Текст книги "Сердце. Справочник кардиопациента"

До недавнего времени кардиологи не задумывались о простате, а урологи не беспокоились о сердце. Но сегодня потенциал побочных эффектов лечения рака предстательной железы для сердца породил множество дискуссий врачей отдельных специализаций, а также неразбериху и страх у мужчин с раком простаты.

АНАБОЛИЧЕСКИЕ СТЕРОИДЫ: ВРЕДЕН ЛИ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ТЕСТОСТЕРОН ДЛЯ СЕРДЦА?

Химическая структура тестостерона была открыта в 1932 г., что позволило ученым создать новый класс лекарственных препаратов с подобной структурой и функцией – анаболические андрогенные стероиды. Эти тестостероноподобные стероиды впервые были использованы в 1939 г. для лечения различных заболеваний, в том числе импотенции, депрессии и истощения. Поскольку эти препараты увеличивают силу и мышечную массу, последующее злоупотребление ими было почти гарантировано. Первое злоупотребление случилось во время Второй мировой войны, когда их назначали гитлеровским солдатам для увеличения физической силы и агрессии. Далее началась продолжительная связь между спортом и стероидами. К 1970 г. использование анаболических стероидов широко практиковалось среди соревнующихся штангистов, велосипедистов и легкоатлетов. Вскоре эти лекарства проникли и в старшие классы средних школ.

Эти вещества опасны, они имеют побочные эффекты, такие как повреждение и рак печени, инсульт, бесплодие, нарушения липидного обмена, и, конечно, последствия для сердца: инфаркт, сердечная аритмия, повреждение волокон сердечной мышцы (кардиомиопатия) и внезапная сердечная смерть. Действительно, когда СМИ сообщают о внезапной смерти молодого спортсмена, злоупотребление анаболическими стероидами всегда стоит в верхней части списка потенциальных причин. Хотя у нас нет достаточных данных, чтобы количественно оценить эти риски, они реальны. Помимо со

В этом разделе мы объясним, почему мужчина с раком простаты должен обращать особое внимание на здоровье своего сердца.

Этот разговор важен для очень большого числа мужчин. Обследование на ПСА (простато-специфический антиген) создало взрыв числа диагнозов рака простаты – около 250 тысяч новых диагнозов ежегодно только в Соединенных Штатах. В определенный момент жизни у одного из пяти мужчин будет диагностирован рак предстательной железы.

У большинства мужчин с раком простаты на момент постановки диагноза болезнь еще не затронула другие органы. Это хорошая новость, поскольку у мужчин в этой ситуации есть почти 100 %-ный шанс прожить по крайней мере пять лет. Картина не столь оптимистична для мужчин с раком на поздней стадии – когда отмечено либо распространение (метастазы) на другие органы, либо усиленный локальный рост опухоли. При лечении именно таких мужчин здоровье сердца вписывается в общую картину.

Еще раз мы хотим обратить внимание на тестостерон. Тестостерон является связующим звеном между лечением рака предстательной железы и сердца. Рак простаты разрастается быстрее в присутствии тестостерона. Мужчинам с раком на поздней стадии или метастатическим раком предстательной железы препараты, снижающие в крови уровень тестостерона, могут помочь ограничить рост раковых клеток и даже привести к регрессии. Это лечение, называемое антиандрогенной терапией, как правило, опирается на класс лекарств, которые называются антагонистами гонадотропин-высвобождающего гормона, в число которых входят лейпрорелин, гозерелин и трипторелин. Они улучшают прогноз у мужчин с раком предстательной железы на поздней стадии. Однако эти снижающие тестостерон вещества неапробированы и, вероятно, слишком часто прописываются мужчинам с местными раковыми заболеваниями, а также мужчинам, которые просто имеют повышенный ПСА после первичного лечения рака предстательной железы.

Сегодня более чем 600 тысяч мужчин проходят антиандрогенную терапию для снижения уровня тестостерона в крови. В последнем разделе мы говорили, что мужчины с низким уровнем тестостерона от природы имеют повышенный риск сердечных заболеваний и диабета. Итак, как вы думаете, что происходит, когда мы используем лекарства для снижения уровня тестостерона у мужчин среднего возраста и пожилых?

После того как антиандрогенная терапия стала стандартом для мужчин с раком простаты, врачи заметили тревожную, но предсказуемую тенденцию. У мужчин с намеренно сниженным уровнем тестостерона, казалось, чаще развиваются сердечные заболевания и диабет. Крупномасштабные исследования показали, что у мужчин, принимающих антиандрогенную терапию, на 20–30 % увеличивается риск инфаркта миокарда, инсульта и внезапной сердечной смерти за период от одного года до четырех лет, а также наблюдается увеличение общего холестерина, холестерина ЛПНП и триглицеридов. Они также демонстрировали снижение чувствительности к инсулину и неблагоприятные изменения в жировой ткани. Многие из этих изменений становились очевидными в течение трех месяцев с начала терапии.

Короче говоря, существует большое сходство в опасных сердечно-сосудистых последствиях у мужчин с естественно низким уровнем тестостерона и тех, кто лечился веществами, которые умышленно снижают его уровень. В то время как воздействие на сердечно-сосудистую систему антиандрогенной терапии остается предметом обсуждения, мы считаем, что имеющиеся данные свидетельствуют о связи между этой терапией, диабетом и сердечными заболеваниями. В связи с этим существует требование, чтобы при использовании антагонистов гонадотропинвысвобождающего гормона для лечения рака предстательной железы пациенты были предупреждены о повышенном риске возникновения диабета и сердечно-сосудистых заболеваний.

Так что же делать мужчине с раком простаты? Лечение рака является приоритетом, но вы должны убедиться, что назначенная вам терапия – правильный выбор. Если у вас диагностировали рак простаты и ваш уролог или онколог рекомендует антиандрогенную терапию, спросите, имеет ли такое лечение доказанную полезность для рака вашего типа и стадии – вам нужна такая терапия, только если она поможет победить рак. Спросите, как она повлияет на ваше сердце. Перед началом терапии вы с вашим врачом должны оценить кардиофакторы риска и их оптимизировать. Артериальное давление, уровни липидов, глюкозы в крови и вес должны проверяться перед началом терапии, через три месяца, а затем ежегодно. В большинстве случаев, однако, нет необходимости расширенного тестирования сердечной деятельности, такого как стресс-тест или КТ сердца.

Если вы проходите антиандрогенную терапию, будьте дальновидны и позаботьтесь о своем здоровье в целом. Вы не хотите выиграть битву против рака, проиграв войну с сердечными заболеваниями или диабетом. Из-за этой терапии, скорее всего, вы потеряете мышечную массу и наберете жир; боритесь с этой тенденцией с помощью здорового питания и физических упражнений. Бросайте курить. Убедитесь, что ваш врач проверяет уровень у вас сахара в крови и уровень липидов через регулярные промежутки времени. Еще раз напомним, что вам необходимы знания и желание взять на себя ответственность за риск сердечных заболеваний.

RX: СЕРДЦЕ МУЖЧИНЫ

Снижение факторов риска – «большая пятерка»:

1. Не курите.

2. Делайте физические упражнения ежедневно.

3. Придерживайтесь здоровой средиземноморской диеты.

4. Проверяйте свое давление.

5. Сделайте анализ липидного профиля.

Эректильная дисфункция:

• помните, что эрекция – это сосудистый процесс;

• подумайте о своем сердце – ЭД также способствует «ранней диагностике» болезни сердца.

Тестостерон:

• тестостерон является важным гормоном, а не «супергормоном». Не принимайте добавки с тестостероном, чтобы попытаться защитить сердце или омолодиться.

Рак предстательной железы:

• спросите, повлияет ли лечение на ваше сердце.

Выиграйте войну с раком и сердечным заболеванием: оптимизируйте свои кардиофакторы риска.

Глава 19
Болезни сердца у детей: профилактика начинается сейчас!

«Впервые в истории нашей страны нам угрожает опасность вырастить поколение детей, которое будет более болезненным и умрет раньше, чем предшествующее поколение. Все результаты, которых мы добились в средней продолжительности жизни, находятся в опасности».

Это слова сенатора Тома Харкина, председателя сенатского Комитета по здравоохранению, образованию, труду и пенсиям, элегантно суммирующие угрозы для нашей молодежи. Домашние здоровые обеды заменил фастфуд. Езда на велосипедах с друзьями уступила компьютерным играм. Наше технологичное, быстро развивающееся общество создало детей с избыточным весом и ожирением, балансирующих на грани беспрецедентного уровня сердечно-сосудистых заболеваний на уровне взрослых.

Болезни сердца начинаются в детстве. В этом суть этой главы. С нашим неправильным питанием и отсутствием физических нагрузок мы обрекаем детей на жизнь, которая будет омрачена ожирением, диабетом и сердечными заболеваниями.

Такого будущего не должно быть. 90 % сердечных заболеваний можно предотвратить. Но необходимо раннее вмешательство. Здоровье наших детей требует совместных усилий родителей, бабушек и дедушек, учителей и всех тех, кто заботится о них. Ключ к предотвращению таких болезней – это понимание факторов, которые приводят к сердечным заболеваниям у детей, и выбор здорового образа жизни, который уменьшает риск болезней.

В этой главе вы найдете информацию, чтобы исполнить ваши самые важные обязательства – обеспечить здоровье и благополучие ваших детей. Мы поделимся с вами доказательствами того, что ишемическая болезнь сердца начинается в детстве. Тогда мы сможем наметить план воспитания понимающих в правильной еде активных ребят, которые станут здоровыми взрослыми без сердечных заболеваний. Мы обсудим опасные последствия детского ожирения и ответим на спорный вопрос: «Нужен ли моему сыну или дочери анализ на холестерин?»

Хотя мы лечили Лорен Брэдли от болей в груди на протяжении десяти лет, нам не приходилось встречаться с членами ее семьи, пока она не прибыла на ежегодное обследование с двумя своими детьми на буксире. Лорен объяснила, что у ее няни сломалась машина, поэтому ей сегодня пришлось взять детей с собой. Вручив им пакет из «Макдоналдса», она велела перекусить в приемной, пока она будет в нашем кабинете.

Лорен сообщила, что чувствует себя хорошо. Она бросила курить (это было главной причиной ишемической болезни сердца, которая вызвала у нее инфаркт в возрасте 44 лет). Лекарства контролируют ее сердечную боль в груди, и она пользуется своей беговой дорожкой ежедневно. Она сделала все, что могла, на фронте здорового питания, хотя и призналась, что фастфуд лучшая помощь в ее плотном графике. Мы поздравили Лорен с победой над курением и сообщили, что ее показатели улучшились: кровяное давление, уровень холестерина и вес были в соответствующем нормальном диапазоне. Провожая ее до двери, мы сказали ей, чтобы она записалась к нам на прием спустя двенадцать месяцев.

Когда мы открыли дверь в приемную, нам в нос ударил знакомый запах «Макдоналдса». Восьмилетняя Кристи только что прикончила свой картофель фри и вытаскивала игрушку из пластиковой обертки. Одиннадцатилетний Роберт был сосредоточен на своей портативной игре Nintendo. Когда мы вошли, дети на минуту подняли голову, чтобы посмотреть на нас, а потом вернулись к своим занятиям. Две вещи были очевидны: у детей прекрасные способности к сосредоточению и оба они имеют избыточный вес.

Задержавшись у двери, мы попросили Лорен вернуться в кабинет, так как хотели поговорить о ее детях. Она была в недоумении. Они же дети. Почему кардиологи хотят о них поговорить?

Мы объяснили, что ее дети стали на путь, ведущий прямиком к ожирению, диабету и сердечным заболеваниям. Собственные проблемы с сердцем у Лорен давали им в семейном анамнезе сердечно-сосудистые проблемы. Судя по тому, что мы видели, их рацион был нездоровым и у них избыточный вес. Когда мы спросили, занимаются ли они спортом или играют на улице, Лорен ответила, что они занимаются «нормальными детскими играми»: работают пальцами за компьютером.

«Разве болезни сердца не проблемы взрослых?» – спросила Лорен. Мы ответили: «Да, но…» Мы хотели помочь Лорен понять, что взрослые болезни сердца начинаются в детстве.

Конечно, Лорен не хотела, чтобы ее дети пошли по ее стопам и познакомились с кардиологами в относительно молодом возрасте. К счастью, всегда проще предотвратить болезнь, чем ее лечить. Мы наметили здоровую диету для детей Лорен, объясняя, что картофель фри не отвечает требованиям в ежедневном потреблении овощей и что содовой нет места в детском рационе. Мы не против хорошей тренировки больших пальцев, но напомнили Лорен, что каждому ребенку нужен ежедневно по крайней мере один час настоящих физических упражнений.

Время пролетело быстро. Через год дети Лорен были на правильном пути. В полдень дети и Лорен наслаждались семейными физическими упражнениями и изучением новых велосипедных дорожек в ближайшем парке. Оба ребенка прибавили в росте, но не в весе, что поставило их в диапазон нормального веса.

Пятнадцатиминутный разговор подействовал на Лорен как сигнал действия для здоровья сердца ее детей. Окружение, наполненное нездоровой пищей и лишенное физических упражнений, поставило детей на путь к сердечно-сосудистым заболеваниям. К сожалению, дети Лорен не уникальны. Сегодня более 90 % подростков уже имеют по крайней мере один из основных кардиологических факторов риска.

Настало время поставить ваших детей на другой путь. Как Лорен, вы можете внести важные изменения для обеспечения безопасности здоровья ваших детей. Болезни сердца начинаются с детства, и именно тогда нужно начинать профилактику.

ШУМЫ В СЕРДЦЕ У ДЕТЕЙ: НУЖНО ЛИ ВАМ БЕСПОКОИТЬСЯ?

Когда мы учились в медицинской школе, никто не говорил об артериях детей или их факторах риска сердечных заболеваний. Мы учились выслушивать детские сердца стетоскопом, чтобы выявить врожденные пороки сердца – ненормально работающие клапаны и соединения с сердцем, которые вызывают турбулентный кровоток, который, в свою очередь, создает сердечные шумы. В США каждый год рождается 36 тысяч детей с врожденным пороком сердца. Наиболее распространенный врожденный порок сердца – это дефект желудочковой перегородки, дыра в сердце, которая, как правило, закрывается в течение первого года жизни. Но в то время как такие дыры в сердце встречаются относительно редко, слышимые шумы – очень часто.

Нужно ли вам беспокоиться, если педиатр слышит шумы в сердце ваших детей? Ответ почти всегда: «Нет». У многих детей в определенный момент появляются шумы в сердце, большинство из которых являются доброкачественными. Педиатр обычно может сказать, что шум не угрожающий, просто выслушав ребенка стетоскопом. Если есть какие-либо вопросы, врач назначит ЭхоКГ, чтобы определить причину шума. В большинстве случаев результаты ЭхоКГ позволяют родителям вздохнуть с облегчением.

Многие из первых предположений о начале взрослых болезней сердца в детстве возникли из наблюдений, сделанных в военное время. Врачи были удивлены, обнаружив пораженные артерии у 77 % молодых солдат, погибших в корейской войне. Военные потери во Вьетнаме давали аналогичные результаты. Эти молодые люди казались физически и внешне здоровыми, но в их коронарных артериях были атеросклеротические бляшки, которые, несомненно, привели бы к сердечным проблемам позже в жизни.

Прогрессирование атеросклероза является предсказуемым процессом. Первыми заметными изменениями в артерии является жировая прожилка, которая образуется по мере того, как клетки, называемые макрофагами, поглощают избыток холестерина и липидов и оседают на стенке артерии. С годами, подстегиваемые наличием холестерина и других липидов, дополнительные макрофаги, мышечные клетки и липиды откладываются на стенке артерии, образуя рельефную фиброзную бляшку, которая сужает просвет артерии и ограничивает приток крови. На этой стадии болезнь обычно «молчит». Но чем больше накапливается холестерина и клеток, фиброзные бляшки становится все больше, и у них развивается тенденция к разрыву. Если бляшка разрывается, на этом месте образуется сгусток крови, полностью блокирующий артерию и провоцирующий инфаркт.

Поворотные исследования, названные «Богалусскими кардиоисследованиями», открыли глаза врачам на коварную раннюю стадию развития сердечных заболеваний. Ученые проследили за тысячами детей в течение нескольких десятилетий с целью выявления факторов, которые приводят к ишемической болезни сердца у взрослых. В качестве одной из составляющих компонентов исследования производили вскрытия всех детей, которые умерли, как правило, в результате несчастных случаев. Были исследованы сердца и артерии в общей сложности 209 человек, которые умерли в возрасте между 2 и 39 годами.

Результаты «Богалусского исследования» поразили врачей. У 50 % детей, в том числе и в возрасте 3 лет, имелись жировые прожилки в артериях, первый признак атеросклероза. Фиброзные бляшки, представляющие более продвинутую стадию атеросклероза, были распространены у десятилетних. У 70 % молодых людей уже был атеросклероз, затрагивающий и аорту, и коронарные артерии. Доказательства неоспоримы: ишемическая болезнь сердца создает плацдарм для последующего нападения уже в детстве.

Факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых уже известны, но исследователи хотели определить, создают ли эти же факторы риска угрозу для наших детей.

Ответ был: да. Классические факторы риска взрослых – повышение показателей холестерина общего и ЛПНП, снижение холестерина ЛПВП, высокое кровяное давление, ожирение, сахарный диабет, курение, малоподвижный образ жизни – все это способствует развитию сердечных заболеваний у детей. Эти факторы риска синергичны в своем отрицательном воздействии, в том смысле, что у людей с множественными факторами риска развивается более тяжелое заболевание артерий. К восемнадцатилетнему возрасту чувствительные тесты показывают утолщенные и аномальные кровеносные сосуды у детей с двумя или более факторами риска.

Перечитайте список факторов риска снова. Большая часть из них не детерминирована генетически. В большинстве случаев у детей начинает развиваться ишемическая болезнь сердца в результате модифицируемых факторов, связанных с неправильным питанием, отсутствием физических упражнений и неправильным образом жизни. Дети с факторами риска ишемической болезни сердца стремятся поддерживать эти характеристики и во взрослом возрасте, продлевая натиск на здоровье своих артерий и увеличивая шансы, что они перерастут в опасное сердечное заболевание.

Но есть способы разорвать этот порочный круг. Если ваш ребенок или внук страдает от ожирения, повышенного уровня холестерина, высокого кровяного давления и других классических факторов риска, его или ее судьба не предопределена. У большинства детей степень сосудистого вовлечения умеренная и прогресс идет медленно. Это открывает двери для профилактики и предоставляет нам возможность предотвратить серьезные последствия.

Как узнала Лорен Брэдли, мы должны сосредоточиться в основном на профилактике, а не на лечении. Наша цель – предотвратить, а не стабилизировать повреждение. Каждый родитель, а также дед и бабушка должны знать наиболее важные факторы риска – детское ожирение, неправильное питание, гиподинамия и высокий уровень холестерина. Узнать эти факторы риска просто, а методы их коррекции эффективны.

РАК И БОЛЕЗНИ СЕРДЦА: МОЛНИЯ БЬЕТ ДВАЖДЫ

Один из 600 детей перенес рак. После победы над раком многие из этих детей не проходят регулярных медицинских осмотров. Это огромная ошибка; не многие родители знают, что лечение от рака может привести к сердечному заболеванию.

Основными подозреваемыми являются лучевая терапия грудной клетки и химиотерапия классом лекарственных средств, называемых антрациклинами. Врачи часто используют лучевую терапию грудной клетки для лечения детской лимфомы. В то время как лучевая терапия часто вылечивает рак, она вызывает повреждение соседних тканей, в том числе сердца. Радиация воздействует на все компоненты сердца, в том числе и его оболочку, коронарные артерии, клапаны и проводящую систему. Первые симптомы радиационного повреждения, которые, как правило, не проявляются до десяти и более лет после лечения, включают боль в груди, одышку, отеки ног.

Антрациклины – это класс противоопухолевых антибиотиков, к которым относятся доксорубицин (адриамицин), даунорубицин (также называемый дауномицин), эпирубицин и идарубицин. В больших дозах эти вещества могут привести к необратимому повреждению сердечной мышцы, создавая состояние, называемое дилатационной кардиомиопатией.

Если вы пережили в детстве рак и лечились с помощью лучевой терапии или одним из этих химиотерапевтических средств, вы должны проходить общее физическое обследование у кардиолога и делать ЭхоКГ. Вы также должны обратиться к кардиологу, если у вас в детстве был рак, но не уверены, какой курс лечения вы получали. Раннее выявление связанных с раком проблем с сердцем обеспечивает успешную терапию и помогает предотвратить повреждения. Обратитесь к врачу – не дайте молнии ударить во второй раз в одно и то же место.