Текст книги "Настольная книга психолога: мастерство общения с клиентом"

Нужна мне ваша помощь!

Не бывает мрачных времен, бывают только мрачные люди.

Р. Роллан

З. Фрейд (2008) описывает негативную терапевтическую реакцию, которая заключается в ухудшении состояния при любых намеках на его улучшение. Выздороветь означает подвергнуться становящемуся сознательным чувству вины и упрекам Суперэго, а негативная терапевтическая реакция удовлетворяет мазохистические тенденции клиента.

За негативной терапевтической реакцией могут скрываться зависть и враждебность клиента, испытываемые им в детстве по отношению к родителям, или протест женщины против власти мужчины. З. Фрейд объясняет негативную терапевтическую реакцию двумя причинами: сила агрессивных влечений у пациента недостаточна или чрезмерна; влечение к смерти у него не соединяется с инстинктом жизни и функционирует автономно и бесконтрольно.

К. Хорни (2014) описывает пять форм негативной терапевтической реакции.

1. Честолюбивые агрессивные пациенты вступают в соперничество с психоаналитиком, всячески преуменьшают его заслуги и пытаются нанести ему моральный ущерб.

2. Пациент рассматривает положительную оценку лечения аналитиком как удар по самолюбию, ибо сам он знает, что не является совершенным. В словах аналитика ему чудится ложь.

3. Анализ напоминает пациенту судебное разбирательство. Он воспринимает положительную оценку как несправедливую и реагирует на это обвинениями в адрес аналитика.

4. Пациент считает, что если он достигнет успеха, то станет объектом той же зависти и злобы, которые он сам ощущает по отношению к успеху других. С другой стороны, он опасается, что в случае поражения другие набросятся на него и сомнут так же, как ему хотелось бы смять их.

5. Пациент относится к раскрытию своих собственных трудностей как к выражению неприязни или пренебрежения со стороны аналитика и воспринимает его положительную оценку как отпор. Этот тип реакции обычно связан с сильной потребностью пациента в любви со стороны окружающих и не менее сильной чувствительностью к людскому равнодушию.

Дж. Сандлер с соавт. (2017) указывают на роль в развитии негативной терапевтической реакции страха возвращения симптомов после прекращения терапии. Эта ипохондрическая установка реализуется в ухудшении состояния еще до окончания курса терапии.

В. Райх (2006) объясняет негативную терапевтическую реакцию недостатками техники управления скрытым негативным переносом. Его можно избежать, если начать работу с выявления скрытой негативной установки пациента и помочь ему осознать ее, а мазохистские импульсы рассматривать как поворот агрессии с внешних объектов на себя.

В. Тэхкэ (2012, с. 199) обращает внимание на случаи, когда после успешно разделенного эмпатического переживания и понимания, пациент неожиданно проявляет негативную реакцию: «Такие реакции, как правило, происходят после особенно „хорошего часа“, когда аналитик остался в приподнятом настроении, сравнимом с переживанием себя родителем как хорошего, заботливого и понимающего по отношению к своему ребенку, который теперь станет радостно и благодарно сотрудничать с ним».

По мнению автора, негативная реакция пациента представляет собой защиту от тревоги разлуки временным выбором между нарциссическим «Я» и объектом, ставшим плохим. Позднее может спонтанно наступить идентификация с аналитиком, либо негативная реакция может повторяться несколько раз, прежде чем пациент сможет решиться на идентификацию.

Существуют пациенты, которые сознательно или бессознательно хотят остаться непонятыми; они боятся быть понятыми, так как это угрожает им разрушением, поглощением или разоблачением.

Р. Гринсон

З. Фрейд (2008) называл все, что препятствует прогрессу терапии, сопротивлением и выделил пять его форм:

1) сопротивление Суперэго (мазохистские чувства вины и тревоги наказания, возникающие при улучшении состояния, – «Я этого не заслуживаю, зато какой я совестливый!»);

2) сопротивление Ид (сохранение неизменным прежнего типа функционирования в процессе «проработки» – «Характер не переделаешь»);

3) сопротивление, основанное на вторичной (социальной) выгоде от болезни («Если я вылечусь, обо мне перестанут заботиться»);

4) сопротивление вытеснения («Это все, что я помню»);

5) сопротивление переноса (отыгрывание прошлых ситуаций в излишне позитивном, эротизированном и агрессивном негативном переносе); оно может быть самым мощным сопротивлением терапии.

Дж. Сандлер с соавт. (2017) расширяет этот список.

• Сопротивление, связанное с тем, что изменения, происходящие в психике пациента в результате терапии, вызывают сложности в его отношениях со значимыми людьми. Так, занимающий подчиненное положение в браке супруг может оказывать сопротивление стремлению психоаналитика вскрыть ситуацию, поскольку попытки изменить ее поставили бы под угрозу существование такого брака.

• Сопротивление необходимости отказаться от прошлых адаптивных решений, включая невротические симптомы, в ходе терапии, направленной на выработку у пациента навыков адаптации, конкурирующих с личностными защитами клиента или требующих рискованных изменений в практической жизни.

• Сопротивление как способ контроля «дистанции» между пациентом и аналитиком с тем, чтобы помешать утрате контроля, приводящей к ослаблению чувства безопасности.

• Сопротивление, возникающее из боязни потерять в результате выздоровления заботу и защиту своего аналитика, исполняющего для пациента родительскую роль. У таких пациентов могут возникать рецидивы, когда речь заходит об окончании терапии.

Э. Шостром и Л. Браммер (2002) ранжируют консультативные диалоговые блоки по степени сопротивления клиента.

1. Отвергающее сопротивление: клиент отказывается говорить о реальных проблемах, отвергает точку зрения консультанта и схему структурирования беседы или пытается прекратить ее.

2. Активное сопротивление – клиент вежливо возражает консультанту, отвергает его точку зрения или предложения.

3. Пассивное сопротивление – клиент не проявляет инициативы, принимает предложения консультанта, не беря на себя никаких обязательств.

4. Консультант и клиент довольно свободно общаются, хотя могут возникать дружеские прения по острым вопросам.

5. Консультант и клиент вполне свободно обсуждают реальные проблемы, заметно чувство взаимного уважения.

С. Глэддинг (2002) систематизирует проявления сопротивления по четырем категориям.

1. Количество высказываний. Клиент ограничивает количество информации, сообщаемой консультанту. Формы: молчание, минимум высказываний, многословие.

2. Содержание высказываний. Клиент ограничивает тип информации, которую он передает консультанту. Формы: рассудочный или бессодержательный разговор, риторические вопросы, озабоченность будущим или прошлым, симптомы рассеянности, демонстрация эмоций.

3. Стиль общения. Клиент манипулирует способами передачи информации консультанту. Формы: снижение значимости событий, поиск посторонних причин, редактирование высказываний, быстрый пересмотр мнений, забывание, отвлечение или обольщение консультанта, раскрытие информации в последний момент, ложные обещания.

4. Установка по отношению к консультанту и к процессу консультирования. Клиент нарушает базисные правила консультирования. Формы: недостаточное соблюдение договоренностей, задержка или отказ от платежа, притязания на особое отношение.

И. Вайнер (2002) описывает типичные формы проявления сопротивления в консультировании.

Уменьшение времени, затрачиваемого на консультирование. Клиенты опаздывают на сессии, просят пораньше их отпустить, отменяют или пропускают встречи или преждевременно настаивают на окончании консультирования.

Уменьшение продолжительности разговора с психологом и сужение круга обсуждаемых тем. Для сопротивления часто используется молчание или ограничение круга обсуждаемых тем. Фиксация клиента на чем-то одном служит сигналом для привлечения внимания к тому, о чем клиент не говорит. При неизменной беззаботности клиента на сессиях можно думать о сокрытии им некоторых важных мыслей и чувств. Избегание проявляется также в том, что клиент ходит вокруг темы, непосредственно связанной с его переживаниями, но не говорит на эту тему. Избегая межличностной близости с консультантом, клиент может описывать свой страх перед ней лишь в контексте прошедших событий, или только в абстрактных выражениях, или не сообщая о своих чувствах, или не упоминая о своем отношении к консультанту.

Изоляция консультирования от реальной жизни. Проявление этой формы сопротивления сводится к завуалированным попыткам клиента провести непроницаемую границу между отношениями с консультантом и реальной жизнью. Такие утверждения, как «Прежде чем мы начнем, я должен рассказать вам, что…», подразумевают наличие двух не связанных между собой пространств и времен: внутри сессии и вне ее. Определенные темы, стиль общения или ролевое поведение проявляются лишь в начале или в конце сессии, или только за пределами кабинета, или только в телефонном разговоре, или как-то иначе – в разное время и разных местах.

Отреагирование – это разрядка вызывающих тревогу импульсов в поведении, что закрывает путь к самонаблюдению и самопониманию. Клиент может регулярно обсуждать свою работу с консультантом и его самого с кем-то другим; не предупредив консультанта, обратиться к другому специалисту.

Бегство от проблем. Быстрое исчезновение симптоматики («Я будто заново родился»), заявление о невероятных изменениях («От моей вечной застенчивости не осталось и следа»), вероятнее всего, отражает сопротивление продолжению консультирования («Все уже отлично, до свидания!»).

В процессе консультирования последовательно возникают четыре типа сопротивления: сопротивление изменению, личностное сопротивление, сопротивление содержанию и сопротивление, связанное с переносом.

Сопротивление изменению. Оно может быть обусловлено негативным отношением к роли клиента как к свидетельству собственной слабости или несамостоятельности. Сопротивление положению клиента дает иллюзию поддержания самооценки.

Сопротивление, связанное со вторичной выгодой: клиент получает интерес консультанта до тех пор, пока сохраняется необходимость в консультациях.

Сопротивление, связанное с невротическим равновесием. Это могут быть смутные страхи перед чем-то новым, а также опасения, что он больше не сможет удовлетворять потребности значимых для него людей и они покинут его.

Сопротивление Суперэго. Чрезмерно совестливые, слишком строго относящиеся к себе клиенты сомневаются в том, что улучшение реально и стабильно, их начинают мучить предчувствия грядущей расплаты за «незаслуженное» удовольствие и чувство вины.

Личностное сопротивление может проявляться в трех формах.

Блокировка психическими защитами (изоляцией аффекта, вытеснением, реактивным образованием и т. д.) прямого доступа к переживаниям, анализ которых был бы полезен.

Глобальные личностные проблемы (например, расстройство личности или невротический страх перед успехом), которые препятствуют выработке и соблюдению Рабочего договора.

Недостатки когнитивных, эмоциональных и поведенческих стратегий совладания, которые используются для разрешения жизненных проблем: преимущественно конкретный или абстрактный стиль мышления, пассивная жизненная позиция и т. п.

Пассивные клиенты выражают недовольство отсутствием прямых указаний, предпочитают методы, которые снимают с них ответственность за результат. Активные клиенты недовольны незначительными результатами и нетерпеливо требуют ускорения темпа работы.

Сопротивление содержанию возникает либо при обсуждении неприятного для клиента вопроса, либо в ожидании такого обсуждения. Клиент не ставит этот вопрос, просит его не затрагивать или препятствует его рассмотрению.

Сопротивление, связанное с переносом. Первоначальный позитивный перенос не дает клиенту быть до конца откровенным, заставляя заслуживать одобрение консультанта и исключая из речи самого клиента все, что может этому одобрению помешать. Когда позитивный перенос закономерно сменяется негативным, клиент реагирует на «отвержение» пассивно – обесцениванием консультанта и работы с ним или обиженно нападает на консультанта.

О. Фенихель (2015) описывает различные способы, которыми подсознание пациента сопротивляется процессу психоанализа, угрожающему вскрыть неприемлемые детские желания, фантазии и побуждения.

Пациент может не упоминать о важнейших текущих событиях или забывать о том, что уже рассказывал какую-то историю. Он фиксируется на настоящем, защищаясь от работы с прошлым. Или наоборот, погружается в прошлое, как того требует психоанализ, лишь для того, чтобы избегать настоящего.

Пациенты могут уделять основное внимание снам, пересказам фильмов и книг, вместо того чтобы анализировать свои взаимоотношения и чувства по отношению к терапевту. Некоторые пациенты уходят в рассуждательство вместо работы с чувствами, некоторые ведут себя по-детски эмоционально, не пытаясь взглянуть на себя со стороны. Одни пациенты вежливо соглашаются с каждым высказыванием психолога, другие подвергают сомнению каждое его предложение. И те и другие не воспринимают слова терапевта всерьез.

Н. МакВильямс (2016) перечисляет распространенные защиты пациентов против искреннего изложения материала, связанного со страхом испытать душевную боль, стыд, вину и другие неприятные эмоции:

• ответы на вопрос терапевта во втором или в третьем лице («Как вы себя чувствовали?» – «Конечно, в такой ситуации ты чувствуешь себя плохо» или «В такой ситуации любой почувствует себя плохо»);

• демонстративное представление своих чувств (выпучивание или закатывание глаз и т. п., что выглядит пародией на описываемое чувство);

• попытки переложить переживание материала на терапевта («Вы только представьте, что эта скотина сделала со мной – как бы вы на моем месте реагировали?!»);

• использование расплывчатых выражений вместо называния аффектов («Как вы себя чувствуете?» – «Что-то как-то не по себе вроде»);

• смена темы разговора, когда вот-вот нахлынут чувства;

• переход на детский лепет или другую деланную манеру говорить о более интимных вещах.

Некоторые пациенты, как указывал Д. Винникотт (2017), нуждаются в проявлениях ненависти со стороны терапевта. Без этой ненависти они не могут ощутить себя заслуживающими также и любви, поскольку любовь и ненависть для них неразделимы. Таким пациентам важно, что терапевт хотя и способен ощутить что-то негативное по отношению к пациенту, но реагирует менее интенсивно, чем другие. Терапевт таким образом проходит проверку «на прочность» и не теряет при этом доверия из-за своей неестественной безэмоциональности и отстраненности.

Негативное чувство может быть вербализовано без ущерба для отношений при выполнении трех условий:

1) у пациента есть способность к идентификации с терапевтом;

2) терапевт обоснованно полагает, что чувство индуцировано пациентом, а не принадлежит области собственного переноса терапевта;

3) чувство адресовано отдельному проявлению пациента, но не его личности в целом.

По мнению автора (Д. Винникотт, 2017, с. 364), «анализ не может считаться завершенным, если даже в самом его конце аналитик не нашел возможности рассказать пациенту о том, что он, аналитик, делал для пациента без его ведома, пока тот был болен – на ранних стадиях анализа. До тех пор пока такая интерпретация не будет проделана, пациент будет до известной степени удерживаться в позиции ребенка, который не может понять, чем он обязан своей матери».

В. Д. Волкан (2012) отмечает, что в принципе каждый человек в тот или иной момент и в той или иной степени использует защитные механизмы расщепления и вытеснения и, соответственно, сопротивления вытеснению и расщеплению. Однако уровень организации личности накладывает на этот процесс свой отпечаток.

Пациенты с невротическим уровнем организации и связным ощущением самости используют в качестве основного защитного механизма вытеснение. Оно поддерживается изоляцией аффекта, уничтожением сделанного, интеллектуализацией, формированием реакции и относительно зрелым уровнем проекций и интроекций идей и аффектов.

Для пациентов с пограничным уровнем организации, у которых нет связного ощущения самости, характерно расщепление либидинально и агрессивно заряженных образов самости и объектов. Расщепление поддерживается экстернализацией (примитивным уровнем проекции образов самости и объекта), идеализацией, обесцениванием и отрицанием. Пациенты с нарциссической организацией личности применяют и вытеснение, и расщепление.

К. Абрахам (2009) описывает сопротивление нарциссичных пациентов путем контроля своих ассоциаций в ситуациях, где оживают аспекты раннего детства, которые они рассматривают как нечто постыдное. Работе психоаналитика препятствует то, что нарциссическая любовь пациента к себе не может быть удовлетворена, вследствие чего здесь не может установиться положительный перенос.

Г. Нюнберг (1999) отмечает, что, если пациент страдает от сильного страха наказания и в дополнение к этому у него существует большая потребность в разрядке, у него возникает компульсивное стремление к покаянию. Такой пациент может бесконечно исповедоваться терапевту в своих реальных или мнимых грехах, привязываясь к нему мазохистским способом. Такая привязанность, по его представлениям, защищает его от тревоги, а на деле становится проявлением сопротивления терапии.

Дж. Стрэчи (2000) полагает, что пациент стремится превратить терапевта во «Вспомогательное Суперэго». Интроецированный образ терапевта становится современным фрагментом Суперэго, который говорит пациенту, что тот имеет право сказать все, что может прийти ему в голову. Однако архаическая часть Суперэго негативно переводит предложение терапевта использовать свободные ассоциации: «Если ты не будешь говорить того, что приходит в голову, я выгоню тебя из кабинета».

Э. Гловер (2009) относит к открытому сопротивлению опоздания пациента на сессии, пропуски встреч, излишнюю болтливость или совершенное молчание, автоматическое отрицание или неправильное понимание всех высказываний аналитика, игру в наивность, постоянную рассеянность, сонливость и, наконец, преждевременное прерывание лечения. Подобное поведение создает впечатление намеренного саботажа и раздражает терапевта.

Скрытое сопротивление может выражаться в форме торопливого согласия со всем, что говорит терапевт, в развлечении его драматическими историями из детства или описаниями снов, к которым, как полагает пациент, тот может проявить особый интерес, и во многих других формах, незаметно подрывающих терапевтическую ситуацию изнутри.

Вначале пациент с готовностью принимает интерпретации бессознательных фантазий, возбуждавших чувства вины или тревоги, и получает облегчение от объяснения бессознательных установок Эго, отвечавших за эти чувства. Затем он проявляет неудовлетворенность такими интерпретациями. Он может использовать любую возможность, чтобы осудить аналитика с моральной точки зрения и так или иначе «протестировать» его на наличие у него предубеждений. Такие ситуации обычно наблюдаются при истериях и обсессиях, и за ними обычно следует легкое усиление симптомов.

Сопротивление Суперэго действует постоянно, но особые трудности может создавать в начале анализа и на завершающих этапах невроза переноса. Оно препятствует полному развертыванию переноса и задерживает его разрешение. Сопротивления Суперэго не могут быть эффективно вскрыты в отрыве от переноса. Сопротивления переноса комментировать лучше при воссоздании забытого хода развития пациента. Сопротивления выгоды от болезни раскрываются на этапах регрессии на последней стадии анализа. Необходимо уделять внимание и сопротивлениям Ид.

Э. Эриксон (2018) обращает внимание на сопротивление идентичности, основанное на нежелании утратить представление о собственной самости. Чем слабее организована самость пациента, тем больше угроза, а следовательно, тем сильнее и сопротивление.

В. Райх (2006) объясняет сопротивление в ряде случаев устойчивостью черт характера, которые могут удерживаться пациентом даже после того, как породившие эти черты первоначальные конфликты сгладились или исчезли. Эти черты не вызывают у пациента чувства угнетения, а потому являются для него приемлемыми. Автор описывает различные проявления сопротивления характера и техники работы с таким сопротивлением:

• сопротивление характера обнаруживается не содержательно, а формально в типичных и неизменных способах общего поведения, в манере говорить, в походке, мимике, усмешке, высмеивании, вежливости, агрессивности и т. д.;

• для сопротивления характера примечательно не то, что пациент говорит, а как он говорит и действует, не то, что он выдает в сновидении, а как он цензурирует, искажает, сгущает и т. д.;

• у одних и тех же пациентов сопротивление характера остается неизменным при различных содержаниях;

• в обычной жизни характер играет роль сопротивления в процессе терапии;

• проявление характера как сопротивления в терапии отражает его инфантильное происхождение;

• в сопротивлении характера функция защиты комбинируется с переносом инфантильных отношений на окружающий мир;

• характероанализ начинается с «выделения» и последовательного анализа сопротивления характера;

• ситуационная техника характероанализа выводится из структуры сопротивления, в которой поверхностный, более близкий сознанию слой сопротивления служит негативной установкой по отношению к терапевту независимо от того, проявляется ли она в выражении ненависти или любви;

• техника работы с сопротивлением имеет две стороны, а именно понимание сопротивления, исходя из актуальной ситуации путем толкования его актуального смысла, и разложение сопротивления посредством связывания инфантильного материала с актуальным материалом.

Э. Ф. Шарп (по: В. Д. Волкан, 2012) описывает «нормальные» черты личности, которые действуют в анализе как сопротивления.

1. Демонстративные пациенты используют обаяние, юмор и внимательное отношение к аналитику, чтобы разоружить его. Они драматизируют свои рассказы, выставляя некоторые сцены так, словно это и есть вся история, пряча за ними более важное содержание.

2. Закомплексованные пациенты выставляют себя дураками, бессознательно надеясь, что в это поверит и аналитик.

3. Послушные пациенты никогда не опаздывают, никогда не пропускают сессии и соглашаются с любой интерпретацией аналитика.

4. Раскаивающиеся пациенты постоянно совершают добрые дела, как будто искупая какую-то вину.

5. Самокритичные пациенты предупреждают критику тем, что критикуют сами себя.

6. Сомневающиеся пациенты выясняют возможности аналитика.

7. Рассуждающие пациенты используют интеллектуализацию, много говоря на абстрактные темы.