Текст книги "Настольная книга психолога: мастерство общения с клиентом"

Упражнения

Ловушки контрпереноса. Проверьте себя: не попадаете ли вы в подобные ситуации.

• Не разрешив конфликт в отношениях со своей матерью, консультант придает слишком большое значение этому аспекту в динамике клиента, так что тот тоже начинает переоценивать его.

• Не проработав свою агрессию по отношению к собственному отцу, консультант анализирует конфликт клиента с отцом, гневно критикуя отца клиента.

• Консультант, нуждающийся в восхищении, множеством неосознанных намеков заставляет клиента избегать недружелюбных чувств, чтобы не потерять консультанта.

• Считая себя незаслуженно обиженным судьбой, консультант реагирует на жалобы клиента готовностью стать для него ангелом-хранителем, испытывая чувство вины за плохое состояние клиента.

• Обидевшись на клиента, консультант мстит ему, искренне считая, что применяет терапевтическую конфронтацию.

• Консультант настойчиво требует от клиента самостоятельности, посылая ему таким образом противоречивые сигналы.

• Консультант с непроработанной тревогой по поводу зависимых отношений незаметно подстрекает клиента к слишком быстрому завершению терапии.

Парадоксы. Опишите испытываемое вами в настоящий момент чувство, затем скажите вслух обратное этому и исследуйте возникшую эмоцию.

Челночная техника. Садитесь то на «горячий стул», обращаясь к воображаемому собеседнику на «пустом стуле», то на «пустой стул», меняя роль на значимого другого или собственную субличность.

Свет и тень. Найдите у себя три положительные и три отрицательные черты, затем мысленно пообщайтесь с партнером, исходя из этих черт («порисоваться и погадиться»). Обдумайте, какие ваши потребности были удовлетворены или обозначились при этом проигрывании. Затем выберите человека, которого точно уважаете, или придумайте его и дайте ему имя. Запишите его наиболее важные характеристики. Зачеркните его имя, напишите свое. Осознайте, какие из этих характеристик действительно относятся к вам.

Недостающий человек. С закрытыми глазами придумайте недостающего человека в прошлом (старший брат, мудрый учитель), затем сочините рассказ о том, как он мог бы изменить вашу жизнь. Допишите рассказ, в котором вы стали как этот человек.

Оптимизация будущего. Сосредоточьтесь сейчас на своих осознанных и не совсем осознанных ожиданиях и представлениях о будущем. Обратите внимание как на позитивные, так и на негативные ожидания. В этом случае вы сможете лучше ощутить возможность контроля над своими действиями.

Составьте список важнейших предположений о своей будущей жизни. Что вы будете делать? Что будет с вами происходить? Записывайте все, что будет приходить вам в голову, в любом порядке.

Теперь сосредоточьте свое внимание на негативных предположениях. Превратите их в позитивные ожидания, чтобы они не сбылись в своей негативной форме. Например, «Я буду стесняться» вы можете заменить на «Я буду вести себя с достоинством». Запишите эти новые, позитивные ожидания. Затем в двух-трех предложениях выразите те мысли, которые возникают у вас при взгляде на эти переформулированные ожидания. Что вы о них думаете?

В паре

Начальник и Подчиненный. Начальник может стоять на стуле, Подчиненный – сидеть перед ним на корточках. Начальник ругает Подчиненного, поучает его, требует. Подчиненный оправдывается, соглашается, извиняется. Затем партнеры меняются ролями.

Варианты: дорожный инспектор и водитель-лихач, безбилетный пассажир и контролер, покупатель пытается вернуть бракованный товар, один требует от другого возвращения долга, родитель и непослушный ребенок, дети не могут поделить игрушку, сцена ревности и т. д.

Думай только о себе/только о другом. Сядьте с партнером на корточки, опираясь спинами друг о друга: вначале как удобно только себе, потом как удобно другому. Затем сравните ощущения, чувства и мысли в первом и втором случае.

Осознание. Говорите партнеру, какие вы сейчас осознаете ощущения, эмоции и мысли, связанные с ним. Например: «Сейчас я осознаю твою улыбку, твой взгляд, запах твоих духов. Осознаю тепло у себя в груди, расслабленность в руках, наклон тела к тебе. Осознаю мысль о твоем теплом отношении ко мне, чувство симпатии к тебе…». Партнер оценивает точность вашего восприятия.

Противоположные ассоциации. Партнер называет «негативные» понятия (например, «грязь»), вы подбираете позитивную ассоциацию («лечебная грязь»).

Борьба противоположностей. Вы говорите за одну сторону своей дилеммы, а партнер – за другую, затем меняетесь ролями. В заключение сравните ощущения, чувства и мысли в первом и втором случае.

Единство противоположностей. Вспомните с партнером радостные и печальные моменты своей жизни, назовите три свои сильные и слабые стороны, поговорите о своем отношении к близости и независимости, найдите три важные перемены в своей жизни и три вещи, которые остались без изменения. Каждый обращает внимание, когда радость и печаль были как-то связаны, как сильные стороны становились слабостью, а слабые помогали, в какой взаимосвязи находились близость и независимость, как за счет изменений удавалось сохранить постоянство.

Копия и антипод. Скажите партнеру: «Ты такой же, как я, у тебя…», при этом смотрите ему в глаза, подражайте особенностям его речи и мимики, затем поменяйтесь ролями. Затем фраза меняется: «Я очень отличаюсь от тебя, я…».

Позитивное переопределение. Партнер в роли клиента излагает проблему, вы в роли консультанта ищете позитивную формулировку, пока не найдете вариант, удовлетворяющий партнера. Исключаются подбадривание, отрицание проблемы, минимизирование, советы.

Переименование симптома. Партнер в роли клиента признается вам в своем недостатке. Вы в роли консультанта: 1) переименовываете его в достоинство (например, упрямство – в упорство); 2) обнаруживаете выгоды от этого качества; 3) находите еще несколько наименований качества (например, независимость, самостоятельность, уверенность) и предлагаете партнеру выбрать одно из них.

Трудно и легко. Скажите партнеру, закончив фразу: «Мне нравится, что ты сейчас…». Затем скажите ему: «Мне не нравится, что ты сейчас…». Поменяйтесь ролями и сравните ощущения, чувства и мысли в первом и втором случае.

Просьба и отказ. Говорите партнеру на разные лады: «У тебя есть то, что мне нужно». Партнер отвечает с различными интонациями: «Я тебе это не дам». Поменяйтесь ролями и сравните ощущения, чувства и мысли в первом и втором случае.

Перевоплощение. Подумайте, какую фразу вы очень хотите/не хотите услышать от партнера. А теперь станьте им и произнесите эту фразу. Поменяйтесь ролями и сравните ощущения, чувства и мысли в первом и втором случае.

Утверждение вместо вопроса. В ходе упражнения задайте партнеру три вопроса и затем замените их на три утверждения. Например: «Зачем ты носишь эти туфли?» – «Мне не нравятся эти туфли!»

Разделяй и соединяй. Скажите партнеру три фразы, включающие в середине союз «но», и три фразы с союзом «и».

Ты – мы – я. Две минуты говорите молчащему партнеру утвердительные фразы, начинающиеся с местоимения «ты», затем – «мы» и, наконец, «я».

Незаконченное дело. Обратитесь к партнеру по поводу невыполненного им обещания со словами обиды.

Незаконченные предложения. Скажите партнеру фразы, начинающиеся со слов: «Мне нравится, что ты…», «Расстраиваюсь, когда…», «Я злюсь, когда…», «Я благодарен тебе за…», «Мы могли бы по-другому…», «Я пытаюсь создать у тебя впечатление…», «Я чувствую возбуждение, когда ты…», «Я боюсь, ты подумаешь, что я…», «Я хочу от тебя…», «Если бы я прикоснулся к тебе…».

Три фразы. Произносите поочередно с партнером по три фразы, начинающиеся со слов: «Я должен», «Я не обязан»; «Меня возмущает», «Меня восхищает»; «Я хочу», «Я не хочу»; «Я хотел бы», «Я боюсь»; «Я попытаюсь», «Я добьюсь».

Вариант: каждая из перечисленных фраз произносится один раз; начинается она как указано, а заканчиваются все фразы одинаково, например «быть как ты».

Метафора интеграции. В роли консультанта челночным методом выявите конфликтующие субличности партнера. При этом он попеременно садится то на «горячий стул», воспроизводя свою доминирующую часть, то на «пустой стул», где говорит от лица подавленной части. После этого на одинаковом расстоянии от «горячего» и «пустого» стульев поставьте третий стул, на который усаживается партнер. Он берет все хорошее (качества, умения) с первого стула левой рукой, затем все хорошее со второго правой рукой. После этого руки соединяются, наступает интеграция субличностей. Эта же метафора может быть визуальной: представить сумку, куда складывается все нужное для сотрудничества обеих частей.

Сознание боится пустоты.

П. Валери

Анализ переноса и контрпереноса. Партнер в роли клиента рассказывает о проблеме. Вы в роли психолога молча слушаете и внимательно отслеживаете собственные переживания, которые возникают по ходу рассказа. Затем вы сообщаете об этих эмоциональных реакциях клиенту, который молча старается понять, какие из этих чувств отражают его переживания, а какие не соответствуют им. После этого вы с партнером «сортируете» реакции контрпереноса психолога и определяете их принадлежность. В заключение анализируется, почему клиент выбрал именно этого психолога и рассказал ему именно эту ситуацию, как взаимодействовали их реакции переноса и контрпереноса. Поменяйтесь ролями и затем поделитесь впечатлениями.

Втроем

Источник контрпереносных чувств. Создайте тройку: Клиент – Консультант – Супервизор. Консультант вступает в диалог с клиентом (10 минут) и затем отвечает на следующие вопросы супервизора.

– Почему он именно так ответил на ту реплику клиента? Чем это было вызвано?

– На что он реагировал, когда сказал это? Что он старался поведать клиенту?

– Зачем он задал тот вопрос? Действительно ли он задал его в целях, как-то связанных с помощью клиенту?

– Не было ли это простым любопытством? Не превратился ли он на самом деле в судью, когда задавал тот вопрос?

– Почему ему в тот момент понадобилось давать совет? Не из-за того ли ощущения, что клиент уверен в его знании ответов на все вопросы? И не отвечал ли он ему как всезнайка?

– Почему такая сильная эмоциональная сопричастность возникла у него именно тогда, когда клиент жаловался на недостаток любви и безопасности? Не может ли это главным образом объясняться тем, что и Консультант все еще испытывает чувство, будто его не любят и не могут любить?

– Почему он так много говорил сам, вместо того чтобы дать поговорить клиенту? Не объяснялось ли это убеждением, что консультант должен произвести на него впечатление своими познаниями, чтобы он и дальше ходил на анализ?

– Почему консультант так неохотно закончил диалог, когда время сессии уже истекло? Не использовал ли он клиента в своих целях и не позволял ли клиенту использовать консультанта?

Часть V
Перехожу на личность

Не печалься, что люди не знают тебя, но печалься, что ты не знаешь людей.

Конфуций

Большое значение для установления контакта с клиентом имеют особенности личности консультанта. Тревожный консультант недооценивает свои возможности и переоценивает тяжесть проблем, которые могут возникнуть у клиента. Он не проявляет инициативы, избегает брать на себя свою долю ответственности в работе с клиентом, переключает его внимание на менее болезненные темы.

Такой психолог очень сочувствует клиенту и долго не может успокоиться после тяжелой сессии, в которой сам же драматизировал рассказ клиента («Какой ужас! С ума сойти! Как же это можно пережить?!»). Из-за своей чрезмерной чувствительности тревожный консультант быстро вы– горает.

Педантичный консультант работает с оглядкой на своих учителей, он теряется при встрече с проблемами, работать с которыми его не научили. Делает акцент на моральной стороне проблемы, часто использует нравоучения, предпочитает работать с мыслями, а не с чувствами, зацикливается на процедурных, формальных вопросах. Ему трудно посмотреть на ситуацию глазами клиента, он настаивает на своей точке зрения, склонен критиковать клиента, придираться к пустякам, навязчиво контролировать его действия и даже мысли.

По наблюдениям И. Вайнера (2002), консультанта, испытывающего потребность опекать, привлекают пациенты, склонные к зависимости, и отталкивают пациенты, избегающие ее. Такой консультант окружает зависимого клиента чрезмерной заботой в ущерб интерпретациям. Вуайеристу любопытно слушать эксгибиционистские исповеди клиентов о подробностях своей интимной жизни. Консультант, бунтующий против авторитетов, будет строг и раздражителен с высокомерным, властным пациентом.

Основным средством, стимулирующим совершенствование личности клиента, является личность консультанта.

А. Адлер

Ш. Роут (2002) описывает контрперенос, возникающий при неблагоприятном сочетании черт личности консультанта и клиента. Так, скрытые гомосексуальные тенденции консультанта обусловливают его страх в работе с гомосексуальным клиентом. Консультанту с неразрешенной проблемой подросткового бунта трудно установить ограничения для клиента со склонностью к импульсивности и отыгрыванию. Мазохистские наклонности консультанта заставляют его испытывать удовлетворение от чувства вины при работе с садистическим клиентом. Нарциссические черты побуждают консультанта поддаться соблазнению истероидной клиентки, которой требуется идеализировать его, чтобы затем развенчать.

Н. Н. Обозов (1993) выделяет пять типов клиентов.

 Прагматически ориентированный клиент игнорирует свои эмоции, у него низкий уровень эмоционального интеллекта. Он стремится к точным и достоверным данным, для него важна обоснованность любых высказываний и точек зрения. Для него может быть привлекательной директивность консультанта, но при условии, что процесс консультирования будет прозрачным и понятным.

 Интуитивно ориентированного клиента привлекает анализ их бессознательных процессов, глубинных особенностей психики. У данного типа клиентов высокий эмоциональный интеллект. Все рациональное, точно измеримое, вызывает у них недоверие, потому что они считают человеческую психику более глубокой и сложной субстанцией для таких методов. Наиболее привлекательным для них является психодинамический подход.

 Уверенный в себе клиент обращается для подтверждения правильности своего уже готового понимания затруднительного положения. Его гордое сознание отказывается принимать помощь. Консультанту остается принять на себя роль ведомого, с которым можно детально разобрать все последствия действий, которые собирается совершить клиент.

 Неуверенный в себе клиент никак не может принять решение, избавиться от сомнений. Он стремится переложить ответственность за принятие решения на консультанта. Убедительность и достоверность высказываемых консультантом соображений должна естественно «перевесить одну из чаш весов», на которые давят сомнения. Консультант при этом должен быть максимально собранным и четким.

 Клиент с потребностью выговориться, ищущий сочувствия, «отдушину». При консультировании на телефоне доверия в эту группу попадают инвалиды, которые подчас годами не могут покинуть свою комнату. Надо следить, чтобы больше говорил клиент, и не перебивать его. Общение с ними может быть очень интересным и обогатить консультанта.

Автор выделяет также два типа консультанта: эмоционально-коммуникативный и когнитивный. При этом успешность консультирования определяется совпадением или несовпадением ожиданий клиента с тем видом взаимодействия, который ему, исходя из своих личностных характеристик, предложит консультант.

По критерию лидерства автор выделяет тип консультанта-лидера и консультанта-ведомого. Лидер-консультант характеризуется уверенностью, серьезностью, устойчивостью. В процессе собеседования он во всех вопросах ведет за собой консультируемого, опекает его и дает строгие и требующие обязательного исполнения рекомендации.

Консультант ведомого типа характеризуется мягкостью и любезностью, тактом и дипломатичностью, что успокаивает и расслабляет клиентов. Он проникаются доверием к его рекомендациям, ибо считают, что добрый человек не может дать плохого совета. Однако такой консультант не всегда эффективен в работе с неуверенными в себе клиентами.

Кто воспитает воспитателей?

На развитие личности большое влияние оказывают учителя, в том числе с подавляющим стилем взаимодействий с учащимися. Е. В. Руденский и Ю. Е. Руденская (2012) описывают пять таких типов.

1. Гипертимический тип с центрированием на реализации своей личной коммуникативной потребности и жестким ограничением любой самостоятельности ученика, что отрицательно сказывается на процессе формирования сознания и самосознания.

2. Фрустрирующий тип отличается низким уровнем контактности, концентрации внимания на собственных эмоциональных переживаниях и запретом на эмоциональные проявления учащихся, что блокирует формирование эмоциональной зрелости личности.

3. Пароноидальный тип характеризуется низкой эмпатией в отношениях с учениками, жестким ритуалом взаимодействий и стремлением к типизации и деиндивидуализации личности, что ведет к конформизму.

4. Конфликтогенный тип определяется провоцирующим характером отношений с учащимися и самоутверждением учителя через эти конфликты, в результате ученики усваивают конфликтный стиль поведения.

5. Аутичный тип с отсутствием интереса к личности учащегося, уходом от вербальных контактов, стремлением к опосредованным взаимодействиям (письменные опросы, самостоятельная работа с учебником), что формирует безличный стиль взаимодействий.

Впоследствии эти «вышколенные» качества можно обнаружить у следующего поколения инженеров человеческих душ и их клиентов. Дж. Д. Гай (Guy J. D., 1987 по: Глэддинг С., 2002) приводит примеры нездоровой мотивировки выбора социальных профессий:

• человек пытается отвлечься от собственной незалеченной душевной травмы;

• проживает события чужой жизни вместо своей собственной;

• не имеет друзей и пытается сделать их из клиентов;

• компенсирует чувство неполноценности зависимым положением клиента;

• надеется на избавление от своих проблем в атмосфере любви и привязанности;

• дает выход своему раздражению, борясь с плохим поведением своих клиентов.

Клиент со своей стороны, как указывает И. Зальцбергер-Виттенберг (2006), обычно стремится избежать тягостных переживаний, связанных с неопределенностью и недовольством собой. Ему хочется, чтобы консультант давал ответы и принимал решения. Если консультант не уступает этим требованиям, у клиента возникают негативные реакции.

Я лишь хотел попробовать жить в согласии с моим настоящим «Я».

Почему это было так трудно?

Г. Гессе

Боясь потерять клиента, консультант спешит с советами, хотя еще не вполне владеет фактами и не способен предвидеть последствия совета для клиента. Нуждаясь в одобрении, консультант идеализирует себя в глазах клиента, переводя его гнев на кого-то другого, например, на партнера по браку. Потакает клиенту, вступая в тайный сговор с его неадаптивными чувствами и намерениями.

Консультант может бояться усилить страдания клиента, позволяя ему переживать болезненные чувства. Он может опасаться потерять контроль, если позволит проявиться чувствам клиента. Может бояться, что ранит чувства клиента, если скажет что-то неподходящее. Но если консультант не может противостоять тревоге, подавленности, враждебности или эротическим импульсам, то как сможет клиент?

Чувства глубокой любви, ненависти и зависимости от консультанта, которые переживает клиент, могут относиться не столько к личности самого консультанта, сколько к ситуации, в которой стало возможным оживление подобных чувств. Это знание помогает консультанту не становиться объектом манипуляций клиента, когда тот пытается соответствовать его нереалистичным ожиданиям, будь они плохими или хорошими. Таким образом, клиент становится способным осознавать их, сравнивать с реальной ситуацией и задумываться над своими личностными проблемами.

Кто в тереме живет?

… В нас нет сущности, которая бы оставалась неизменной во времени, нет ничего, что в принципе нельзя разделить на части, нет субстанции Я, способной существовать независимо от тела. Я в каком-то базовом или метафизически интересном смысле, по-видимому, просто не существует.

Т. Метцингер

В соответствии с МКБ-11 (Международной классификацией болезней 11-го пересмотра) расстройство личности характеризуется проблемами в функционировании аспектов личности (например, идентичности, самооценки, точности самооценки, самоуправления) и/или межличностной дисфункции (например, способности развивать и поддерживать близкие и взаимно удовлетворяющие отношения, способность понимать точки зрения других и управлять конфликтами в отношениях), которые сохраняются в течение длительного периода времени (например, двух лет или более).

Нарушение проявляется в неадаптивных (например, негибких или плохо регулируемых) моделях познания, эмоционального переживания, эмоционального выражения и поведения и проявляется в целом ряде личных и социальных ситуаций (т. е. не ограничивается конкретными отношениями или социальными ролями).

Образцы поведения, характеризующие нарушение, не соответствуют развитию и не могут быть объяснены в первую очередь социальными или культурными факторами, включая социально-политический конфликт. Нарушение связано со значительным стрессом или значительным нарушением в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности.

Подпороговый уровень расстройства обозначен как личностные трудности (акцентуации личности). Это крайние варианты личностной нормы, проявляющиеся в виде заострения отдельных черт личности, вследствие чего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определенного рода психогенных воздействий при хорошей и повышенной устойчивости к другим.

В МКБ-11 выделено три степени выраженности личностных нарушений (легкая, умеренная и тяжелая) каждая из которых может включать в себя как один, так и несколько дисфункциональных признаков.

1. Легко выраженное расстройство личности. Все общие диагностические требования к расстройству личности выполнены. Нарушения влияют на некоторые области функционирования личности, но не на другие (например, проблемы с самоконтролем при отсутствии проблем со стабильностью и согласованностью идентичности или самооценки), и могут не быть очевидными в некоторых условиях. Есть проблемы во многих межличностных отношениях и/или выполнении ожидаемых профессиональных и социальных ролей, но некоторые отношения сохраняются и/или некоторые роли выполняются.

Специфические проявления расстройств личности, как правило, легкой степени тяжести. Легкое расстройство личности, как правило, не связано с существенным вредом для себя или других, но может быть связано со значительным стрессом или нарушениями в личной, семейной, социальной, образовательной сфере.

Чувство самости индивида может быть несколько противоречивым и несовместимым с тем, как их воспринимают другие. Человеку трудно оправиться от травм, связанных с самооценкой. Способность человека ставить соответствующие цели и работать для их достижения невысока; ему трудно справляться даже с незначительными неудачами. Человек может иметь конфликты с руководителями и коллегами, но, как правило, продолжает работать.

Ограничения индивидуума в способности понимать и оценивать взгляды других людей создают трудности в развитии близких и взаимно удовлетворяющих отношений. В некоторых отношениях может быть отчужденность, но отношения чаще характеризуются периодическими или частыми ссорами, которые не настолько серьезны, чтобы вызвать серьезные и длительные нарушения.

В качестве альтернативы отношения могут характеризоваться зависимостью со стремлением предотвращать конфликты, уступая другим, даже с некоторым ущербом для себя. В условиях стресса могут быть некоторые искажения в ситуационных и межличностных оценках индивида, но проверка реальности остается нетронутой.

Такие пациенты переживают конфликты в межличностном ключе (ревность, соперничество, вина). Они различают субъект и объект, любовь и ненависть. Их основная защита – вытеснение. С ними возможен хороший аналитический альянс.

2. Умеренное расстройство личности. Все общие диагностические требования к расстройству личности выполнены. Нарушения затрагивают несколько сфер личностного функционирования (например, самоидентичность или самооценка, способность формировать близкие отношения, контролировать импульсы и регулировать поведение). Однако некоторые области функционирования личности могут пострадать меньше.

В большинстве межличностных отношений есть заметные проблемы, и выполнение наиболее ожидаемых социальных и профессиональных ролей в некоторой степени нарушено. Отношения могут характеризоваться конфликтом, избеганием, замкнутостью или крайней зависимостью (например, мало поддерживаемых дружеских отношений, постоянный конфликт в рабочих отношениях и вытекающие из этого профессиональные проблемы, романтические отношения, характеризующиеся серьезными нарушениями или неуместной покорностью).

Специфические проявления расстройства личности, как правило, средней степени тяжести. Расстройство личности средней степени тяжести иногда связано с причинением вреда себе или другим и с выраженными нарушениями в личных, семейных, социальных, образовательных, профессиональных или других важных областях деятельности, хотя функционирование в определенных сферах может сохраняться.

Человек может проявлять мало искреннего интереса или усилий к устойчивой занятости. Основные ограничения в способности понимать и оценивать перспективы других препятствуют развитию близких и взаимно удовлетворяющих отношений. Человек демонстрирует плохой эмоциональный самоконтроль перед лицом неудач, часто становясь очень расстроенным и легко сдаваясь. И наоборот, он может неоправданно упорствовать в достижении целей, которые не имеют шансов на успех.

Во время кризиса самоидентификация может стать непоследовательной. Человек имеет значительные трудности в поддержании позитивной самооценки или, наоборот, имеет нереально позитивную самооценку, которая не изменяется доказательствами обратного. В условиях стресса отмечаются искажения в ситуационной и межличностной оценке личности. Могут быть легкие диссоциативные состояния или убеждения или восприятия, напоминающие психотические (например, параноидальные идеи).

Я бываю то лисой, то львом. Весь секрет управления в том, чтобы знать, когда следует быть тем или другим.

Наполеон Бонапарт

Такие пациенты могут испытывать вину, переживать депрессию, но не могут перерабатывать эти чувства и по этой причине находятся в тревожности. Они имеют деструктивные фантазии (если любят, то и разрушают). Их основная защита – не вполне действенное вытеснение, расщепление, поверхностная идентификация.

3. Тяжелое расстройство личности. Все общие диагностические требования к расстройству личности выполнены. Существуют серьезные нарушения во многих областях функционировании личности (например, самоидентичность может быть настолько нестабильной, что люди сообщают об отсутствии ощущения того, кем они являются, или настолько нарушенной, что они отказываются участвовать в большинстве ситуаций; самооценка может характеризоваться презрением к себе, быть грандиозной или весьма эксцентричной). Проблемы в межличностном взаимодействии серьезно влияют практически на все отношения, а способность и готовность выполнять ожидаемые социальные и профессиональные роли отсутствуют или серьезно подорваны.

Специфические проявления расстройства личности серьезны и затрагивают большинство, если не все, области функционирования личности. Тяжелое расстройство личности часто связано с причинением вреда себе или другим и серьезными нарушениями во всех или почти во всех сферах жизни, включая личную, семейную, социальную, образовательную, профессиональную и другие важные области функционирования.

Человек, как правило, не в состоянии ставить и преследовать реалистичные цели. В межличностных отношениях индивида, если таковые имеются, отсутствует взаимность; они поверхностные, крайне односторонние, нестабильные или конфликтные, часто на грани насилия. Семейные отношения отсутствуют (несмотря на наличие живых родственников) или омрачены значительным конфликтом.

Человеку крайне трудно распознать нежелательные эмоции (например, он не распознает или не признает переживания гнева, грусти или других эмоций). Человек не желает или не может поддерживать постоянную занятость из-за отсутствия интереса или усилий, плохой работы (например, из-за ненадежности, неспособности выполнять задания или исполнять ожидаемые роли), межличностных трудностей или неподобающего поведения (например, из-за нежелания или неспособности подчиняться).

В условиях стресса возникают крайние искажения в ситуационной и межличностной оценке человека. Часто наблюдаются диссоциативные состояния или психотические убеждения или восприятия (например, выраженные параноидальные реакции). Такие люди полностью идентифицируются со своими отклоняющимися поведенческими стереотипами, поэтому мотивацию для коррекции последних требуется создать в процессе терапии.

Такие пациенты не различают внешнее и внутреннее, не признают реальность другого, не обладают проективным пространством. Они развивают негативный перенос, воспроизводят отношения с матерью-средой. Им показана поведенческая терапия, хотя если удается создать условия, при которых пациенты используют воображение и рефлексию, можно применить психоанализ. Пациенты проходят первые фазы психического развития, используя для своего развития ошибки аналитика, но только в том случае, если он реагирует адекватным гневом и одновременно восстанавливает доверие.

В МКБ-11 выделено шесть личностных моделей: негативная аффективность, отгороженность, антисоциальность, расторможенность, ананкастная и пограничная модель. Данные модели представляют собой дезадаптивные варианты личностных качеств, которые могут незаметно переходить в нормальные или же одно в другое, не имея каких-либо строгих разграничений.