Текст книги "Настольная книга психолога: мастерство общения с клиентом"

• я не доверяю силам клиента и не верю, что он может прожить без меня до следующей консультативной встречи;

• я – над клиентом и веду его, а не сопровождаю в решении его проблем;

• я слишком заинтересован в участии в чужой проблеме и создаю созависимые отношения;

• я использую клиента для своего удовлетворения и нахожусь вне консультативного пространства.

– Сомневаюсь ли я в том, что клиент может сам прийти к необходимым выводам и разобраться в том, что для него будет лучше? Если да, то я считаю, что знаю ответы на все случаи жизни. Это значит, что я играю роль Бога в судьбе клиента, что я нахожусь над ним.

– Испытываю ли я нетерпение или раздражение, когда клиент слишком медленно двигается к разрешению своей проблемы, не стараюсь ли тайно или явно подсказать ему выход из затруднительного положения? Если да, значит я не принимаю особенностей личности клиента, его индивидуальных привычек и трудностей в произведении изменений и принятии решений; я слишком тревожен и плохо переношу ситуацию неопределенности и «утешаю» себя за счет клиента, а это значит, я пользуюсь клиентом, и я – над ним.

– Считаю ли я, что клиент двигается в «неправильном» направлении, что он принимает «неверное» решение и делает «плохой» выбор? Если да, значит я не уважаю ценностей клиента, не принимаю его склонностей и приоритетов; я считаю, будто лучше знаю, что «хорошо» и что «плохо» для каждого человека, и я нахожусь над клиентом.

Мое самопожертвование моделирует мазохизм клиента. Для него это является медвежьей услугой, а меня заставляет испытывать впоследствии обиду и раздражение. Клиент вместо «заслуженной» жалости сталкивается с моей исследовательской позицией. Вместо сочувственного «Какой же он садист!» я интересуюсь: «Как вы ввели себя в такую ситуацию?» Таким образом я подаю пример, как можно заботиться о себе, не испытывая чувства вины по поводу негативных реакций партнера.

Зависимые клиенты обращаются ко мне с ожиданием, что я решу все их проблемы. Нередко они так сосредоточены на своих отношениях с партнерами, что им не приходит в голову, каким хорошим материалом для анализа могут стать в ходе работы наши отношения.

В то же время эти клиенты часто влюбляются в меня. Я объясняю им, что это обычные реакции во время психотерапии, и говорю, что, несмотря на эти чувства, нет смысла устанавливать личные отношения вместо рабочих. Я избегаю физического контакта с таким клиентом и, если будет необходимо оказаться с ним в нейтральном месте, четко сформулирую цель общения и минимизирую случайные разговоры.

Основная цель работы с зависимым клиентом – развитие зрелого «Я», что является основой для психологической автономии. Для достижения этой цели приходится решать ряд задач: восстановление границ, обретение чувствительности к агрессии, контакт со своими потребностями и желаниями, научение новым моделям свободного поведения.

Зависимый клиент внимательно изучает мои особенности, подражает в манерах, повторяет мои выражения. Подлинная сущность клиента прячется под маской, похожей, по его представлениям, на меня. Подавление своих чувств является защитной реакцией зависимого клиента на глубоко укоренившийся страх неодобрения.

Он постоянно подозрительно наблюдает за моими словами, ищет в них скрытый смысл, пытается понять мои намерения, «механизмы», работающие в моем уме, мои теории и технику, постоянно «интерпретируя» их. Он извлекает нужную информацию, после сессии тщательно разбирается в ней, дает свою оценку и затем сознательно усваивает или отвергает.

Зависимому клиенту незнакомо рождение знания о себе из бессознательного, он не представляет, что для понимания себя и интеграции этого знания требуется сотрудничество со мной. Клиент раскладывает по полочкам мои интерпретации, следя, чтобы они не были неожиданными (что пробудило бы его зависть) или такими, которые слишком легко обесценить (что вызвало бы у него разочарование). Он пытается разрушить мою веру в свои способности, в то, что я могу противостоять его враждебности с помощью понимания и принятия.

Клиент критикует мои слова или молчание, сопротивляется моему желанию не только сохранить уважение к нему, но и проявить мою симпатию и увидеть то, что можно любить в его личности. Он все выслушивает, стремясь нейтрализовать или устранить непосредственное эмоциональное впечатление от моих слов, так что иногда у меня даже возникает впечатление, что я разговариваю сам с собой.

Я начинаю строить отношения, задаваясь следующими вопросами.

– Почему клиенту трудно предположить, что я сказал что-то, желая помочь ему лучше понять себя, а не из стремления промыть ему мозги?

– Если клиент воспринимает меня как независимого человека, уверенного в своих творческих способностях, не испытывает ли он завистливое желание разрушить мою работу?

– Возможно, клиент таким образом ограничивает собственное воображение и обесценивает свои эмоциональные переживания? Что он этим выигрывает?

– Не воспроизводятся ли в этот момент взаимоотношения с родителем? Стоит ли сейчас показать разницу между нашей ситуацией и прошлым клиента?

Меня напрягает отсутствие отношений переноса и его динамики в течение долгого времени, иногда я начинаю чувствовать себя ненужным, а свою работу – бесполезным занятием. Трудно не поддаться желанию заключить тайную сделку с клиентом, снова и снова принимая свое поражение и пытаясь начать все сначала. Однако по опыту своих отношений я знаю, как один человек осмеливается привязаться к другому, а другой в ответ принимает эту привязанность, сохраняя уважение к автономии партнера.

Умение чувствовать себя и специалистом, и привязывающимся человеком помогает мне увидеть и постепенно начать интерпретировать неспособность клиента испытывать здоровую привязанность, помня лишь, что преждевременные интерпретации клиент может разрушить с помощью интеллектуализации и отрицания психической реальности.

Искреннее сочувствие и уважение помогают установить с таким клиентом тесный рабочий контакт. Я показываю ему, как симпатичны мне его душевные свойства, которых он стеснялся, поощряю его открытое поведение на сессии. Стараюсь помочь клиенту повысить уровень самоутверждения, разорвать ограничивающие связи, делающие его зависимым от других и нарушающих его чувство самоидентичности. Помогаю ему отказаться от лишних обязанностей и чрезмерной ответственности за других.

Постепенно я чаще прошу клиента выносить на обсуждение свои вопросы, самому придумывать домашние задания и т. д. Поддерживаю у него проявления самостоятельности, соперничества, а иногда и оппозиции, толкуя их как победу над страхом и угодничеством. Освобождаю механизмы агрессии, предлагая выразить враждебные чувства и прорабатывая используемые защиты от тревоги: перенос, проекцию, отрицание и вытеснение. Наконец, учитываю, что под тревогой часто прячется чувство вины.

Чтобы безоценочно принимать разнообразные проявления «Я» клиента и выдерживать его негативные реакции, я стараюсь осознавать и принимать проблемные аспекты собственного «Я». А у клиента впервые появляется возможность получить в терапии опыт проявления своей «плохой» части, при этом сохраняя отношения и не получая отвержения. Такой новый опыт переживания принятия себя значимым другим становится для клиента основой принятия самого себя, что служит условием для построения здоровых отношений с ясными границами.

Я поощряю возникновение у клиента собственных желаний, открытие в себе новых чувств, переживание новых качеств своего «Я», на которые он сможет опираться, а также способность оставаться в одиночестве. Важным критерием успешности работы с такого рода клиентами является преодоление ими эгоцентрической позиции. Это проявляется в том, что клиент начинает замечать во мне и в других людях ранимость, чувствительность и другие естественные проявления человечности. Одним из маркеров такого новообразования является появление у клиента чувства благодарности.

Параноидальные клиенты опасаются моих вмешательств и чувствуют себя со мной комфортно, когда я не проявляю активности, созерцателен и спокоен. Я создаю безопасную и надежную обстановку, ровную, без сюрпризов атмосферу. Обеспечиваю уважительное и подчеркнуто профессиональное отношение к клиенту, открытость, постоянство, акцент на реальности, исключаю юмор в общении. Даю почувствовать, что мы не причиним вреда друг другу, устанавливая личностные границы, и даже самые сильные чувства не приравниваются к сумасшествию.

Я предоставляю клиенту достаточно времени для формирования доверия, поддерживаю конструктивные стороны его личности и не делаю попыток интерпретировать личностные защиты. Убеждаю клиента перепроверять свои предположения по поводу моего поведения и поведения других, помогаю перестать быть суровым по отношению к себе и взаимодействовать со своими страхами.

При установлении контакта я открыто принимаю недоверие клиента, как только оно стало очевидным, и предлагаю только то, что он может довести до конца. Стремлюсь быть ясным и последовательным, активно разъясняю клиенту его заблуждения и честно признаю любые свои упущения. Предоставляю клиенту возможность дополнительного контроля при определении содержания сессий, назначении домашних заданий и выборе времени для сессий и их частоты (в первое время обычно раз в 2–3 недели).

В начале консультирования я использую только поведенческие вмешательства, причем сосредоточившись на наименее болезненной теме. Говорю о проблемах пока что с помощью аналогий или, обсуждая, как «некоторые люди» реагируют в таких ситуациях. Стараюсь помочь клиенту не вызывать враждебные реакции людей, к которым относятся его параноидные представления.

Я задаю вопросы, которые требуют, чтобы клиент предвидел влияние его действий на окружающих, мог ставить себя на их место или делать выводы об их мыслях и чувствах на основе их действий. По мере того как клиент получает обратную связь от меня и других людей, он обнаруживает, что раздражающие его действия людей не обязательно обусловлены злыми намерениями и что эти действия меньше раздражают его, если он может понять точку зрения другого человека.

Поскольку я защищаю слабое, хрупкое хорошее «Я» клиента, он проецирует свои хорошие или идеализированные представления о себе на меня, отдавая их мне «на хранение» и в то же время нападая на них под влиянием агрессии и зависти, которые раньше направлял на других авторитетов и на самого себя.

Клиент провоцирует меня на ответную агрессию, а потом торжественно пользуется этим как рационализацией, оправдывающей его собственную агрессию. Страх наказания заставляет его еще энергичнее пользоваться примитивными механизмами проекции, чтобы оправдать свою агрессию и «перевалить» ее на меня.

Я подставляюсь под огонь агрессии клиента, отказываясь от защитной замкнутости в себе и от жесткого утверждения своих социальных границ, защищающих меня от садистических атак вне терапии. Иногда параноидные фантазии об этом клиенте вторгаются в мои мысли вне терапии, отражая его фантазии преследования. Его садомазохистские тенденции отзываются во мне с риском прорваться наружу.

Чтобы не лишиться моей помощи, сохранить мою креативность и самоуважение, клиент пытается активизировать во мне нарциссические защиты. Вместо этого я использую свою способность сочувственно прощать, как прощал матери чрезмерные реакции на мои провинности.

Я поощряю клиента к компенсации близким людям ущерба, который он мог нанести своим проблемным поведением. Нередко супруг клиента из собственных или разделяемых паранойяльных соображений клиента активно выступает против изменений, над которыми мы работаем с клиентом, и тогда необходимы парные сессии.

Индивидуальную психотерапию я направляю не на ложные убеждения, а на сопровождающие расстройства: тревогу, раздражительность, социальную дезадаптацию. Я не занимаю в конфликте ни позицию клиента, ни его «врагов»; не оспариваю неадекватные идеи клиента и не соглашаюсь с ними – в любом случае это послужило бы укоренению симптоматики. Сосредоточиваюсь на межличностных отношениях и фрустрациях клиента. Выявляю и анализирую противоречия в его суждениях, проекции и отрицание. При этом вскрывается вся острота негативных переживаний клиента, страх потерять меня и быть оскорбленным мной.

Я стараюсь понять значение иррациональных идей клиента в его внутренней системе координат и проявляю сочувствие к его переживаниям. Не спорю с клиентом и не переубеждаю его, давая рациональное объяснение иррациональным переживаниям. Попытки убедить клиента в том, что они не соответствуют действительности, обычно приводят к еще более активному утверждению ложных идей. Часто они служат клиенту защитой от чувств стыда и неполноценности, так что я учитываю его сверхчувствительность к малейшему проявлению пренебрежения и снисходительности с моей стороны.

Интерпретации я использую редко и оставляю клиенту возможность или принять их, или критически оценить мои гипотезы, не занимая оборонительной позиции. Зачастую достаточно прокомментировать монолог клиента: возможно, он недооценил, насколько его беспокоит то, о чем он мельком упомянул. На ответе я не настаиваю.

Я исследую чувства, которые клиент испытывает в связи с иррациональными идеями: переживает ли он страх, печаль, злость, безнадежность; есть ли у него ощущение, что он не может остаться наедине с самим собой и контролировать свое состояние; каким клиент воспринимает самого себя. Меня интересует связь развития ложных идей с негативными эмоциями в первый раз и в данном случае. При этом я выясняю возможные предпосылки для развития чувств стыда и неполноценности, помогаю клиенту найти альтернативные способы реагирования на подобные ситуации.

Я не устаю подчеркивать различие между мыслями и действиями, не скрывая своего чувственного удовольствия от фантазий, связанных с разрушением, алчностью, похотью и т. п. аспектам внутренней жизни человека. Ведь делать хорошие дела с серьезным лицом и озорными мыслями даже забавно!

Повстречались на улице два психоаналитика.

– Добрый день, коллега…

– Что вы имеете в виду?

Такой клиент очень нуждается в моем уважении своего стремления к дистанцированию и контролю. Он чувствует себя комфортнее при соблюдении определенных формальностей и эмоционально ровном отношении, чем при выражении теплоты и сочувствия. От него невозможно скрыть свои ошибки и недостатки. Его доверие повышается, когда я готов пошутить над собой.

Я не отказываюсь отвечать на некоторые личные вопросы, стараясь при этом вновь перевести разговор на клиента. Мои ответы на личные вопросы помогают и клиенту говорить о себе свободнее. Например, если клиентка спрашивает: «Вы женаты?» – я могу ответить: «Почему вы задали этот вопрос?» – «Мне просто интересно, вы женаты?» – «Я отвечу вам, но сначала давайте немного поговорим о причине вашего вопроса».

Клиенты очень чувствительны к критике, воспринимают ее искаженно и преувеличено. При уходе от чувства вины содержание переживаний остается в сознании, но «Я» не несет ответственности за них, так как воспринимает эти переживания как чуждые. Самообвинения могут восприниматься как внушенные мною. Другая форма защиты – идентификация с моей идеализированной фигурой, которая по определению не может быть виноватой.

Чувства, которые испытывают клиенты в переносе на меня, могут варьировать в диапазоне от крайне негативного с параноидными проекциями, когда мой образ «встраивается» в систему преследования, до стремления к симбиозу с идеализированным всемогущим терапевтом. В последнем случае также вероятно истолкование моего поведения в эротоманическом ключе, особенно если клиент мужского пола, как и я. И вновь выручает разделение между чувствами и поведенческими ограничениями, которые делают психотерапию возможной. Клиент должен принять тот факт, что реальность сильнее его фантазий.

Отгороженность

Общие проявления отгороженности по МКБ-11, не все из которых могут присутствовать у данного человека в данный момент времени, включают:

1) социальную обособленность (избегание социальных взаимодействий, отсутствие дружеских отношений и избегание интимности);

2) эмоциональную отрешенность (сдержанность, равнодушие и ограниченность эмоционального самовыражения и опыта).

Типичное проявление отгороженности – стремление быть независимым, самостоятельным. Такие люди предпочитают держать дистанцию, иметь обособленную позицию при взаимодействии с другими. Они избегают общественных поручений, небрежны в выполнении своих обязанностей и обещаний, холодно относятся к другим людям, часто не понимают тех, с кем общаются. Их больше волнуют собственные проблемы, чем проблемы окружающих их людей.

Отгороженные личности ставят свои интересы выше интересов других людей и всегда готовы их отстаивать в конкурентной борьбе. Такие люди обычно стремятся к совершенству. Для достижения своих целей они используют все доступные им средства, не считаясь с интересами других людей. Люди с такими характеристиками редко демократическим путем становятся руководителями.

Данные проявления в основном свойственны шизоидной, нарциссической и антисоциальной модели поведения.

Чтобы быть собой, нужно быть с кем-то. Люди одиноки, потому что вместо мостов они строят стены.

С. Е. Лец.

Шизоидность по DSM-5диагностируется при наличии постоянной отрешенности от социальных отношений и ограниченного диапазона выражения эмоций в межличностных отношениях, что начинается с раннего взросления и проявляется четырьмя или более признаками:

1. Человек почти всегда выбирает уединенную деятельность.

2. Не имеет близких друзей или товарищей (или только ближайшего родственника).

3. Не желает вступать в близкие отношения, в том числе в семье, и не получает от них удовольствия.

4. Проявляет эмоциональную холодность, дистанцированность или уплощенный аффект.

5. Внешне безразличен к похвале и критике окружающих.

6. Лишь немногие виды деятельности доставляют радость, к тому же незначительную.

7. Мало интересуется сексуальными контактами (с учетом возраста).

Жизненная позиция шизоида состоит в том, что если он не будет сам ничего просить у людей, то и люди его не побеспокоят; если он не будет ни к чему стремиться, то и не потерпит неудачи; не будет ничего ожидать и не будет разочарован. Шизоид не замечает обычных тонкостей социального взаимодействия и часто не реагирует должным образом на социальные сигналы, так что кажется социально неумелым или поверхностным и погруженным в себя.

Он выглядит отстраненно «мягким» и редко отвечает на жесты, кивки и улыбки. В беседе чувствует себя неловко, ему трудно смотреть в глаза собеседнику. Он не стремится поддержать разговор, его ответы односложны. Однако внимательный наблюдатель может почувствовать его тревогу, скрывающуюся за холодной отгороженностью.

Многие шизоидные личности проявляют бесстрастное, ироническое и слегка презрительное отношение к окружающим. Тем не менее шизоиды могут быть очень заботливыми по отношению к близкому человеку, хотя продолжают при этом оберегать свое личное пространство. В их высказываниях может звучать неожиданная теплота к людям, которых они мало знают или очень давно не видели.

Психодинамика

Первичный конфликт в области отношений у шизоидных людей касается близости и дистанции, любви и страха. Они страдают от одиночества, но соблюдают психологическую дистанцию, чтобы сохранить свою безопасность. Их отчуждение частично проистекает из опыта, что их эмоциональные и интуитивные возможности не были достаточно оценены.

1. Шизоидная личность избегает опасности быть поглощенной, использованной.

2. От опасной интимности шизоид защищается отстраненностью, которую обеспечивает ему всемогущее нарциссическое «Я», манипулируя Другим. Основной личностной защитой является уход в свой внутренний мир, исключение межличностных контактов и эмоциональной реакции на окружающее.

3. Шизоид очень чувствителен к сухости, неприязненности социального окружения, часто проецирует враждебность на других или же вызывает ее путем проективной идентификации. Другие воспринимаются как непринимающие, несущие угрозу и значительно более могущественные, чем собственная личность. Социальная пассивность, нелюдимость и неприятие окружающих – защитные механизмы, наиболее часто используемые против агрессии.

4. Кроме того, шизоиды часто используют такие примитивные защиты, как аутистическое фантазирование, магическую веру в возможность мысленно влиять на материальные процессы, отрицание, интроекцию и проекцию, идеализацию и обесценивание. Характерно сосуществование двух несовместимых идей, отношений или форм поведения без осознания их противоречивости, что может выглядеть как лицемерие.

5. Среди более зрелых защит предпочитается вытеснение (особенно детских конфликтов), изоляция аффекта, интеллектуализация, спиритуализация (одухотворение реальности), символизация (замещение явного содержания скрыто ассоциирующимся с ним понятием).

Г. Гантрип (2010) указывает, что анализ эдипальных трансферентных феноменов шизоидного пациента может лишить его защит против глубинного чувства внутренней пустоты из-за отсутствия развития Эго. Теперь терапевту необходимо постигать непробужденные возможности развития личностных связей и творческой активности пациента и давать ему возможность чувствовать себя «реальным». Для этого сам терапевт должен быть «реальной» личностью, дающей пациенту возможность «реальной» связи в ситуации лечения, помимо и вне трансферентных связей.

– Алло, здравствуйте! Это Василий.

– Здравствуйте, Василий. Это алло.

Пациент сможет продвинуться в решении своих проблем, лишь опираясь на устойчиво углубляющееся доверие к аналитику. Терапевт не может сделать ничего большего, чем дать пациенту возможность терапевтической связи и некоторое основание для чувства, что это стоящая цель.