Текст книги "Сердце. Справочник кардиопациента"

Развитие одного из самых важных в мире разжижителей крови началось с ветеринарной загадки. В 1920 г. американские и канадские фермеры заметили странную новую болезнь, поражающую их скот. Заболевшие животные истекали кровью, и многие погибали после незначительных хирургических процедур. Канадские ветеринары в блестящей серии наблюдений показали, что скот со склонностью к кровотечениям питался донником, в котором содержится природный антикоагулянт. Ученые из Университета Висконсина выделили и очистили варфарин, активный ингредиент в доннике, который вызывал кровотечение, а потом нашли идеальный способ его применения – вывели его на рынок в качестве крысиного яда. Крысы, которые проглатывали наживку, приправленную варфарином, умирали от кровотечения. В качестве крысиного яда это лекарство завоевало мгновенную популярность.

В 1954 г. варфарин стал человеческим лекарством, продаваемым под брендом кмадин (Coumadin) как антикоагулянт для лечения и предотвращения тромбообразования. Препарат получил значительное общественное внимание, когда был введен президенту Дуайту Эйзенхауэру после инфаркта, который случился у него в 1955 г. В течение ближайших пяти десятилетий варфарин стал уникальным и незаменимым препаратом для пациентов с заболеваниями сердца.

Эффект варфарина как антикоагулянта обусловливается его способностью блокировать витамин K, используемый печенью для производства белков, которые вызывают свертывание крови. В отличие от аспирина и клопидогреля действие варфарина не связано с тромбоцитами. Варфарин является гораздо более мощным веществом, препятствующим свертыванию крови, по сравнению с аспирином и клопидогрелем.

Варфарин широко используется для предотвращения образования тромбов у больных с фибрилляцией предсердий. У таких пациентов значительно повышен риск инсульта, вызываемый тромбообразованием в атриуме (верхней камеры сердца); когда кусочек сгустка отрывается, он может перемещаться по кровотоку к мозгу, где блокирует артерию и провоцирует инсульт. Из-за предотвращения формирования тромбов в атриуме варфарин более чем на 50 % снижает вероятность инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий.

Другими пациентами, принимающими варфарин, являются те, у кого механические (металл и пластик) искусственные клапаны сердца, и те, у кого образовались тромбы в венах нижних конечностей. Пациентам с механическими клапанами сердца прием варфарина на протяжении всей жизни необходим для предотвращения образования тромбов на клапане, вызывающих разрушительный паралич или неправильную функцию клапана. Пациенты, у которых тромбы развиваются в нижних конечностях (тромбоз глубоких вен), принимают варфарин для растворения сгустков, которые могут оторваться и вызвать потенциально смертельную легочную эмболию (сгустки крови в легких). У звезды тенниса Серены Уильямс недавно образовался такой кровяной сгусток, и ей потребовался курс терапии варфарином для предотвращения рецидивов.

Хотя варфарин и является необходимым лекарственным средством в современной медицине, его чрезвычайно сложно применять с точки зрения безопасности, так как он взаимодействует с десятками других лекарств, которые либо увеличивают, либо уменьшают его антикоагулянтные свойства. Если вам рекомендован варфарин, то вы должны сообщить своему врачу обо всех прописанных вам препаратах, а также всех принимаемых средствах, продающихся без рецепта. Кроме того, поскольку варфарин воздействует на витамин К, который содержится в зеленых листовых овощах, ваш рацион заметно влияет на действие варфарина. Это не проблема для пациентов, которые придерживаются рациона со стабильной смесью пищевых продуктов, содержащих витамин К, но резкие изменения в рационе питания могут привести к слишком малому или слишком большому эффекту разжижения крови.

Мы часто берем анализы крови для контроля эффекта варфарина. Некоторые пациенты «лабильны», что означает, что их дозировка настолько нестабильна, что им требуются еженедельные анализы крови для контроля антикоагуляционного эффекта. Если принять слишком мало варфарина, может образоваться опасный сгусток. Если же принять слишком много, можно спровоцировать серьезное кровотечение. В некоторых случаях больные могут проверять, подходит ли им та или иная доза, в домашних условиях, подобно тому как больные диабетом проверяют уровень сахара в крови. Спросите у своего врача, подходит ли вам вариант домашнего мониторинга варфарина. Чтобы облегчить установление первоначальной дозировки, ученые разработали генетический тест для улучшения оценки начальной дозы. Однако многие врачи считают его нецелесообразным. В настоящее время мы не рекомендуем повседневное использование этого теста.

И наконец, через пятьдесят пять лет после варфарина, в 2010 г., получил одобрение официальной медицины новый антикоагулянт. Препарат дабигатран (Прадакса, Pradaxa) действует по другому, нежели варфарин, принципу и дает более надежный антикоагуляционный эффект при использовании его в единственной утвержденной дозе. Дабигатран следует принимать два раза в день, при этом никакого анализа крови, чтобы контролировать его антикоагуляционный эффект, не требуется.

Большие рандомизированные контролируемые исследования показали, что дабигатран так же эффективен, как и варфарин, для предотвращения инсульта с равнозначным риском кровотечения. К сожалению, разработчики этого препарата установили очень высокую цену за него. Другие химические родственники дабигатрана приближаются к официальному одобрению, так что конкуренция может снизить цену. Если вам хорошо подходит варфарин и не требуется частого тестирования, мы советуем вам продолжать использовать этот препарат. Если, однако, вы находитесь в поиске стабильной дозы варфарина, возможно, стоит обсудить дабигатран с вашим лечащим врачом.

Как вы узнали из главы 9, наш организм генетически запрограммирован реагировать на стрессовые ситуации усилением производства адреналина. Врачи давно признали, что ответ «бей или беги» не всегда полезен, особенно для пациентов с заболеваниями сердца. Соответственно, фармацевтические компании стремились создать препараты, которые будут блокировать эффект адреналина в организме, и они наконец преуспели в начале 1960-х гг., создав пропранолол (индерал). Пионер в этой области исследований, шотландский ученый сэр Джеймс У. Блэк стал лауреатом Нобелевской премии в области медицины в 1988 г. за этот выдающийся труд.

БРЕНДЫ ПРОТИВ ДЖЕНЕРИКОВ: ЧТО ЛУЧШЕ?

Пациенты часто спрашивают, рекомендуем ли мы дженерики или патентованные препараты. Законы требуют испытаний биоэквивалентности дженериков – препараты-дженерики должны давать в крови уровень от 80 до 125 % брендового продукта. Несмотря на это требование, дженерики действительно создают потенциальные проблемы.

Пациенты часто жалуются на то, что дженерики, как им кажется, менее эффективны, чем их фирменные эквиваленты. Кроме того, у непатентованных лекарственных препаратов возникают убедительно подтвержденные документально проблемы качества. Критики отмечают, что многие дженерики сейчас производятся за границей, иногда в странах третьего мира, где контроль проблематичен. Однако дженерики часто стоят крошечную долю патентованных лекарств, и многие страховые компании требуют более высокую доплату с брендовых продуктов.

Итак, когда же приемлемы дженерики? Для наиболее часто используемых препаратов небольшая разница уровня в крови вряд ли будет препятствовать производимому эффекту, поэтому дженерики вполне подходят. Однако при использовании определенных важных препаратов, которые имеют узкое поле безопасности, предпочтительнее брендовые продукты. Примеры в этой категории включают дигоксин (ланоксин) и варфарин (кумадин).

Но по большей части дженериков не стоит бояться.

С тех пор на рынок было выведено почти двадцать бета-блокаторов, хотя лишь немногие из них используются сегодня. Бета-блокаторы незаменимы в лечении четырех общих сердечных заболеваний: стенокардии, инфаркта миокарда, застойной сердечной недостаточности (ЗСН) и сердечной аритмии.

Для стенокардии механизм действия легко понять. Когда вы подвергаетесь физическим нагрузкам, ваше сердце бьется учащенно, и сердечная мышца сокращается более энергично, чтобы перекачивать больше крови для мышц. Такое увеличение частоты и силы сокращений не проблема для здоровых людей. Но при имеющейся закупорке коронарных артерий увеличенная нагрузка на сердце превышает способность суженных коронарных сосудов отвечать. Стенокардия возникает, когда сердечная мышца не получает достаточного коронарного кровотока, способого удовлетворять ее потребностям. Блокируя увеличение частоты пульса и мышечных сокращений, бета-блокаторы позволяют пациентам переносить физические нагрузки без развития болей в груди.

При повреждении сердечной мышцы в результате инфаркта она становится особенно чувствительной к воздействию адреналина. В 1983 г. шведские рандомизированные контролируемые исследования впервые показали, что лечение больных бета-блокатором в течение трех месяцев сразу после инфаркта, к всеобщему удивлению, снижает смертность на 36 %. Более того, случаи повторного инфаркта в течение этого периода также сокращались примерно на одну треть.

Сегодня использование бета-блокаторов после инфаркта считается настолько важным, что федеральные власти применяют процент пациентов, получающих бета-блокаторы после инфаркта, в качестве показателя успешной работы больницы.

Применение бета-блокаторов в лечении сердечной недостаточности имеет необычную историю. Когда бета-блокаторы появились впервые, врачи признавали потенциальную опасность введения таких препаратов больным с ослабленной сердечной мышцей и застойной сердечной недостаточностью. В конце концов, если сердце ослаблено, уменьшение частоты и силы сердечных сокращений, как ожидается, ухудшит ЗСН и может даже вызывать смерть. Первый опыт подтвердил, что у некоторых пациентов развилась острая сердечная недостаточность после начала приема бета-блокатора. Вкладыш первого препарата бетаблокатора предупреждал, что этот препарат может ускорить сердечную недостаточность, и предостерегал врачей от назначения таких препаратов пациентам с диагностированной ЗСН.

Несмотря на предупреждения, бесстрашные врачи, и снова в Скандинавии, предположили, что бета-блокаторы могут реально помочь при ЗСН, а не усугублять ее. Метаанализ свидетельствует о том, что они были правы, но многие американские врачи до сих пор относятся к бета-блокаторам крайне скептически. Затем в 1999 г. рандомизированное контролируемое исследование под руководством шведских врачей показало, что версия метопролола (топрол XL) длительного действия, как ни удивительно, снижает смертность на 34 % у пациентов с умеренной и тяжелой застойной сердечной недостаточностью. Случаи госпитализации также сократились. Исследование было прекращено досрочно, поскольку полезность этого препарата была настолько явной, что продолжать испытания сочли неэтичным. К концу этого года исследования пациенты, принимающие бета-блокаторы, чувствовали себя лучше (было меньше симптомов сердечной недостаточности). Хотя некоторые бета-блокаторы, как было показано, обладали такой же полезностью, карведилол в конечном счете стал самым распространенным препаратом, применяемым пациентами с сердечной недостаточностью. Дженерик карведилол недорог и имеет достаточно долгий период полувыведения, чтобы позволить его прием два раза в день.

Каким образом бета-блокаторы улучшают результаты лечения пациентов с сердечной недостаточностью? Наиболее приемлемое объяснение заключается в том, что больные с ЗСН имеют избыток адреналина в кровотоке. Это реакция организма на сердечную недостаточность, попытка компенсировать ЗСН путем стимулирования более энергичных сокращений сердечной мышцы. К сожалению, такое стимулирование приносит не только пользу. Клетки сердечной мышцы перевозбуждаются и постепенно отмирают в результате постепенного изнашивания сердечной мышцы, в конечном счете приводящей к смерти пациента. Блокируя адреналиновое перевозбуждение, бета-блокаторы предотвращают потерю мышечных клеток, и сердце постепенно укрепляется.

Бета-блокаторы также широко используются для лечения некоторых нарушений сердечного ритма, особенно фибрилляции предсердий. При такой болезни верхние камеры сердца бешено бьются, посылая слишком много электрических импульсов в желудочки, главные насосные камеры. Это приводит к быстрому и прерывистому сердцебиению, что некомфортно и подвергает риску нормальную функцию сердца.

Бета-блокаторы не допускают чрезмерного числа электрических импульсов, проходящих через желудочки, тем самым замедляя сердце и позволяя ему функционировать более нормально. Как правило, врачи пытаются сократить пульс в покое при фибрилляции предсердий у пациентов до 80 или менее ударов в минуту.

Иногда бета-блокаторы используются для предотвращения других нарушений сердечного ритма, в том числе наиболее серьезных проб лем, таких как желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков, – и то и другое представляет опасность для жизни. Бета-блокаторы также применяются у пациентов, у которых имелась расслаивающая аневризма, разрыв аорты, что может нарушить приток крови к различным органам или привести к смерти. Снижая сократительную силу сердца, бетаблокаторы предотвращают разрыв и помогают заживить аорту.

Изначально введенные в качестве гипотензивных средств, бета-блокаторы теперь считаются устаревшими препаратами для лечения высокого кровяного давления – они предлагают меньшую защиту от осложнений гипертонии, таких как инсульт, чем другие антигипертензивные препараты. Тем не менее врачи часто не спешат менять старые привычки, так что бета-блокаторы по-прежнему широко используются для лечения гипертонии. В отсутствие застойной сердечной недостаточности, стенокардии или недавнего инфаркта мы не рекомендуем бетаблокаторы в качестве первостепенных лекарств от гипертонии. Мы, в частности, избегаем препарата атенолол (тенормин) для лечения гипертонии, потому что исследования показывают, что он не дает защиты от осложнений, возникающих от высокого кровяного давления.

Назначение бета-блокаторов в фиксированной дозе всем пациентам является одной из наиболее распространенных ошибок практикующих врачей. Доза бета-блокатора должна быть скорректирована для достижения желаемого ответа, как правило путем мониторинга сердечного ритма. Кроме того, некоторые бета-адреноблокаторы удаляются из кровообращения почками или печенью и, следовательно, должны использоваться с осторожностью у пациентов с нарушением функции почек или проблемами с печенью.

Как и все лекарственные средства, бета-блокаторы способны вызывать осложнения. Они могут чрезмерно снижать пульс, в результате чего возникает либо головокружение, либо понижается давление. Блокируя адреналин, бета-блокаторы часто вызывают общую усталость и апатию, удваивая состояние, которое называется «бетаблокаторной депрессией».

БЕТА-БЛОКАТОРЫ И СТРАХ ПУБЛИЧНЫХ ВЫСТУПЛЕНИЙ

Бета-блокаторы оказывают существенные и зачастую спасающие жизнь эффекты на сердечно-сосудистую систему. Но многие люди используют бета-блокаторы по совершенно другой причине – чтобы справиться со своим страхом публичных выступлений. Поскольку эти препараты блокируют реакцию «бей или беги», бета-блокаторы могут предотвратить сердцебиение, потливость и тремор рук и общую панику, которая сопровождает выступления перед публикой. Но помните: все лекарства имеют побочные эффекты. Бета-блокаторы урежают пульс и снижают кровяное давление, и это может вызвать обморок у человека с уже замедленным сердцебиением или низким давлением. Кроме того, у астматиков бета-блокаторы могут спровоцировать астматический приступ; многие ингаляторы, используемые астматиками, чтобы облегчить дыхание, на самом деле являются бета-агонистами, противоположностью бета-блокаторов. В связи с тем, что бета-блокаторы являются сильнодействующим лекарством с потенциальными побочными эффектами, мы, как правило, не рекомендуем использовать их для того, чтобы справиться с волнением перед выступлением. Но если вы загнаны в угол и чувствуете, что должны попробовать применить бета-блокаторы для этой цели, соблюдайте следующие правила:

• проконсультируйтесь с вашим врачом;

• используйте наименьшую доступную дозу;

• устройте репетицию дома (вы ведь не хотите выступить с речью, которая запомнится только потому, что вы упадете в обморок на ее середине).

Некоторые бета-адреноблокаторы попадают в мозг, в результате чего возникают ночные кошмары, а иногда депрессия. Сужение дыхательных путей может вызвать хрипы у восприимчивых пациентов, хотя неуместный страх этого негативного эффекта не дает некоторым врачам назначать бета-блокаторы пациентам, которым они могли бы быть полезны. Однако некоторые пациенты с бронхиальной астмой или другими хроническими заболеваниями легких просто не могут принимать бета-блокаторы. Хотя бета-блокаторы и применяются при хронических заболеваниях для лечения застойной сердечной недостаточности, эти препараты могут привести к развитию острой сердечной недостаточности, особенно когда такая терапия проводится впервые. Мужчины могут испытывать эректильную дисфункцию, но это легко исправить, если прекратить прием лекарств. И наконец, некоторые бета-адреноблокаторы могут несколько повышать уровень глюкозы у диабетиков.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) первоначально получали из змеиного яда, выделяемого разновидностью ямкоголовой змеи, обитающей в Южной Америке. Сегодня ингибиторы АПФ формируют один из самых важных классов лекарственных средств для пациентов с заболеваниями сердца. В этой группе множество препаратов, в том числе лизиноприл (принивил), каптоприл (капотен), эналаприл (вазотек) и несколько других, обладающих практически одинаковыми эффектами.

Введенные в 1980-х гг., большинство ингибиторов АПФ теперь доступны как дженерики. Ингибиторы АПФ защищают организм от производства гормона, называемого ангиотензином, который вызывает сжатие артерий. Поскольку ингибиторы АПФ заставляют артерии расслабляться, они снижают кровяное давление. Неудивительно, что ингибиторы АПФ были изначально предложены как понижающие давление лекарства и по-прежнему широко используются для этой цели.

Вскоре после появления этих лекарств кардиологи узнали, что их можно использовать при несколько иных проблемах с сердцем. Застойная сердечная недостаточность (ЗСН), серьезное заболевание, при котором способность сердца перекачивать кровь снижается, часто возникает из-за повреждений после инфаркта. Рандомизированные клинические испытания показали, что больные с ЗСН жили дольше при длительном лечении ингибиторами АПФ. Ингибиторы АПФ также улучшали симптомы пациентов, такие как одышка и усталость, снижая необходимость в госпитализации.

Для пациентов, недавно перенесших инфаркт, который вызвал снижение сердечной функции, ингибиторы АПФ действительно предотвращают ухудшение функции сердца и последующее развитие застойной сердечной недостаточности. Прием ингибиторов АПФ пациентами с ЗСН или недавним серьезным сердечным приступом настолько же важен, как и бета-блокаторов.

В дополнение к улучшению результатов лечения больных с ЗСН ингибиторы АПФ по-прежнему широко используются как гипотензивное средство. Эти препараты обусловливают умеренное снижение артериального давления при одиночном использовании, но более поразительное снижение в сочетании с низкой дозой диуретика. Это сочетание так эффективно в лечении гипертонии, что многие производители составляют комбинированные препараты, которые включают в себя оба класса. Одним из наиболее распространенных таких препаратов является дженерик, известный как лизиноприл-ГХТЗ, – сочетание ингибитора АПФ лизиноприла и диуретика гидрохлоротиазида.

ЛЕКАРСТВА ПОСЛЕ ИНФАРКТА

Если вы пережили инфаркт, у вас есть одна первостепенная цель: профилактика повторного инфаркта. Каждый раз, когда происходит инфаркт, сердечная мышца отмирает. Если вы потеряли достаточное количество сердечной мышцы, ваше сердце не может работать эффективно и у вас развивается застойная сердечная недостаточность. У нас есть широкий спектр приемов терапии для предотвращения инфаркта, в том числе изменение образа жизни и рациона, физические упражнения, отказ от курения, стентирование, шунтирование и, конечно, лекарства. Мы знаем, какие лекарства улучшают прогноз после инфаркта. Но, что удивительно, не все больные получают правильные предписания. Если вы или член вашей семьи выписываетесь из больницы после инфаркта, сверьте прописанные вам лекарства с этим списком:

• аспирин;

• клопидогрель;

• бета-блокатор;

• статин;

• ингибитор АПФ.

После инфаркта вы почти всегда должны принимать по крайней мере три препарата из этого списка лекарств. Убедитесь, что вы принимаете правильные лекарства, чтобы избежать каpдиологического блока интенсивной теpапии.

Синергетический эффект между ингибиторами АПФ и тиазидными диуретиками особенно полезен при лечении гипертонии.

Хотя эти лекарства безопасно используются миллионами пациентов, ингибиторы АПФ могут вызвать серьезные побочные эффекты. Сниженная функция почек является наиболее частым осложнением применения ингибиторов АПФ, но эта проблема почти всегда обратима, если препарат отменяют. Наиболее уязвимыми пациентами в этом отношении являются те, у которых уже до начала лечения была нарушена функция почек. Но главное, когда ингибиторы АПФ принимаются длительный срок пациентами, у которых уже имеется сниженная функция почек, темпы снижения функции почек замедляются. По этой причине толковые врачи используют ингибиторы АПФ в лечении пациентов с заболеваниями почек, постепенно корректируя дозу и одновременно контролируя функции почек.

Второй связанной с почками проблемой является увеличение в крови уровня калия; это обычно происходит у пациентов с уже существующими проблемами с почками, порождая необходимость следить за обычными анализами крови при начале применения ингибитора АПФ. Пациенты, принимающие ингибиторы АПФ, никоим образом не должны принимать добавки с калием.

Редкий, но очень опасный побочный эффект ингибиторов АПФ – это отек Квинке или ангионевротический (аллергический) отек, гигантская крапивница. Это расстройство характеризуется отеком губ или языка, иногда сопровождающимся нарушением проходимости верхних дыхательных путей; оно может быть смертельным. Ангионевротический отек, как правило, происходит в течение первой недели лечения с ингибиторами АПФ. К счастью, в большинстве случаев он прекращается без лечения, если препарат немедленно отменить, но пациенты с таким отеком обязательно должны обращаться за медицинской помощью. Если у вас была такая реакция в прошлом, вы должны носить браслет, предупреждающий врачей об отеке Квинке в вашем анамнезе при приеме ингибиторов АПФ.

Как мы уже писали ранее, кашель является обычным, хотя и обратимым побочным эффектом ингибиторов АПФ. Это не опасно, но зачастую кашель настолько надоедлив, что пациенты просят отменить препарат. По неизвестным причинам у пациентов азиатского происхождения кашель, вызываемый ингибиторами АПФ, возникает чаще, чем у других. Головокружение при резком вставании, также известное как постуральная гипотензия, может возникать при приеме любого гипотензивного лекарства, в том числе и ингибиторов АПФ.

БЛОКАТОРЫ АНГИОТЕНЗИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ: НОВЫЕ И УСОВЕРШЕНСТВОВАННЫЕ?

Признавая ограничения ингибиторов АПФ, фармацевтические компании стремятся разрабатывать новые лекарственные препараты с аналогичным действием, но с меньшими побочными эффектами. Это привело к разработке блокаторов ангиотензивных рецепторов, или БАР. Подобно ингибиторам АПФ, эти препараты понижают артериальное давление и снимают у пациентов симптомы сердечной недостаточности.

Хотя БАР стоят дороже, чем ингибиторы АПФ, они нисколько не лучше их. В клинических испытаниях и ингибиторы АПФ, и БАР приносят существенную пользу пациентам с заболеваниями сердца. За исключением кашля, побочного эффекта БАР, остальные побочные эффекты схожи с побочными эффектами ингибиторов АПФ. Тем не менее из-за активной рекламной кампании со стороны производителей БАР стали самыми продаваемыми в мире препаратами от высокого давления. Не поймите нас превратно – это хорошее лекарство. Но если ингибитор АПФ работает у вас и не вызывает раздражающего кашля, нет смысла покупать дорогой БАР ему на замену.