Текст книги "Психотерапия функциональных расстройств. Карманный справочник врача и психолога"

Нервная анорексия – сознательный отказ от еды и похудание у подростков (и взрослых)

Одно из самых необычных заболеваний, психологически легко объяснимых в начальном периоде, но трудно объяснимых в динамике на фоне прогрессирующего похудания – нервная анорексия. Это очень специфическое расстройство, при котором, по сути, никакой анорексии, то есть отсутствия аппетита, нет. Аппетит здесь не снижен, а, наоборот, часто повышен, вплоть до булимии – болезненно усиленного чувства голода. Это заболевание часто называют «идейным голоданием», поскольку речь идет о сознательном отказе от еды, о жесткой диете, проводимой с одной целью – похудеть, снизить вес. Поначалу тут очень трудно провести грань между вариантами нормы и собственно патологией. К примеру, девочка-подросток имеет немного повышенный вес, она об этом знает, ей об этом напоминают подруги (кто-то из добрых побуждений, кто-то – из зависти, например, если девочка недавно влюбилась в старшеклассника, причем небезответно). У нее, что естественно, возникает желание похудеть. Нормальное, вполне объяснимое желание. Но постепенно, на фоне реализации этого желания, когда вес на самом деле уменьшается до расчетных цифр, приходя в соответствие возрастно-ростовым показателям, что первоначально и являлось целью девочки, – появляется неадекватное отношение к собственному весу, желание похудеть еще; формируется идефикс, благодаря которому вес снижается иногда более чем на 50 % от начальной массы, хотя, даже потеря 15 % от первоначального веса является значимой. Число таких состояний резко увеличилось во второй половине ХХ века из-за внедряемого через средства массовой информации идеала красоты, «моды на худых». Появился т. н. синдром модели, то есть девочки-подростки захотели стать моделями, под которыми ими (да и не только ими) подразумевались высокие худые женщины. По статистике среди девочек до 16 лет нервной анорексией страдает примерно 0,5 %, среди девушек старше шестнадцати лет это заболевание диагностируется у одной из ста, увеличиваясь таким образом вдвое. Особенно высока вероятность возникновения анорексии у будущих «моделей», манекенщиц или балерин, как сразу после выбора профессии, так и в процессе профессиональной подготовки.

Что же такое нервная анорексия, и соответственно, какой специалист ей должен заниматься? Психоз ли это, невроз или совершенно особое состояние?

Прежде всего, не надо путать это расстройство с так называемой истинной анорексией, когда аппетит действительно снижен, а никакой идей похудания нет и в помине. В отличие от нервной анорексии, истинная анорексия чаще всего связана с астенизацией или астеническим синдромом, в свою очередь связанными со стрессом, к примеру, экзаменационным, что встречается у студентов и старшеклассников, у которых, на фоне переутомления, страха перед сдачей экзаменов, нередко пропадает аппетит; и это состояние, сопровождающееся заметным истощением (но не в такой степени, как при нервной анорексии), сохраняется у некоторых из них и после экзаменов. Снижение аппетита – очень частый симптом при неврастеническом (см.: неврастения) развитии у подростков и взрослых, при депрессии, у женщин с сексуальными проблемами, особенно на фоне полного отсутствия интимной жизни.

При этом в плане дифференциальной диагностики ни в коем случае нельзя забывать о существовании других видов анорексии. Встречается гипофизарная кахексия (болезнь Симмондса), существуют и другие заболевания, при которых потеря веса обусловлена снижением аппетита или обменными нарушениями разной этиологии (опухоли мозга, относимая к группе воспалительных заболеваний кишечника болезнь Крона, кишечные расстройства с нарушением всасываемости и т. д.).

Если рассматривать вопрос теоретически, придерживаясь общепринятых классификаций, то нервная анорексия (как самостоятельное заболевание) к психозам не относится. Но подобный синдром может развиться и в рамках тяжелого психического заболевания, когда отказ от еды обусловлен наличием бреда, например, при формировании у больного идеи вероятного и преднамеренного его отравления родственниками. Но и в этом случае все не так просто, отличить небольшие отклонения от нормы от неярко выраженной патологии трудно порой даже специалисту. К примеру, избирательный отказ от еды может быть связан и с реальными опасениями, особенно, если один из членов семьи не родной, неопрятен, страдает выраженным склерозом или психически болен.

Так, одна девочка категорически отказывавшаяся есть пищу, приготовленную старенькой плохо видящей бабушкой, при детальном расспросе рассказала, что та плохо моет руки и продукты, что вполне могло соответствовать истине. Другая такая же девочка, тревожно-мнительного склада, помимо отказа от еды, приготовленной престарелой тетей, узнав из новостей про отравление в системе общепита, перестала есть в столовых, кафе, школе.

Родителей нередко беспокоит пищевая избирательность у детей. Одной из причин отказа от определенных продуктов может быть предшествующий негативный опыт, связанный с их употреблением, например, появление болей в животе или затрудненного дыхания и т. д. Даже если это случайное совпадение по времени, ребенок может запомнить «плохую еду» и отказываться от нее в дальнейшем.

Таким образом, отказ от еды может быть обусловлен различными причинами, но к нервной анорексии можно отнести только сознательный отказ от еды. Нервная анорексия как самостоятельное заболевание выявляется у нормальных девочек (девушек, молодых женщин). Она крайне редко встречается у лиц мужского пола (в 10–20 раз реже, чем у лиц женского пола), поэтому выявление симптомов нервной анорексии у юношей, как и ее дебют (первое проявление) у женщин, далеких от подросткового возраста, – должны настораживать врача в плане 100 % необходимости дифференциальной диагностики нервной анорексии (как заболевания) с нервной анорексией – симптомом психотического (как правило, процессуального или бредового) расстройства.

Итак, официально, нервная анорексия не относится к психозам. Но с другой стороны, при этом заболевании имеет место идефикс – состояние в большинстве случаев не поддающееся разубеждению. А это уже относимая к компетенции психиатрии сверхценная идея. К тому же многие психиатры рассматривают тяжелую форму нервной анорексии в качестве монотематического бреда. То есть, в принципе нормальный человек, как правило, умная красивая девушка, во всем, что касается пищевого поведения, своего веса, своей фигуры, – утратила критику, «сошла с ума». Родителям таких пациенток важно знать еще и то, что это заболевание не может просто появиться, а затем через месяц-другой исчезнуть как страшный сон. Это – фазовое расстройство, с длительно протекающими фазами (стадиями). В начальном периоде у пациентки формируется извращенное представление о себе, она считает себя толстой, рыхлой, некрасивой, даже уродливой, особенно в сравнении с окружающими, с любимой актрисой, моделью, и у нее есть желание этот недостаток исправить. Эта стадия, получившая название дисморфофобической, может длиться целый год, а то и полтора; причем, истинные мотивы своего изменившегося «пищевого поведения», ее избирательность в еде, уменьшение общего количества съедаемой пищи – скрываются. Вместо этого у таких девочек появляется желание готовить, но не для себя, а для окружающих, особенно младших братьев или сестер, которых она буквально закармливает. В течение этой стадии заболевания девочка еще ест, но уже с неохотой, без желания, начиная под любыми предлогами уходить от прежних объемов питания. Поначалу симптоматика еще не очень выражена, поэтому родители часто могут не догадываться о дебюте заболевания, но сформировавшийся идефикс уже активно влияет на поведение.

Во время второй стадии болезни проблемы с отказом от пищи и прогрессирующим похуданием нарастают настолько, что этого уже нельзя скрыть от родственников. Эта стадия, носящая название аноректической, дала имя и всему заболеванию. Как правило, девочки, страдающие нервной анорексией, параллельно с прогрессирующим снижением количества съеденного, буквально истязают себя физическими упражнениями, причем их интенсивности может позавидовать любой спортсмен.

И все эти процессы идут по нарастающей. Такие девочки, помимо строгой диеты и физических упражнений, снижают вес и другими способами: некоторые больные вроде бы не отказываются от еды, но, поев, идут в туалет и вызывают у себя рвоту, другие применяют слабительные средства, зондируют свой желудок, промывая его, используют мочегонные препараты. Но большинство все же не используют неэстетичные методы борьбы с «лишним» весом, ограничиваясь строжайшей диетой и изнуряющими гимнастическими упражнениями. Для этой стадии болезни характерна триада симптомов: нарастающая потеря веса, прекращение месячного цикла у девушек (аменорея) и стойкий идефикс дальнейшего похудания. Что касается нарушения менструального цикла, то здесь имеется строгая закономерность, давшая название специфичному для нервной анорексии термину – весовой порог менструаций (ВМП). Закономерность заключается в том, что месячные, прекратившиеся на определенном этапе голодания (при определенном весе), на фоне успешного лечения на тех же цифрах веса и восстанавливаются. По окончании этой стадии, хотя границы всегда достаточно условны, при отсутствии лечения наступает третья стадия – кахектическая (общее истощение организма – дистрофия), которая может привести к необратимым физическим изменениям в организме. Надо иметь в виду, что при классической нервной анорексии все эти фазы длятся долго и наблюдается строгая их последовательность. То есть не может быть так, что вслед за начальной стадией сразу же наступит кахектическая или стадия реконвалесценции (выздоровления). К тому же эта последняя стадия – реконвалесценции – может не наступить. По крайней мере, раньше считалось, что у значительной части таких пациенток, до 22 %, наступает летальный исход. Сейчас, конечно, легче предупредить такой финал с помощью реанимационных мероприятий, но если помощь затягивается, то на фоне общих нарушений в деятельности организма развивается и нарастает, например, дистрофия миокарда, возникает серьезное нарушение сердечного ритма и так вплоть до остановки сердца. Поэтому своевременное обращение к специалисту должно быть обязательным во всех случаях прогрессирующей потери веса, особенно у подростков.

Каковы же психологические предпосылки для развития нервной анорексии? Их несколько. Психодиагностические методы исследования семьи выявляют повышенную тревожность, имевшую место у матерей таких девочек, причем буквально с момента рождения ребенка. При подробном расспросе удавалось выяснить, что такие матери строго соблюдали объем и время приема пищи, как в период кормления грудью, так и в дальнейшем, требуя всегда съедать все без остатка, устраивая скандал, а то и наказывая ребенка в случае неповиновения. Чаще эти же матери, а иногда и отцы, с первого класса требовали от детей учиться только на отлично (повышенная моральная ответственность). Таким образом, получается, что мамы этих девочек активно стимулировали детей к получению разнообразных достижений буквально с детского сада, гиперрегламентируя их во всем, включая питание. Надо питаться рационально, надо иметь ежедневный стул, надо есть то-то и то-то, а вот этого делать не нужно и этим питаться не следует – то есть все нужно делать совершенно и правильно. Мамы превращали еду как бы в одну из дисциплин, вроде грамматики. В конечном счете это могло сформировать у ряда девочек стойкий внутренний протест на регламентацию, связанную в первую очередь с едой, что через определенное число лет способствовало развитию нервной анорексии. Конечно, это одна из гипотез, но надо иметь в виду, что на фоне психотравмирующих ситуаций невротическое реагирование может оживить скрытые психологические проблемы, связанные с предыдущими возрастными периодами.

Но все же основная причина формирования нервной анорексии – недовольство собственной внешностью, хотя даже здесь возможны варианты. Первый, если девочка действительно полная, причем совершенно не обязательно, чтобы она подвергалась насмешкам, – имея определенные черты характера, она и без этого может найти повод для собственной психотравматизации, постоянно сравнивая себя с одноклассницами или с избранным эталоном. Второй вариант, когда вес девочки лежит в пределах возрастной нормы, ее фигура нормальна, но восприятие собственного «Я» искажено, поэтому она видит себя полной или даже уродливо-толстой. Третий вариант, когда вес в норме, но особенности фигуры – нестандартны. Четвертый, когда девочка с уже сформированными вторичными половыми признаками может из-за этого испытывать выраженное неудобство в группе сверстников (которые пока отстают от нее в физическом развитии), независимо от того, подвергается она насмешкам или нет.

Нередко встречается и совершенно обратное явление, когда девочка вполне довольна своей внешностью, но не желает взрослеть, не хочет, чтобы у нее появились взрослые формы, боится наступления месячных, то есть не желает становиться девушкой, женщиной. Когда ребенок не хочет становится взрослым психологически, он, взрослея с точки зрения биологического возраста, продолжает вести себя как ребенок. А как не взрослеть чисто физически? Ответ приходит на подсознательном уровне – не набирать вес, похудеть. Вот и причина для развития нервной анорексии. С чем, в свою очередь, связан страх перед взрослением? Причины могут быть различными. Все они каким-то образом объединяются своеобразным стремлением обезопасить себя от взрослой жизни. Нередко такой страх связан с попыткой изнасилования самой девочки или ее близких подруг, поскольку выглядеть как ребенок – своеобразная защита от приставаний, домогательств, насильников. Хотя в последнее время, ввиду участившейся информации о преступлениях, связанных с педофилией, такой психологический механизм формирования болезни может стать редкостью. Если дома у девочки мать подвергается грубому обращению со стороны отца, избиениям, то ребенок подсознательно не пожелает взрослеть, перенимать образ своей матери, повторяя ее судьбу. И наконец, сам факт наступления менструального цикла для девочки 13–14 лет – это какой-то рубикон, за которым начинается взрослая жизнь с ее обязанностями, с ее ответственностью за свои поступки, за учебу, за выбор жизненного пути, за выбор спутника жизни, за будущее материнство и т. д. Все вышеперечисленное относится к психически нормальным девочкам, но такие же ситуации могут сложиться в рамках психических болезней, когда сами месячные и все, что с ними связано, рассматриваются как грязь, источник заразы и т. п.; при этом формируются бредовые идеи, (например – если появятся месячные, то придется закончить жизнь самоубийством или уйти из дома), которые могут быть самыми разными, выходящими за пределы психологически понятного реагирования. И только психотерапевт (психиатр) может разобраться в сути этого явления и оказать квалифицированную помощь. Не надо забывать, что нервная анорексия может быть не самостоятельным заболеванием, а лишь симптомом в структуре тяжелых психических расстройств.

К примеру, девочка шестнадцати лет ничего не ела, пила только воду, доведя себя такой диетой до полного истощения. При этом она считала, что, если ее кормят насильно, буквально привязывая, избивая, тем самым принуждая есть (так поступала доведенная до отчаяния мать девочки) – то это нормально, но есть ту же в качественном и количественном отношении пищу самой считала категорически недопустимым, т. к. с ее слов, «тогда будут нарушены мои собственные зароки». Ни убеждения, ни призывы к элементарной логике, ни внушение здесь не поможет. Без вмешательства психиатра, без госпитализации в психиатрическую клинику с диагнозом отнюдь не «нервная анорексия» не обойтись.

Лечение нервной анорексии – очень трудный, длительный и кропотливый процесс. Простое убеждение, разъяснение здесь помогает крайне редко. Впрочем, у нас был случай, когда одного прочтения пациенткой главы «физическое развитие» из обычного учебника по педиатрии было достаточно, чтобы она выбросила из головы идею похудания. Правда, постфактум, можно сказать, что как таковой нервной анорексии у девочки не было, просто она была введена в заблуждение каким-то источником, в котором формулы расчета веса были приведены с грубыми ошибками.

При настоящей нервной анорексии верить обещаниям пациентки «начать есть», «выбросить из головы диеты», «набрать вес» не следует, так как все это уловки, приводящие только к потере времени и дальнейшему похуданию. Нормальному человеку понять в полном объеме ход мыслей аноректички практически невозможно.

Как не печально это будет прочесть родителям таких пациенток, которым можно только посочувствовать, а порой и помочь медикаментозно, – но лучшим выходом из ситуации будет госпитализация. И не куда-нибудь, не в гастроэнтерологию, не в «нервную» клинику (все это также приведет к неоправданной потере времени), а в детскую психиатрическую больницу, где персонал прекрасно знает не только способы лечения этого заболевания, но и все уловки таких пациенток. В любой другой больнице такая пациентка всегда найдет какой-нибудь хитрый способ вовсе не принимать пищу или быстро избавляться от нее. А неподготовленный персонал будет долго не понимать этого или еще хуже – неправильно интерпретировать продолжающееся снижение веса и похудание. Однако родители крайне редко способны полностью понять ситуацию и принять такое решение; и это логично, потому что во всем остальном их дочь совершенно нормальный человек. Но даже их согласия на госпитализацию может оказаться недостаточно, ибо описаны случаи, когда матери, уступая настойчивым уверениям дочерей в выздоравлении и выписав их из больницы «под расписку», через несколько месяцев трагически их теряли. Иногда, но только тогда, когда еще остается какое-то время для маневра, в сложившейся ситуации (при категорическом отказе от госпитализации) мы пытаемся помочь другими способами, включающими как императивное внушение в состоянии гипноза, так и психотропные препараты, в той или иной степени блокирующие сверхценные (бредовые) идеи похудания.

Из абсолютно безопасных препаратов, отпускаемых без рецепта врача, но крайне полезных при лечении синдрома нервной анорексии различной этиологии выделяется «Элькар» – препарат метаболического действия, применяемый для лечения и профилактики большого круга заболеваний и состояний, связанных с нарушениями энергообмена: недоношенность, гипотрофия, задержки развития, нарушения питания, анорексия; при интенсивных занятиях спортом, для наращивания мышечной массы. При нервной анорексии «Элькар» применяется в дозе 2 г (~ 1,5 чайных ложки 30 % р-ра) в сутки в течение двух месяцев.

Но в любом случае в стадии выраженной кахексии с активным отказом от еды на первый план выходят реанимационные мероприятия: внутривенное и зондовое питание, введение лекарственных препаратов, способствующих поддержанию сердечно-сосудистой, эндокринной и других систем организма, восстановлению обменных процессов, то есть лечение последствий голодания, проводимое по жизненным показаниям в клинике. В любой клинике. Только после устранения кахексии возможно (и необходимо) амбулаторное лечение, причем на первый план выходят, в зависимости от ситуации, либо психотропные препараты, устраняющие сверхценную идею похудания, либо психотерапия, суггестивная в сочетании с рациональной, поведенческой и, возможно, семейной. При этом надо иметь в виду, что даже полное восстановление веса на фоне лечения не означает выздоровления, так как идефикс – сверхценная идея похудания – может сохраняться годами, что нередко способствует рецидиву заболевания. Поэтому даже после успешного стационарного (а тем более амбулаторного) лечения нервной анорексии необходимо длительное диспансерное наблюдение «бывших» больных психотерапевтом (психиатром) в амбулаторных условиях. Регулярные психотерапевтические беседы, профилактические курсы лекарственной терапии помогут не только предупредить рецидив болезни, но и, в конечном счете, устранить идефикс.

Основными специфическими формулировками внушения (своеобразными формулами цели) при нервной анорексии будут:

«С каждым днем я буду есть все больше, приближаясь к порциям здорового нормального человека. Опасная чуть не угробившая меня диета осталась в прошлом, как и дурацкое желание худеть. Мой вес постепенно дойдет до нормальных (лучше конкретизировать, предварительно согласовав с пациенткой) цифр».