Текст книги "Настольная книга психолога: мастерство общения с клиентом"

Антисоциальность

Внушения совести в связи с раскаянием и чувством долга являются важнейшим различием между человеком и животным.

Ч. Дарвин

Антисоциальность (социопатия) по МКБ-11 проявляется в пренебрежении правами и чувствами окружающих. Эта модель включает в себя:

• эгоцентризм (например, ожидание восхищения со стороны окружающих);

• озабоченность собственными потребностями, желаниями и комфортом в ущерб другим людям;

• отсутствие эмпатии (то есть безразличие человека к тому, что своими действиями он может причинить неудобства или боль другим);

• эксплуатация других с помощью манипуляций и обмана, агрессивность и безжалостность в достижении своих целей.

Социопаты обычно очень самоуверенные люди, обладающие поверхностным обаянием Остапа Бендера. Они живут по собственному моральному закону: «Цель оправдывает средства», «Победителей не судят». Характерно постоянное чувство непреложности удовлетворения собственных потребностей, отсутствие чувства стыда и каких бы то ни было угрызений совести.

В своих отношениях с другими они состязательны, безжалостны и циничны. Они безответственные родители или одиночки с неразборчивым сексуальным поведением, ведущие паразитический образ жизни. Они относятся к честным людям как к дурачью и цинично используют их.

Для когнитивной сферы характерны (Бек А., Фримен А., 2017):

• представление, что окружающие являются враждебно настроенными противниками;

• малое число и низкая эффективность решений, находимых в ходе проблемно-решающего поведения;

• недостаточное прогнозирование последствий своей агрессии;

• искаженное видение причинно-следственных связей, в особенности в собственном поведении;

• малая способность видеть и понимать точку зрения окружающих.

Неадаптивные установки социопата

• Я одиночка, независимый и сильный.

• Я всегда делаю правильный выбор.

• Я знаю, что я прав, потому что чувствую себя правым в том, что я делаю.

• Мои мысли и чувства полностью точны, просто потому, что они мои.

• Если я чего-то хочу, я должен делать все, чтобы это получить.

• Желание чего-то или желание избежать чего-то оправдывает мои действия.

• Сила или хитрость – лучший способ добиться своего.

• Мы живем в джунглях, и выживает сильнейший.

• Я должен остерегаться.

• Нежелательные последствия не произойдут или не коснутся меня.

• Я могу выйти сухим из воды, поэтому не должен беспокоиться о плохих последствиях.

• Не имеет значения, что другие думают обо мне.

• Мнение других людей не имеет отношения к моим решениям, если оно не влияет на результат моих действий.

• Люди подчиняются или командуют, а я особенный и сам определяю правила игры.

• Со мной обращались несправедливо, и я имею право получить причитающуюся мне долю любыми доступными средствами.

• Не обязательно сдерживать обещания и отдавать долги.

• Люди доберутся до меня, если я первым не доберусь до них.

• Если я не притесняю других, они будут притеснять меня.

• Я должен делать все, что останется безнаказанным.

• Можно лгать, если тебя не уличат во лжи.

• Ради маскировки нужно изображать социальную компетентность и флиртовать.

• Люди предназначены, чтобы их использовать.

• Мне можно и нужно использовать других, нарушать их правила, обманывать, воровать, грабить.

• Другие люди слабы и заслуживают того, чтобы быть обманутыми.

• Если люди не могут позаботиться о себе, это их проблема.

Лидерские качества социопатов позволяют им широко влиять на поведение окружающих, обычно с фатальными последствиями для последних. Патологическая лживость и многоречивость помогает иногда обвести вокруг пальца даже опытного клинициста, который может не заметить за обаятельной маской безжалостный эгоизм, хитрость и враждебность. «Спасительные» побуждения сердобольных профессионалов постоянно избавляют этих людей от работы над собой и позволяют им вернуться на свой антисоциальный путь.

Не стоит защищать пациента от юридических последствий его поведения, чтобы не подкреплять его. Терапия должна быть направлена на длительное, повторное установление допустимых границ. Определенный результат дает поведенческая терапия (например, под угрозой юридического осуждения, наказания), терапия алкоголизма и наркомании, трудовая жизнь в стационаре или монастыре.

Пассивно-агрессивное (саботажное) расстройство личности диагностируется по DSM-5 при наличии не менее пяти из следующих критериев.

• Невыполнение сроков, оттягивание и откладывание завершения выполняемых повседневных заданий, в особенности когда завершение стимулируется окружающими.

• Необоснованный протест против справедливых требований и замечаний окружающих, заявления о неправомерности этих требований.

• Упрямство, раздражительность или конфликтность при вынужденной необходимости выполнять нежелательные для пациента задания.

• Необоснованная критика в адрес начальства, ответственных лиц.

• Намеренно медленная или плохая работа при выполнении нежелательных зданий.

• Препятствование усилиям других за счет невыполнения своей части работы.

• Избегание выполнения обязательств со ссылкой на забывчивость.

Характерно стремление к постоянным спорам и возражениям. Имеется постоянная установка к скрытому саботажу, при этом открытое проявление агрессии не допускается. Саботажные личности обычно угрюмы, проявляют презрение к авторитетам, выраженную зависть или злобу к тому, кто более удачлив, часто жалуются на непонимание или недооценку окружающими.

Гнев и раздражение этих пациентов в значительной степени обусловлены их уязвимостью к внешнему контролю и интерпретацией просьб других как стремления ограничить свободу. Взаимодействуя с окружающими, они постоянно ждут, что их будут контролировать, и отвечают сопротивлением.

Отмечается склонность к преувеличению своих неприятностей и постоянные жалобы на несчастья, чередование непокорности и раскаяния. Таким людям трудно угодить, поскольку они говорят о своих желаниях намеками и чаще в форме запоздалых упреков, что их не угадали. Негативные реакции окружающих замыкают порочный круг.

На высоте переживаний эти люди могут прибегать к суицидным угрозам, но реализуют их редко. Когда их скрытая агрессия теряет свое оправдание – например, в случае успеха в работе – они теряются и испытывают выраженную тревогу. Расстройство часто осложняется депрессией, алкоголизмом, психосоматическими болезнями. Большинство этих людей со временем теряют работу.

Неадаптивные установки

• жизнь полна несчастий, и с этим ничего не поделаешь;

• у меня все равно никогда ничего не получится;

• другие назойливые, требующие, вмешивающиеся, контролирующие, доминирующие;

• никто не похвалит меня за сделанную работу;

• люди пользуются мной, ограничивают мою свободу действий;

• контроль и вмешательство со стороны других нетерпимы;

• как они смеют указывать мне, что делать;

• я буду делать то, что хочу;

• быть откровенным опасно;

• необходимо пассивное сопротивление, поверхностное подчинение, избегание правил, уклонение от следования им.

Антисоциальные пациенты с их типичной эксплуататорской установкой по отношению к людям обычно обращаются ко мне за помощью в ситуации хронического конфликта с партнером, чтобы усовершенствовать свою тактику манипулирования. Повышенная внушаемость и жалость с моей стороны, как и чрезмерная подозрительность и отчужденность, могут уменьшить наше взаимопонимание и увеличить количество контрпродуктивных реакций.

Я сразу предупреждаю антисоциального пациента, что не смогу соблюдать конфиденциальность, когда он будет угрожать причинить вред себе или окружающим, делиться планами по совершению преступления, сообщать о физическом насилии над ребенком или пожилым человеком или оставлять их в беспомощном состоянии.

В работе с такими пациентами я применяю следующие способы противостояния манипулятивным воздействиям.

1. Контраргументация. Сознательный аргументированный ответ на попытку убеждения, опровергающий или оспаривающий манипулятивные доводы клиента.

2. Конструктивная критика. Подкрепленное фактами обсуждение манипулятивных целей, средств или действий клиента и обоснование их несоответствия целям, условиям и требованиям работы.

3. Энергетическая мобилизация. Сопротивление консультанта попыткам внушить или передать ему определенное состояние, отношение, намерение или способ действий в манипулятивных целях.

4. Творчество. Создание нового образца или примера поведения, игнорирующего манипуляцию или преодолевающего ее.

5. Психологическая самооборона. Применение речевых формул и интонационных средств, позволяющих сохранить присутствие духа и выиграть время для обдумывания дальнейших шагов в ситуации манипуляции.

6. Игнорирование. Действия, свидетельствующие о том, что консультант умышленно не замечает либо не принимает во внимание слова, действия или чувства, выраженные манипулятором.

7. Конфронтация. Открытое и последовательное противопоставление консультантом своей позиции и своих требований манипуляциям клиента.

8. Отказ. Выражение консультантом своего несогласия выполнить манипулятивную просьбу клиента.

Работа включает индивидуальную психотерапию, поддерживающую или ориентированную на формирование адекватной самооценки. Неверие в эффективность лечения удается преодолеть, сосредоточиваясь на узких целях, например, изменении поведения, которое опасно для пациента или других людей.

Я веду себя как человек, который уверен в себе и заслуживает доверия. Использую ненапряженный и необоронительный межличностный стиль. Отчетливо вижу и соблюдаю личные границы, использую добродушный юмор. Придерживаюсь неосуждающей позиции и помогаю пациенту осознать издержки его поведения, формирую у него ответственность за причинение ущерба людям.

Я берегу самоуважение пациента, которое может пострадать от моего вмешательства, подчеркиваю его права, избегаю соперничества, обнадеживаю, не прибегаю к внушениям, рекомендациям и манипуляциям. Стараюсь понять, сдержать, исследовать в интересах пациента, интегрировать и направить обратно к нему его интенсивные и болезненные чувства. Для ослабления выученных неадаптивных поведенческих реакций и подкрепления социализированного поведения корригирую неадаптивные установки.

Прежде всего, я рассматриваю вместе с пациентом диагностические критерии социопатии и сравниваю их с его личной историей. При этом выявляются недостатки развития: неспособность отличать фантазию от реальности, отсутствие сигнального страха, отсутствие отграничения других людей от себя. Затем мы рассматриваем долгосрочные негативные последствия расстройства: отчуждение друзей и семьи, физический вред от других людей или тюремное заключение.

В случае негативной реакции пациента я признаюсь в своей тревоге за будущее терапевтических отношений. Объясняю пациенту, что не собираюсь подчинить его требованиям общества, а готов помочь ему развить способность выбирать, действовать под влиянием побуждения или нет, чтобы потом не пришлось сожалеть о своем поступке.

Я учу пациента распознавать первые признаки появляющегося раздражения и выражать его в приемлемых формах. Стараюсь вместе с пациентом выявить скрытую мотивацию его агрессивных действий, чтобы затем найти менее опасный способ реализации импульса. Пациент должен увидеть, как его поведение приводит к ограничению его свободы, лишению родительских прав, потере работы и т. п. Когда пациент готов лучше заботиться о себе, мы переходим к тому, какое влияние его действия оказывают на близких людей, и начинаем формировать у него ответственность за причинение ущерба окружающим.

В работе с таким пациентом у меня иногда развиваются сильные контрпереносные чувства. Среди них выделяются гнев и подозрительность, стремление уличить пациента во лжи и наказать его за неправильное поведение. Я избегаю этой роли, так как критика в адрес пациента и попытки руководить им вызывают его сопротивление и защитную реакцию.

В группе пациент неосознанно пытается проверить степень безопасности нахождения, прежде чем проявлять свои потребности переноса. Последние часто проявляются без какой-либо вербализации и становятся очевидными лишь тогда, когда психотерапевт или группа не могут удовлетворить эти потребности пациента.

Я выступаю в роли вспомогательного «Я» пациента. Исключаю как излишнюю подозрительность, так и доверчивость, позиции превосходства, жалости или отчужденности. Чтобы не выглядеть авторитетом, наделенным карательными полномочиями, опираюсь не на свой статус ведущего группы, а на уверенность в себе, заслуживаю доверие, но не претендую на безошибочную объективность, соблюдаю личные границы, придерживаюсь ненапряженного и необоронительного межличностного стиля, использую юмор.

Пациенты с пассивно-агрессивным расстройством личности приходят ко мне из-за ухудшения настроения или по настоянию других людей. Они обычно полагают, что их трудности вызваны окружающими, а не ими самими. Я использую стремление пациентов к автономии и в то же время блокирую их привычный саботаж сотрудничества.

В начале сессии я вместе с пациентом планирую ее структуру и содержание. После терапевтических вмешательств и в конце сессии прошу пациента предоставить мне обратную связь, чтобы убедиться, что он понимает смысл происходящего, а также чтобы узнать о каких-либо предубеждениях, которые он может иметь относительно терапевта или терапии.

Важно, чтобы пациент понимал, что сам принимает решения, относящиеся к терапии, и что я не направляю его и не манипулирую им. На первых порах предлагаю пациенту на выбор несколько домашних заданий или проблем для обсуждения на следующей сессии. Позже предлагаю ему самому выбирать тему для обсуждения и придумывать соответствующие ей задания.

Важно также последовательно соблюдать правила, которые установлены относительно времени, оплаты и т. д. Так как эти пациенты обвиняют других в своих проблемах, такой порядок поможет продемонстрировать, что часто их установки и поведение приводят к негативным последствиям. Например, если он опоздал на сессию (что часто случается с пациентами этого типа), я заканчиваю сессию в установленное время, даже если она длится 15 минут.

У пациента при этом можно выявить следующую автоматическую мысль: «Я не должен приходить вовремя, никто не будет мне указывать, что делать». Кроме того, пациента реально может не устраивать назначенное время. Я предлагаю ему прямо сообщать о подобных проблемах и помогаю исследовать, как его саботажные установки и поведение создают типичные трудности не только в терапии, но и в его жизни.

Если пациент на кого-то рассержен и в отместку не выполняет своих обязательств, мы рассматриваем с ним преимущества и недостатки такого подхода. Первичная, подсознательная выгода заключается в получении права на негодование: его пытаются контролировать! Вторичная, социальная выгода состоит в том, что такому сотруднику реже дают нежелательные для него задания. Совместное рассмотрение этих выгод помогает пациенту увидеть последствия его поведения и создает мотивацию для выработки альтернативных способов реагирования.

Например, пациент может жаловаться: «На работе все ненавидят меня, поэтому я работаю плохо, и меня могут в любой момент уволить». Я могу привести факты, противоречащие представлению о всеобщей ненависти к пациенту. После того как пациент признает чрезмерность своего обобщения, мы оцениваем, насколько плохо он работает, какие когнитивные и мотивационные факторы способствуют плохой работе и как пациент может эти факторы изменить.

Нужно иметь авторитет, чтоб им не пользоваться.

Л. Кумор

Пассивно-агрессивные пациенты часто обосновывают свои убеждения тем, что они так чувствуют, и все тут. Я напоминаю ситуации из прошлого, когда пациент делал какие-то выводы на основе своих «ощущений», а затем обнаруживал, что был неправ. Такие пациенты не замечают, как на их эмоции и поведение влияют неадаптивные установки. Они твердо верят в свои автоматические мысли, поэтому я не обсуждаю их правильность, а предлагаю рассматривать их как гипотезы, которые можно проверить с помощью совместно придуманного эксперимента.

Я предлагаю пациенту записывать автоматические мысли. Если он выполнит мою рекомендацию, это поможет увидеть, какие автоматические мысли способствуют тревоге и депрессии. Если же не выполнит, то удастся выявить когнитивные структуры, препятствующие выполнению задания.

Я помогаю осознать социальные последствия его саботажного поведения. Выраженное сопротивление терапии преодолеваю с помощью парадоксальных предписаний, в которых пациенту предлагается делать противоположное тому, чего от него добиваются. При необходимости провожу социально-психологический и ассертивный тренинг.

На суицидные угрозы реагирую не как на депрессивную реакцию по поводу утраты любви, а как на скрытую агрессию. Обычно она связана с переживанием чувств тревоги, гнева или печали, которые нередко вызваны ударами по самооценке. Вместе с пациентом я нахожу альтернативные способы совладания с подобными переживаниями. Помогаю ему справляться со своими саморазрушительными импульсами путем фиксации на негативных последствиях подобного поведения и антисуицидальных факторах.

Расторможенность

Расторможенность по МКБ-11 проявляется в склонности к опрометчивым действиям на основе непосредственных внешних или внутренних стимулов (то есть ощущений, эмоций, мыслей) без учета потенциальных негативных последствий. Общие проявления расторможенности, не все из которых могут присутствовать у данного человека в данный момент, включают: импульсивность, отвлекаемость, безответственность, безрассудство и отсутствие планирования.

Человек, уверенный в своей способности преодолеть свои трудности, не будет нетерпеливым. Самонадеянность, нетерпение, драчливость – признаки сильного чувства неполноценности у детей.

А. Адлер

Расстройства контроля импульсов по МКБ-11 характеризуются:

1) повторяющейся неспособностью противостоять сильному импульсу;

2) побуждением совершить поступок, который приносит удовлетворение человеку, по крайней мере, в краткосрочной перспективе, несмотря на долгосрочный вред, наносимый как человеку, так и другим;

3) заметными расстройствами в отношении модели поведения или значительными нарушениями в личных, семейных, социальных, образовательных, профессиональных или других важных сферах деятельности.

Импульсивные личности отличаются напряженностью инстинктов с тенденцией к расстройству влечений. Они склонны к сексуальным эксцессам с садомазохистскими тенденциями, эксгибиционизму, педофилии, инцесту и другим перверсиям. Подобное поведение часто приводит к семейным конфликтам и столкновениям с правоохранительными органами.

Дефицит в коммуникативной сфере связан с отсутствием эмпатии, доверия, способности любить, а также – с выраженной агрессией. Эти люди властны, навязывают свои представления о правилах и порядке, очень эгоистичны и злобно охраняют свою собственность. Сексуальному партнеру они не прощают даже мнимой неверности, возможно, из-за собственной склонности к изменам.

На попытки окружающих противодействовать импульсивным действиям или осуждать их эти люди реагируют выраженной агрессией. Их биография отличается частыми увольнениями, разводами, правонарушениями. Импульсивные личности социально зависят от опекающих их лиц и испытывают в этой связи чувство неполноценности. В отличие от социопатов, импульсивный человек сожалеет о содеянном, испытывает чувство вины или стыда, упрекает себя, испытывает беспокойство за свое будущее.

Неадаптивные установки (Бек А., Фримен А., 2017)

• Все зависит от обстоятельств.

• Если не везет, то от человека практически ничего не зависит.

• Легче избегать трудностей и ответственности за себя, чем справляться с этим.

• Лучший способ избежать искушения – поддаться ему.

• Если очень хочется – значит можно.

• Честный человек говорит не задумываясь.

• Куй железо, пока горячо.

• Просто делай это!

• Лови мгновение!

• Живи сейчас!

• Кто смел, тот и съел.

• Против лома нет приема.

• На войне как на войне.

• В этом случае любой поступил бы так же.

• Если человека довести, он за себя не отвечает.

• Некоторые люди плохие, и их надо жестко наказывать.

При общении с импульсивным клиентом я, прежде всего, удаляю из кабинета все тяжелые или острые предметы. В общении держусь расслабленно, но не развязно, смотрю ему в глаза. Если клиент угрожает физическим насилием, спрашиваю его: «Кажется, вы сильно расстроены, да? Это из-за чего?» Если агрессивное поведение продолжается, предупреждаю о готовности покинуть кабинет и принять меры по обеспечению своей безопасности.

Я не позволяю себе резко обрывать клиента высказываниями типа: «Да это пустяки, мелочи». Он воспримет это как оскорбление. Вместо того чтобы спорить с ним, я спрашиваю, не заинтересует ли его мнение такого-то признанного эксперта, высказанное в таком-то признанном труде. Прошу прокомментировать это мнение и, отталкиваясь от этого комментария, приступаю к серьезному разговору по существу.

Прежде всего, я помогаю клиенту выделить ситуации, провоцирующие у него импульсивное поведение. Обычно они связаны с переживанием чувств тревоги, гнева или печали, которые нередко вызваны ударами по самооценке.

Импульсивные клиенты обычно избегают самопознания, мыслят по принципу «все или ничего», дают всему эмоциональные объяснения. Они быстро теряют интерес к затронутой теме и легко меняют ее. Часто начинают скучать на сессиях и не работают с собой между ними. Сохранять включенность клиента в работу помогают домашние задания, составленные вместе с ним.

Наши беседы обстоятельны, темп общения неторопливый, но без мечтаний и общих выражений. Поскольку клиент может принять шутку за издевку над собой, я шучу лишь на посторонние, никак не связанные с его личностью темы. Поощрительно отзываюсь о положительных качествах пациента, опираясь на реальные факты, значимые для него.

Говорю о его силе воли и способности на поступок, умении постоять за себя и близких, честности и способности бороться за правду, постоянстве и целеустремленности, обязательности и надежности, ответственности и любви к порядку и т. д.

При этом я показываю с помощью метафор или примеров, как эти качества могут вредить клиенту, включаясь в его аддиктивное поведение. Показав, какой ущерб они могут нанести, я стараюсь убедить клиента искать в моменты раздражения не нечто азартное или опьяняющее, а возможность выговориться, уединиться, заняться любимым делом.

Мои терапевтические вмешательства направлены на то, чтобы помочь клиенту противостоять фрустрации и поверить в собственные силы, а также на то, чтобы научить его распознавать первые признаки появляющегося раздражения и выражать его в приемлемых формах. Свои мысли я стараюсь выразить так, чтобы они укладывались в представления и желания клиента, были логично убедительными, а выводы из этих обсуждений – эмоционально насыщенными.

Развиваю коммуникативную культуру клиента, обучая его невербальным контактам с партнером по общению, прорабатывая различные эмоциональные состояния и расширяя репертуар эмоций и физических движений. Формирую множественность, импровизационность поведенческих реакций, реконструирую поведенческие стереотипы.

Эффективна поведенческая терапия для улучшения контроля за импульсивностью и вспышками гнева, понижения чувствительности к критике и мнениям окружающих, обучения социальным навыкам. Вместе с клиентом мы разрабатываем индивидуальную программу постепенного приближения к сложным ситуациям межличностного взаимодействия, которую реализуем в процессе ролевых игр с тренировкой внутреннего контролирующего диалога.

Нужно иметь авторитет, чтоб им не пользоваться.

Л. Кумор

В семейной терапии я делаю акцент на тренировке ведения переговоров с клиентом и оптимизации системы поощрения и наказаний, а также коррекции открыто агрессивного поведения клиента. В процессе группового консультирования использую приемы арт-терапии, направленные на снижение повышенной возбудимости, расширение самопознания, личностную интеграцию и личностный рост.