Текст книги "Настольная книга психолога: мастерство общения с клиентом"

Взаимное уважение возникает только тогда, когда проведены границы и к ним относятся с почтением.

В. Швебель

М. Балинт (2019) описывает у пограничных пациентов уровень базисного дефекта, которому свойственны следующие основные особенности:

• все, что происходит на этом уровне, находится исключительно в рамках отношений между двумя персонами;

• эти двусторонние отношения обладают особенной природой, абсолютно отличной от хорошо изученных трехсторонних отношений эдипова уровня;

• природа действующего на этом уровне динамического фактора отличается от природы конфликта;

• слова становятся безжизненными, скучными и стереотипными, а их значение, по-видимому, отличается от свойственного им содержания.

Период регрессии до уровня базисного дефекта может длиться от нескольких минут до нескольких сессий. Несмотря на парный характер таких отношений, для пациента в это время имеют значение только его потребности. Аналитик наделяется всемогуществом доброго или злого волшебника, который или безоговорочно выполняет все желания пациента, или безжалостно отказывается их исполнять. Остальные характеристики аналитика для пациента не существуют.

Интерпретации пациент воспринимает как неуважение и грубость, несправедливые обвинения и злобные измышления. С такой же степенью убежденности интерпретации могут восприниматься как попытки утешения или соблазнения, как неопровержимые свидетельства заслуженного уважения, привязанности и любви.

Когда аналитик не ведет себя в соответствии с ожиданиями пациента, последний объясняет это его преступной небрежностью или злобным отношением. При этом пациент стоически реагирует на фрустрацию и не собирается прекращать анализ.

Аналитик присутствует в этом процессе как не вмешивающийся свидетель, который искренне и безоговорочно признает субъективную значимость мыслей и чувств пациента. Такие терапевтические отношения позволяют пациенту отказаться от надежды достичь безупречного идеала самого себя и пережить печаль по поводу исходного изъяна и утраты, приведших к образованию базового дефекта.

Преодолеть эту печаль можно только в том случае, если аналитик предоставит необходимое время для развития этого процесса, а также поддержит атмосферу примитивных отношений, проявляя терпение и предлагая невторгающиеся интерпретации.

Аналитик должен быть:

1) безопасен (ему можно говорить все, что угодно, и за это не будет наказания);

2) ненавязчив (аналитик просто присутствует рядом с пациентом).

3) предсказуем (что бы ни происходило в отношениях, пациент уверен, что в определенное время аналитик будет ждать его в кабинете);

4) неразрушим (пациент знает, что может уничтожить аналитика, но не отношения – аналитик все равно готов их продолжать).

Дж. Макдугалл (2000) рисует типичный портрет социализированного пациента с базисным дефектом:

• его язык плоский и невыразительный, в нем совершенно отсутствуют метафоры; речь поражает своей бедностью, а содержание – недостатком эмоциональности;

• его эмоциональные проблемы, как и проблемы других людей, не вызывают у него никакого интереса; он не видит никакой практической пользы в анализе своих отношений с людьми;

• о пережитых фрустрациях или эмоциональной заброшенности он говорит безо всяких чувств и пытается рационализировать эти события как неизбежную несправедливость; эти события не проявляются в переносе;

• он не знает о том, что испытывает психические страдания, и в результате не может говорить об этом; за исключением нескольких бедных застывших воспоминаний, пациент живет только фактами сегодняшнего дня;

• эмоциональная экспрессия его интимной жизни чрезвычайно бедна и невыразительна; кроме жалоб, она проявляется иногда в виде гнева на окружение или на свое существование;

• трансферентные эмоции выражаются у него редко, а агрессивность, свободно направляемая им на своих близких, при анализе практически не проявляется.

Пациенты пропускают запланированные сессии, но в то же время требуют немедленного внимания или звонят психотерапевту и часами обсуждают новые проблемы. Одну минуту может казаться, что они находятся в хороших взаимоотношениях со своим психотерапевтом, но в следующий момент они становятся гневными, враждебными и критичными.

Важно не оказывать давления на клиента, чтобы он чем-то рисковал в процессе психотерапии, пока не будет установлен достаточный уровень доверия, и не касаться болезненных тем, пока пациент не почувствует, что готов к этому. Пациенты могут быть ценными советчиками в выборе темпа психотерапии, если психотерапевт просит их предоставлять ему обратную связь и внимателен к признакам ухудшения состояния клиента или его сопротивления терапии.

Д. Анзьё (2005) отмечает у хорошо социализированных пациентов с базисным дефектом М. Балинта следующие особенности:

• утомляемость в любой деятельности, предполагающей межличностные контакты, необходимость в стимуляции со стороны других, служебные конфликты;

• плохо переносимая зависимость от некоторых лиц из ближайшего окружения;

• запутанная и непрочная личная жизнь;

• однообразие интеллектуальных ассоциаций, недостаточность спонтанности, образных и аффективных переживаний.

Перечисленные отличия оцениваются такими людьми как несправедливость или как основание считать себя исключительным существом. Они добиваются высокого положения, что позволяет им поддерживать удовлетворительные взаимоотношения со значимыми другими людьми.

В начале анализа они старательно участвуют в работе, но затем начинают все меньше понимать аналитика, и наконец, все больше понимать неправильно. Их раздражает как неэффективность молчания аналитика, так и его «бесполезные» интерпретации. У этих пациентов освобождение подавленной или вытесненной агрессии приводит к обострению саморазрушения.

Попытки положить конец негативному терапевтическому альянсу и одновременно возвратить или привить пациенту смысл и вкус жизни, являются для него отрицанием его собственных ощущений, мыслей или желаний.

Такие пациенты развивают парадоксальный перенос. Они бессознательно пытаются вовлечь психоаналитика в свою эмоциональную, творческую пустоту. Коммуникация, которую аналитик пытается осуществлять с ними, совершенно не изменяет их состояния, вызывая у аналитика чувство бессилия и тревогу разрушения.

М. Линенхан (2020) отмечает у пограничных пациентов отыгрывание в переносе, которое является и стилем защиты от базовой тревоги и депрессии, и стилем взаимоотношений с терапевтом. Пациент ничего не вспоминает, но повторяет, «отыгрывает» вытесненные переживания в переносе. Если же повторяющиеся аффективные реакции пациента не находят разрядки в отыгрывании в переносе, они ведут к оживлению чувств и воспоминаний, что приводит к стадии проработки базовой тревоги и депрессии.

Автор описывает особенности когнитивно-поведенческой психотерапии пациентов с пограничным расстройством личности. Эти пациенты часто одновременно страстно желают похвалы и очень боятся ее. Пациент может опасаться того, что после похвалы терапевт начнет требовать от него больше, чем то, на что он способен. Или же пациент может истолковать похвалу как попытку терапевта «избавиться» от него. В других случаях похвала может восприниматься как отказ терапевта признавать вполне реальные трудности пациента и неудачи в других сферах.

Тем не менее поведенческие улучшения должны сопровождаться одобрением, похвалой и теплым отношением терапевта, чтобы сформировать прочные взаимоотношения с пациентом. Страх пациента потерять их помогает решать поставленные задачи. При этом терапевт положительно реагирует на желаемые поведенческие изменения и сразу же напоминает пациенту о нерешенных проблемах.

Если же терапевту приходится отвечать на неадаптивное поведение пациента неодобрением, конфронтацией или эмоциональным отдалением, очень важно восстановить положительную межличностную атмосферу после любого проявления улучшений, даже если положительные изменения минимальны.

Если терапевт потакает пациенту, когда тот отстраняется или критикует личные качества специалиста, такое поведение пациента усиливается. Полезнее применить режим гашения. При этом терапевт должен объяснить пациенту, зачем используется гашение, помочь найти более адаптивное поведение и подкрепить его.

Режим гашения должен быть направлен на целевое поведение, а не на пациента. Задача – разрушить взаимосвязь между целевым поведением и подкрепляющими последствиями. При этом используются две стратегии: нахождение других видов поведения для их подкрепления и поддержка.

Критика, конфронтация и прекращение одобрения и доброго отношения со стороны терапевта могут вызвать еще более интенсивную эмоциональную дезорганизацию и дисфункциональность, чем прежде. Терапевту следует применять отрицательное подкрепление не только с большой осторожностью, но очень малыми дозами и только кратковременно. При этом терапевт снова и снова спокойно, вразумительно и твердо формулирует свою позицию.

Гашение и отрицательное подкрепление могут оказать парадоксальный эффект временного усиления, повышения интенсивности и частоты нежелательного поведения и вызвать больше сострадания, чем может выдержать терапевт. Пациенты часто угрожают суицидом, требуя от терапевта немедленных действий для облегчения своих страданий.

Некоторые терапевты боятся, что отказы и тем более обсуждение суицидального поведения усугубит его: зачем сыпать соль на раны, навязывая обсуждение болезненных событий? Терапевты эмоционально отдаляются от пациентов, т. е. ведут себя подобно им, впадая в крайности: все или ничего. Однако от терапевта требуется переносить страдания вместе с пациентом, при необходимости продолжая гашение неадаптивного поведения.

Другие терапевты считают, что негативные реакции на пациентов свидетельствуют об их собственной ущербности. Подобно пациентам, они зачастую не желают обсуждать свое препятствующее терапии поведение и переводят жалобы пациентов на поведение терапевта в разговор о чрезмерных требованиях пациента, его обидчивости и т. п. – уподобляясь пациенту.

Терапевт обязан определять свои границы, которые должен уважать как он сам, так и пациент. Постепенно должны становиться все меньше продолжительность и частота звонков пациентов межу сессиями. При этом условия телефонных консультаций могут различаться следующим образом:

• принимать звонки исключительно на автоответчик, затем перезванивать пациенту;

• принимать звонки только до определенного времени, если только речь не идет о кризисной ситуации;

• перезванивать пациенту только вечером, а в остальное время ему приходится звонить по «горячей линии» или обращаться в службу скорой психиатрической помощи;

• немедленно прекращать разговор, после того как пациент попытается использовать терапевта, чтобы тот «работал за» пациента;

• прекращать разговор, если пациент принял алкоголь перед звонком;

• отказываться отвечать на звонки до конца недели, если пациент не занимался решением проблемы.

Некоторые терапевты считают причиной неудачного лечения мотивацию пациента и обвиняют его в отсутствии улучшения. Такой терапевт спорит с пациентом и с другими специалистами относительно пациента; не перезванивает в ответ на его телефонные звонки; думает иногда, что пациенту лучше бы умереть, и не оценивает тщательно риск назначенных препаратов; чрезмерно использует лекарственные препараты, потенциально вызывающие привыкание.

Пациенты могут также вызывать у терапевта и выраженные неадекватные позитивные чувства. Ему кажется, что только он может и должен спасти этого пациента. У него появляются романтические и сексуальные фантазии или действия в отношении пациента, общие секреты от окружающих, он защищает его от коллег, они перезваниваются, вместе пьют кофе, обсуждают личные проблемы терапевта.

Самораскрытие психотерапевта увеличивает уровень близости и может угрожать пациенту; с другой стороны, отрицание эмоциональной реакции, которая очевидна пациенту из невербальных проявлений, может снизить доверие и вызвать опасения.

Если терапевт способен установить четкие границы и быть отзывчивым в пределах этих границ, большинство пограничных пациентов смогут приспособиться к этим границам. Часто оказывается эффективным установить политику кратких телефонных консультаций в случае крайней необходимости, а затем предложить как можно скорее провести сессию психотерапии как альтернативу длинным телефонным контактам.

Амбулаторная терапия пограничных пациентов, совершающих повторные суицидные попытки, возможна лишь при строгом соблюдении сеттинга (Кернберг О., 2014). Пациента предупреждают, что при возникновении риска суицида он должен обратиться в психиатрическое учреждение или, если он уже принял с целью отравления лекарства, в скорую помощь. Если пациент позвонит психотерапевту до того, как потеряет сознание при попытке самоотравления, психотерапевт сделает все возможное для спасения его жизни, но закончит психотерапию и направит его к психиатру. Психотерапия возобновится, когда пациент сможет, вместо того чтобы действовать под влиянием суицидных импульсов, откровенно обсуждать их во время психотерапевтических сессий.

Автор подчеркивает, что пациенты с пограничным расстройством личности проецируют не «чистую» агрессию, а связанные с ней примитивные «ненавистные» репрезентации «Я». Проективная идентификация проявляется в переносе как недоверие и страх перед терапевтом. Пациент эмпатически воспринимает спроецированную агрессию и пытается садистически контролировать и подчинять терапевта, что естественным образом вызывает агрессивный контрперенос. При этом у терапевта могут быстро сменяться самоощущения садистически подавляющей матери и ребенка, на которого оказывается невыносимое давление.

Если терапевт позволяет бесконтрольно развиваться негативному переносу, пациент разочаровывается в терапевте и утрачивает способность адекватно воспринимать происходящее. Эти реакции могут привести к разрыву терапевтических отношений.

Млодик И. Ю. (2016) предупреждает терапевта, что он с подачи пациента может переполниться тревогой или виной. Пациент боится сепарироваться и делать самостоятельные шаги по жизни. Ему хочется «на ручки», а его не берут, и он обвиняет «безжалостного» терапевта.

В переломный момент у обоих может наступить кризис веры. В это время остается только разрешить обоим не знать, что будет, сомневаться, ругаться, но оставаться друг с другом, опираясь на прежний опыт. Терапевту в критической фазе терапии могут помочь следующие умения.

• Обращать особое внимание на собственное ощущение от контакта (может помочь отследить контрперенос и использовать его в работе), на то, что между терапевтом и пациентом.

• Помнить о том, что, как бы ни атаковал терапевта пациент, он атакует, по большей части, не его лично, а его профессиональную часть и свою переносную фигуру.

• Быть готовым к тому, что все радикалы пациента рано или поздно включатся в работу, а пока надо продолжать их контейнировать;

• Верить в психику пациента, которая, если уж дошло до этой стадии, ищет возможности интегрироваться, срастись. Верить в процесс, который происходит и делает свое дело, даже если не очень ясно осознается.

• Уметь обходиться с профессиональными ошибками и неточностями, с отыгрыванием пациента действием, которые можно и нужно взять в работу, потому что это важное содержание его прошлого, проявляющееся в настоящем («Вы меня не понимаете!» – «И как вы чувствовали себя, когда вас не понимали?» – «Я чувствовал себя ужасно одиноким и потерянным!» – «Да, это трудно переживать, особенно маленькому ребенку. Может быть, расскажете про ваше одиночество?»).

• Верить в то, что уже многое пройдено вместе, многое удалось сделать, если сейчас терапевт с клиентом находятся в этой точке. Оба уже проделали огромную работу, которую невозможно обесценить, в каких бы чувствах каждый ни находился в данный момент.

Д. С. Рождественский (2021) придает большое значение существующему у пограничного пациента реальному восприятию терапевта, уважению к нему, симпатии и надежде на помощь. Пациент борется со своими примитивными реакциями переноса, используя в основном идеализацию и эротизацию отношений. Задача терапевта – поддержать его в этой борьбе, укрепляя своими интерпретациями способность пациента к восприятию и принятию реальности.

Автор рекомендует давать интерпретации на фоне более или менее стабилизировавшихся отношений и интерпретировать лишь защитные функции примитивных реакций, например: «Вы чувствуете, что я упрекаю вас, потому что ожидаете упреков».

В интерпретацию лучше включать такие слова, как «я думаю» или «мне кажется». Категоричные высказывания могут создать у пограничного пациента впечатление, что терапевт претендует на владение абсолютной истиной и лишает его свободы выбора.

Общие принципы обращения с переносом автор формулирует следующим образом:

• позитивный перенос используется для поддержки альянса;

• интерпретации позитивного переноса касаются только примитивной идеализации, оборотной стороной которой является обесценивание;

• неосознаваемый негативный перенос оценивается для выработки стратегии взаимодействия;

• манифестный негативный перенос подлежит активному исследованию, прояснению и интерпретации.

Н. Мак-Вильямс (2015) называет следующие основополагающие принципы экспрессивной психоаналитической терапии пограничных пациентов:

• установление безопасных границ и постоянных условий терапии (сеттинг);

• поддержка индивидуации и препятствование регрессии;

• интерпретативные вмешательства в состоянии покоя;

• предположение эмоциональных тенденций, тайно конкурирующих с сознанием пациента;

• интерпретация «примитивных» защит по мере их появления в терапевтических отношениях;

• постоянная работа с контрпереносом;

• получение подсказок от пациента.

Используется техника «переписывания» негативного опыта в воображении (Hackman A. et al., 2011[13]13
  Hackmann, A., Bennett-Levy, J., & Holmes, E. A. The Oxford Guide to Imagery in Cognitive Therapy. Oxford: Oxford University Press, 2011.


[Закрыть]). Последовательность «переписывания» может быть следующей. Пациенту предлагают занять удобное положение, закрыть глаза и в течение минуты наблюдать за своими вдохами и выдохами. Можно добавить образ «безопасного места». Затем пациента просят вызвать в воображении актуальную болезненную ситуацию и связанные с ней негативные переживания. Пациента просят стереть образ болезненной ситуации, но удерживать чувства. При этом пациент получает доступ к болезненному воспоминанию, связанному с переживаемой эмоцией (чаще всего это образ из детства).

Кратко исследуют детскую ситуацию («Кто находится рядом с вами?», «Что происходит?»). Удерживают фокус на чувствах и потребностях ребенка. Добавляют в воображаемую ситуацию «помогающую фигуру», реальную или вымышленную, которая проявляет заботу о ребенке и изменяет ситуацию таким образом, что ребенок чувствует себя в безопасности, а его потребности удовлетворяются. Устранив опасность, угрожающую ребенку, усиливают его чувства безопасности и привязанности. В заключение переносят эмоциональное разрешение детской ситуации на текущую ситуацию в жизни пациента.

Дж. Янг и Дж. Клоско (2019) разработали эффективную схема-терапию пограничных личностей. В ней учитываются:

• ранние неадаптивные схемы (РНС), сформировавшиеся, когда какие-то базовые потребности ребенка не удовлетворялись, и определяющие характер переработки информации, эмоции и поведение в текущем опыте;

• совладающие стратегии, определяющие эмоциональное состояние, которое возникает после активации схемы;

• «модусы схемы» – определенные устойчивые на какой-то промежуток времени эмоциональные состояния с быстрой сменой настроения или одновременным существованием конфликтных желаний и идей.

Авторы выделяют пять базовых потребностей, каждой из которых соответствует ряд РНС.

1. Потребность в надежной привязанности (включающей безопасность, понимание, принятие). Ей соответствуют следующие РНС: а) заброшенности и нестабильности; б) абьюза/недоверия; в) дефицита внимания и тепла, понимания и эмпатии или руководства; г) дефектности; д) социальной изоляции/отчуждения.

2. Потребность в автономии, компетентности и чувстве идентичности. Ей соответствуют РНС: а) зависимости/некомпетентности; б) уязвимости к вреду или болезням; в) перемешанности/неразвитой самости; г) обреченности на неудачу.

3. Потребность в свободе выражать свои истинные потребности и эмоции. Ей соответствуют РНС: а) подчинения/покорности; б) самопожертвования; в) поиска одобрения и признания.

4. Потребность в спонтанности и игре. Ей соответствуют РНС: а) пессимизма; б) подавления эмоций; в) наказания;

5. Потребность в реалистичных ограничениях и самоконтроле. Ей соответствуют РНС: а) права/грандиозности; б) недостаточности самоконтроля/самодисциплины; в) отсутствия разумных ограничений.

Модусы схем описываются четырьмя основными категориями, каждая из которых включает еще ряд подвидов:

1. Модус «Дисфункциональный ребенок» (когда переживаются интенсивные негативные эмоции – страх, злость, стыд, тоска, угроза) подразделяется на три подвида: а) уязвимый ребенок (печаль, покинутость, беспомощность); б) агрессивный ребенок (злость, агрессия); в) импульсивный ребенок (непереносимость фрустрации).

2. Модус «Дисфункциональный родитель» включает два подвида: а) наказывающий/критикующий родитель и б) требовательный родитель, предъявляющий завышенные стандарты.

3. Модус «Дисфункциональное совладание» представляет собой стратегии дисфункционального совладающего поведения, среди которых выделяются: а) избегание (отвлечение и успокоение посредством, например, алкоголя или самостимуляция в виде ухода в рискованное поведение); б) сверхкомпенсация, в том числе в виде нарциссической грандиозности; в) отказ от борьбы в форме капитуляции и подчинения своих потребностей другому лицу.

4. Желаемый модус: а) «Довольный ребенок» и б) «Здоровый взрослый»

В зависимости от обстоятельств, пациент может находиться в одном из следующих модусов.

• Уязвимый/покинутый ребенок (ему соответствуют сильные негативные эмоции тоски, тревоги, заброшенности и одиночества).

• Агрессивный/импульсивный ребенок (ему соответствуют сильные негативные эмоции злости, агрессии, агрессивные срывы).

• Наказывающий родитель (ему соответствуют самонаказание и самоуничижение, самоповреждение, если это форма наказания).

• Избегание, связанное с сильными эмоциями (ему соответствуют социальная изоляция, использование наркотиков, алкоголя, самоповреждения, приносящие облегчение).

• «Здоровый взрослый» (ему соответствуют принятие реальности и конструктивное решение проблем).

Задача терапевта – преодолеть защитный модус избегания боли и тяжелых чувств, в котором чаще всего находится пациент, и помочь встретиться с этой частью, направляя процесс в трех аспектах:

1) разделить оценки себя, которые мало дифференцированы, например, «плохой» и «печальный» слиты между собой;

2) научить выражать свои потребности;

3) частично удовлетворить потребности пациента уже в процессе психотерапии.

При столкновении с модусом «Агрессивный/импульсивный ребенок» часто возникают чувства несправедливости, обделенности, легко переходящие в состояние патологического аффекта, и антисоциальное поведение вплоть до совершения правонарушений. Этот модус предъявляет повышенные требования к способности психотерапевта выносить и контейнировать сильный негативный аффект, а также устанавливать границы.

В связи с этим важно рассмотреть два базовых принципа СТ. Первый базовый принцип СТ – принцип ограниченного родительства, являющийся основой формирования и развития модуса здорового взрослого. Этот принцип направлен на удовлетворение базовых фрустрированных потребностей пациента и связан с целевой адресацией определенным ранним неадаптивным схемам (РНС).

Взаимное уважение возникает только тогда, когда проведены границы и к ним относятся с почтением.

В. Шнебель

Потребности пациента определяются терапевтом на основании знания его истории и собственных ощущений в контакте с ним. В процессе психотерапии неудовлетворенные потребности должны быть выявлены, сформулированы, систематически исследованы и по возможности удовлетворены. Как и хороший родитель, психотерапевт должен быть способен контейнировать сильный негативный аффект и создавать реалистичные ожидания и границы.

Второй базовый принцип СТ – это принцип эмпатической конфронтации. Согласно этому принципу конфронтация с дисфункциональным поведением и неадаптивными установками пациента происходит на основе эмпатии, а не критики, а это возможно, только когда терапевт хорошо понимает причины, которые толкают пациента на это поведение и мысли.

Эмпатия основана на понимании, что деструктивные паттерны когда-то сыграли адаптивную роль в жизни пациента и помогли его самосохранению. При эмпатической конфронтации терапевт вводит пациента в курс модели его расстройства и тех понятий, которые помогают описать происходящие с ним перепады настроения и срывы (понятие модусов), обилие негативных чувств и переживаний.

От терапевта требуется:

• постоянно выявлять и чувствовать неудовлетворенные потребности пациента;

• гибко перестраиваться и различать те потребности, которые пациент может удовлетворить сам, и те, которые нуждаются в подключении функции ограниченного родительства;

• выносить и контейнировать сильные аффекты пациента;

• не поощрять нереалистичные компенсаторные фантазии, основанные на ложной потребности поддерживать образ своего величия;

• поддерживать реалистичные ожидания пациента и адекватные межличностные границы;

• обеспечивать контакт с пациентом вне сессий в случае экстремальных обстоятельств и суицидального риска;

• использовать свой опыт и делиться им с пациентом;

• открыто выражать тепло и заботу;

• поддерживать чувство стабильности объекта у пациента с целью интернализации этого стабильного объекта и развития модуса здорового взрослого.