Текст книги "Психотерапия функциональных расстройств. Карманный справочник врача и психолога"

Но все же, как и в случае наследственной предрасположенности, скорее следует говорить о том, что все вышеперечисленные факторы сделали нервную систему ребенка или подростка более слабой и уязвимой, создав благоприятную почву для возникновения тиков!

Из психологических факторов следует отметить неблагоприятное воздействие доминирующей гиперпротекции со свойственной ей гиперрегламентацией малейших нюансов поведения ребенка, а также воспитание по типу повышенной моральной ответственности. Родители, на их взгляд, воспитывают ребенка таким образом для его же блага, сам ребенок это понимает и принимает, соглашаясь с родителями. Но что, как мы уже говорили, полезно для одного ребенка, то для другого – источник заболевания, поэтому далеко не для всех детей такой стиль воспитания приемлем, скорее наоборот, большинству он вреден. Образно говоря, ребенок – не маленький взрослый, он должен развиваться до определенной степени свободно, он должен обязательно нарушать какие-то нормы поведения, с кем-то подраться, что-то чужое взять, что-то разбить, что-то сломать. Если же его лишить возможности хотя бы немного выходить за рамки правил, то возникает своеобразное внутреннее напряжение между естеством ребенка и привитыми ему строгими нормами поведения. «Терпение» организма имеет определенный предел, и, как вода способна проходить даже сквозь свинцовые стенки сосуда при его сжатии, так рано или поздно энергия этого внутреннего напряжения должна во что-то вылиться. Самый частый из вариантов такого «излияния» – появление тиков или невроза навязчивых движений, затем идут заикание и страхи.

Для профилактики тиков и навязчивых движений очень важны здоровье родителей во время зачатия, нормальное течение беременности и родов, благоприятные условия для развития ребенка в периоде новорожденности и на всех последующих возрастных этапах. Большое значение имеют сбалансированное и добровольное (ненасильственное) питание, режим дня, дозированная умственная и физическая нагрузка, закаливание, спокойное разрешение внутрисемейных конфликтов и т. д.

Большинство родителей, особенно матерей, не только не согласятся со следующим нашим заявлением, но и будут несколько возмущены им: если мать ребенка «правильная», порядочная во всех отношениях женщина, вероятность развития тиков у ее ребенка увеличивается (это же касается бабушек, особенно проживающих вместе с внуками).

К примеру, одна такая тревожная мать пришла к нам с ребенком и, оставив его за дверью, стала объяснять мне, что согласится на какое-либо лечение только при условии, что я ни слова не скажу ребенку о его же заболевании, чтобы … не травмировать его психику. Не зная симптомов, ориентируясь только на поведение этой женщины, я подумал, что речь здесь не пойдет о каком-либо тяжелом психическом расстройстве (тогда бы предложенная ею тактика была бы единственно правильной), я вслух (не видя ребенка) высказал предположение о наличии у ее сына тиков, страхов или заикания. В ответ она побледнела, стала запинаться, требуя у меня объяснений об источнике информации, предположив, что у меня на приеме могла уже побывать ее свекровь… Как оказалось, я «попал точно в цель» – ее ребенок страдал неврозом навязчивых движений. Она же, будучи крайне обеспокоенной мнением окружающих об этой «стыдной» болезни, всячески одергивала его, требуя прекратить «кривляться». При этом, напомню, от нас она хотела, чтобы мы не говорили при мальчике о его болезни, то есть о самих тиках.

И это не единственный случай, когда диагноз удалось поставить заочно, основываясь только на характерологических и поведенческих особенностях родителей. Чаще такие женщины работают учителями, завучами (как эта женщина) и директорами школ, нередко врачами и даже, как ни парадоксально, психологами. И наоборот, чем родители современней, раскованней – тем меньше вероятность данной патологии. Это касается не только причин возникновения тиков, но и их поддержания. К такому ребенку, несмотря на наличие очевидной проблемы, надо относиться как к здоровому; тревожные матери или те, которые по тем или иным причинам полностью «ушли в ребенка», выполнить это, как правило, не в состоянии, даже если это им рекомендует специалист.

Что делать, если у ребенка возникли навязчивые движения или подергивания? Надо воспринимать их как сигнал о неблагополучии и, соответственно, как руководство к разумным и спокойным действиям. Эта проблема, как и многие другие, лежит на стыке многих специальностей, в частности, педиатрии, неврологии, психиатрии, психотерапии, клинической психологии. Обследование у педиатра позволит исключить редко встречающуюся особую форму ревматизма – ревматическую хорею, когда ребенок начинает гримасничать и совершать массу «лишних» движений; невролог сможет исключить отдельные формы эпилепсии, также проявляющиеся в виде мышечных подергиваний. Сочетание сильных тиков, затрагивающих почти все мышечные группы, голосовых (вокальных) тиков, (особенно, когда ребенок при этом произносит плохие слова, ругательства или их фрагменты), может говорить о болезни или синдроме Жиля де ля Туретта, когда без назначения специальных медикаментов не обойтись. Детский психиатр или психотерапевт также компетентны в данных вопросах; тестирование, проводимое клиническим психологом, поможет выявить скрытые семейные факторы, вызвавшие или способствующие поддержанию тиков или навязчивых движений. Причина мигательных тиков может быть и в переутомлении зрительного аппарата, связанного с миопией (близорукостью).

Иногда причина появления тиков бывает банальной, например, связанной с утомлением зрения, когда человек очень много смотрит телевизор или сутками сидит за компьютером. При различных воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей, сопровождаемых кашлем, покашливанием, чиханием, шмыганьем носом, – устранение воспаления не всегда приводит к прекращению этих явлений, так как они, особенно у детей, быстро закрепляются условно-рефлекторным путем, то есть превращаются в привычные звуковые тики. Чаще встречается следующее условно-рефлекторное закрепление соматических симптомов: реконвалесценты ОРВИ, бронхита – подкашливание, аллергического ринита – шмыганье носом, конъюнктивита – мигание. Мигательные тики также могут быть связаны с миопией. То есть, локализация и характер тиков соответствуют имевшему место соматическому расстройству.

Противоречивы и данные, комментирующие психодинамический взгляд на тики, то есть говорящие о том, что тики – символическое выражение внутреннего конфликта. Так, по данным Fenichel O. (1945), тики – моторные эквиваленты эмоциональной активности, позволяющие в замаскированной форме проявить подавленные сексуальные и агрессивные импульсы. Однако, при органных неврозах функциональные нарушения, по-видимому, не имеют собственного психического значения, поскольку не являются переводом специфических фантазий и побуждений на язык тела. Это же относится к догенитальным конверсиям (Fenichel, 1945), включающим заикание, тики и астму. Чтобы не относить к конверсии любой сдвиг из психики в сому, Ренгелл (1959) предложил исключить из группы конверсионных случаи неизбежных, но неспецифических соматических последствий психического напряжения и неразряженного аффекта.

Тиков, как и навязчивых движений, – огромное множество. Так, встречается гримасничанье, сморщивание лба, поднятие бровей, моргание веками, зажмуривание, сморщивание носа, оскаливание зубов, покусывание губ и других частей рта, высовывание языка, вытягивание нижней челюсти, наклоны, подергивания и покачивания головой, скручивание шеи, смотрение по сторонам, вращение головой, потирание рук, подергивание пальцами, перекручивание пальцев и сжимание рук в кулаки, пожимание плечами, дергание ногами, коленями и большим пальцем («манерный щелчок»), странная походка, покачивание туловищем, подпрыгивание. Встречается икота, зевание, принюхивание, продувание воздуха через ноздри, свистящий вздох, усиленное дыхание, отрыжка, сосательные или чмокающие звуки, прочищение горла («кхе-кхе»).

Простые моторные тики захватывают одну мышечную группу, в основном мимическую мускулатуру. Сложные моторные тики напоминают координированные действия, в реализацию которых включаются несколько групп мышц.

Эхопраксия (эхокинезия) – непроизвольное повторение или имитация психически больным движений окружающих его лиц.

Копропраксия – симптом, выражающийся в невольном совершении неприличных или запретных жестов (своеобразное высовывание языка, имитирующие мастурбацию телодвижения, показывание среднего пальца руки), что шокирует окружающих и потому весьма тревожит и смущает самих пациентов, а также и их близких.

Встречаются и вокализмы. К простым вокальным тикам относится воспроизведение отдельных звуков. Сложные вокальные тики заключаются в произношении слов, словосочетаний и предложений, которые имеют определенный смысл, к ним также относят эхолалию, палилалию, копролалию.

Копролали́я (лат. coprolalia; греч. κόπρος – кал, грязь + λαλία – речь) – болезненное, как правило непреодолимое импульсивное влечение к циничной и нецензурной брани (произношению нецензурных слов) безо всякого повода. Особой выраженности достигает при синдроме де ля Туретта, клинически развернутая симптоматика которого представлена многочисленными и разнообразными гиперкинезами, звуковыми и речевыми вокальными проявлениями, копролалией, расстройством сна, навязчивым возникновением визуализированных представлений и мыслей контрастного (хульного) содержания или желания (потребности) совершения шокирующего, опасного, бессмысленного действия. В 50 % одновременно с гиперкинезами отмечается развитие гиперактивности, дефицита внимания, импульсивности; относительно часты агрессия к наиболее близким и значимым лицам, аутоагрессия, нарушения влечений (гиперсексуальность, садомазохизм).

Неврологи, особенно те, которые преимущественно занимаются взрослыми пациентами, не соглашаются с диагнозом «невроз навязчивых движений», считая тики органическим заболеванием ЦНС. Детские врачи-психотерапевты, наоборот, чаще диагностируют невроз навязчивых движений или стереотипные двигательные расстройства. Предложим компромисс.

Все тики имеют как органический (резидуально-органический), так и психологический (невротический) компонент.

Только где-то (при неврозах) органический компонент окажется минимальным, будучи представленным лишь предрасположенностью организма к данному типу реагирования; где-то (как в случае болезни Туретта) максимальным, обуславливая практически всю симптоматику. Но и в последнем случае нельзя говорить о полном отсутствии психологической составляющей. Она будет представлена реакцией ребенка и (или) его родителей на болезнь и ее симптомы.

Тикоидная патология – прерогатива врача, в т. ч. и потому, что необходима дифференциальная диагностика с такими заболеваниями и состояниями, как малая хорея, хорея Гентингтона, синдром Леша-Нихана, болезнь Вильсона, рассеянный склероз, кожевниковская эпилепсия, травмы головы, эпилепсия; осложнения медикаментозной терапии (нейролептики, бензодиазепины, реглан), стереотипные движения при умственной отсталости, шизофрении, обсессивно-компульсивные расстройства (хотя, поскольку семейные исследования позволяют полагать, что одни и те же гены могут увеличивать предрасположенность и к тикам, и к ОКР, не так удивительно, что феноменология тиков и ОКР также перекрывается).

Не обращать внимание на тики у детей также не следует (имеется в виду не замечания и одергивания, которые недопустимы, а отношение к проблеме), поскольку особенностью детского организма является быстрое закрепление патологической симптоматики вообще и двигательных расстройств в частности. И вот тут особое значение приобретает своевременное устранение тиков, потому что, как правило, тики у взрослого человека – это своевременно не устраненные тики у ребенка или подростка, которые закрепились условно-рефлекторным путем. Нередко можно увидеть по телевизору достаточно известных людей, включая психологов и врачей, с выраженными лицевыми тиками, которые у взрослых довольно плохо поддаются лечению.

Если тики являются проявлениями внутренних или иных болезней, о чем подробно рассказано выше, следует проводить лечение этой сопутствующей патологии у соответствующих специалистов (педиатров, невропатологов, окулистов и т. д.). Если же тики или навязчивые движения являются самостоятельными расстройствами, то их лечением обычно занимаются невропатологи, больше ориентированные на медикаментозную терапию, и психотерапевты, соответственно, использующие в своей работе преимущественно безлекарственные методы лечения. Клинический психолог не занимается лечением тиков, но проводимое им тестирование поможет выявить скрытые семейные факторы, вызвавшие или способствующие поддержанию тиков или навязчивых движений. Всеми специалистами в той или иной степени используется лекарственная терапия успокаивающего и общеукрепляющего характера, лечебная физкультура, массаж, физиотерапевтические мероприятия.

Говоря о медикаментозной терапии, следует признать, что таким пациентам порой уже было назначено множество лекарств с различным, но чаще всего временным эффектом. Поэтому одной из задач сочетанной терапии тикоидных расстройств будет редуцирование психофармакотерапии до оптимального уровня. При лечении тиков необходимо соблюдение ступенчатого подхода, в соответствии с которым терапия начинается с наиболее мягких препаратов, характеризующихся минимумом побочных эффектов. В дальнейшем при необходимости осуществляется постепенный переход к более сильным препаратам, использование которых, к сожалению, может сопровождаться нежелательными побочными эффектами. Их применение следует начинать с малых доз, с постепенным повышением (Нахимовский А. И., Шишков В. В., 2003; Чутко Л. С., 2007). То есть, лечение целесообразно начинать с применения более «легкого» препарата и переходить к использованию следующего при неполном эффекте. Так, на первом этапе лечения невротических или транзиторных неврозоподобных тиков помимо комплексной психотерапии следует использовать мягкие ноотропы, среди которых выделяются два препарата: Фенибут, обладающий в большей степени анксиолитическими свойствами, и Пантогам, обладающий антигипоксическим, антиоксидантным, ноотропным и нейрометаболическим действием. Пантогам – препарат выбора у пациентов с тиками при наличии пароксизмальной активности на ЭЭГ по двум причинам. Во-первых, с учетом теорий, заключающихся в том, что тики – не что иное, как моторные эквиваленты судорожного синдрома, Пантогам, имеющий противосудорожную активность, оказывает в полной мере патогенетическое действие при тикоидных расстройствах; во-вторых, даже у пациентов со снижением порога судорожной готовности, не говоря уж об эпи-активности на ЭЭГ, по некоторым литературным данным, назначение пирацетама и его аналогов нежелательно из-за опасности возникновения судорожного синдрома. И хотя этот факт оспаривается, не вызывают сомнений симптомы двигательной расторможенности, нарушения поведения, а также усиления гиперкинезов (!) у детей на фоне длительных приемов значительных дозировок пирацетама и т. п. препаратов. В нашей практике мы часто отмечали негативные оценки действия пирацетама со стороны родителей пациентов, что порой порождало спонтанные отмены препаратов или вынужденную необходимость добавления к терапии седативных средств. Из более серьезных препаратов при лечении неврозоподобных тиков и синдрома Туретта используются транквилизаторы бензодиазепинового ряда (курсом не более месяца (!)), нейролептики (Тиаприд; Галлоперидол для лечения с-ма Туретта), сходный с нейролептиками по химической структуре препарат Церукал (реглан); при наличии судорожных эквивалентов на ЭЭГ – противосудорожные препараты: Карбамазепин, Паглюферал (А. И. Нахимовский, 2003).

Психотерапия направляется, прежде всего, на выявление и устранение неблагоприятного влияния психотравмирующих ситуаций, послуживших причиной формирования тиков или навязчивых движений, а также факторов их поддержания, включая чрезмерные умственные или физические нагрузки, приводящие к астенизации, то есть к повышенной утомляемости. Родителям дается четкая рекомендация – не обращать внимания на подергивания мышц и «лишние» движения, не одергивать ребенка и тем более не наказывать его. Необходимо устранить убежденность в наличии тяжелого заболевания (как у родителей, так и у самого ребенка, которому объясняется, что тик – это привязавшаяся к нему (без его вины!) некрасивая (создание мотивации на лечение, если ее не было!), но практически всегда устранимая (настрой на успешную терапию) ПРИВЫЧКА. Врач или психолог должен наглядно продемонстрировать тот факт, что тревога самого ребенка, а тем более тревога родителей (!), – будет поддерживать тики. Чтобы устранить щадящее и избегающее поведение, родителям и педагогам следует относится к такому ребенку, как к абсолютно здоровому! Параллельно (возможно, с помощью психолога) следует улучшить качество жизни ребенка или подростка – стимулировать его социальные контакты, хобби и т. д. Психотерапевтическая работа должна вестись и в рационально-эмоциональном ключе с целью устранения тревожного ожидания тиков, прекращения попыток их сдерживания, драматизации симптомов. Образно говоря, пациенту стоит рекомендовать разрешить себе эти движения, параллельно с помощью поведенческой психотерапии работая над их редуцированием.

Оригинальные рекомендации, особым способом данные самому ребенку, да и взрослому пациенту, при их регулярном выполнении в структуре так называемой поведенческой психотерапии, способны чудесным образом существенно и быстро уменьшить частоту и выраженность самих симптомов, а иногда (особенно в случаях, когда навязчивые движения утратили связь с психотравмой, став просто некрасивой привычкой) вообще раз и навсегда избавить пациента от данной проблемы.

Специальная психотерапия и, в частности, сеансы гипноза (сеансы психорегуляции) также преимущественно воздействует на сами тики или навязчивые движения, существенно уменьшая их интенсивность и частоту возникновения. Такие сеансы, обладающие одновременно суггестивным, релаксирующим и биоэнергетическим эффектом, благодаря грамотно построенным формулировкам внушения, способны одновременно воздействовать как на сам симптом, так и на причины возникновения патологии, параллельно усиливая энергетику пациента и поднимая его порог устойчивости к разного рода стрессовым факторам, как физическим, так и психологическим, на более высокий уровень.

Основными специфическими формулировками внушения (своеобразными формулами цели) при тиках и навязчивых движениях будут:

«С каждым днем я буду становиться все спокойнее и спокойнее. Лишние движения (с конкретизацией: подергивания, шмыганья, мигания, кхеканья и т. п.), некрасивые привычки (можно с конкретизацией: грызть ногти и т. п.) полностью уйдут, перестанут получаться».

Трихотилломания – навязчивое выдергивание волос, ресниц, бровей

Трихотилломания – навязчивое выдергивание волос, бровей, ресниц. Отметим интересный факт: не только 90 % детей, в чем нет ничего особо странного, но и такой же процент родителей детей, страдающих этим заболеванием, отрицают сам факт выдергивания волос, что удивительно. Отсутствие же волос в одном или нескольких местах на голове объясняют их выпадением по неизвестной причине. Если же врач более настойчиво продолжает расспрашивать родителей или подростка, обладающего гибкостью ума, то причины тут же находится: экология, химия, некачественная парфюмерия, аллергия, вода, даже расческа. Дело в том, что для большинства обывателей выдергивание волос – это либо дурная привычка (плохое поведение), либо психическое заболевание (в обывательском смысле этого слова). Для родителей наиболее приемлем диагноз «очаговая алопеция», то есть фрагментарное выпадение волос. Почему же родители пациентов скрывают, отрицают зачастую очевидное заболевание, желая убедить окружающих в совершенно другом, не имеющем никакой связи с трихотилломанией, диагнозе? Во-первых, из-за абсолютной социальной неприемлемости, «некрасивости» такого явления. Никого не удивляет, когда человек обкусывает ногти. За этим неприятно наблюдать, это гигиенически неправильно, но вполне допустимо. А вот трихотилломания, относящаяся также к навязчивым действиям, является малоприемлемым заболеванием, и, прежде всего, по внешним признакам. Во-вторых, из-за стремления снять с себя всякую ответственность за данное расстройство. Выпадение волос чаще связывают с соматическими и кожными болезнями, с плохой экологической обстановкой, отравлениями солями тяжелых металлов, с неблагоприятной ситуацией в классе (ребенка «довели» настолько, что у него стали выпадать волосы) и т. д. Вины самого ребенка, а, главное, вины родителей здесь нет. Тем не менее, родители, не отрицающие факта выдергивания волос ребенком, считают это «просто ужасной привычкой», развившейся вследствие неправильного воспитания, семейной дисгармонии, то есть по вине взрослых. Но даже здесь родители порой пытаются переложить вину на ребенка («он издевается над нами», «он хочет, чтобы о нашей семье плохо отзывались» и т. п.). Кроме того, надо иметь в виду, что отрицание диагноза «трихотилломания» ближайшими родственниками у данной группы пациентов нередко обусловлено предшествующими консультациями разных специалистов, неоднократными курсами лечения по поводу очаговой алопеции. При этом необходимо учитывать, что если врач дерматолог сомневается в характере заболевания и, направляя пациента к психотерапевту, указывает два предполагаемых диагноза со знаком вопроса, то родители, отрицающие саму возможность выдергивания ребенком волос (ресниц, бровей), «выбирают» диагноз, устраивающий их. Это факт, с которым опытный врач-психотерапевт может и должен справляться, проявляя не раздражение, а максимальную гибкость.

Так, например, мне удалось вылечить девочку тринадцати лет, страдающую очевидной трихотилломанией, мать которой так и не признала факт выдергивания волос. Она исправно водила ребенка ко мне десять недель, чтобы вылечить алопецию, присутствовала на всех сеансах, прекрасно слышала все формулировки внушения, направленные на лечение … трихотилломании, получила 100 % эффект в виде красивых уже достаточно длинных равномерно растущих волос у дочери, а по окончании курса лечения искренне поблагодарила меня за то, что я вылечил ее дочь от … выпадения волос.

Что касается связи навязчивого выдергивания волос и серьезного психического расстройства, например, шизофрении или бредового психоза, то в этом случае первичной является именно существенная психическая патология, а не банальная трихотилломания, и такого больного нужно очень серьезно лечить у психиатра. К примеру, подросток выдергивает волосы не только на голове, но и по всему телу, мотивируя свои действия тем, что «волосы – это живые существа, выделяющие яд». У такого пациента психиатр, как правило, находит и другие «странности», признаки значимой психической патологии. Однако на практике подобные случаи являются большой редкостью, основная масса детей и подростков, выдергивающих волосы, ресницы, брови не страдает психозом.

Каковы же причины возникновения трихотилломании? Иногда это заболевание является своеобразным способом самоуспокоения. Часто родители таких пациентов при детальном расспросе вспоминают, что их ребенок еще в раннем детстве любил накручивать волосы на пальцы. Это было лет до двух – двух с половиной, а затем само по себе исчезло. Спустя много лет на фоне психоэмоционального напряжения, вызванного конфликтными ситуациями в семье или школе, центральная нервная система подростка «вспомнила» об этом способе самоуспокоения, а накручивание волос стало завершаться их выдергиванием, то есть трихотилломанией. Другая причина возникновения данного расстройства – самонаказание, истинное (аутоагрессия) или демонстративное (показное). Чаще такое происходит, если ребенка или подростка ставят в жесткие рамки, во всем контролируют, требуют постоянного отчета об уроках, друзьях и времяпровождении, или когда уровень притязаний родителей в отношении достижений ребенка резко завышен (воспитание по типу доминирующей гиперпротекции и повышенной моральной ответственности). При этом ребенок может оценивать себя очень низко или, наоборот, очень высоко, что зависит от врожденных психологических особенностей и влияния окружающих людей. Но в том и другом случае, если ожидания родителей не оправдываются, у ребенка вполне может наступить психологическая декомпенсация. При заниженной самооценке – самонаказание, как правило, истинное, при завышенной самооценке – демонстративное. Соответственно и сам факт вырывания волос означает разное: в одном случае он может свидетельствовать об уничижении себя, о полной покорности судьбе, о невозможности соответствовать требованиям родителей, учителей, коллектива; в другом же – это способ привлечь внимание окружающих, весьма оригинально обвиняя родителей или учителей в своих неуспехах («Вот до чего вы (!) меня довели!»). И этот, и тот психологический механизм возникновения трихотилломании встречается примерно в равной степени у мальчиков и девочек. Совершенно иной механизм развития этого заболевания периодически возникает у девочек, причем именно у красивых девочек (девушек), у которых формируется т. н. комплекс излишней красоты, когда данная девушка значительно красивее своих сверстниц, одноклассниц. Что же происходит в этом случае? В определенном возрасте подруги этой девочки, часто из зависти (особенно, если она становится объектом внимания мальчиков – лидеров класса или даже старшеклассников), обвиняют ее в том, что она «задается», «отрывается от коллектива», считая себя красивее других; в результате с ней из-за этого перестают дружить, а то и вообще объявляют бойкот. И вот для того, чтобы сделать себя менее привлекательной и вновь «заслужить» дружбу подруг, девочка, попавшая в такую ситуацию, начинает выдергивать у себя ресницы, брови, волосы. Конечно, это лишь на начальном этапе заболевания, которое затем переходит в навязчивую привычку, от которой уже самой девочке без помощи специалиста не избавиться.

Чаще всего первый специалист, который сталкивается с больными трихотилломанией – дерматолог. Однако даже опытный врач не всегда может сразу поставить правильный диагноз. Дело в том, что у некоторых пациентов очаговое выпадение волос и навязчивые действия по выдергиванию волос сочетаются. Например, у ребенка на фоне какого-то заболевания кожи (себореи и др.), появляется кожный зуд, что вполне может стимулировать расчесывание кожи, накручивание волос на пальцы, а потом и их выдергивание. Или другой пример, когда очаговая или диффузная алопеция, развившаяся вследствие изменений строения волосяного покрова на фоне инфекционных и внутренних болезней, хронического отравления солями тяжелых металлов и т. д. сопровождается нарастанием эмоциональной напряженности. Для уменьшения этой напряженности некоторые дети и подростки начинают выдергивать волосы, ресницы, брови. Но таких единицы. Все-таки большинство пациентов с проблемами «выпадения волос» имеют не сочетанный, а конкретный диагноз: трихотилломания или очаговая алопеция.

При выпадении волос психотерапия может применяться только в комплексе с другими средствами, и ее эффективность откровенно невелика (если только выпадение волос не явилось прямым следствием острой психотравмы).

При трихотилломании психотерапия является методом выбора, причем очень эффективным.

Вообще лечить проблему выдергивания (и даже выпадения) волос надо в любом случае, потому что сам факт отсутствия волос на голове или части головы не может не вызывать вопросы окружающих, удивление, а то и насмешки одноклассников. Дети с подобным заболеванием часто отказываются выходить из дома без шапки, а то и вообще не хотят ходить в школу. Эти проблемы, длящиеся без лечения многие годы, накладывают тяжелый отпечаток на всю жизнь ребенка или подростка, нарушают правильное формирование его личности. Другое дело, когда многократные попытки устранить выпадение волос оказались безуспешными (что, увы, бывает особенно при тотальной алопеции). В этом случае на первый план выйдет психотерапия, направленная на устранение или профилактику невротических наслоений, на формирование правильной реакции личности на данный дефект путем развития компенсаторных или гиперкомпенсаторных механизмов психологической защиты. Умело приведенные примеры наголо бритых девушек-певиц (Шинейд О’Коннор), собирающих полные залы, или сверхколоритного лысого итальянского футбольного судьи П.-Л. Коллины, получившего золотой свисток лучшего арбитра мира, вполне подойдут для развития механизмов гиперкомпенсации.

Психотерапевтическое лечение трихотилломании всегда должно быть комплексным. Если методики поведенческой (условно-рефлекторной) психотерапии в сочетании с психорегулирующими методами и гипносуггестией помогают прежде всего быстро и эффективно снять симптом (устранить сам факт выдергивания волос), то рациональная и семейная психотерапия, психологическое консультирование направлены на устранение причины, вызвавшей данное заболевание, а если это практически невозможно, то на изменение реакции ребенка или подростка на ситуацию. Чтобы ярко показать иррациональность самого симптома ребенку, трихотилломания у которого развилась в ответ на конфликтную ситуацию в школе, в беседе можно использовать приемы психотерапевтического зеркала и гротеска, когда врач-психотерапевт как бы вскользь рассказывает про другого школьника, который в ответ на насмешки и мелкие издевательства одноклассников, разбегался и изо всех сил … ударялся своим (!) носом о дверь.

Проведения только семейной психотерапии, групповой психотерапии, то есть методов, оказывающих большее влияние на личностные реакции пациента, как правило недостаточно, т. к. сама привычка выдергивать волосы уже закрепилась по типу условного рефлекса и может сохраняться даже после нормализации семейной и школьной обстановки. Только гипноз в сочетании с поведенческими методиками очень эффективен при данном заболевании, однако эффект будет стойким в том случае, когда семейные проблемы уже устранены, если же неблагоприятная обстановка будет сохраняться, а конфликтные ситуации даже усилятся, то вполне вероятен рецидив заболевания.

К примеру, у мальчика тринадцати лет уже год как «выпадают» волосы. Так заявляет он сам и его мать, излишне порядочная «закомплексованная» женщина, с трех лет одна воспитывающая сына. Диагноз трихотилломания не вызывает сомнений ни у дерматологов (т. к. волосы неравномерно «выпали» в форме треугольника с неровными краями, расположенного спереди – очевидно, так их сподручнее выдергивать); ни у психотерапевта, т. к. в детстве у мальчика была привычка накручивать волосы на палец, а сам факт «выпадения» волос случился через месяц после попытки матери создать новую семью, приведя в дом отчима. Сейчас мать с сыном вновь живут вдвоем (не обошлось и без вклада заболевания ребенка), и хотя рациональной, поведенческой и гипносуггестивной психотерапии вроде бы достаточно, проведение семейной психотерапии, а также работа психотерапевта (психолога) с самой женщиной просто необходимы с учетом ее достаточно молодого возраста (35 лет) и характерологических особенностей (сенситивная женщина, сама воспитанная в духе строгого соблюдения моральных норм).

Мы привели совсем «свежий» пример, но еще раз подчеркнем, что эффективность комплексной психотерапии при этом заболевании очень высокая.