Текст книги "Психотерапия функциональных расстройств. Карманный справочник врача и психолога"

Сексуальные дисфункции и расстройства

С точки зрения классического психоанализа З. Фрейда все психогенные расстройства (неврозы) являются следствием различных сексуальных комплексов раннего младенчества. Кстати, в советские времена Фрейда много критиковали именно за так называемый пансексуализм в его теории. Возможно, во многом прав Фрейд, а в чем-то – его критики, но большинство людей скорее всего согласится, что источником как неврозов, так и хронической психоэмоциональной напряженности (а следовательно, и широкого круга психосоматических расстройств, причем самых разнообразных, о многих из которых вы уже смогли прочитать в этой книге) является та или иная степень сексуальной неудовлетворенности каждого взрослого человека. Не торопитесь утверждать, что это никак не касается вас. Из тысячи опрошенных мной студентов шестого курса медицинского вузаа с этим утверждением не согласилась лишь одна девушка, но ее вегетативные реакции и особенности поведения свидетельствовали о том, что она также испытывает эти проблемы, тяжело их переживая. Однако это не означает, что все взрослые люди страдают грубыми формами сексуальных расстройств, что у всех мужчин – импотенция, а у всех женщин – фригидность.

Приведем пример слегка идиллического свойства, в котором, на первый взгляд, нет никакой патологии, скорее наоборот, – большинство мужчин, читая его, будут испытывать чувство зависти или увидят образец для подражания. Один преуспевающий бизнесмен, помимо всех материальных благ, позволяющих жить по «высшему классу», имеет прекрасную семью, любимую жену, которая одновременно сочетает в себе все возможные и невозможные качества: она красива, умна, хозяйственна, прекрасная мать, при этом в постели – страстная любовница и одновременно тонкий психолог, умеющая уловить малейшие нюансы в настроении или самочувствии мужа. Идиллия? Усилим ее. Один раз в месяц на три дня этот человек ездит по делам в другой город (страну), где с делами он управляется за час, а остальное время проводит в обществе самостоятельной, красивой, но внешне не похожей на его жену женщины, которую, как и его самого, устраивает все в их отношениях.

«Так не бывает», – скажут одни. «А в чем неудовлетворенность?» – спросят другие.

Дело в том, что его новый коттедж еще только строится, а пока он живет в хорошей квартире в доме, в котором нет парковки для машин. Он не может оставить свой «мерседес» последней модели на ночь, а поэтому вынужден каждый вечер ставить машину на стоянку, а утром забирать ее оттуда. Стоянка находится недалеко, примерно в пятистах метрах от дома и самый кратчайший путь туда лежит через двор ПТУ, где каждое утро в будние дни он сталкивается с группой девочек-подростков, если так можно назвать сидящих на траве, ругающихся матом, курящих, пьющих пиво прямо из бутылки, неизысканных, но довольно смазливых девиц. Так вот, каждый раз, у нашего «героя» появляется сильное желание затащить пару «этих» к себе домой. Но это желание блокируется рациональными рассуждениями, что его, у которого все есть, убьют, ограбят, «наведя» на его квартиру, заразят, будут шантажировать и т. п. Он прав в том, что отказывается от реализации своего желания, но оно никуда не исчезает, а значит, ему не хватает именно такой формы сексуальной разрядки, и нет полной удовлетворенности всеми сторонами своей сексуальной жизни.

Сексопатологи часто приводят примеры выявления сексуальной дисгармонии там, где, как казалось одному из партнеров, ее нет и не может быть. Так, страдающая вегетативными расстройствами женщина в доверительной беседе сообщила терапевту, имеющему специализацию и по сексопатологии, что не удовлетворена интимной близостью с мужем. Когда врач, пытаясь помочь семейной паре, осторожно сообщил о проблеме мужу, тот был «в шоке». Он любил свою жену и пытался во что бы то ни стало доставить удовольствие ей, порой забывая про себя, при этом проявлял максимальную нежность и ласку. «В чем же дело?» – спрашивал он врача, чуть не плача. Оказывается, как выяснилось из повторной беседы с пациенткой, она хотела в интимной близости совсем другого: чтобы ею грубо овладели, проявив элементы насилия. В своих эротических фантазиях она представляла именно это. Причем, чуть ли не со 100 % вероятностью можно было предвидеть, что этот любящий муж – опытный любовник, без труда бы исполнил даже такие эротические желания своей жены, разыграл бы для нее любую сцену; но эта женщина вследствие своей закомплексованности не смела его об этом попросить, опасаясь – как ей казалось – немедленно последовавших бы обвинений в распущенности.

Нашей целью не является детальный разбор каждой из сексуальных проблем, поэтому мы даже не будем выделять в разные разделы «мужские» и «женские» проблемы, тем более что чаще всего между ними существует взаимосвязь.

Существуют и органические, и гормональные формы данных расстройств, но чаще они все-таки имеют психогенные (конфликтогенные) корни. Так у молодых мужчин (до 30–35 лет), обратившихся к сексологу с теми или иными жалобами, невротические состояния выявляются в 79 % случаев, а в среднем возрасте (35–50 лет) – в 56 %. Здесь механизм возникновения заболевания следующий: имеет место страх не соответствовать запросам женщины, опасение не иметь эрекцию в строго определенный момент. Отсюда вечное как бы стороннее наблюдение за своим возбуждением, за состоянием эрекции, что в свою очередь ведет к … угнетению врожденных рефлексов. На смену стремлению к удовольствию приходит желание проверить себя – и убедиться в том, что … ничего не изменилось к лучшему…. Все это – проявления невроза ожидания. А любой невроз по определению – нарушение системы отношений (к себе, к окружающим, к мнению окружающих о себе). Но даже в тех сравнительно редких случаях, когда причина расстройства не в психике, оно, вследствие восприятия проблемы самим пациентом, тут же «обрастает» психогенными комплексами и нарушениями, тем самым, поддерживая или усиливая расстройство.

Очень многие пациенты возлагают всю ответственность за свои неудачи на некое заболевание, которое легко вылечить таблетками. Действительно, и эрекция, и семяизвержение могут страдать при самых разных болезнях, но у половины мужчин, обращающихся за сексологической помощью, нет никаких заболеваний, которые могли бы отразиться на их потенции. Дело в другом: они… боятся. Боятся, что что-то не получится, что не будет эрекции, что женщина останется неудовлетворенной и т. д. От этого страха снижается возбуждение, и сношение действительно получается не совсем таким, каким могло бы быть. Это подтверждает и усиливает страхи. Получается замкнутый круг невроза ожидания неудачи. В такой ситуации помогут не лекарства, а беседы с психотерапевтом, помощь супруги, возрождение веры в себя. Популярный врач-психотерапевт, сексолог А. Полеев в своей статье «Пояс верности» приводит данные о том, что из 24 % мужей в период брака не изменяющих своим женам, только четверть ведут столь моральный образ жизни, потому что так хотят. Три другие четверти причинами своей верности назвали страх. Не страх разоблачения, не страх обидеть жену, не страх разрушить свой брак (хотя и этот страх может иметь место), а страх плохо функционировать с новой партнершей, оказаться несостоятельным, вызвать ее насмешки. Предупреждая с одной стороны возмущение, с другой – злорадство женщин – поборников 100 % супружеской верности, приведем и другой факт из той же статьи: верные мужья чаще страдают депрессиями, у них ярче выражены спады сексуальной активности и совсем отсутствуют ее подъемы.

Если одного человека влечет к другому, то бесполезно этому сопротивляться, приводя такие доводы, как «грех», «несоответствие уровню культуры» или раздумывать, кому сделать первый шаг. Предавая себя, не принимая, не желая признавать проявление эмпатии в действии, вы неизбежно вступаете в конфликт с собой и чувствуете себя плохо; если же вы действуете осознанно, ваш организм откликается на это ощущением здоровья. Любой, кто не реализовал на уровне сознания то, что уже заранее было сформировано на уровне ощущений, не может считаться нормальным и, главное, не может надеяться на радость, на свободу бытия; он чувствует разлад, сам себе противоречит. Такой позиции придерживается итальянский психолог, философ, теолог и социолог Антонио Менегетти, считающий, в частности, что внебрачные связи – благо (т. к. обогащают процесс роста индивида), если они не влекут за собой пренебрежение собственными обязанностями, не ведут к распаду семьи, не налагают на членов семьи какие-либо новые обязательства, отягощающие их положение, не угрожают потерей социального престижа. Часто внебрачная связь носит более зрелый характер, нежели безупречная верность. И именно в интересах детей необходимо помнить, что хорошими родителями способны стать только те, кто достиг полноты самореализации как мужчина или женщина. С этими суждениями, в той или иной степени, наверно, можно и согласиться, не забывая при этом сделать небольшие поправки на пол и национальность автора этих высказываний.

Человек удивительное существо. Его сексуальность может исчезнуть при малейшем несоответствии окружающих условий тем картинам, которые спрятаны глубоко в подсознании. Непонимание партнера, стресс на работе, травма или общее заболевание – все это может привести к внезапному снижению полового влечения или возможностей его осуществления. Считается, что женщины наиболее ранимы, восприимчивы к таким проблемам. Это утверждение верно, но лишь отчасти. Большинству женщин для того, чтобы пойти на близость с мужчиной, нужно иметь к нему сильные чувства, любовь или очень выраженную симпатию, причем относящуюся далеко не только к внешности; мужчине, как правило, достаточно, чтобы женщина была красива, сексапильна (сексуально привлекательна), а все остальное (интеллект, характер, особенности поведения) не должно сильно идти вразрез с его собственным сексуальным сценарием. Именно поэтому, а не из-за пресловутой «двойной морали», измена со стороны женщины, зачастую сопряженная и с другими опасностями, всегда осуждалась обществом гораздо сильнее, чем «физическая» измена мужчины.

Но мужчина, в свою очередь, гораздо проще решаясь на близость, в невероятной степени зависит от малейших негативных факторов: небезопасной обстановки, неприятного запаха, плача ребенка и, прежде всего, от нюансов поведения партнерши. Своим неосторожным словом, смехом, неловкой шуткой женщина может превратить абсолютно здорового мужчину в импотента, по крайней мере, в отношениях с ней. Осечки неизбежны, у одних раньше, у других позже: человек не робот, такое тонкое поведение как секс подвергается влиянию очень многих факторов, которые способны нарушить как течение данного сексуального контакта, так и отразиться на половой жизни в будущем. Одним из методов психологического давления на человека, возможно, имеющихся в арсенале секретных служб, является «подкладывание» в постель к здоровому мужчине, имеющему колоссальный успех у лиц женского пола, женщины, которая во время полового акта резко уничижительно выскажется о его сексуальных способностях, что может послужить началом развития определенного «комплекса». И наоборот, опытная, тактичная женщина способна вызвать даже у слабого мужчины прилив сил. Это на оригинальном примере показано у В. Кунина в его «Кысе»: одна кошка так стонала, одобрительно кричала и признавалась в любви во время каждого полового акта, что с ней «даже самый плюгавый кот чувствовал себя половым гигантом», причем, скорее всего, не только чувствовал, но и на время действительно становился таковым.

Наверное, все-таки существуют такие мужчины, да и женщины, для которых все эти факторы не имеют никакого значения, но это свидетельствует скорее не о половой силе индивидуума, а о его эмоциональной тупости.

Сексуальные расстройства могут проявляться и в структуре других психических (психо-неврологических) проблем. В своей книге «Практикум по психосоматике. Почему болит и что делать?» (2007), говоря о психовегетативных расстройствах, и в частности, о панических атаках, я приводил пример приступа: у физически здорового мужчины при интимной близости с любимой женой появлялись боли в сердце, «перехватывало» дыхание, возникал страх смерти. Оказалось, что сердце тут ни при чем: после смерти друга от инфаркта у мужчины сформировалась кардиофобия, которая и стала «паникогенным» фактором.

Женские проблемы сексуальности тоже опосредуются как совместной жизнью, так и воспитанием, полученным еще в детстве. Выделялись даже полярные типы женщин: «женщина-мать» и «женщина-проститутка». Немалая часть женщин рассматривает сексуальные отношения лишь как средство обзавестись потомством. Страстная невеста, пылкая супруга после родов вдруг превращается в апатичную вялую принадлежность для секса, который, как оказалось, ей совершенно не нужен сам по себе. Психологи называют этот тип женщин «пчелиной маткой». Конечно, проблема вполне может быть решена при помощи сексолога, но множество подобных жен ни под каким видом не идут к врачу, не без основания полагая, что совершенно здоровы.

Невозможность испытать оргазм во время сексуального контакта – самая распространенная жалоба женщин, пришедших на прием к сексологу. Это серьезная, но весьма неоднозначная проблема. Так, А. Кинзи, указывая, что «оргазм не является единственным критерием степени удовлетворенности женщины при половой близости», всю свою работу «Половое поведение женщины» посвящает именно оргазму. При анализе таких жалоб врачу приходится сталкиваться с огромным спектром заблуждений. Так, некоторые пациентки считают, что здоровая женщина обязательно должна испытывать оргазм при каждом половом акте. Однако среднестатистическая условная норма составляет 50 %. Другие считают оргазм, достигнутый любым способом, кроме традиционного, не настоящим; заблуждения на сей счет шокируют даже сексологов.

Так, к примеру, одна женщина, имевшая ярко выраженную клиторическую возбудимость (а таких около 60 %), категорически запрещала мужу в моменты интимной близости дотрагиваться до ее гениталий, потому что считала это … онанизмом.

Все это не соответствует действительности, поскольку стимуляция со стороны партнера может быть любой, лишь бы обоим партнерам это нравилось. Третьи всю ответственность за достижение своего же удовлетворения перекладывают на мужчину, забывая (или считая для себя неприемлемым) при этом сделать супругу соответствующие подсказки, причем не обязательно словесные.

Бытующий стереотип интимных отношений почему-то требует от мужчины постоянного удовлетворения партнерши.

Так, к примеру, один бизнесмен, к тому же страдающий от избыточного веса, винил себя за то, что не всегда доводит свою супругу до оргазма, потому что просто физически не может непрерывно заниматься сексом более… сорока минут.

Словно сама она ничего не должна делать для достижения возбуждения и оргазма, а за все в постели отвечает только партнер. Такой извращенный подход очень часто приводит к конфликтам: женщина считает, что мужчина не дает ей то, что обязан дать, а он считает, что женщина холодна или начинает «казнить» себя за отсутствие у женщины регулярного оргазма. Такая «зацикленность» на отсутствии оргазма приводит к развитию невроза ожидания неудачи, что у мужчин проявляется ухудшением эрекции или ее исчезновением в сексуальной обстановке, а у женщин – полным подавлением возбуждения при интимном контакте и действительным отсутствием оргазма. Причем это является не следствием неумелости партнера, а собственноручно выстроенной психологической защитой от уже ненужного возбуждения, которое только тревожит, но не приводит к удовлетворению. Психотерапия в состоянии решить эти проблемы. Но, к сожалению, очень многие пары считают происходящее чуть ли не злой волей партнера, а потому не настроены искать помощи на стороне.

Действительно, многие сексуальные проблемы, такие, как редкий оргазм у женщины, слабое половое влечение не являются заболеванием как таковым, но могут стать причиной конфликта и распада семьи.

Любая пара для совместной жизни должна иметь достаточный ресурс. Общей жилплощади, материальной составляющей и даже детей, как правило, не хватает. Как заявил один известный политик, законодательное предоставление отдельных квартир обеим сторонам при разводе привело бы в нашей стране к распаду не менее трех четвертей супружеских пар. Общие интересы, одинаковое отношение к бытовым и семейным проблемам, – достаточный ресурс, но даже, поругавшись днем, супруги, удовлетворяющие друг друга ночью, способны помириться, а, следовательно, этот ресурс сильнее.

Часто за болезнью стоит определенная причина, по которой больной заинтересован в собственном недуге. Бесполезно залечивать следствия болезни, если психическая причина будет постоянно их воспроизводить. Невозможно вылечить пациента вопреки его сознательной или бессознательной воле. Несмотря на горячие заверения субъекта в своем желании выздороветь, внимательный врач всегда должен анализировать и скрытую часть личности своего пациента.

Например, при половом бессилии – импотенции и фригидности – бесполезно лечить тело, если психологически субъект не воспринимает своего сексуального партнера (Менегетти А., 2000).

При патологии интимной сферы любого происхождения большинство людей испытывают чувство стыда. Об этих проблемах долго не решаются поговорить не только с партнером, но и с врачом. Где стыд, там и злоупотребления. «Лекарства» «от импотенции» рекламируются повсеместно. Сексологи не рекомендуют принимать случайные препараты, тем более что одна и та же дисфункция может быть вызвана разными причинами.

В случае любых половых дисфункций необходимо не только сексологическое, но и общее обследование с целью исключения основных или сопутствующих расстройств. После этого, как правило, на первый план выходит психотерапия.

Используется как супружеская, семейная, так и гипносуггестивная, поведенческая, разъяснительная, рационально-эмоциональная психотерапия. В легких случаях – сразу, а в тяжелых после проведения специальной психотерапии обязательно применяются методы психической саморегуляции, главным образом аутогенная тренировка. Одной из интересных методик, применяемых при психогенной импотенции, является парадоксальная методика отрицательного самовнушения (Танцюра М. Д., 1956), когда пациенту предлагается умышленно перед зеркалом по пять раз два-три раза в день произносить фразу «у меня ничего не получится». Данное задание, естественно, дается пациенту с разъяснениями, что делая так, он снимет напряжение, вызванное тревожным ожиданием неудачи, а также, образно говоря, оставит свою проблему по ту сторону зеркала. В совокупности с сексологической методикой «временного запрета на интромиссию» эта методика дает хорошие результаты.

Специфическими формулировками внушения общего плана (своеобразными формулами цели) при сексуальных нарушениях будут:

«С каждым днем я буду чувствовать себя все лучше и лучше. У меня нет никаких болезней, которые мешали бы мне заниматься полноценным сексом в любой обстановке, получая при этом максимальное удовольствие». (Далее с конкретизацией, к примеру: «тревожное ожидание неудачи полностью исчезнет»).

Часть IV
Дифференциальная диагностика функциональных расстройств

Соматизированные депрессии

Часто врачи общей практики да и психологи могут столкнуться с так называемой соматизированной депрессией. По данным ученых, от 10 до 30 % хронических больных страдают именно депрессией, а не патологией тех или иных внутренних органов. Соматические симптомы депрессии: бессонница среди ночи, ранние пробуждения, астения, плохой аппетит, потеря массы тела, запоры, снижение либидо, аменорея и другие менструальные расстройства, психосоматические нарушения, касающиеся сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем, суставов, кожи, болевые ощущения (голова, сердце, невралгии). В зависимости от преобладания тех или иных соматовегетативных компонентов соматизированная депрессия, имеющая хроническое течение, чаще диагностирующаяся у женщин в возрасте от 30 до 50 лет, бывает следующих видов: вегетативная, сердечно-сосудистая, гастроэнтерологическая, алгически-сенестопатическая (с преобладанием болей и других необычных ощущений), псевдоастматическая, с клиникой кожного зуда, стоматологическая.

Сама соматизация – явление очень интересное, ее можно определить как совокупность различных психопатологических расстройств (собственно депрессии, тревоги, ипохондрии, неврастении, истерии и т. п.) с преобладанием соматовегетативных компонентов.

Вегетативная нервная система управляет в организме жизненно важными функциями (работа сердца, дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовые функции и т. д.). Тот, кому жизнь в тягость, изматывает не только свою нервную систему, но и весь организм в целом, а поэтому и должен при определенных обстоятельствах ожидать появления вегетативных симптомов.

Психиатры, проводя клинические исследования, диагностируют среди пациентов с соматизированными симптомами депрессию (20–23 % случаев), тревожные расстройства (до 50 % случаев), соматоформные расстройства (5 % случаев). Уместно здесь упомянуть и панические расстройства, являющиеся, образно говоря, квинтэссенцией тревоги, страха и вегетативных нарушений. Но тут все не так просто. Как мы уже отмечали, говоря о панических атаках, очень трудно установить, что же первично: аффективная патология или сам вегетативный симптом: вегетативный симптом вызывает страх, а тревожное ожидания повторения симптома вызывает … сам симптом (что подтверждает концепцию кольцевой зависимости А. М. Вейна). Предлагая как врачу, так и психологу включиться в данную дискуссию, отметим:

Для правильной комплексной терапии крайне важно понимать практически равную значимость вегетативных симптомов и их аффективного сопровождения (или аффективной патологии и ее соматовегетативного сопровождения).

По сравнению с 1960-ми гг. к началу XXI века отмечено 10–20-кратное увеличение распространенности депрессий среди населения. Этот процент возрос до 10–15.

Порой пациенты с депрессивными расстройствами в первую очередь обращают внимание даже не на снижение настроения, а на сложности на работе и с партнерами, трудности и конфликты в семье, влечение к алкоголю, снижение работоспособности, хроническую усталость, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта и сердца, и только после прицельных вопросов упоминают утрату интереса к жизни. Подавляющее большинство больных с соматизированными симптомами предъявляют только соматические жалобы, лишь 3–4 % жалуются на психологические проблемы и психические затруднения.

Как известно, этиология тяжелых психических расстройств вообще и депрессии в частности неизвестна. Возможно, причин несколько. Часть из них лежит где-то внутри, являясь биологическим компонентом в биопсихосоциальной модели человека, другая обусловлена личностными особенностями конкретного субъекта, его негативными мыслями, чувствами, заниженной самооценкой, отношением к себе, к окружающим, к мнению окружающих о себе, поведением;

третья – влиянием внешней среды, неблагоприятных жизненных обстоятельств, ситуацией в учебном или профессиональном коллективе, трудностями в межличностном взаимодействии.

Среди эндогенных факторов возникновения депрессии многие исследователи называют недостаток медиаторов в коре головного мозга, в частности серотонина. Однако, назначая современные антидепрессанты, влияющие на обмен серотонина в головном мозге, врачи-психиатры все же руководствуются не лабораторными, а клиническим критериями.

Среди психологических факторов возникновения депрессии выделяют негативное (пессимистическое) отношение к собственному внутреннему миру, самому себе и собственному будущему. Причем, как правило, даже человек, понимающий свое состояние, не может никому об этом рассказать, поскольку с точки зрения окружающих его людей (да и с точки зрения среднестатистического обывателя) он вполне нормальный, как правило, достаточно успешный бизнесмен, менеджер, служащий, а также хороший семьянин, друг, порой и любовник (любовница). Многие из пришедших на прием к психотерапевту если и предпринимали попытки рассказать о своем состоянии близким друзьям или даже родственникам, наталкивались на удивление, а то и возмущение. Фразы: «Ты просто с жиру бесишься» – или: «Не гневи Господа, у тебя же все отлично», – сказанные с разной интонацией, порой и с явными нотками зависти, слышали многие из пациентов. К психотерапевту, тем более к психиатру, особенно на начальном этапе своего заболевания, как правило, не обращаются. Виной тому не только многочисленные предрассудки, но и элементарное заблуждение. Так, один крупный бизнесмен, склонный к депрессиям, в частной беседе с надеждой пытался услышать от меня, что «психотерапевты существуют лишь для слабых».

Наоборот, слабый человек будет боятся обратиться к врачу на ранней стадии возникновения дискомфорта, а при нарастании явлений соматизации отказываться признавать психологическую (эмоциональную) природу своих дискомфортных, а то и болевых телесных ощущений, требуя от специалистов лечить сосуды, сердце, желудочно-кишечный и урогенитальный тракты.

В ряде случаев пациенты могут не осознавать (или не хотеть признавать) депрессивного расстройства.

Иногда они убеждены в наличии у себя какого-либо редкого и трудно диагностируемого заболевания и настаивают (предполагая некомпетентность врача) на многочисленных обследованиях в медицинских учреждениях непсихиатрического профиля. Вместе с тем при активном расспросе удается выявить подверженный суточным колебаниям патологический аффект в виде преобладающей по утрам необычной грусти, уныния, безразличия и отгороженности от окружающего с чрезмерной фиксацией на своих телесных ощущениях. И не каждый специалист поймет истинную причину страданий такого пациента, а поняв, не всякий направит к психотерапевту.

Особое внимание нужно обратить на различие в подходах к лечению расстройств у мнительных и депрессивных пациентов. В случае тревожных расстройств у мнительных пациентов первичными являются физиологические симптомы (боли, неприятные ощущения, дискомфорт, частичные нарушения тех или иных функций организма), а страх наличия у себя тяжкого заболевания (или даже смерти), проявляющийся позже, нарушает нормальную жизнь пациента.

Возникает своеобразный «порочный круг»: боль (дискомфорт) – страх – тревожное ожидание появления этой боли – боль (дискомфорт), и быстрое избавление от симптома любым способом в сочетании с заявлением авторитетного специалиста (при осутствии серьезной болезни) могут надолго (а часто и навсегда) вернуть пациенту внутреннее спокойствие, уверенность в себе, своей безопасности, своем здоровье, своем будущем, а, следовательно, вернуть человека в русло нормальной жизни.

У депрессивного пациента такой сугубо симптоматический подход, уменьшив явления соматизации, наоборот, усилит эмоциональные проявления, то есть собственно депрессию.

Обсуждая внешние факторы, способствующие возникновению и поддержанию депрессивного состояния, следует говорить не о семейных, социальных или экономических стрессах (они действуют в той или иной степени на любого человека), а об отсутствии у конкретного индивидуума сил для решения жизненных проблем, о неспособности именно этого человека противостоять стрессу.

Согласно современным представлениям, стресс рассматривается как специфическое воздействие, затрагивающее место наименьшего сопротивления данного конкретного индивида.

Фраза «лучше быть здоровым и богатым, чем бедным и больным» известна всем, но «железных» людей не бывает, даже железному дровосеку очень хотелось иметь сердце, да и масленка обязана была быть при нем, спасая его от ржавчины. Примерно также, пока малообеспеченный служащий завидует деньгам босса и его «огромному успеху» у женщин, «крутой» бизнесмен не спит по ночам, мечтая о спокойной жизни и бескорыстной любви.

Полный курс лечения у нас прошла пациентка 31 года. На первой консультации подавлена, в слезах жалуется на апатию, желание плакать из-за любой мелочи, грустные мысли, пессимизм, раннюю бессонницу, небольшой дискомфорт в области желудка… Появление данных проблем женщина связывает с двумя произошедшими почти что подряд событиями: смертью отца и разрывом с молодым человеком, с которым пациентка жила более года после двух неудачных супружеств, закончившихся разводами. В беседе удалось выяснить что, несмотря на очевидную значимость описанных событий в жизни этой женщины, все же не они «запустили» пусковой механизм депрессии. Наша пациентка – заместитель генерального директора крупной строительной корпорации, до недавнего времени имевшая все шансы стать фактически совладелицей – акционером фирмы, по всей видимости, косвенно перешла дорогу молодой сотруднице – пассии генерального директора, которую пыталась научить работать так же ответственно, как она сама. С этого момента начались придирки, замечания, «цепляния» по мелочам, закончившиеся тем, что ее, единственную из всей фирмы, лишили премии по итогам года. Дилемма для пациентки состояла в том, терпеть ли дальше придирки, надеясь выиграть в этой войне, сохраняя шансы войти в директорат компании, или искать новую работу. И хотя депрессия была здесь скорее психогенной, то есть в ее развитии большую роль сыграли внешние факторы, все критерии для назначения антидепрессантов были налицо, симптоматика нарастала, хотя и не достигала психотического уровня (отсутствовали мысли по самоповреждению или суициду). По просьбе пациентки, имеющей хороший ресурс для преодоления сложившегося состояния (друзья, дети, хорошее образование и большой опыт работы, подразумевающие востребованность ее в бизнесе), мы оставили антидепресанты в ближайшем резерве. Десять сеансов психорегуляции, включающие в себя в данном случае не только рациональную, поведенческую и гипносуггестивную психотерапию, но и элементы трансперсональной терапии, возрастную регрессию и прогрессию, изменили не только самочувствие, убрав даже малейшие физические недомогания и нормализовав сон, не только настроение пациентки (с четвертого сеанса это была жизнерадостная оптимистичная женщина), но и многое другое в ее жизни. Так, в частности, пациентка сама, без малейшего давления с нашей стороны (а психотерапевт, как и грамотный психолог, не вправе брать на себя роль всевышнего, принимая за пациента важные судьбоносные решения) уволилась с прежней работы и устроилась на новую, где нужны ее опыт и знания, а зарплата составляет… две предыдущих. Есть вероятность, что это не предел, и в ее личной жизни положительные изменения также не за горами.

(Пример процитирован из книги «Если нет сил? Астенические и депрессивные состояния», В. В. Шишков, 2010)

Цель данного примера – не приуменьшить роль фармакотерапии в лечении депрессивных состояний, а показать возможности психотерапии. При наличии психотических сиптомов (бреда греховности, обнищания, грозящих несчастий, за которые несет ответственность больной; слуховых галлюцинаций обвиняющего характера, обонятельных галлюцинаций, когда больной чувствует запахи гниения или грязи), идей по самоповреждению или суициду, первичной должна быть адекватная фармакотерапия, а возможно и стационарное лечение. В любом случае, заниматься лечением депрессий должен врач-психиатр или врач-психотерапевт, который как по определению, так и по закону обязан иметь и квалификацию психиатра.