Текст книги "Психотерапия функциональных расстройств. Карманный справочник врача и психолога"

Психогенное нарушение частоты мочеиспусканий (невротическая поллакиурия). Соматоформная вегетативная дисфункция мочевыделительной системы. Психогенная дизурия

Еще более странной проблемой, чем энурез или дневное недержание мочи, с точки зрения обывателей, может показаться невротическая поллакиурия, когда ребенок (да и не только ребенок, данная проблема нередко встречается и у взрослых), испытывает потребность ходить в туалет значительное количество раз с многократным превышением нормы, иногда до 50–60 раз в день, причем мочится незначительными количествами мочи. Резко учащенное мочеиспускание издавна рассматривается как один из важнейших клинических признаков «раздраженного мочевого пузыря» в клинике невротических расстройств. Конкретной причиной этой дисфункции оказывается «нестабильный детрузор», создающий между актами мочеиспускания повышенное давление в мочевом пузыре в ответ на любые (даже очень слабые) раздражители, что выражается клинически поллакиурией, никтурией и недержанием мочи. При невротических расстройствах развивается преимущественно (как и при камнях мочевого пузыря) дневная поллакиурия, хотя конкрементов в мочевыводящих путях у этих больных не обнаруживают.

У многих людей поллакиурия связана с какими-то предстоящими событиями. К примеру, одна девочка бегала в туалет по 4 раза перед тем, как сесть в автобус, и вследствие этого она вообще отказалась от поездок в автобусе. Потом то же самое явление развилось при посещении танцевального кружка, и она отказалась продолжать занятия. Вместе с тем дома и в школе все было в порядке. При детальном расспросе утверждала, что учащенных, сильных позывов к мочеиспусканию никогда не испытывала. Из этого можно сделать вывод, что возникающая в определенных ситуациях потребность часто посещать туалет у этой девочки никак не была связана с раздражением рецепторов мочевого пузыря. Другие дети в аналогичных ситуациях, наоборот, испытывают сильные позывы к мочеиспусканию, причем нередко именно тогда, когда посещение туалета связано с возможным попаданиями в неловкую ситуацию, например, во время урока в школе. И еще одна группа детей с невротической поллакиурией не связывают учащение позывов к мочеиспусканию с какими-либо событиями.

Что делать, если у ребенка отмечается поллакиурия? Педиатр должен решить – в какой степени в каждом конкретном случае необходимо нефрологическое или урологическое обследование. Именно с обследования стоит начать в случае, если отсутствует четкая взаимосвязь учащенных мочеиспусканий с какими-то событиями.

Возникновение позывов при невротической поллакиурии, так же как и непроизвольное мочеиспускание при невротическом энурезе, мало связано с наполнением мочевого пузыря. Здесь действуют не физиологические, а преимущественно психологические, патопсихологические факторы. Императивные позывы могут возникать даже при пустом мочевом пузыре. Эти позывы могут быть эквивалентом внутриличностных расстройств, никак не связанных с внешними событиями. В то же время поллакиурия может быть симптомом невроза навязчивости, социофобии. Многие взрослые люди заранее изучают, где находятся туалеты по пути следования, и обязательно посещают их вне связи с позывами к мочеиспусканию. Здесь действует страх перед императивными позывами и непроизвольным опорожнением мочевого пузыря в общественном месте.

Так, к примеру, внешне приятная женщина 23 лет, с высшим образованием уже около года испытывает страх обмочиться. Для «профилактики» она ходит в туалет два раза в час, носит постоянно прокладки, причем не ежедневные, а используемые при обильных менструальных выделениях. И хотя, с ее слов, она периодически испытывает внезапные сильные позывы к мочеиспусканию, (правда, часто ложные, когда, придя в туалет, ей не удается помочиться), она все же признает, что в выходной день, дома, ритм мочеиспускания в норме. В привычной домашней обстановке у нее нет и никаких неприятных давящих ощущений в низу живота. Эпизодов неудержания мочи у нее никогда не было. Женщина обследована гинекологом и нефрологом, патологии не выявлено, все анализы также в норме. Явной условной приятности симптома выявить также не удалось, на работу она ходит, посещая туалет несколько раз перед выходом из дома и еще раз перед входом на станцию метрополитена. Своему не в меру наблюдательному молодому человеку, заметившему толстые прокладки, ей приходится изворотливо сообщать о вот-вот готовящихся придти месячных.

В рамках школьного невроза также бывает поллакиурия. Ребенок утром перед школой должен сходить 10 раз в туалет, пока не сходит – не пойдет на занятия: он опаздывает, но ничего с собой поделать не может. Это нечто близкое к привычной рвоте школьников дома или на пути в школу. Если ребенок когда-то перенес воспалительное заболевание мочевыводящих путей (пиелонефрит, цистит), сопровождавшееся непроизвольным мочеиспусканием в дневные часы только на период заболевания, то в дальнейшем (при отсутствии нефрологических расстройств) – психотравма или ряд психотравм могут оживить в коре головного мозга старые условно-рефлекторные связи и привести к появлению дневного недержания мочи и (или) поллакиурии. У взрослых поллакиурия часто является симптомом других расстройств, но тем не менее поддерживается невротическим компонентом. Например, у многих женщин отмечается послеродовая поллакиурия, иногда в сочетании с дневным неудержанием мочи; у мужчин учащение позывов к мочеиспусканию часто обусловлено простатитом. Таким образом, всегда надо учитывать многовариантность (как по этиологии, так и по течению) поллакиурии, и в каждом случае разбираться отдельно, что может сделать только специалист. Это относится как к поллакиурии, так и к дневному недержанию мочи.

Какие же методы лечения применяются при лечении недержания мочи и поллакиурии? Это, прежде всего, психотерапия (преимущественно поведенческая), направленная на формирование условно-рефлекторной деятельности ЦНС, способствующей появлению нормального мочеиспускания. Широко применяются рефлексотерапия, физиотерапия, лечебная физкультура и массаж, мануальная терапия, лекарственная терапия и т. д. Однако какие бы методы лечения не применялись, имеет значение четкое выполнение ряда условий:

1. Спокойная, доброжелательная обстановка в семье, исключение физических наказаний ребенка, а также насмешек в связи с его проблемой.

2. Снижение требований, предъявляемых к ребенку, особенно, если они превышают его физические, интеллектуальные возможности вообще или на определенном этапе (например, в период выздоровления от той или иной болезни).

Нередко школа является источником формирования дневного недержания мочи и поллакиурии. Дело в том, что многим детям на перемене сходить в туалет очень сложно: там старшие мальчики могут курить, «шутить» над младшими (например, запереть их в туалете на всю перемену или «подкинуть» в туалет к девочкам). То есть, в той или иной степени, речь идет об издевательстве над ребенком, причем это все происходит довольно тихо, когда не видят учителя, не видят классные руководители, не видит большинство других детей. Порой это делается в нарочито смешной форме, так, что не каждый ребенок расскажет о случившимся родителям, чтобы не выглядеть в невыгодном свете, не испытывать дополнительный стыд. Параллельно с этим учителя часто не разрешают детям посещать туалет во время уроков, создавая для некоторых из них безвыходную ситуацию. Есть дети, которые стараются в школьный туалет практически не ходить, причем любой ценой – резким ограничением употребления жидкости с утра, прогулами последних уроков и т. д. Иногда причина даже не в издевательствах, а в особенностях психики ребенка, особенно если он отличается психологической неустойчивостью, повышенной чувствительностью. Для таких детей проблема туалета становится главной проблемой в школе. Именно эта проблема, а не уроки и не отметки. Можно ли решить эту проблему, если она станет явной? Очень трудно! Даже если родители принесут в школу справку от врача, предписывающую отпускать ребенка в туалет с уроков по его просьбе, и даже если эта справка подействует, то к нему может измениться отношение не только учителей, но и одноклассников, родителей других детей. Негативная информация о «смешной» болезни распространится очень быстро, послужит еще одним поводом для издевательств. Конечно, если выбор стоит между вероятностью непроизвольного обмачивания на фоне переполнения мочевого пузыря и неприятностями, связанными с посещением туалета по справке или по просьбе родителей, то из двух зол следует выбрать меньшее. Несомненно, лучшим вариантом будет приучить ребенка пользоваться туалетом в любых условиях. Ведь если нельзя изменить ситуацию, то можно изменить отношение ребенка к ней при помощи специальной психотерапии, возможно и с подключением лекарств с успокаивающим действием.

Иногда ситуация достигает такой остроты, что ребенка (несмотря на все негативные моменты этого шага) стоит временно перевести на индивидуальное (но не домашнее) обучение, когда он каждый день приходит в школу для контроля за выполнением домашних заданий, написания контрольных и пр. Или можно использовать другую систему: освобождать его от отдельных уроков, но таким образом, чтобы в глазах окружающих эта причина была бы уважительной, не вызывающей насмешек одноклассников. Каждый случай требует особого подхода. Если психолог (психотерапевт) в состоянии быстро помочь ребенку научиться пользоваться туалетом в любых условиях без изменения школьного режима – это оптимальный вариант. Если дневное недержание мочи на фоне «туалетного комплекса» уже развилось, то лучше всего перевести такого ребенка на временное (!) домашнее обучение, а после устранения симптома недержания мочи – постепенно адаптировать его к школе. Главное, чтобы переход от домашнего обучения к обычному был постепенным; ребенок сначала может посетить один любимый урок, затем несколько и таким образом, в конце концов, выйти на нормальный ритм обучения с параллельным устранением «туалетного комплекса». Кроме того, необходимо стимулировать администрацию школы, родительский комитет школы к наведению порядка в работе туалетов, вплоть до установления дежурств учителей и родителей.

Если эффекта от лечения нет, то врачам приходится пользоваться «методом проб и ошибок», переходя от одного вида лечения к другому. Одним из эффективных способов устранения энуреза, дневного недержания мочи и невротической поллакиурии является внушение в гипнотическом состоянии. Однако при этом имеет значение не столько сам метод, сколько степень владения этим методом конкретным специалистом. Это, несомненно, относится и к другим лечебным методам, но гипнотерапия в этом плане занимает ведущее место.

Так, к примеру, девочка тринадцати лет уже после второго сеанса гипноза перестала испытывать императивные позывы к мочеиспусканию, резко уменьшив количество посещений туалета. Данные сеансы проводились в сочетании с полным арсеналом поведенческой терапии. В связи с этим внимания заслуживает ее рисунок «моя проблема», который выглядел следующим образом: над ее головой два круга, символизирующих (как в старых карикатурах журнала «Крокодил») ее мысли. Так вот, один из кругов был очень маленький, в котором она мелко изобразила тетрадь, как символ учебы, море, как символ отдыха, и многое другое; другой был раза в три больше, и внутри него находился один огромный … унитаз.

И это соответствовало действительности, т. к. вся ее жизнь до лечения была подчинена этому туалетному комплексу. Однако, бывают случаи, когда проведение полноценного гипнотического сеанса практически невозможно как раз по причине частоты самой поллакиурии. То есть ребенок испытывает позыв к мочеиспусканию каждые десять-пятнадцать минут, из-за этого не входя в гипнотическое состояние. Но даже в таком случае элементы гипнотерапии применимы, как минимум в виде «материнского» внушения ребенку во время сна.

Говоря о фармакотерапии невротической поллакиурии, которая должна назначаться только врачом после проведения углубленного комплексного обследования пациента, можно упомянуть общие принципы выбора лекарственных препаратов. Некоторые из них должны обладать общеукрепляющим эффектом (препараты гопантеновой кислоты и, в частности, Пантогам в возрастных дозировках, эффективны потому, что могут улучшать не только интегративные функции ЦНС, но и воздействуют непосредственно на ГАМК рецепторы в мочевом пузыре и обладают вегетостабили-зирующим действием, поэтому применимы не только при ночном и дневном недержании мочи, но и при императивных позывах и поллакиурии, резко уменьшая, а то и вообще устраняя данную симптоматику), другие – обладать успокаивающим эффектом (Фенибут в возрастных дозировках, дневные транквилизаторы (не более месяца)), третьи – способностью воздействовать на тонус мочевого пузыря (Дриптан, используемый у пациентов старше пяти лет; микродозы (0,006 г * 1–2 раза в день) Амитриптилина).

Проблему энуреза, дневного недержания мочи и поллакиурии, как в плане профилактики, так и в плане лечения, пытаются решать разные специалисты: неонатологи, нефрологи, урологи, генетики, неврологи, психологи, психотерапевты и т. д. Однако в настоящее время отсутствуют универсальные, «абсолютные» методы лечения. В то же время комплексный лечебный подход при данных расстройствах обеспечивает максимальную вероятность их устранения. Особое значение при этом имеет своевременное обращение к врачу и четкое выполнение родителями и самим ребенком всех медико-педагогических рекомендаций, исходящих от специалистов, принимающих участие в лечебном процессе.

Боли при мочеиспускании, или цистальгия, могут быть следствием перенесенного цистита, когда собственно инфекция и признаки воспаления уже устранены посредством правильно проведенной урологом или нефрологом терапии, включающей в т. ч. антибактериальные препараты. О полном излечении свидетельствуют нормализовавшиеся лабораторные показатели, но боли при мочеиспускании остаются, закрепившись по типу условного рефлекса. Немалое значение может иметь и страх перед болью (тревожное ожидание этой боли).

Этот же симптом может проявляться в структуре т. н. соматоформного (похожего на соматическое) болевого расстройства или соматоформной вегетативной дисфункции моче-выделительной системы.

Подчеркнем, что психотерапия (и гипнотерапия в частности) здесь применима, но только после полного обследования, а возможно, и лечения у уролога или нефролога.

Но есть случаи дизурии, когда уролог и нефролог совсем не могут помочь. Приведем яркий пример.

На приеме 17-летний подросток с матерью. Жалоба: невозможность опорожнить мочевой пузырь в общественном туалете. После уточняющих вопросов парень отвечает, что не может помочиться в присутствии других людей, а также при любых звуках, предшествующих возможному их появлению в туалете (скрип открывающейся двери и т. п.). Данная проблема мешает ему столько, сколько он себя помнит, то есть как минимум с первого класса школы. Диагноз, казалось бы, очевиден: психосоматическое расстройство, а именно соматоформная вегетативная дисфункция мочеполовой системы – психогенная дизурия в структуре социофобии. Насторожило поведение достаточно пожилой одинокой матери подростка. До этого она никогда (!) не консультировала своего сына по поводу данной проблемы ни у психолога, ни у психиатра, ни у психотерапевта, поскольку, со слов юноши, не доверяла «этим специалистам». Здесь же прием состоялся именно по ее инициативе. Ее мало интересовало лечение, тем более платное, она была настроена исключительно на официальную диагностику этой проблемы, которая, по ее убеждению, позволила бы здоровому физически крепкому сыну уклониться от службы в армии, а значит, и остаться … при матери. В этом примере речь ни в коем случае не идет о симуляции.

Парень впервые в жизни узнал, что данная проблема – из-за которой он не был ни в одном лагере, проводя все каникулы рядом с матерью – полностью устранима; он был настроен на предложенное лечение (поведенческую и гипносуггестивную терапию), что было не нужно его матери. Нам пришлось предложить матери проконсультировать сына в ПНД по месту жительства, подростку же я предложил … дождаться своего 18-летия, чтобы иметь возможность прийти на прием самостоятельно. Я сказал это, несмотря на недовольство матери, поскольку она своим эгоизмом вполне может добиться гораздо большего, чем просто «спасения» сына от армии, она может оставить его при себе… навсегда, т. к. данные симптомы очень часто сочетаются с тяжелыми сексуальными нарушениями. А для молодого парня это станет жуткой трагедией.

Основными специфическими формулировками внушения (своеобразными формулами цели) при дневном недержании мочи и (или) поллакиурии будут:

«Могу и буду оставаться сухим каждый день. Захочу писать – всегда вовремя заранее почувствую позыв к мочеиспусканию и сразу пойду в туалет, где без проблем смогу помочиться. Легко смогу удержаться, пока не дойду до туалета. Ритм мочеиспусканий приходит в норму. Ложные (лишние) позывы полностью прекратятся».

Бронхиальная астма и астматический бронхит

Бронхиальная астма – полиэтиологическое заболевание, т. е. заболевание, у которого много причин. Причинами этого заболевания разные ученые и врачи считают отягощенную наследственность, инфекции, аллергены, иммунологические нарушения, экологический дисбаланс и многое другое. Заболевание характеризуется повторяющимися приступами затрудненного дыхания, обусловленными, прежде всего, бронхоспазмом. Среди симптомов бронхиальной астмы можно перечислить следующие: свистящее дыхание, одышка с удлинением выдоха, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберных промежутков. Затянувшийся приступ бронхиальной астмы представляет реальную угрозу жизни пациента, приводя к дыхательной и сердечной недостаточности, проявляющимися цианозом кожных покровов и изменением лабораторных показателей (нарастанием содержания углекислого газа в крови). Приступ бронхиальной астмы, который не купируется препаратами, расширяющими бронхи, носит название астматического статуса, он обусловлен не только бронхоспазмом, но и отеком слизистой оболочки бронхов, приводящим к бронхообструкции. Астматический статус – показание к экстренной госпитализации.

Практически никем не отрицается роль психогенного фактора в развитии и поддержании бронхиальной астмы, правда некоторые авторы считают данный факт применимым только к так называемой психогенной форме этого заболевания, что на наш взгляд неверно, т. к. какая бы причина (причины) не вызвали первый приступ, весьма вероятно закрепление этой симптоматики по типу условного рефлекса или за счет тревожного ожидания очередного приступа в аналогичной ситуации.

Бронхиальная астма – классическое психосоматическое заболевание. На наш взгляд само понятие психосоматика несколько шире традиционной трактовки, поэтому, говоря о бронхиальной астме – классическом психосоматическом расстройстве, мы позволим себе немного повториться.

Существует множество определений психосоматической патологии, основанных, прежде всего, на двух концепциях: «психосоматика» и «соматопсихика». Оба эти понятия образованы от греческих корней «soma» – тело и «psych» – душа. Но если психосоматика подразумевает то, что в появлении и поддержании данной болезни главную роль играет психогенный компонент, конфликтная обстановка в семье, стрессы на работе и т. п., то в соматопсихике упор делается на то, что данные заболевания влияют на личность пациента, накладывая огромный отпечаток на весь его образ жизни.

Но смысл психосоматики не в том, что первично, а что вторично, а в несоответствии органических изменений и функциональных проявлений (симптомов). В случае психосоматической патологии, прежде всего, имеет место выраженное несоответствие между данными объективного обследования больного и предъявляемыми им жалобами. Многочисленные обследования находят какие-то изменения со стороны внутренних органов и систем организма, но они, как правило, являются незначительными, тогда как жалобы пациента часто носят выраженный характер.

Предложим еще одну концепцию: психосоматические болезни – это заболевания, при которых в первую очередь показана психотерапия, причем в большей степени те ее методы, которые непосредственно влияют на ту или иную функцию организма.

Мы ни в коей мере не отрицаем необходимости психологической помощи таким пациентам, она может быть осуществлена как клиническим психологом, так и психотерапевтом. Особенно это представляется важным с точки зрения соматопсихических взаимоотношений, для правильного формирования отношения личности к болезни. Но все же эта задача, направленная на развитие и укрепление механизмов компенсации или гиперкомпенсации, на наш взгляд, должна быть первоочередной только в случаях абсолютно неизлечимых, инвалидизирующих заболеваний. Можно сколько угодно объяснять подростку, больному бронхиальной астмой, причины его заболевания, можно пытаться убедить его, что нормальное дыхание и отсутствие приступов важно, но есть еще и высокий интеллект, который позволит многого достичь в жизни, получить прекрасное образование, специальность и т. п., или приводить ему примеры выдающихся спортсменов, страдающих этим же заболеванием. Однако на основе анализа страхов и отношения к болезни подростков, страдающих тяжелыми формами бронхиальной астмы, мы пришли к выводу, что такой подход всегда вызывает у них негативизм, т. к. первоочередным их желанием является избавление от приступов, а не приспособление к ним. Поэтому все же главная задача комплексного лечения психосоматических заболеваний – нормализовать нарушенную функцию, к примеру, снизить частоту и силу приступов у больного бронхиальной астмой. Для этого психотерапия, оказывающая влияние не только на личность пациента в целом, делающая его спокойным и уверенным в себе, но и действующая на конкретный симптом, на функцию того или иного органа, незаменима. Среди психотерапевтических техник, оказывающих влияние в первую очередь на функцию того или иного органа, одно из первых мест принадлежит гипносуггестивной психотерапии и методам психической саморегуляции (самовнушение, аутогенная тренировка, методы релаксации и др.).

Конечно, на пике обострения психосоматического заболевания начинать заниматься методами саморегуляции вряд ли стоит; прежде всего, надо добиться более или менее функционально нормального состояния, что достигается, как правило, комплексной терапией, включающей как прием медикаментов, так и гипносуггестивную психотерапию. А затем уже, на фоне достигнутого улучшения, осваивать методы психической саморегуляции. Эти сеансы (гипносуггестии, психорегуляции и саморегуляции) при различных патологиях стоит завершать четкими формулировками. К примеру, при бронхиальной астме: «Всегда и везде дышу легко и свободно…»

Известный советский врач-психотерапевт, прекрасно владевший гипнозом, П. И. Буль очень много занимался бронхиальной астмой и достиг выдающихся успехов в лечении этого заболевания при помощи психотерапии, приводя массу научно обоснованных доказательств своих хороших результатов. Но даже он, говоря о показаниях к применению психотерапии при бронхиальной астме, на первое место ставил отсутствие острых инфекционных изменений, что абсолютно верно, т. к. их надо устранить с помощью антибактериальных средств, а на второе место – наличие какого-то психогенного компонента, который имел или имеет место. Исходя из нашего опыта лечения психосоматических расстройств в целом и бронхиальной астмы в частности, мы видим, что психогенный компонент всегда присутствует, но чаще не он является причиной возникновения приступов, он вторичен уже как реакция на саму астму (соматопсихические проявления). И хотя некоторые клинико-психологические исследования выявляют у больных бронхиальной астмой имевшие место еще до болезни преимущественно лабильные, сенситивные и демонстративные черты, все же эти особенности нельзя назвать специфичными именно для бронхиальной астмы. Тем не менее, отсутствие психогенной составляющей в развитии заболевания не является поводом для отказа от психотерапии таких пациентов. Иначе можно очень большую часть больных отодвинуть от психотерапии, а это не правильно, т. к. пациенты, у которых не было никаких психологических предпосылок к развитию астмы, поддавались воздействию психотерапии ничуть не хуже чем те, у кого психогенез был явный и ведущий при формировании бронхиальной астмы и при поддержании этого заболевания.

Бронхиальная астма может закрепиться у пациента по типу условного рефлекса. Предположим, что первый приступ начался в ответ на какой-то выраженный аллерген, который находился в резком запахе определенной краски; именно на эту краску, на этот аллерген пациент выдал сильнейший бронхоспазм с астматическим приступом, потребовавшим экстренной госпитализации. И вот он, спустя полгода, где-то сталкивается с запахом, напоминающим тот, который был тогда. И этот похожий запах, но уже безо всякого аллергена, вызывает у пациента такой же приступ.

В этом случае, как и в случаях, когда пациент сталкивается с реальным аллергеном, используется метод гипнодесенсибилизации, когда больному под гипнозом постепенно внушаются картины, где он сталкивается с аллергеном или ситуацией, ранее провоцировавшей приступ, но в воображении та же самая картина, тот же запах не вызывает никаких негативных последствий, никак не нарушает функцию дыхания, не вызывает никакого приступа. Велика вероятность того, что, когда по прошествии некоторого времени пациент столкнется с этим аллергеном (даже реальным), его состояние будет гораздо более приемлемым, а то и вообще нормальным, то есть приступ может даже не возникнуть.

Уже упомянутый нами профессор П. И. Буль рекомендовал при бронхиальной астме курс из 20–30 пролонгированных по времени (1,5–2 часа) сеансов глубокого гипноза, мотивируя это не только седативным и анксиолитическим, но и бронходилятирующим и мио-релаксирующим влиянием глубокого гипнотического транса. С этим нельзя не согласиться, но и принцип О. Фохта, заключающийся в отсутствии прямой корреляции между глубиной гипнотического состояния и лечебным эффектом, здесь также может иметь место. Так, к примеру, у девочки пяти лет с высоким интеллектом, страдающей тяжелой формой бронхиальной астмы, входящей на сеансах в глубокое гипнотическое (сомнамбулическое) состояние, не снизилась частота приступов; при том у многих пациентов из той же клиники, вошедших лишь в каталептическую фазу гипнотического состояния, в плане терапии астмы были достигнуты хорошие результаты.

Сеансы глубокого гипноза можно проводить и в клиниках, причем не только очно (к примеру, во время дневного сна у детей), но и заочно, вечером перед засыпанием (с помощью специальной магнитофонной аудиозаписи сеанса, сделанной специалистом с учетом специфики отделения). Присутствие психотерапевта в течение всей ночи совершенно не обязательно, тем более, что гипнотический транс (если таковой и будет достигнут) через несколько десятков минут по окончании звучания такой записи перейдет в обычный сон. Кратких инструкций, данных среднему медперсоналу (дежурным медицинским сестрам) и телефона для связи с психотерапевтом вполне достаточно.

Основными специфическими формулировками внушения (своеобразными формулами цели) при бронхиальной астме будут:

«Всегда и везде чувствую себя хорошо и спокойно, дышу легко и свободно. Приступы полностью уйдут».