Текст книги "Сердце. Справочник кардиопациента"

Глава 16
Витамины и пищевые добавки: обман или лечение?

Если бы мы играли в «Свою игру», подсказки были бы следующими:

• их принимают более 100 миллионов американцев;

• мы тратим 27 миллиардов долларов в год на их приобретение;

• люди считают их безопасными, так как они «натуральные»;

• они в основном нерегламентированы;

• разрекламированная польза включает лечение или профилактику сердечных заболеваний, рака и почти всех других болезней, известных человечеству.

Ответ: «Как насчет витаминов и пищевых добавок?»

Лекарственные добавки, начиная от травяных настоев до гуано летучей мыши, существовали веками. Когда-то эти вещества были единственными доступными лекарствами, но сегодня витамины и пищевые добавки конкурируют с рецептурными лекарствами, так как люди ищут способы лечения и профилактики болезней.

Добавки и витамины вызвали такой общественный интерес, что Национальный институт здоровья США выделил 250 миллионов долларов в виде грантов на их изучение. Традиционные практикующие врачи не всегда выступают против применения добавок; некоторые их действующие вещества действительно могут быть полезны пациентам. Но если они будут использоваться в качестве лекарств, витамины и пищевые добавки должны быть регламентированы теми же строгими стандартами, которые мы применяем для лекарств, таких как липитор и плавикс. Это означает, что мы должны понимать их биологическое действие и доказать их ценность для пациентов. Попутно мы также должны определить их побочные эффекты. То, что многие из этих соединений являются натуральными, не значит, что их безопасность гарантируется; яд плюща и мышьяк тоже натуральные.

За последние два десятилетия большое число пациентов с заболеваниями сердца обратилось к добавкам для замены или расширения действия стандартных медпрепаратов. Кроме того, некоторые врачи назначают их своим больным часто с неполным пониманием последних научных данных об этих добавках. Во многих случаях энтузиазм пациентов и врачей по поводу витаминов и добавок основан на данных наблюдений, а не тщательно разработанных клинических испытаний, которые демонстрируют конкретную пользу. Например, исследования показывают, что у людей с сердечными заболеваниями часто бывает низкий уровень витамина D; отсюда делают вывод, что добавки с витамином D могут улучшить состояние сердца. Текущие клинические данные, полученные в результате больших, хорошо организованных научных исследований, свидетельствуют о том, что он, по всей видимости, не производит подобный эффект.

Использование добавок часто кажется логичным. Например, мы знаем, что люди с заболеваниями сердца в большинстве случаев имеют в крови повышенный уровень вещества под названием гомоцистеин. Поскольку витамины группы В снижают уровень гомоцистеина, можно обоснованно предположить, что витамины группы В способствуют улучшению здоровья сердца. Но это не так. В других случаях, как, например, широкое использование антиоксидантов, добавки, нацеленные на здоровье сердца, выбирают за теоретические преимущества, а не реальные клинические доказательства того, что они помогают людям. А иногда их применение может фактически нанести существенный вред.

Мы особенно беспокоимся, когда наши благонамеренные пациенты кладут несколько добавок в свою тележку, посещая местную аптеку, чтобы сделать месячный запас назначенных им лекарств. Как узнала наша пациентка Сьюзен Фремер, практика совмещения добавок с рецептурными лекарствами может быть так же опасна, как езда на автомобиле в нетрезвом виде.

До операции на сердце по замене аортального клапана Сьюзен Фремер заполнила обычную анкету, где нужно перечислить, какие лекарства она в настоящее время принимает. Ответ на этот вопрос не занял у нее много времени, она просто написала: «Никакие». Когда анестезиолог после осмотра заканчивал просматривать ее дооперационную историю болезни, он повторил этот вопрос, чтобы удостовериться. Сьюзен снова ответила: «Я не принимаю никаких лекарств. Если не считать этой проблемы с сердцем, я совершенно здорова».

В следующий понедельник мы отвезли Сьюзен в операционную для операции на сердце. Замена аортального клапана является достаточно простой процедурой, и операция прошла хорошо. После перезагрузки ее сердца мы проверили по ЭхоКГ и убедились, что новый клапан – коровий – работает хорошо. Операция была почти закончена.

Мы столкнулись лишь с одной проблемой: никак не могли остановить кровотечение. Кровь была повсюду – операционное поле представляло собой красное море. Наш отсос все время работал, чтобы кровь из разреза не лилась на пол. Мы решили выждать еще несколько минут, пока кровь не начнет свертываться. Но 60 минут спустя Сьюзен все еще истекала кровью по всей операционной поверхности.

Тут мы разыграли наш главный козырь – несколько мощных веществ, которые помогают свертыванию крови, – тромбоциты, плазму и разнообразные факторы свертывания крови. Мы использовали все – и нужное и ненужное, давая Сьюзен все мыслимые лекарства или продукты, которые улучшают кровесвертывание. Три часа спустя кровотечение у нее так и не было остановлено, и с разрезанной грудью в холодной операционной температура тела Сьюзен стала падать (что в дальнейшем ухудшает свертываемость крови). Мы должны были удалить ее из операционной, и как можно быстрее. Мы не могли зашить ей грудь, потому что накапливающаяся кровь будет давить на ее сердце. Поэтому прикрыли разрез в груди стерильным пластиковым кожухом и перевезли ее в отделение интенсивной терапии.

В течение следующих шести часов у Сьюзен продолжалось стабильное кровотечение. Две дренажные трубки, которые мы оставили у нее в груди – каждая диаметром почти в садовый шланг, – уверенно наполнялись кровью. Мы влили ей в совокупности 20 единиц красных кровяных телец, чтобы заменить те, которые она потеряла, и продолжали давать препараты свертывания крови. Озадаченные, мы позвонили гематологу, чтобы он помог нам понять проблему.

Первое, о чем он спросил у дочери Сьюзен, – принимала ли ее мать какие-то лекарства. Подтвердив то, что рассказала нам Сьюзен, она ответила: «Нет». Настаивая, гематолог переспросил: «Она что, вообще не принимала никаких лекарств или добавок?» Тут дочь Сьюзен полезла в сумочку и вытащила пластиковый пакет на молнии. Передавая пакет гематологу, она сказала: «Мама не принимала никаких лекарств. Но она принимала это».

В пакете находилось тринадцать различных добавок и витаминов. Среди них были те, которые и вызвали кровотечение: чеснок, витамин Е, гинкго билоба и капсулы рыбьего жира. Каждое из этих веществ препятствует свертыванию крови. Их комбинация при приеме в больших дозах создала угрожающую жизни проблему.

С помощью гематолога мы выбрали правильное сочетанное лечение и сумели остановить кровотечение в следующие несколько часов. На следующий день, во вторник, мы вернули Сьюзен в операционную и зашили ей грудь. Мы привели ее в чувство в среду. Ее первыми словами были: «Я здесь. Думаю, это означает, что операция прошла успешно». Оставив подробности для будущего обсуждения, мы заверили ее, что с ней все хорошо.

Три дня спустя мы рассказали Сьюзен все подробности. Мягко говоря, она была удивлена. Она не считала свои добавки настоящими лекарствами и понятия не имела, что они могут вызывать осложнения. В самом деле, она была уверена, что они защищают ее сердце и укрепляют ее организм. Сьюзен спросила нас, что ей делать с ее пакетом, наполненным добавками. Вот наши ответы.

Одно из важнейших недопониманий действия витаминов и добавок относится к их государственному регулированию или, точнее, относительному отсутствию государственного регулирования. Поскольку они бывают в форме таблеток, продаются в той же упаковке, как и отпускаемые по рецепту лекарства, и лежат на аптечных полках, легко предположить, что добавки проходят через тот же процесс регулирования, как и рецептурные лекарства, получая одобрение только после тщательного тестирования. Даже многие врачи считают, что это так. Однако это не так.

Сегодня в Соединенных Штатах продается более 30 тысяч видов пищевых добавок. Они не одобрены для лечения заболеваний, и их безопасность не гарантируется. Они регулируются Законом о пищевых добавках. Пока компания не делает определенных заявлений о полезности для здоровья (например, что продукт предотвращает и лечит определенное заболевание или состояние), она может выводить добавку на рынок без одобрения. Этот закон создает лазейку для компаний, производящих добавки. Например, создателям добавки энзайт может сойти с рук маркетинг этой добавки «для усиления потенции». Но им не разрешается заявлять, что их продукт лечит эректильную дисфункцию или увеличивает пенис, хотя они и намекают на такую возможность. Позиционирование таблеток в качестве добавок, а не как лекарств дает возможность производителям энзайта избежать тщательной проверки, которая входит в процесс получения одобрения. В результате они могут продавать препарат, который имеет потенциально серьезные побочные эффекты, одним из которых являются вызывающие тревогу изменения в проводящей системе сердца.

Потенциально более серьезная проблема, чем опасные побочные эффекты добавки, возникает, когда пациенты начинают верить, что могут заменить выписанные им лекарства неэффективными добавками. Во многих случаях их заболевания остаются без лечения.

Добавки не проходят тщательного тестирования безопасности со стороны контролирующих органов до выхода на рынок. В отличие от лекарственных средств ни одно федеральное агентство не несет ответственности за определение, содержат ли пищевые добавки на самом деле ингредиенты, перечисленные на их этикетках. Фактически многие добавки содержат иное количество активных ингредиентов, чем обещано на этикетках. Большая часть добавок, возможно до 40 %, содержит вредные примеси, включая свинец, бактерии и пестициды.

Быстрый поиск в Google запроса «пищевые добавки для здоровья сердца» дал 1,1 миллиона результатов. Вы можете посетить раздел витаминов в вашей местной аптеке и увидеть сотни этих добавок, многие этикетки которых утверждают, что они «способствуют здоровью сердца». В фармацевтическом мире эти продукты обычно называются «нутрицевтиками», потому что часто являются производными пищевых продуктов.

Многие добавки заражены сальмонеллой, мышьяком, свинцом, пестицидами, не одобренными иностранными рецептурными лекарствами, а также канцерогенами. И, несмотря на их ауру лечебных средств нового века, значительная часть этих «натуральных добавок» – стимуляторы, антидепрессанты и другие усилители настроения, которые, по мнению некоторых медицинских экспертов, могут быть классифицированы как лекарства, будь они синтетическими. На удивление многие из этих продуктов вызывают привыкание.

К счастью, как ученые, так и государственные службы уделяют все более пристальное внимание добавкам и витаминам, работая совместно для обеспечения безопасности общества. Принимаются меры против компаний, которые делают необоснованные медицинские заявления или не имеют адекватных гарантий в отношении чистоты своего производственного процесса. Между тем в ответ на критические вопросы об их безопасности и эффективности ученые провели тщательные научные исследования кардио– (и других медицинских) эффектов многих добавок и витаминов.

Вы должны считать пищевые добавки лекарствами и внимательно взвешивать их пользу и вред. Не слушайте медицинских советов служащих магазина здорового питания. Никогда не принимайте какихто добавок, не обсудив их со своим врачом.

Между 2008 и 2011 гг. прием рыбьего жира вырос более чем на 50 %, что означает, что сегодня десятки миллионов американцев пьют рыбий жир. Причина тому? Здоровье сердца.

История, связывающая рыбий жир со здоровьем сердца, началась более пятидесяти лет назад. В 1944 г. ученые признали, что диета с высоким содержанием китового и тюленьего мяса и рыбы, по-видимому, защищает эскимосов Гренландии от развития ишемической болезни сердца. Более поздние исследования показали, что рацион, богатый морепродуктами, способствует отличному уровню холестерина и липидному профилю эскимосов. В ходе дальнейшего изучения ученые обнаружили, что повышенное потребление рыбы ассоциируется со снижением риска сердечных заболеваний, если вы живете в Норвегии, Голландии, Японии, США или в любой другой стране. Рыба, как оказалось, защищает сердце. Последующие исследования показали, что активные ингредиенты в рыбе – это особая Омега-3 жирная кислота, эйкозапентаеновая кислота (ЭПК) и докозагексаеновая кислота (ДГК).

Ученые подтвердили, что Омега-3 является биологически активной и вызывает заметные изменения в организме, в том числе расслабление кровеносных сосудов, снижение свертываемости крови, уменьшение воспаления и, возможно, стабилизацию сердечного ритма. С помощью этого списка логично сделать вывод, что Омега-3 должна быть полезна для сердца. Но, как мы вам покажем, доказательства ее полезности для сердца не являются убедительными.

Омега-3 у людей с сердечными заболеваниями

Единственное большое рандомизированное контролируемое испытание подтверждает концепцию, что ежедневный прием 1 грамма сочетания ЭПК/ДГК может быть полезен пациентам с ишемической болезнью сердца, перенесшим инфаркт. Сообщалось, что, если прием начинают сразу же после инфаркта, Омега-3 уменьшает риск смерти и опасных сердечных ритмов. Другие исследования показали, что Омега-3 также может снижать вероятность будущих кардиособытий у пациентов с ишемической болезнью сердца, но без предшествующего инфаркта. Небольшое число исследований показывает, что Омега-3 помогает пациентам с сердечной недостаточностью избегать госпитализации и жить дольше.

Хотя эти данные о рыбьем жире и сердце выглядят перспективными, они не окончательные. Некоторые ученые расходятся во мнениях о разработке и проведении исследований, которые свидетельствуют о пользе добавок с рыбьим жиром для пациентов с сердечными болезнями. Сторонники не распространяются об этом, но у нас также имеются исследования больных с сердечными болезнями, которые не смогли подтвердить пользу Омега-3. Хотя у многих из этих исследований с отрицательным результатом были потенциальные недостатки, которые могли бы объяснить такие результаты (слишком низкие дозы, начало приема препарата после инфаркта с большой задержкой), они открывают дверь к разумным сомнениям. Кроме того, исследования эффекта рыбьего жира страдают от предвзятости публикаций, когда положительные результаты имеют больше шансов быть опубликованными, чем отрицательные.

Учитывая, что у нас возникли некоторые вопросы об их эффективности, безопасность добавок рыбьего жира особенно важна. К счастью, рыбий жир считается достаточно безопасным, но остаются другие важные вопросы. Некоторые бренды загрязнены ртутью, а другие не содержат количества активных ингредиентов, обещанного на этикетках. Если пациент решает принимать безрецептурные добавки рыбьего жира, мы предлагаем «Супер-Омега-3 производства лаборатории Карлсона»; независимое тестирование подтвердило, что эта марка не загрязнена ртутью и содержит заявленную на этикетке дозу рыбьего жира.

Как и любое лекарство, добавка рыбьего жира имеет потенциальные побочные эффекты. Рыбий жир обладает мягким антикоагулянтным (разжижающим кровь) эффектом и не должен применяться регулярно пациентами, которые принимают кроверазжижители или которые имеют склонность к кровотечению. Прием Омега-3 может вызывать несварение желудка и «рыбную» отрыжку, которые можно предотвратить, если принимать добавку перед сном или с едой, а также принимать добавку, покрытую энтеросолюбильной оболочкой. (Некоторые также рекомендуют хранить капсулы рыбьего жира в морозильнике, но производители не советуют прибегать к такой практике.)

Обобщая все данные, мы не можем рекомендовать добавку Омега-3 всем пациентам с ишемической болезнью сердца. Хотя Американская кардиологическая ассоциация рекомендует, чтобы пациенты с ишемической болезнью сердца принимали пищевые добавки, получая в сумме 1 грамм ЭПК/ДГК в день, мы обеспокоены возможными побочными эффектами (кровотечение и загрязнение ртутью) и относительной слабостью доказательств, подтверждающих их реальную пользу. Хотя не исключено, что рыбий жир помогает больным с заболеваниями сердца, прием лекарственных средств с более сильным и доказанным действием, в том числе статинов, аспирина, бета-блокаторов, гораздо важнее.

Омега-3 у людей без сердечных заболеваний

Как насчет применения Омега-3 для предупреждения развития ишемической болезни сердца? Недавно мы спросили у десяти членов нашей операционной команды, принимают ли они добавку Омега-3. Только у одного из них есть ишемическая болезнь сердца, но он и шесть других принимают добавки (соотношение было почти среднестатистическим, так как исследования показывают, что до 75 % американцев принимают добавки). Шестеро без проблем с сердцем сказали, что они принимают Омега-3, чтобы не допустить обмена местами с пациентом с сердечным заболеванием, лежащим на операционном столе. Правы ли они? Может ли добавка Омега-3 предотвратить развитие ишемической болезни сердца?

На сегодняшний день ни одно крупное рандомизированное контролируемое клиническое испытание не показало пользы Омега-3 для людей без диагностированной болезни сердца, хотя в эпидемиологических исследованиях те, кто потребляет больше рыбы, имеют тенденцию к наименьшей вероятности развития сердечных заболеваний. Добавляя веса этим результатам, ученые заметили, что высокий уровень Омега-3 в крови коррелирует с уменьшенным риском перенести инфаркт.

РЫБА ИЛИ ПИЩЕВАЯ ДОБАВКА С РЫБЬИМ ЖИРОМ: КАК ПОЛУЧИТЬ ОМЕГУ-3?

Хотя некоторые люди утверждают, что потребление большого количества рыбы является более естественным способом получения Омега-3, что также обеспечивает вас другими питательными веществами, их оппоненты возражают, что увеличение потребления рыбы влечет за собой усиленное воздействие на организм ртути и пестицидов. Действительно, риск употребить токсические колличества ртути и пестицидов, поедая рыбу, очень низок и может быть сведен к минимуму, если избегать акулу, меч-рыбу, королевскую макрель и кафельник, в которых содержится ртуть в наибольшей концентрации. Хотя принимать рыбий жир в добавке может показаться привлекательным, увеличение потребления рыбы, возможно, более разумно.

Если вы принимаете добавку, какой бренд благоразумнее принимать? Единственная одобренная рецептурная версия рыбьего жира, ловаза, имеет высокую концентрацию Омега-3, но она очень дорого стоит по сравнению с безрецептурной версией. Приемлемо принимать безрецептурные добавки Омега-3, но вы должны понимать, что ловаза дает 4 грамма ЭПК/ДГК в день. Чтобы получить такую же дозу при приеме безрецептурной добавки рыбьего жира, может потребоваться принимать до 10 капсул в день (что добавляет 100 лишних калорий). Если цель – 1 грамм в день, проверьте этикетку, чтобы определить, сколько капсул вам нужно, чтобы получить это количество ЭПК/ДГК. И не беспокойтесь об аллергии на рыбу; капсулы рыбьего жира не будут вызывать реакцию у тех, у кого есть аллергия на этот продукт.

Эти наблюдения косвенным образом способствуют поддержке применения Омега-3 для предотвращения развития сердечных заболеваний. Но нам нужен золотой стандарт данных, полученных в ходе рандомизированных, контролируемых клинических испытаний с тем, чтобы окончательно подтвердить (или опровергнуть) эту гипотезу. Такие клинические испытания будут завершены в ближайшие несколько лет. Прямо сейчас научные доказательства недостаточно сильны для нас, чтобы рекомендовать рутинное применение добавок Омега-3 людьми без диагностированной болезни сердца. Но мы призываем заменять блюда с высоким содержанием насыщенных жиров (гамбургеры, хотдоги, пицца) рыбой (особенно лососем, длинноперым тунцом, озерной форелью и другой жирной рыбой), минимум два раза в неделю. По крайней мере, такой диетический выбор заменяет нечто вредное на теоретически полезное, содержащее Омега-3.

Омега-3, холестерин и триглицериды

Члены нашей операционной команды, которые принимали добавки Омега-3, имели для этого две взаимосвязанные причины: предотвращение сердечных заболеваний и улучшение уровня холестерина в крови. Но на самом деле в большинстве исследований Омега-3 ассоциировалась с небольшим ростом холестерина ЛПНП без изменения холестерина ЛПВП. Не рассчитывайте на Омега-3, чтобы улучшить свой уровень холестерина.

С другой стороны, Омега-3 оказывает реальное влияние на уровень триглицеридов. У пациентов с очень высоким уровнем триглицеридов (500 мг/дл или выше) ежедневный прием 4 граммов Омега-3 вызывает 25–50 %-ное снижение триглицеридов. Однако у этих больных рыбий жир значительно повышает уровень нежелательного холестерина ЛПНП. Поэтому больным с ишемической болезнью сердца и повышенными уровнями триглицеридов и холестерина лучше всего объединять прием Омега-3 со статинами.

Омега-3: практический результат

Крупные клинические испытания, в которых участвовало в общей сложности более 30 тысяч пациентов, подтвердили, что Омега-3, вероятно, безопасна для большинства людей. У нас имеются непротиворечивые, но слабые доказательства возможной пользы для пациентов с ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью. Следовательно, эти добавки могут играть определенную роль в лечении кардиологических больных. Больше ответов удастся получить в течение следующих нескольких лет, по мере того как исследователи будут изучать влияние Омега-3, особенно на пациентов без диагностированной болезни сердца. В 1987 г. в редакционной статье, обсуждающей последствия для здоровья рыбьего жира, доктор Дж. А. Роган писал: «Рыбий жир – это потрясающая история, которая, что неудивительно, обрастает все большими подробностями с каждым пересказом». Его замечание справедливо и сегодня.