Текст книги "Психотерапия функциональных расстройств. Карманный справочник врача и психолога"

Основными специфическими формулировками внушения (своеобразными формулами цели) при трихотилломании будут:

«С каждым днем буду становиться все спокойнее и спокойнее. Привычка выдергивать волосы полностью уйдет. Мои волосы вырастут достаточно длинными, красивыми, крепкими».

Паника (паническое расстройство, панические атаки). Страх умереть, задохнуться, упасть в обморок и т. п

Панические атаки, которые также называют вегетативными кризами, – самое, пожалуй, драматичное, с точки зрения пациента, проявление синдрома вегетативной дистонии. Паника, по словам одного из американских исследователей, это внезапно возникающая волна ужаса. Этимология данного термина черпает свое начало в мифах Древней Греции, где внезапно появлявшийся бог лесов и охоты Пан, вызывал такой ужас, что человек обращался в бегство, порой, не разбирая дороги и не отдавая себе отчета в том, что именно само бегство от мифического страха могло грозить гибелью.

Неврологи считают панику психо-вегетативным пароксизмом. Психиатры, и в частности Зигмунд Фрейд, описывали панику как тревожные атаки (anxiety attack), в которых тревога возникала внезапно, не была спровоцирована какими-либо идеями и сопровождалась нарушениями дыхания, сердечной деятельности и других телесных функций.

Согласно американской классификации ПА – определенный период времени, в который имеет место внезапно начинающееся сильное беспокойство, страх или ужас, часто ассоциирующийся с чувством неминуемой гибели. Во время таких приступов присутствуют не менее четырех симптомов из ниже перечисленных:

• пульсации, сильное сердцебиение, учащенный пульс;

• потливость;

• озноб, тремор;

• ощущение нехватки воздуха, одышка;

• затрудненное дыхание, удушье;

• боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки;

• тошнота или дискомфорт в животе;

• ощущение головокружения, неустойчивость, легкость в

голове или предобморочное состояние;

• ощущение, что все вокруг стало «не реальным» или что «не реальным» стал сам пациент;

• страх «сойти с ума» или потерять контроль над своими поступками;

• страх смерти;

• ощущение покалывания или онемения;

• волны жара и холода.

Описаны панические атаки, где симптомов было и меньше, чем четыре, но интенсивность их была максимальной.

При паническом расстройстве (в отличие от панической атаки) должны присутствовать следующие симптомы: во-первых, повторение атак, во-вторых, тревожное ожидание пациентом повторной атаки, беспокойство по поводу возможных осложнений, в третьих, существенное изменение поведения. При всем этом, возникновение таких атак никак нельзя связать с соматическими заболеваниями или с действием тех или иных психоактивных веществ, эти атаки, как правило, не являются следствием других психических расстройств.

Паническое расстройство (панические атаки, паника) обычно проявляется внезапным частым сердцебиением, чувством нехватки воздуха, иногда болями в грудной клетке, головокружением, потемнением в глазах, ощущением, что вот-вот «упадешь в обморок» и т. п.

Преобладание именно «сердечных» жалоб, по всей видимости, связано с особыми представлениями о витальной роли сердца в жизни человека. Параллельно этим ощущениям или сразу вслед за их появлением у человека появляется жуткий страх за свою жизнь, страх близкой смерти. Нередко такие эпизоды проявляются в одно и то же время, чаще непосредственно перед сном или ночью или в определенных местах (агорафобия), чаще в метро, другом транспорте или в толпе. При такой специфичности симптоматики не всегда просто выяснить, что первично, а что вторично, паника и сопровождающие ее вегетативные расстройства или страх той или иной ситуации, тем более что больные, страдающие паническим расстройством, часто пытаются быстро выйти из метро, людного места, а затем стараются таких мест избегать.

Скорее здесь речь идет не о фобии (страхе) метро или толпы, а о постоянном тревожном ожидании (навязчивом страхе) новой панической атаки, которую пациент связал с тем или иным местом или ситуацией. Панику следует отличать от соматического заболевания (ишемической болезни сердца, стенокардии, различных аритмий, бронхиальной астмы и т. п.) и от собственно тревожных расстройств (страхов), когда страх той или иной ситуации является первичным. Паническая атака – эпизодическая пароксизмальная тревога, возникающая внезапно без видимых причин. Но паническое расстройство, по-видимому, может быть и вторичным.

М. И. Карпова (1974), предпринимая попытку дифференцировать вегетативные кризы у больных неврозами с другими вегетативными пароксизмами, предлагает разделять их на первичные и вторичные. Однако она же указывает, и с этим соглашается Б. Д. Карвасарский, что данная дифференциальная диагностика оказывается особенно трудной, когда первичные непсихогенно развившиеся диэнцефальные кризы на протяжении длительного времени формируют невротическую картину болезни. То есть человек не ожидает появления страха, но при попадании в непереносимую ситуацию у него проявляется паническая атака. Такие ситуации, называемые агорафобическими, бывают в аудиториях, в закрытом помещении, в транспорте (особенно в метро), в толпе, магазине, очереди, на эскалаторе, в удалении от дома, при пребывании пациента одного в доме и т. д. В том же лифте, к примеру, паника начинается на фоне клаустрофобии. В некоторых лагерях отдыха практикуется злая шутка – подбрасывание лягушек девчонкам за воротник одежды. То есть, ситуации, провоцирующие панические расстройства, могут быть самые разные.

И здесь также можно говорить о наличии переходных форм. Болезнь может развиться так: вначале возник внезапный страх ситуации, возможно, ему сопутствовала паника; пока еще никакого ожидания страха нет; но вот этот эпизод повторился в том же месте, к примеру, в метро. Если такая ситуация повторяется многократно, то, естественно, появится и ожидание страха, что, в конечном счете, может привести к формированию невроза навязчивости, тогда уже человек перед каждой поездкой в метро (или, например, узнав о предстоящем выступлении в аудитории), будет с тревогой ожидать повторения такого приступа. Ситуационность, присущая половине панических атак, может быть не только агорафобической, но и стрессогенной. Так поездка на работу, где сложилась конфликтная ситуация с начальством, к родственникам, по отношению к которым пациент испытывает определенные комплексы, может провоцировать приступ. Эта связь далеко не всегда очевидна для пациента, бывает и так, что он неосознанно вытесняет ее в подсознание. Также не сразу удается понять истинную причину приступа, возникающего у физически здорового мужчины при сексуальной близости с любимой женой: вдруг появляются боли в сердце, «перехватывает» дыхание, возникает страх смерти. Виновато же оказалось не сердце и не мифическая молодая секретарша, а тревожные мысли о возможно имеющейся у него сердечной патологии, появившиеся после смерти друга от инфаркта и неловкой интерпретации молодым кардиологом данных ЭКГ в присутствии тревожно-мнительного пациента. Сформировавшаяся у пациента кардиофобия и стала «паникогенным» фактором.

Приведем пример панического расстройства.

На прием пришла женщина 30-ти лет с жалобами на чрезмерное сердцебиение, нехватку воздуха, «предобморочное» состояние, возникающее каждый раз, когда она выходит из дома, остается одна или едет в транспорте. Неоднократно, проехав одну – две остановки в метро, ей приходилось быстро выходить на улицу, а остальной путь проделывать пешком, несмотря на его длительность. Вследствие этого, она перестала выходить из дома, ушла с работы, но и это помогло ей лишь частично, т. к. в 5 часов утра она постоянно просыпается в «холодном поту», с сильным сердцебиением, боясь умереть прямо в постели. Неоднократно она вызывала «скорую», но врачи ничего не находили и рекомендовали ей корвалол (обладающий в большей степени снотворным эффектом). Истерических черт в ее характере было мало, скорее даже пациентка была ярким представителем тревожно-мнительного типа личности. Семейная ситуация у нее была обычной, в супружеских отношениях до момента возникновения этих атак не было особой дисгармонии. Никакой рентной установки, то есть выгоды, эта болезнь ей не приносила. Скорее наоборот, именно сама болезнь резко нарушила социальную адаптацию этой молодой женщины.

Психиатры обычно начинают лечение таких расстройств с назначения психотропных препаратов, что вполне правомерно, но поскольку данная пациентка уже имела негативный опыт их применения, мы провели сеансы психорегуляции (см. ниже), помимо прочего, включающие в себя императивное внушение и гипноз. На фоне такого лечения (было проведено 5 сеансов), сопровождающегося рациональной и поведенческой психотерапией, все вегетативные симптомы паники (нехватка воздуха, чрезмерно частое сердцебиение, холодный пот, боли в сердце) прекратились, пациентка стала вести нормальный образ жизни, вышла на работу; однако навязчивые мысли о рецидиве паники сохранялись. Думаю, что оптимальным здесь бы было разумное сочетание психотерапии и психотропных препаратов. В трехсотстраничной монографии уже упомянутого академика РАМН А. М. Вейна, на которую мы ссылаемся, также отмечаются отличные результаты комплексной психотерапии панических расстройств. Этому посвящена диссертация одной из его сотрудниц. Уже само упоминание об этой работе, как и о возможностях психотерапии в целом, в такой серьезной книге заслуживает уважения, однако, на наш взгляд, ей следовало бы уделить больше, чем одну страницу.

Приведем еще один похожий пример, наглядно показывающий возможность существования разных взглядов на природу одной и той же ситуации.

Девушка двадцати трех лет с прекрасным образованием, работающая на высокооплачиваемой работе внезапно стала испытывать приступы паники. Вначале в метро на эскалаторе, причем, если короткие эскалаторы, где сверху виден пол нижнего вестибюля, она еще как-то переносила, то длинные, казавшиеся ей бесконечными, вскоре стали непреодолимым препятствием, вследствие чего она была вынуждена отказаться от поездок в метро (несмотря на то, что работала и жила неподалеку от станций метрополитена). Теперь на дорогу девушка стала тратить в два раза больше времени. Но это, как оказалось, было только началом. Очередной приступ паники случился в … маршрутке. У девушки закружилась голова, ей стало нечем дышать, ее сердце бешено колотилось; было так плохо, что она вышла из маршрутки, не проехав и половины пути. Вскоре она вообще перестала выходить из дома. После двух неудачных попыток лечения лекарствами девушка обратилась к нам. На фоне проведенных сеансов психо-регуляции явления паники стали менее выраженными и гораздо более редкими, она стала ездить в маршрутках, но по-прежнему отказывалась спускаться в метро. Мы уговорили ее попробовать сочетание психотерапии и современных антидепрессантов с выраженным анксиолититческим (противотревожным) эффектом. Результаты превзошли все ожидания: как паника, так и мысли о ней, тревожное ожидание возможного приступа – все исчезло. Мы закрепили результаты, полученные в гипнозе, занятиями in vivo, то есть в «боевой» обстановке. Проехав вместе со мной вниз по длинному эскалатору несколько раз, девушка сама попросила меня подождать ее внизу, пока она не проедет весь эскалатор самостоятельно. Медикаменты она принимала около девяти месяцев, а затем, уже после полной их постепенной отмены (на фоне нескольких дополнительных сеансов) она совершила несколько путешествий, во время которых летала на самолетах и плавала на круизных лайнерах. При этом ее физическое и психоэмоциональное состояние никаких проблем не вызывало. Очередная реклама успешного лечения?! Не совсем. Спустя полтора года после отмены лекарств девушка вновь пришла на прием. Жалобы: начинающаяся тревога, особенно в транспорте; страх рецидива той «страшной» паники. Большинство психиатров не увидят здесь ничего особенного, поскольку паническое расстройство склонно к рецидивированию. Но как вам такая причина этой повторной болезни? Девушка отметила, что панике предшествовала следующая ситуация: восемь месяцев назад ей, абсолютно здоровой, сделал предложение приличный молодой человек. Обстоятельно взвесив свои чувства, самодостаточная и более чем симпатичная девушка сравнительно недавно ответила молодому человеку отказом. Банальная ситуация, чувствам ведь не прикажешь, – скажете вы. Не все так просто. Мать девушки – властная женщина – давно хочет выдать ее замуж, хочет внуков, неоднократно акцентируя внимание дочери на ее возрасте, определяя любую женщину после двадцати пяти как потенциальную старородящую. Нашей пациентке уже двадцать шесть, спорить с матерью, имеющей привычку еще и манипулировать близкими состоянием своего якобы слабого здоровья, она не может; выходить замуж за нелюбимого человека она не хочет. Какой же выход подсказывает ей подсознание? Повторно заболеть, но не очень тяжело, то есть вновь месяцев на восемь-десять, а то и дольше, «подсесть» на психофармакологию. Особенностью же антидепрессантов (да и вообще подавляющего большинства психотропных препаратов) является их несовместимость с вынашиванием и кормлением ребенка. Девушка готова рассматривать и такую версию, но только как гипотезу, потому что она считает даже подсознательное желание вновь испытать панику невозможным, ввиду ее субъективной жуткости. Жуть жутью, однако от психоаналитической и семейной терапии девушка отказалась, согласившись опять же только на поведенческую и суггестивную. В настоящее время панические атаки у нашей пациентки так и не развились, однако элементы тревоги у нее периодически присутствуют. Поездок в метро она всячески избегает.

Сказать, что сыграло решающую роль в остановке течения заболевания на столь легкой стадии: наше лечение или своеобразная психологическая «сшибка» – желание болеть, но нежелание испытывать панику – сказать трудно. Как и то, удастся ли «проскочить» без повторного курса психотропных препаратов.

Панические расстройства являются, образно говоря, квинтэссенцией тревоги, страха и вегетативных нарушений. На самом деле, все обстоит не так просто, поскольку очень трудно установить, что же первично, аффективная патология (депрессия, тревога, страх и т. д.) или сам вегетативный симптом (боль, чрезмерное сердцебиение, повышение АД, одышка, тошнота, рвота, метеоризм, запоры, поносы, дизурические явления, сексуальные дисфункции и т. п.). Все это подтверждает концепцию кольцевой зависимости, предложенную академиком А. М. Вейном для объяснения психосоматических расстройств. Упрощенно говоря, вегетативный симптом вызывает страх, тревожное ожидание повторного возникновения этого симптома вызывает… этот симптом. Хотя бы немного мнительному человеку это хорошо известно. Или сама тревога, сам страх вызывает симптом? Здесь разобраться порой трудно даже специалисту.

Основными специфическими формулировками внушения (своеобразными формулами цели) при паническом расстройстве будут:

«Буду чувствовать себя хорошо и спокойно в любой ситуации. Я абсолютно здоров. Мне ничего не угрожает. Паника и страхи полностью уйдут».

Нарушение глотания (дисфагия)
Страх глотания, страх подавиться

Нарушение глотания может быть обусловлено различными причинами, как функциональными, что встречается чаще, так и органическими, что бывает гораздо реже. Для дифференциальной диагностики имеет значения анамнез болезни (история развития заболевания), осмотр и, при необходимости, инструментальные исследования. Дилемма состоит в том, что при всей субъективной неприятности исследований в спорных случаях их все же лучше проводить с целью исключения органической патологии.

Как правило, дисфагия является психогенно обусловленным заболеванием, то есть, относится к соматоформным (похожим на соматические) расстройствам. МКБ-10 предлагает рассматривать данный симптом в рубрике F 45.8 (другие соматоформные расстройства); на наш взгляд, правильнее было бы рассматривать данный симптом в другом разделе (F 50), тем более, что часто дисфагия приводит к кахексии вследствие вынужденного ограничения пациентом приема пищи (как правило, твердой), расстройствам. Приведем пример.

На прием к психотерапевту пришла акушерка 47 лет, ответственный и грамотный работник, проживающая с сыном 13 лет, которого с рождения воспитывает одна. Женщина достаточно коммуникабельна, однако о своей личной жизни никогда и никому не рассказывает, на вопрос об отце ребенка отвечает, что это неважно, сразу же краснеет и любым способом уходит от обсуждения сексуальных вопросов. Вряд ли она обратилась бы ко мне, даже с учетом факта, что мы когда-то работали вместе, если бы не два обстоятельства: во-первых, прогрессирующее ухудшение ее состояния, а во-вторых, за несколько лет до этого я успешно вылечил ее ребенка от тиков. Основной жалобой этой женщины было нарушение глотания любой твердой пищи в такой степени, что всякая попытка проглотить что-то сопровождалась страхом, «спазмом» глотки, рвотными движениями, а то и рвотой. В последнее время состояние ухудшилось настолько, что пациентка не могла проглотить никакую пищу, включая протертую, вследствие чего наступило резкое похудание. Пациентка обследована на предмет обнаружения органической патологии в глотке или пищеводе, эндокринных нарушений; ничего кроме дефицита массы тела (а она и до болезни была худой) выявлено не было. С ее слов, незадолго до появления этой симптоматики «подавилась» во время обеда твердым куском жареной курицы, очень испугалась, при этом сердце то «выскакивало из груди», то «останавливалось», а лоб ее покрылся холодным потом. С того момента у нее и появился страх глотания, вначале это касалось только твердых кусков пищи, вследствие чего ей приходилось подолгу пережевывать любую пищу, а затем постепенно и любой еды, за исключением жидкостей.

Если придерживаться психоаналитического подхода, то можно было, конечно, попытаться искать корни этого заболевания в раннем детстве и в образе жизни пациентки, но стоило ли этим заниматься в ситуации, когда потеря веса у нее была на грани необходимости зондового или внутривенного питания? Проведенная гипносуггестивная терапия в сочетании с разъяснительными и условно-рефлекторными методиками за месяц – полтора дала 100 % результат, женщина стала нормально есть любую пищу, вследствие чего полностью восстановила свой вес.

Аналогичный случай был и с десятилетним мальчиком, когда также поведенческая и гипносуггестивная психотерапия дали быстрый (3–4 сеанса) 100 % стойкий результат. Но мне почему-то кажется, что не меньший вклад в лечение этого мальчика внесла первая консультация, в ходе которой я разъяснил ему анатомические особенности глотки и физиологию акта глотания, акцентировав внимание на том, что такое надгортанник, и как он во время акта глотания, полностью перекрывает вход в трахею. Подобные разъяснительные формулировки я применял и в ходе гипносуггестивных сеансов.

При аналогичной симптоматике, но проявляющейся в рамках расстройств психотического регистра, в частности, когда дисфагия отмечается в структуре тяжелого обсессивно-компульсивного расстройства, психотерапия также может успешно применяться, с той лишь разницей, что если при неврозе она будет носить и этиопатогенетическую направленность, то здесь она скорее всего сможет оказать лишь симптом-центрированное воздействие, что также приемлемо, т. к. позволит избавить пациента от «брутального» симптома.

Так, к примеру, девочка восьми лет, отказавшаяся от любой пищи, кроме жидкой, из-за боязни подавиться кусочками твердой пищи, после проведения комплексной психотерапии стала нормально есть, восстановила свой вес, однако несколько раз во время и после еды тщательно полощет рот, чтобы «избавиться от крошек, которые могут попасть в дыхательное горло».

Что касается дисфагии, обусловленной органическими изменениями глотки или пищевода, в частности, рубцовым стенозом пищевода у детей, вызванным тяжелыми отравлениями агрессивными химическими веществами, то и здесь наша практика показывает, что аналогичная применяемой при невротической форме заболевания комплексная психотерапия в определенной степени может оказаться полезной для купирования функционально-динамических наслоений на органическую основу заболевания. Данные заболевания, как и атрезия пищевода, лечатся ЛОР-специалистами (бужирование) и хирургически, путем многоэтапной оперативной коррекции с созданием эзофагоколоноанастомозов, но нередко ребенок, у которого после успешного оперативного лечения казалось бы нет никаких препятствий для функциональной компенсации, продолжает «давиться» твердой пищей, отказывается от еды. В этих случаях комплексная психотерапия может быть применена с успехом. Формулировки внушения при этих состояниях должны быть максимально адаптированы не только к возрасту ребенка, но и к клинико-анамнестическим особенностям его заболевания и лечения.

Так, к примеру, у ребенка, который длительный период времени до оперативного восстановления проходимости пищевода кормился через гастростому, мы помимо обычно используемых нами для лечения дисфагии формул внушения «можешь и будешь глотать легко и свободно», «еду, которая попадет тебе в рот, ты будешь жевать, а затем легко и быстро глотать, и она сразу попадет в твой желудок», употребляли следующие формулировки: «можешь и будешь есть, как и все дети», «тебе больше не нужна трубка, ты можешь есть через рот любую пищу» и т. п.

Ведущая роль психотерапии в лечении спазма глотки, характеризующегося дисфагией в сочетании с симптомом «комка в горле», относимого к числу истерических расстройств, никем не отрицается. Поведенческие и гипносуггестивные техники здесь также применимы, но в сочетании с семейной и личностно-реконструктивной психотерапией.

Таким образом, комплексная психотерапия может и должна применяться при дисфагии любого генеза, но если при невротической форме заболевания она будет методом выбора, то при других формах будет выступать в качестве одного из компонентов комплексной терапии.

Основными специфическими формулировками внушения (своеобразными формулами цели) при дисфагии будут:

«Я абсолютно здоров. Могу и буду глотать легко и свободно любую пищу. Страх подавиться полностью уйдет».