек на стенках артерий. Рассуждая логически, можно ожидать, что предотвращение окисления будет предотвращать накопление блокирующих артерии отложений холестерина. Основываясь на некоторых перспективных экспериментах с использованием животных, возникла надежда (и навязчивая реклама) на то, что витамин Е может подавлять окисление холестерина и тем самым помогать предотвратить или вылечить атеросклероз у человека.

Эта концепция настолько широко распространилась, что на протяжении многих лет большинство наших пациентов принимало большие дозы витамина Е для профилактики или лечения ишемической болезни сердца. Некоторое время казалось, что все вокруг принимают антиоксиданты. Затем начали появляться некоторые тревожные результаты. У пациентов, принимающих статины, ниацин или и то и другое вместе, добавление витамина Е снижало уровень «хорошего» холестерина (ЛПВП) и, казалось, на деле содействовало росту бляшек. В конце концов ученые провели масштабные рандомизированные клинические испытания, чтобы убедиться, действительно ли витамин Е полезен для пациентов с заболеваниями сердца. Не было обнаружено даже намека на пользу. Какой же урок можно извлечь из этой истории с витамином Е? Не удивляйтесь, если модные сегодня добавки станут вредными завтра.

Коэнзим Q10 является одной из самых популярных добавок, завоевавшей внимание общественности. Необходимый для производства энергии в наших клетках, Q10 также является слабым антиоксидантом. Мы получаем примерно половину необходимого нам Q10 из насыщенных жиров, а другая половина производится в наших организмах. В теории дефицит коэнзима Q10 может привести к истощению запасов энергии в сердечной мышце, снижению функции сердца и повреждению клеток, что приводит к предположению, что добавки с Q10 могут защитить сердце. Но существует очень мало данных в поддержку такой гипотезы.

Также проведены исследования, предполагающие, что Q10 понижает кровяное давление, но если такой эффект и существует, то он очень незначителен.

Крупномасштабные исследования показывают, что статины снижают концентрацию Q10. Некоторые ученые заинтересовались, не опасны ли из-за этого статины, но эти же исследования показали, что это свойство не оказывает вредного воздействия на сердце. Но существует потенциал использования Q10, связанный со статинами. Узкие исследования показывают, что ежедневный прием 60—200 миллиграммов добавки с Q10 уменьшает боль в мышцах, которую испытывают некоторые пациенты при приеме статинов. Наше мнение: добавки Q10, вероятно, безопасны, но их польза остается недоказанной. Если у вас возникают боли в мышцах при приеме статинов, целесообразно попробовать попринимать по 100 миллиграммов коэнзима Q10 ежедневно.

Рекламируется большое разнообразие других добавок со слишком хорошими, чтобы быть правдой, заявлениями о пользе для сердца. Доказательства большинства таких свойств очень слабые. Быстрый поиск в Интернете показывает веб-сайты, рекламирующие экстракт зеленого чая, гинкго билобу, корицу, тысячелистник, базилик священный, экстракт виноградных косточек, ягоды боярышника и экстракт листьев артишока. Массив предполагаемой пользы для здоровья поражает. Но когда мы ищем в медицинской литературе данные в поддержку заявлений об их полезности, то ничего не находим. Если такие заявления о полезности кажутся слишком хорошими, чтобы быть правдой, вероятно, так оно и есть. А кроме того, у вас нет способа узнать, содержат ли добавки обещанные ингредиенты или полезен ли такой продукт именно для вас. И не забывайте про риски – эти добавки могут взаимодействовать с другими вашими лекарствами и усугубить болезнь.

Наш бывший сосед Стив Робинсон, по счастью, остался жив. Когда у него возникло странное ощущение давления в груди во время прогулки со своим сенбернаром, он пришел спросить, не думаем ли мы, что у него что-то с сердцем. Стиву исполнилось 57 лет, и у него был избыточный вес. Он страдал легкой формой диабета. И сейчас испытывал давление в груди при напряжении. Стив, безусловно, был кандидатом на ишемическую болезнь сердца.

На следующий день Стив пришел в больницу для сдачи анализов. Сердечная катетеризация показала, что у него 90 %-ное сужение левой главной коронарной артерии; мы называем именно такую блокировку «вдовствующей», потому что она, как правило, приводит к роковому инфаркту. Мы порекомендовали операцию шунтирования, чтобы спасти Стиву жизнь, но наш недобросовестный коллега уговорил его вместо операции пройти трехмесячный курс хелатирующей терапии, чтобы «очистить» Стиву кровь и избавиться от блокировки артерии.

Шесть недель спустя Стив поступил в отделение неотложной помощи с сокрушительной болью в груди и развившимся инфарктом. Мы провели экстренную операцию, и Стив выжил. Ему крупно повезло. Хелатирующая терапия обошлась ему в 6 тысяч долларов, но не стоила жизни.

Хелатирующая терапия является разрешенной процедурой для лечения отравления свинцом и ртутью. Идея состоит в том, чтобы внутривенно вливать химическое вещество, которое связывается с токсичным металлом, давая возможность удалить его из организма с мочой. Поскольку обычно используемое комплексообразующее вещество (ЭДТА) также связывает кальций, который является основным компонентом артериальных бляшек, некоторые ученые выдвинули предположение, что хелирование, возможно, удалит кальций из бляшек и заставит их исчезнуть. Но небольшое число исследований, оценивающих эффект хелатирующей терапии на пациентов с сердечными болезнями, не показало никакой пользы. Хуже того, хелатирующая терапия с точки зрения медицины представляет реальный риск, в том числе для почек и костного мозга, она может вызывать депрессию, снижение артериального давления, аллергические реакции и даже смерть. Хелатирующая терапия не одобрена для лечения сердца. Если у вас ишемическая болезнь сердца, сохраняйте свои деньги и жизнь, получая полноценное лечение.