Текст книги "Психотерапия функциональных расстройств. Карманный справочник врача и психолога"

О возможной связи парасомний с эпилепсией говорили и писали многие авторы (Буздин В. В., 1989; Гольбин А. Ц., 1979; Cadhillac J., 1982; Jonson L. C., 1982 и др.). Так, (Ковалев В. В. и соавт. 1988; Schmitt J., 1979 и др.) считали парасомнии неэпилептическими церебральными пароксизмами; (Асанова Л. М.-Б., 1990; Кельин Л. Л., 1990 и др.) – реальными факторами риска по эпилепсии. Более реальным и ценным в лечебном плане выглядит мнение, что в период, предшествующий развертыванию первого спонтанного ЭП, происходит учащение и полиморфизм парасомний (Болдырев А. И., 1990; Буздин В. В., 1980 и др.).

Говоря о расстройствах сна, нельзя обойти вниманием проблему ночного энуреза. И хотя мы очень подробно говорили об этой патологии (см. соответствующий раздел), следует напомнить и здесь, что простая (врожденная, первичная, дизонтогенетическая) форма энуреза – следствие задержки или нарушения созревания механизмов сна («профундосомния», «сверхглубокий» сон (Гольбин А. Ц., 1979; Нахимовский А. И., Шишков В. В., 2003). Согласно самой современной трактовке данного явления, неврозоподобный энурез – следствие задержки или нарушения созревания механизмов сна и иннервации. А. М. Вейн и К. Хехт рассматривали энурез как вегетативную парасомнию.

При диагностике расстройства сна врач (как и клинический психолог), консультируя пациента и назначая лечение, должен обращать внимание не только на наличие или отсутствие у больного органической патологии, исключая таким образом пароксизмальные (эпилептические) нарушения, не только на причину таких расстройств, но и на особенности семейной ситуации. Поучителен следующий пример:

На прием к невропатологу отец привел мальчика 6 лет, который «дико орал» во сне. Обследования не выявили грубой органической патологии, вследствие чего невропатолог назначил мягкие седативные препараты. Вроде бы такой подход постепенного включения методик или лекарств от простого к сложному, от самых безопасных до сильных медикаментов, был вполне оправдан. Лекарства не дали быстрого эффекта и… возмущенный папа пошел жаловаться к главному врачу, а та, в свою очередь, направила ребенка ко мне. На приеме удалось выяснить, что мальчик является этому мужчине пасынком, который своими криками… будил сестру – родную дочку обратившегося за помощью, вследствие чего этому «отцу» приходилось в прямом смысле слова… затыкать мальчику рот. Звучит почти криминально, но отчим рассказывал об этом спокойно, так как, с его точки зрения, у него не было иного выхода. Сильные транквилизаторы с выраженным снотворным эффектом были здесь препаратом выбора, разумеется, на фоне проводимой семейной психотерапии.

Храп – специфический процесс, сопровождающий дыхание человека во сне, выраженный отчетливым низкочастотным, дребезжащим звуком и вибрацией. Причиной данного явления является непроизвольное расслабление во сне мягкого неба и маленького язычка – специфического образования на задней поверхности глотки. Храп не только раздражает окружающих, но и потенциально опасен для самого «храпуна», так как нередко сопровождается апноэ (остановкой дыхания). И хотя в прямом смысле умереть во сне от остановки дыхания человеку, не находящемуся под воздействием больших доз алкоголя, наркотических или снотворных препаратов, не получившему за несколько минут или часов до сна серьезную черепно-мозговую травму или инсульт, невозможно (об этом заботится специальное образование в головном мозге, именуемое ретикулярной (сетчатой) формацией), все же лица, у которых наблюдаются проблемы с храпом, имеют повышенный риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, а значит, требуют соответствующего медицинского наблюдения и лечения.

Фармакотерапия расстройств сна включает следующий спектр препаратов:

1. Мягкие ноотропы:

• Фенибут (более выражен седативный и анксиолитический эффект) – препарат, принимаемый на ночь, следует обязательно запить горячей водой для своевременного наступления эффекта;

• Пантогам (более выражен ноотропный и противосудорожный эффект, нормализует фазовую структуру сна). Можно говорить о патогенетическом действии препарата, поскольку ГАМК является одним из важнейших нейромедиаторов (тормозного действия), а его недостаток вызывает избыточную активацию нервной системы, бессонницу, тревогу, судороги (пароксизмальные расстройства сна).

2. Седативные средства разных групп, включая транквилизаторы со снотворным эффектом (Феназепам, Тазепам, Эуноктин).

3. Противосудорожные средства, преимущественно Финлепсин (у пациентов с раскачиваниями в тяжелой степени в сочетании с судорожной готовностью на ЭЭГ)

4. Мягкие нейролептики – Сонапакс (в минимальных дозировках) – у пациентов с выраженными ночными страхами.

5. Препараты, регулирующие функции вестибулярной системы, предупреждающие и купирующие синдром укачивания в транспорте (аэрон – данные о возможности применения этого препарата у детей требуют уточнения, дедалон – с 6 лет при отсутствии судорожной готовности на ЭЭГ).

Говоря о психотерапии расстройств сна, следует выделить методы поведенческой терапии. Так, прием отрицательного самовнушения (М. Д. Танцюра, 1956) позволяет разрушить стойкую доминанту тревожного ожидания симптома (в частности, бессонницы и других нарушений сна), меняет эмоциональную реакцию на него. Методика довольно проста. После достижения больным расслабления всего тела осуществляется отрицательное самовнушение. Например, больной, страдающий бессонницей, внушает себе: «Я не хочу спать. Я обязательно буду активным и бодрым. Специально не буду спать».

Особое внимание надо обратить на физическую нагрузку перед сном вплоть до вечерних пробежек; как минимум – сделать 10–15 приседаний в быстром темпе непосредственно перед укладыванием в постель.

При двигательных стереотипиях следует использовать ритмическую музыку для «вживания» в ритм сна. Эта музыка ставится перед сном, и пациент начинает под нее засыпать, то есть идет замена раскачиваний восприятием ритмической музыки; пациент не сам себя вводит в нужную фазу сна, а это за него делает музыка (Нахимовский А. И., Шишков В. В., 2003).

В лечебный комплекс можно включать самовнушение, аутогенную тренировку, гипнотерапию. Внушение здесь очень простое и четкое: «… Когда ляжешь спать, очень быстро уснешь и будешь спать спокойно, видеть приятные, хорошие сны… Желание раскачиваться (при наличии стереотипий) с каждым днем будет беспокоить все меньше и меньше и постепенно полностью исчезнет…»

Мы можем понизить активность коры мозга, когда с помощью аутотренинга погружаемся в себя, особенно в период, непосредственно предшествующий засыпанию, как рекомендуют многие техники, берущие свое начало от методики создателя аутогенной тренировки Иоганса Генриха Шульца. При этом мы автоматически приходим в состояние измененного внимания, которое называется гипноидным и имеет некоторые схожие черты с гипнозом. Но, обеспечив себе быстрое засыпание и спокойный глубокий сон, мы не останемся беззащитными. Мать может не слышать сильного уличного шума, но даже тихий плач младенца мгновенно разбудит ее. Похожее явление наблюдалось и у фронтовиков во время Первой мировой войны: под ураганным артиллерийским огнем они спали, но, как только наступала тишина, просыпались. Они знали, что сейчас начнется атака.

Можно даже проснуться «по заказу». Многие люди, которые собираются в командировку или в отпуск и по этой причине вынуждены вставать раньше обычного, действительно просыпаются в нужное время. Но часто они при этом спят беспокойно и каждые полчаса смотрят на будильник. С помощью формул цели в аутотренинге каждый может приобрести себе такой внутренний будильник или усовершенствовать его. Можно, например, сказать себе:

«Буду спать глубоко и спокойно до самого утра, без надобности не просыпаясь. После крепкого сна я проснусь в семь часов утра в хорошем бодром настроении и со свежей ясной головой, буду чувствовать себя хорошо отдохнувшим».

Болевой синдром; соматоформное болевое расстройство; гипноанальгезия

Болевой синдром может быть следствием различных причин. Надо помнить, что боль – «сторожевой пес» организма, поэтому данный симптом всегда требует серьезного отношения и обследования у соответствующего специалиста. Особенно это касается болей в животе (см. соответствующий раздел).

Но если многократные квалифицированные обследования все же не выявили явной причины болевого синдрома или эта причина такова, что не представляет (помимо самой боли) опасности для организма, а устранить ее крайне сложно (к примеру, при выраженном остеохондрозе) – то может быть применена и психотерапия, причем те ее методы, которые направлены преимущественно на симптом – то есть на устранение самой боли. Такие методы могут быть применены также в случае, если болевой синдром проявляется в структуре соматоформного (похожего на соматическое) болевого расстройства, то есть носит психогенный характер, поскольку боль – это еще и неприятный чувственный опыт, ассоциируемый с реальным или потенциальным повреждением.

Хроническая боль – это расстройство, представляющее комплекс взаимодействий биологических, психологических и социальных влияний. Так, в частности психологическая (эмоциональная) составляющая хронической боли зависит не только от интенсивности и длительности болевого синдрома, но и от личностных особенностей пациента. Это касается даже не только хронической, но и послеоперационной боли.

И это необходимо учитывать любому анестезиологу-реаниматологу, любому хирургу.

Так, например, один пожилой пациент ригидно-импульсивного склада характера чуть не погиб, поскольку считал проявлением слабости пожаловаться на боль, предпочитая ее терпеть. Боль же эта, как выяснилось впоследствии, была ранним симптомом послеоперационных осложнений.

Мало кому «наплевать» на свою боль, поэтому по мере увеличения ее длительности вначале развивается генерализованная тревога (предчувствие мрачных событий, госпитализации, инвалидизации, смерти), затем гипотимия (хроническое снижение настроения) с дальнейшим формированием тревожной и дисфорической депрессии.

Боль может появиться (как симптом) и в структуре психических заболеваний (ипохондрии, конверсии, эпилепсии и т. п.). Так, хроническая головная боль, связанная с депрессией (Ванчакова Н. П., 2000) имеет свои особенности: чаще встречается у женщин, интенсивность ее изменяется от умеренной до серьезной, может локализоваться в любой части головы (например, в лобно-теменно-затылочной части, может быть симметричная, кольцевая, и т. п.), она может быть постоянной или пульсирующей, т. е. содержать как острый, так и постоянный компонент; может возникать в зоне предшествующей травмы.

О том, что гипнотерапия эффективна для купирования болевого синдрома, свидетельствует хотя бы факт возможности проведения ряда оперативных вмешательств под гипнозом. Но в этом таится и определенная опасность, так как гипнозом можно снять любую боль (более чем у 25 % подростков и взрослых субъектов), а не только психогенную и (или) невротическую. Поэтому в сомнительных случаях поиск причин возникновения боли должен быть продолжен более тщательно с применением всех новейших достижений медицины.

С другой стороны, наличие выявленных органических изменений, если они не препятствуют функциональной компенсации, не является поводом для отказа в применении психотерапии для лечения в т. ч. и болевого синдрома.

В трактате Августа Фореля «Гипнотизм, внушение и психотерапия» (1904, 1928) вопросу гипноанальгезии посвящен лишь один абзац, который гласит: «Внушение обезболивания во время операции крайне затруднено тем, что длительные подготовительные мероприятия к оперативному вмешательству, вид операционного театра, хирургического инструментария, медицинского персонала в халатах и масках, крови и т. п. очень негативно влияют на способность субъекта к гипнотизации». Опытные психотерапевты, которые в обычных условиях вводили в гипнотическое состояние большинство взрослых и многих детей, начиная с дошкольного возраста, часто терпели неудачу при попытках гипноанальгезии в стрессовой ситуации в перевязочной или операционной. Помимо факторов, изложенных Форелем, они объясняли трудность проведения гипноанальгезии негативным или скептическим отношением медицинского персонала к таким попыткам, которое косвенно, а то и прямо (произнесенными вслух фразами) отрицательно влияет на гипнабельность пациентов. Они же отмечают, что в случаях максимального содействия хирургического персонала, не разрушающего, а усиливающего имидж психотерапевта, гипноанальгезия чаще была успешной. Эффективность гипноанастезии можно увеличить:

а) посредством предварительного проведения одного или нескольких сеансов гипноза с внушением быстрого вхождения в глубокий гипнотический транс в операционной и полной анестезии при проведении операции. При этом в гипнозе можно стимулировать параллельное появление внушенных картин индифферентного характера: прогулка в лесу, в парке, пребывание на пляже и т. д.;

б) посредством сочетанного ее применения с наркотическими, седативными и анальгетическими средствами. При этом потребность в указанных препаратах значительно уменьшается в сравнении с их изолированным применением (без гипноанестезии).;

в) посредством директивного управления глубиной и частотой дыхания пациента (что особенно актуально в акушерстве).

И если обезболивание во время операций все же по разным причинам еще долго будет оставаться казуистикой, то в других ситуациях элементы психотерапии для купирования болевого синдрома можно и нужно использовать. В хирургических клиниках внушение в бодрствующем состоянии и в гипнозе может быть эффективным при проведении предоперационной подготовки, послеоперационной анальгезии и седации, болезненных перевязках и манипуляциях (цистоскопия, биопсия), инвазивных исследованиях, при малых операциях, при оперативных вмешательствах на конечностях под проводниковой анальгезией, при проведении компьютерной томографии и т. д.

Здесь психокоррекция с элементами гипнотерапии является методом выбора; как минимум, в качестве одной из составляющих в комплексной терапии фобического и болевого синдромов, а иногда и для монотерапии отдельных состояний. Нередко гипнотерапия оказывается полезной при купировании послеоперационной рвоты, задержки мочеиспускания, цефальгии, расстройств сна и т. д.

Несомненно, чтобы качественно и в полном объеме заниматься прикладной психотерапией в хирургических клиниках, необходимо пройти базовую подготовку по общей психотерапии и психиатрии. В то же время отдельными психотерапевтическими техниками врачи анестезиологи, реаниматологи и хирурги могут овладеть самостоятельно (при наличии навыков эмпатического общения, умении давать четкие и убедительные инструкции по исполнению методик).

Знания, навыки и умения врачей хирургических клиник следует понимать не в узкопрофессиональном контексте, а в более широком плане – в соответствии с общим развитием медицины в рамках гуманистических идей, то есть с учетом оптимизации качества жизни в настоящем и будущем времени, в рамках возможного для каждого конкретного пациента. Имея это в виду, выделим ряд моментов в работе хирургов и анестезиологов, которые представляются нам наиболее важными для профилактики психогений у детей, подростков и взрослых в хирургических клиниках:

а) если планируется оперативное вмешательство не по поводу анатомического дефекта, а вследствие расстройства функции, то прежде чем оперировать такого больного, следует поставить следующий вопрос: нельзя ли устранить функциональное расстройство нехирургическим путем, то есть выявить предел возможной функциональной компенсации посредством консервативной терапии;

б) если есть возможность выбора между инвазивным и не инвазивным, эндоскопическим и не эндоскопическим, биопсическим и не биопсическим методами исследований, то предпочтение следует отдать вторым;

в) любые исследования, при которых возможны осложнения, могут проводиться только в интересах конкретного больного и только после согласования с его близкими родственниками. Исключительно в научных целях могут применяться только абсолютно безопасные методы исследований (не инвазивные, не эндоскопические, не нарушающие анатомическую структуру внутренних органов);

г) любая болезненная или «устрашающая» процедура должна проводиться после предварительной психологической (психотерапевтической) подготовки и при необходимости – с использованием седативных и анальгетических препаратов, вводимых внутрь, парентерально или посредством проводниковой анестезии;

д) при болезненных и индивидуально непереносимых процедурах вследствие стойкой психологической установки и при невозможности проведения качественной психотерапии, целесообразно использовать общую анестезию;

е) подготовка к оперативному вмешательству должна проводиться с учетом не только соматического и неврологического статуса, но и психологических особенностей пациента;

ж) болевой синдром в послеоперационном периоде должен быть купирован в максимально возможной степени, но при этом предпочтение следует отдавать препаратам или методам, не вызывающим осложнений и психофизической зависимости.

Основными специфическими формулировками внушения (своеобразными формулами цели) при болевом синдроме будут:

«С каждым днем я буду чувствовать себя все лучше и лучше. Боли полностью уйдут (исчезнут)».

Избыточный вес (ожирение)

Можно долго дискутировать по поводу того, является ли избыточный вес патологией или просто особенностью того или иного человека. Грань между нормой и патологией размыта, причем как с медицинской, так и с социально-психологической точки зрения. Существуют различные формулы (для детей и подростков:

10,5 + 2n, 5n – 20,

где n = количеству лет; для взрослых: рост в см – 100), при превышении расчетных цифр на 20 % уже говорят об ожирении, на 30–49 % об умеренной (второй) степени ожирения, на 50 % и более – о тяжелой степени ожирения. Некоторые авторы выделяют и четвертую, крайне тяжелую степень ожирения, когда реальная масса человека превышает расчетную более, чем на … 100 %. Но даже эти формулы должны быть скорректированы с учетом образа жизни человека, его наследственности, особенности костной ткани и т. п. Не обязательно лишний вес – это болезнь, к примеру, есть ряд профессий, где жировая прослойка просто необходима, те же полярники, монтажники-высотники.

Патологией данную проблему следует, на наш взгляд, считать, когда, во-первых, лишний вес нарушает работу внутренних органов, приводя к гипертонии, ишемической болезни сердца; во-вторых, когда сам человек, вес которого действительно превышает норму, крайне болезненно к этому относится, комплексует (см. комплекс неполноценности) по этому поводу, что реально нарушает его самооценку, приводя к формированию соматопсихических наслоений.

Если говорить о причинах возникновения ожирения, то они могут быть самыми разными: от различных заболеваний эндокринной системы до обычного переедания (алиментарное ожирение). И если в первом случае главным в коррекции избыточного веса будет лечение основного заболевания, то во втором – диета, придерживаться которой невероятно сложно. Что касается увеличения физической активности, то есть в принципе разумная поговорка, что спорт съедает граммы, а диета убирает килограммы.

Клинико-психологические исследования выявляют связь избыточного потребления пищи у взрослого субъекта с перекармливанием его в детском и даже младенческом возрасте матерью-невротиком, которая, компенсируя собственную тревожность и неудовлетворенность ситуацией (возникшие вследствие семейных и супружеских проблем), перекармливает ребенка, одновременно повышая в своих глазах собственную роль в семье («кормлю наследника, чтобы был большим и сильным; чтобы защитил мать, когда вырастет и т. п.»), и, как ей кажется, успокаивая тем самым ребенка.

Можно говорить о психогенной булимии (переедании, объедании, обжорстве) как об аддиктивной патологии (то есть зависимости). Зависимость же, как правило, является стресс-совладающим, но неконструктивным поведением. А значит, человек заедает какую-либо свою проблему, тревогу, депрессию, гнев, неудовлетворенность и т. п. Поэтому и лечить в первую очередь необходимо не следствие (привычку много есть), а именно причину, вызвавшую эту привычку, то есть саму тревогу, депрессию и т. п.

Клинический психолог, психотерапевт могут помочь скорректировать отношение пациента к своей проблеме, убедив его как (при необходимости) придерживаться диеты, так и (если особых медицинских показаний к срочному снижению веса нет) перестать комплексовать по этому поводу, помочь развить в себе компенсаторные или гиперкомпенсаторные механизмы психологической защиты. Но все же психотерапия, направленная непосредственно на снижение веса пациента, в большей степени применима при алиментарном ожирении, и направлена она должна быть прежде всего на уменьшение аппетита тех пациентов, которые в принципе не возражали бы уменьшить свой вес, хотели бы уменьшить аппетит, сесть на диету, но у них не хватает на это силы воли. Таких пациентов лучше лечить амбулаторно, чтобы не менять (за исключением диеты) их жизненного стереотипа.

В рамках рациональной психотерапии у пациента «ломаются» иррациональные установки на заедание своих проблем, вырабатывается мотивация на соблюдение диеты, на более активный образ жизни. Ему разъясняется тот факт, что избыточный вес может привести не только к эстетическим дефектам, что также немаловажно, но и к серьезным сопутствующим заболеваниям, в частности к ИБС и к диабету. К сожалению, большинство пациентов с ожирением, как и невротики в целом, прекрасно понимают истоки своих проблем, но ничего с ними поделать не могут. Здесь вступает в действие поведенческая (бихевиоральная) психотерапия – терапия «кнута и пряника» (поощрений и наказаний), которая разрабатывается совместно врачом-психотерапевтом и пациентом, с крайне желательным подключением опытного диетолога, ибо одни психотерапевтические рекомендации без правильно разработанной диетотерапии будут малоэффективны. Так, как правило, мы рекомендуем исключить из рациона все сладости и большую часть мучных высококалорийных продуктов, а также практически ничего (кроме яблок и кефира) не есть после 18–00. Пациентов следует обучить некоторым правилам, которые могут помочь отказаться от лишних – вызванных сформированными иррациональными стереотипами, а не желанием – приемов пищи. Их необходимо обучить: покупать продукты строго по списку, не «клюя» на разрекламированные; не готовить лишнее количество пищи; не есть, когда не хочется, к примеру «за компанию»; не перекусывать на ходу, в спешке, на улице; не отвлекаться во время еды на книгу, телевизор, чтобы не есть автоматически; по возможности не есть в одиночестве, когда никто не видит твоего обжорства; тарелку наполнять едой на кухне, а есть в другом помещении, чтобы за добавкой надо было бы идти, а не просто протянуть руку, и т. п. Во время процесса еды следует не торопиться, целесообразно отправлять пищу в рот маленькими кусочками, жевать медленно, отложив на это время столовые приборы, чтобы вновь взять их в руку только после проглатывания очередной порции пищи.

В сочетании с более активным образом жизни это помогает снизить вес до желаемых цифр, чтобы затем стабилизировать его на достигнутых результатах. Гипносуггестивная терапия позволяет как бы опустить на подсознательный уровень достигнутые договоренности, помочь пациенту легче переносить диетические ограничения, снизив психологическую потребность в исключенных из рациона продуктах. В тех случаях, когда булимия является своеобразным стресссовладанием, а сам стрессор очевиден или выявлен в процессе психологического консультирования или психотерапии, построение формул внушения проводится таким образом, чтобы они были центрированы как на преодоление аффективной (тревога, депрессия) или невротической составляющей, так и на соблюдение специально разработанной диеты. Такая психотерапия (поведенческая и гипносуггестивная) с успехом может быть применима как индивидуально, так и в моносимптомной группе. Пациенты должны обучаться иным, более конструктивным способам снятия своей тревоги, комплексов или депрессии. Здесь применимы и физические упражнения, и «уход» в интересную работу, обучение приемам аутогенной тренировки, релаксации и медитации. В исключительных, на наш взгляд, случаях может быть применима и психофармакотерапия современными антидепрессантами.

При всем этом, даже с учетом многочисленных успешных результатов в лечении ожирения, говорить о том, что психотерапия (в качестве единственного метода) является панацеей при лечении ожирения, мы не можем, к сожалению. С нами не согласятся руководители вновь и вновь открывающихся центров и клиник по лечению ожирения, где пропагандируются как раз преимущественно «психологические» методы лечения. Термин «психологические» скорее всего объясняется рекламными и лицензионными соображениями (психологическая деятельность в отличие от медицинской не требует лицензирования). Кавычки здесь уместны по двум причинам. Во-первых, данная проблема лежит в компетенции медицины, психолог лишь может помогать врачу, участвуя в комплексной терапии; во-вторых, согласно нашим наблюдениям, результатами такого интенсивного «психологического» лечения, которое включает образное «затыкание рта» (что порой соответствует запросам самих клиентов), часто становятся резкие скачки веса, то есть пациентка, сбросившая 30 килограммов, спустя некоторое время набирает 40, что гораздо опаснее, чем само ожирение.

На наш взгляд, как при большинстве психосоматических расстройств, а это заболевание психосоматическое, в плане терапии ожирения должен применяться только комплексный подход.

Желание лечиться у пациента должно быть сформированным, пациент должен быть правильно сориентирован (или переориентирован) в целях и задачах проводимой терапии, ее основных принципах и этапах. Начало лечения должно быть отсрочено от первого посещения, чтобы возник терапевтический эффект экспектации (ожидания), оно не должно быть привязано к какому-либо малозначимому событию (летнему пляжному сезону, поездке на курорт и т. п.). Так, к примеру, одна состоятельная пациентка требовала заткнуть ей рот перед поездкой в Доминиканскую республику с любящей поесть подругой. Вместе с тем, желание пациента похудеть, чтобы перейти на новую, более интересную, соответствующую образованию, престижную высокооплачиваемую работу, может быть использовано с целью усиления мотивации на терапию. Лечение должно быть очень постепенным (даже несмотря на просьбы пациентов снизить вес быстро и любой ценой), причем применять нужно не только методы, помогающие снизить вес, соблюдать диету, но и личностно-ориентированные методы, в какой-то степени меняющие жизненные стереотипы человека. Принимая решение о лечении (степени коррекции) избыточного веса, необходимо учитывать также и семейный фактор, чтобы избежать ситуации, прекрасно показанной в фильме «Чокнутый профессор» с участием Эдди Мерфи, где человек с генетически обусловленным ожирением, которого таким любили и принимали члены семьи и его девушка, вследствие своих заблуждений, считая себя отвратительным, решился на опасные эксперименты над собой. Не в последнюю очередь по этой же причине, крайне осторожно стоит относиться к стремлению пациентки с помощью психотерапии быстро похудеть перед …свадьбой.

Основными специфическими формулировками внушения (своеобразными формулами цели) при ожирении будут:

«С каждым днем буду становиться все спокойнее и активнее. Легко, не испытывая голод, соблюдаю разработанную диету, при этом чувствуя себя все лучше и лучше. Мой вес будет постепенно снижаться, пока не дойдет до … килограммов».