Текст книги "Психотерапия функциональных расстройств. Карманный справочник врача и психолога"

Нейродермит и (или) кожный зуд, экзема; псориаз

Кожа человека обладает высокой чувствительностью к психогенным и ситуационным воздействиям. Существуют реактивные формы (психогенный кожный зуд, эссенциальная приливная эритема, локальный или генерализованный гипергидроз и др.), представляющие один из психических аспектов дерматологии и выявляющиеся даже при объективно незначимых (но значимых для данного больного, ударяющих по его locus minoris resistentiae – месту наименьшего сопротивления) психотравмирующих событиях. Такие формы склонны к обратному развитию после устранения воздействия стрессового фактора. Выделяется также особая группа дерматозов – хронических психосоматических заболеваний (атопический дерматит, псориаз, экзема и др.), течение которых – начало и последующее рецидивирование – обусловлено психической травматизацией. Нейродермит (диатез, экзема, эксудативно-катаральный диатез, диффузный нейродермит, локализованный нейродермит, атопический дерматит, пищевая аллергия, проявляющаяся кожными высыпаниями и зудом и т. п.), как и существенно отличающийся в клинико-морфологическом плане псориаз – психосоматические заболевания, причем в классическом понимании этого термина. Но если психогенный компонент этого заболевания, на наш взгляд, не является единственной причиной возникновения данного расстройства, (т. к. есть еще и аллергический, иммунологический факторы, генетическая предрасположенность к этому заболеванию), то соматопсихическая составляющая этого заболевания присутствует всегда, накладывая большой отпечаток на психику, да и на всю жизнь пациента. Так клинико-психологические исследования показали, что нервно-психические расстройства выявляются почти у 90 % пациентов, страдающих нейродермитом. Скрыть наличие диффузного нейродермита довольно сложно, и порой не только девочки (а тем более девушки и молодые женщины), но и мальчики жутко переживают по этому поводу, их характер, их психика замыкается именно на этом симптоме, особенно, если это все проявляется с младенческого возраста. Лишь теоретически можно поместить ребенка в оранжерею, где ни один его сверстник не обратит внимание на его кожу, где он не услышит об этом диагнозе от врачей, где он не услышит ничего от соседей. В реальности такое невозможно. Конечно, имеют значение характерологические особенности ребенка и подростка, зрелость его психологических защит, компенсаторных и гиперкомпенсаторных механизмов, но все же развитие личности будет идти под «флагом» «плохой» кожи, а возможно и зуда, проявляющегося чаще по ночам, тем еще более невротизируя пациента. Практически у всех людей, страдающих нейродермитом, экземой, псориазом имеются негативные переживания, связанные с отрицательной оценкой окружающими состояния их кожи, причем такая оценка могла быть высказана вслух в виде констатации факта, бестактных вопросов или даже обидных прозвищ; но могла и явиться просто домыслом пациента с нарушенным или обостренным отношением к мнению окружающих о себе. Многие сверстники отказывались общаться с детьми, страдающими нейродермитом, потому что по ошибке считали это заболевание заразным. В зависимости от своего психотипа, а также воспитания в семье дети по-разному реагировали на отношение окружающих к своему очевидному дефекту: слабые – избегали игр, спортивных и физкультурных занятий, сильные – жестоко отвечали на насмешки и прозвища, но порой также замыкались в себе. Важная роль в формировании нервно-психических расстройств у детей с нейродермитом принадлежит неадекватному отношению родителей к заболеванию. Причем, если тревожно-мнительное отношение родителей к симптомам заболевания ребенка, сопряженное с педантичным контролем над его образом жизни, соблюдением строжайшей диеты, приемом медикаментов, многократным посещением специалистов, а порой и преждевременными, а то и необоснованными госпитализациями приводит к снижению фона настроения, повышению тревожности, страхам, истерическим реакциям, то недооценка родителями тяжести заболевания и реакций ребенка на само наличие у него этого заболевания, как правило, сочетаемая с гипоопекой, – может привести к нарушениям поведения разной степени выраженности, вплоть до правонарушений. Таким образом, соматопсихическая составляющая данного заболевания (реакция личности на болезнь) является очень выраженной и практически никем из ученых не оспаривается.

Впрочем, психоаналитические теории считают практически единственной причиной данного заболевания психогению, а именно: блокированные эмоции подростка; нарушение взаимоотношений в диаде мать-ребенок (когда именно всем очевидная болезнь является поводом для матери повзрослевшего ребенка эгоистично продолжать заботиться о нем, как о маленьком, не отпуская его от себя); повышенную тревожность родителей; попытку индивидуума отгородиться этим ужасным способом от окружающего мира, иногда таким образом оправдывая свои социальные фобии; добиться большего внимания матери в многодетной семье или наоборот, как в случае с нервной анорексией, стать менее привлекательной(ым), (в т. ч. в сексуальном плане) и т. п. Не разделяя столь категоричную моно-этиологическую теорию появления нейродермита, мы можем привести примеры, подтверждающие эти психоаналитические концепции. Так, сеансы гипноза (психо-регуляции) проводимые с матерью, часто существенно уменьшают, а то и убирают проявления выраженного диатеза у ребенка. Несмотря на это, обычно главную роль в происхождении нейродермита и т. п. заболеваний играют аллергические факторы, и только второстепенную – психогенные. Но чередование обострений и временных улучшений (в плане высыпаний и зуда) чаще обусловлено как раз психогенными факторами.

Психотерапия, как и лечение нейродермита в целом, должна быть комплексной. Так, рациональная, семейная и личностно-реконструктивная психотерапия, психологическое консультирование должны быть направлены в первую очередь на изменение отношения личности как к самому заболеванию, так и к отношению окружающих к имеющемуся у него расстройству, на выработку у пациента уверенности в собственной полноценности, как физической, так и психической. Эти же методы должны быть направлены на семью пациента с целью коррекции нарушенных внутрисемейных отношений, на изменение отношения родителей к заболеванию ребенка или подростка.

И хотя гипносуггестивная психотерапия (сеансы психорегуляции) может принести здесь значительную пользу, существенно уменьшив как зуд, так и высыпания, вплоть до достижения длительной ремиссии, все же использовать только психотерапию при этой группе заболеваний – недостаточно, можно даже сказать, что психотерапия показана пациентам не в первую очередь. Хотя проведение таких сеансов в комплексе с дерматологическим и аллергологическим лечением, крайне полезно. В частности ту же десенсибилизацию (добавление к рациону очень постепенно увеличивающихся доз аллергенов) гораздо безопаснее проводить в воображении (под гипнозом) и т. п. И последнее, такие сеансы гораздо эффективнее проводить индивидуально или в моносимптомной (когда собраны пациенты со схожими проблемами) и желательно в однородной по полу группе.

Максимальная эффективность методов гипносуггестивной психотерапии при лечении кожных заболеваний по данным наших собственных наблюдений отмечалась при экземе, когда многие пациенты полностью избавились от высыпаний и даже мокнутий на руках. Приведем один поразительный пример:

Меня попросили проконсультировать шестидесятилетнего пациента, слесаря-инструментальщика с выраженной экземой на обеих руках, которая появилась у него на фоне неприязненных отношений с собственной женой – стеничной женщиной, страдающей хроническим алкоголизмом и сформировавшей у пациента комплекс неполноценности по поводу его слабой половой конституции. Семейная и супружеская психотерапия здесь была невозможна, поскольку его жена была крайне агрессивна, продолжая во всем винить мужа, которому еще и изменяла, общаясь в асоциальной среде. В то время я проводил лечебные сеансы гипноза в одном из петербургских кинотеатров под эгидой общества «Знание», куда и пригласил этого пациента. После нескольких таких сеансов, проводимых в общей, разнородной полисимптомной группе, этот пациент полностью избавился от экземы. Эффект был стойким (катамнез прослежен на протяжении пяти лет).

Ничего, казалось бы, удивительного здесь нет, с учетом хороших результатов психотерапии в лечении экземы. Поразительным же я этот пример назвал только потому, что этот скромно сидящий в последнем ряду пациент был слабослышащим, почти глухим; сеансы же в том зале я проводил без микрофона…

При лечении локализованных и диффузных форм нейродермита у большинства наших пациентов удалось добиться улучшения, реже – длительных ремиссий. Псориаз еще труднее поддается лечению, хотя и здесь отмечались случаи очищения 90 % кожных покровов или даже полные ремиссии.

Основными специфическими формулировками внушения (своеобразными формулами цели) при кожных заболеваниях будут:

«С каждым днем я буду становиться все спокойнее и спокойнее. Моя кожа полностью освободится от высыпаний, станет чистой, гладкой и красивой. Зуд (при его наличии) полностью уйдет».

Нарушения сна (бессонница, сноговорение, ночные страхи, ночные кошмары, ночные ужасы, снохождение – сомнамбулизм), стереотипные двигательные движения во сне

На расстройства сна у своих детей жалуются 20–30 % родителей.

Все нарушения сна подразделяются на собственно расстройства количества и качества сна (диссомнии), включающие в себя бессонницу, повышенную сонливость, нарушение цикла сон-бодрствование и анормальные эпизодические состояния, связанные со сном (парасомнии), представленные снохождением (сомнамбулизмом («лунатизмом»)), ночными ужасами и кошмарами.

Бессонница – это расстройство сна, которое характеризуется неспособностью заснуть в течение значительного периода времени ночью. Люди, страдающие от бессонницы (лат. – insomnia), обычно не могут закрыть глаза больше чем на несколько минут, ворочаются и никак не могут найти того самого положения, в котором они смогут заснуть. Формально термин «бессонница» означает полное отсутствие сна, но на практике он трактуется шире, как «расстройство сна, проявляющееся нарушением засыпания, прерывистым поверхностным сном и/или преждевременным пробуждением». Больше всего пациентов с различными заболеваниями жалуются на нарушения сна или засыпания. Для постановки диагноза бессонница необходимо, чтобы:

1) человек жаловался на плохое засыпание и/или на плохое качество сна;

2) эти нарушения сна отмечались у него не меньше трех раз в неделю в течение месяца;

3) пациент проявлял озабоченность бессонницей и ее последствиями (ночью и в течение дня);

4) именно расстройство сна вызвало у него тяжелое недомогание либо нарушение социального и профессионального функционирования.

О хронической бессоннице принято говорить, если бессонница продолжается несколько ночей подряд, нарушая таким образом естественный цикл сна, который затем трудно восстановить. Транзиторные (проходящие) эпизоды нарушений сна, связанные с влиянием психосоциального стресса, хотя и являются нормальной частью повседневной жизни, также могут быть предметом мягкой комплексной коррекции. При детальном обследовании больных (с применением современных методов ночного видеомониторинга), жалующихся на бессонницу (отсутствие сна), было установлено, что на самом деле они спят, но менее продолжительное время (не менее 5 часов), а их сон по качеству (определенному соответствующими объективными физиологическими параметрами) существенно изменен. Следовательно, при жалобах на бессонницу (инсомнию) речь фактически идет о псевдоинсомнии, о грубом расхождении между субъективной и объективной оценками сна. (А. М. Вейн и К. Хехт. «Сон человека. Физиология и патология» (1989)). Не определено, что такое бессонница – самостоятельное заболевание, синдром или симптом. Нередко бессонница является лишь проявлением того или иного психического (чаще депрессии или тревожного расстройства) или соматического заболевания, психологической или физической проблемы, (к примеру, нарушения дыхания во сне). Это, а также причины бессонницы, определяют тактику и стратегию ее лечения. К примеру, длительный авиаперелет в город (страну) другого часового пояса, как правило, нарушит ритм жизни обычного человека; врач, привыкший за многие годы к суточным дежурствам, может просто «не заметить» аналогичного перелета. Важен также так называемый хронобиологический стереотип субъекта, то есть, к какому типу («сова» или «жаворонок») он принадлежит.

Есть мнение, что от бессонницы как таковой гораздо меньше вреда, чем от переживаний человека по поводу своей бессонницы, (тем более, что многие люди, процесс засыпания которых действительно затруднен, заснув позже необходимого, продолжают считать, что они не спали вовсе). Существуют несколько рекомендаций по преодолению бессонницы, но если первая – вставать и заниматься необходимыми делами, отсыпаясь в другое время, – может реально помочь (особенно, если проблема вызвана временным стрессом), то вторая, являясь анекдотом, легла в основу одной из наших рекомендаций по преодолению бессонницы.

Анекдот следующий: «Пациенту, пришедшему с жалобами на бессонницу, врач дает очень действенную, на его взгляд, рекомендацию: ложась в постель, считать до трех. Больной изумленно и радостно переспрашивает: «Доктор, всего-навсего сосчитать до трех?» В ответ врач уточняет: «Ну, если этого будет недостаточно, то стоит считать до половины четвертого». Тем не менее и поведенческая психотерапия, и аутогенная тренировка, и релаксационные техники, в сочетании с физическими упражнениями, не говоря уж о гипнотерапии, с большой долей вероятности дадут хороший и стойкий эффект не только при бессоннице, но и при других формах нарушения сна. А вот снотворными, без строгих на то показаний, которые способен установить только врач, злоупотреблять не стоит, тем более что эти препараты довольно быстро вызывают привыкание и даже зависимость. Хотя вред от бессонницы, как самостоятельного и единственного заболевания, существенно преувеличен, мы, с целью ее профилактики или устранения, приведем здесь несколько практических рекомендаций пациентам:

• старайтесь избегать приема стимуляторов, в т. ч. природных, содержащихся в кофе, шоколаде, какао, крепком чае, коле, энергетических напитках; никотина, особенно во второй половине дня. Алкоголь, вызывающий зависимость, может помочь заснуть, но часто становится причиной несвоевременного пробуждения посреди ночи.

• желательно не принимать перед самым сном никаких лекарств (за исключением успокоительных, если к ним все же пришлось временно прибегнуть);

• проветрите свою спальню, по возможности оставьте форточку открытой на всю ночь, выключите свет (допускается использование маломощного ночника);

• по возможности не используйте кровать, в которой вы спите, для работы, чтения, просмотра телевизионных программ. Эта кровать должна ассоциироваться больше всего с ночным сном. Предвосхищая возможные вопросы, ответим, что заниматься сексом только в кровати можно, хотя разнообразию и качеству супружеской жизни это явно не способствует;

• кровать должна быть удобная, матрас в меру мягкий, ровный, ни в коем случае не прогибающийся (это формирует или усугубляет патологию позвоночника);

• пользуйтесь для сна только просторной, удобной одеждой, без обтягивающих резинок, желательно из натуральных волокон. Нужна ли вообще ночная одежда дома на чистом белье – решать вам;

• дети любого возраста и пола категорически не должны спать в родительской постели, тем более с родителями. Даже грудного младенца мать, если и кормит ночью в своей кровати, должна по окончании кормления сразу же положить в его кроватку;

• попытайтесь вставать и ложиться примерно в одно и то же время, для людей склонных к бессоннице – даже в выходные. По крайней мере, составьте свое расписание сна по дням недели;

• занимайтесь физкультурой в течение дня. Спортсмены крайне редко испытывают проблемы со сном;

• хотя считается, что семь часов ночного сна плюс один час дневного отдыха предпочтительнее восьмичасового ночного сна, страдающим бессонницей лучше не спать днем;

• если вечером вы посещаете бассейн или тренажерный зал, то, придя домой, не пытайтесь бороться со сном, сразу же (возможно после легкого ужина) ложитесь спать;

• полезно принять за 3–4 часа горячую солевую или хвойную ванну, соблюдая концентрацию. Есть данные, что семь минут нахождения в такой ванне оказывают успокаивающее и релаксирующее действие, а десять – наоборот, тонизирующее. При наличии сердечно-сосудистой патологии ванну можно принимать только теплую, но уже за два часа до отхода ко сну;

• прогулка перед сном в хорошую погоду (но не сразу из ванной) также не повредит;

• можно выпить перед сном стакан горячего (но не кипяченого) молока с ложкой меда или травяной чай, содержащий лаванду, фенхель, анис;

• хорошо помогают заснуть занятия аутогенной тренировкой (АТ), но начинать осваивать их лучше под руководством специалиста в режиме гетеротренинга или на проводимых у нас сеансах психорегуляции (см. соответствующий раздел этой книги).

Повторимся, что бессонница, на наш взгляд, является самой безобидной формой нарушения сна (хотя все здесь очень субъективно, так как для любого человека именно его проблема, к тому же беспокоящая в данный период времени, является самой существенной, порой самой тягостной). Вообще, количество и качество сна, имеют большое значение для соматического (физического) и психического (в частности, психологического) здоровья человека. Дело не только в том, что треть жизни человека «проходит» во сне, не только в онейрологии (науке, изучающей сны), не только в психоанализе, не только во фрейдистких и юнгиан-ских толкованиях сновидений. Дискуссии о бессонице ведутся до сих пор, существуют предположения о причинно-следственной связи между хроническим недосыпанием (менее 6 часов в сутки) и множеством заболеваний: сахарным диабетом, гипертонической болезнью, бронхиальной астмой, аллергическими заболеваниями, аффективной патологией (частой сменой настроения, депрессией). Несмотря на множество различных точек зрений, важность нормализации сна, как в количественном, так и в качественном отношении, не отрицает никто.

Повышенная сонливость, не связанная с недостаточной продолжительностью сна в ночное время, не имеющая под собой существенной органической (мозговой) или психопатологической основы, – редкое заболевание, поэтому больные, предъявляющие такие жалобы, прежде всего, нуждаются в дополнительном соматическом и неврологическом обследовании.

Нерегулярный ритм сна-бодрствования, когда индивидуальный режим человека десинхронизирован с аналогичным графиком сна-бодрствования подавляющего большинства людей, живущих в данной местности и принадлежащих к данному социуму. Такой пациент страдает от бессонницы ночью и от сонливости днем почти ежесуточно, что приводит к невротизации и нарушает социальное и (или) профессиональное функционирование. Вне зависимости от того, к какой области медицины, неврологии или психиатрии относится данное расстройство (что определяется преобладающими причинами возникновения – органическими или психологическими), методы психотерапии могут быть очень эффективны.

Рассматривая каждый конкретный случай, врач или клинический психолог должны учитывать все факторы, включая на первый взгляд и несущественные.

Например: мальчик 15 лет, пришедший на прием с мамой, жалуется на то, что уже более трех месяцев с вечера долго не засыпает, а утром никак не может проснуться. Врач, держа в голове «расстройство режима сна-бодрствования», прицельными расспросами выявляет следующее: мальчик бесконтрольно злоупотребляет компьютерными играми большую часть ночи, а с утра под предлогом того, что ему не проснуться, отказывается идти в школу. В ответ на настойчивые, но вежливые звонки домой классного руководителя, обеспокоенного его успеваемостью, а после – и директора школы, он перерезал телефонный кабель. Истерическое развитие личности? Разумеется. Но захочет ли такой подросток слышать подобное? Мальчику была предложена гипнотерапия с целью нормализации ритма сна, на которую он согласился. Но неопытный клинический психолог, правильно поняв основную суть проблемы, дала матери мальчика следующие рекомендации: разбудить любой ценой, выгнать с портфелем из дома, не будет учиться – перестать кормить, пусть идет работать. Здесь не все так грубо и неправильно, как может показаться на первый взгляд, но, говоря подобное, молодая психолог недооценила как давность расстройства (уже более трех месяцев), так и особенности матери (женщина с неустроенной личной жизнью, чьим единственным «светом в окошке» и был этот «оборзевший» мальчик). Обвинив психолога в черствости и некомпетентности, эта женщина прервала курс лечения. Грамотная комплексная психотерапия, прежде всего семейная, проводимая поэтапно, психокоррекционая и психоаналитическая работа с матерью этого мальчика могла бы дать результаты даже в таком непростом случае. «Желание» мальчика нормализовать сон и его согласие на гипнотерапию при правильном комплексном подходе к терапии в целом могло стать той самой ниточкой, потянув за которую, удалось бы (далеко не сразу) размотать этот сложный клубок семейных противоречий.

Лишить человека сил могут не только количественные, но и качественные нарушения сна. Самая тяжелая форма качественных нарушений сна – снохождение или сомнамбулизм, затем идут ночные страхи и ужасы с двигательным возбуждением и криками, ночные кошмары, двигательные стереотипии (различные формы раскачиваний) во сне, сноговорение.

Говоря о причинах возникновения этих состояний, можно вспомнить патологию беременности, асфиксию в родах, и как следствие – синдром гиперактивности с дефицитом внимания или астенический синдром. На ЭЭГ у таких детей часто отмечается органический характер кривой, снижение порога судорожной готовности. То есть присутствуют признаки резидуальной органики. Так, из общей группы детей (1 мес. – 3 года), госпитализированных с д-зом «судорожный синдром», были выделены дети с диссомническими расстройствами – те пациенты, у которых расстройства сна носили пароксизмальный характер и сопровождались вскрикиваниями, внезапными пробуждениями, неожиданным немотивированным плачем, двигательным компонентом, отсутствием контакта, неузнаванием родственников и, насколько это возможно установить у детей раннего возраста, частичной или полной амнезией приступа. Катамнестическое исследование выявило у таких детей: расстройства сна (57 %), эпилепсия (6–9 %), признаки невротизации (неврозы, АНС, страхи) (29 %). (Балакирева Е. А., Неретина А. Ф., Межуев Е. В., Балакирева А. И., ВГМА им. Н. Н. Бурденко, г. Воронеж). Это позволило авторам сделать следующий вывод:

Пароксизмальные расстройства сна у детей раннего возраста подлежат обязательному наблюдению, т. к. могут быть не только возрастными особенностями, но и первым проявлением серьезного заболевания. В 29 % случаев такие расстройства являются проявлением ранней невротизации ребенка.

Хотя вся группа подобных нарушений и называется «расстройства сна неорганической природы», в большинстве случаев можно обнаружить как «следы» органики, так и психотравмирующие ситуации в анамнезе. Кто-то испугался «страшной» сказки, кто-то «ужастика» по телевизору, кто-то был в летнем лагере, где ребята по ночам закутывались в простыни, изображая привидения, а наш пациент, скрывая жуткий страх, тоже все это проделывал, чтобы избежать насмешек. Конечно, этих психогенных факторов достаточно для формирования невротического расстройства сна, но говорить о невротическом сомнамбулизме, пожалуй, неправомерно. Это – неврозоподобное (похожее на невроз) состояние. Снохождение (лунатизм, сомнамбулизм) – это форма поведения во сне, которая включает в себя движения, действия и поступки, имеющие видимость произвольных и целенаправленных. Чаще снохождения отмечаются в возрасте 5–10 лет.

Эпизоды снохождения, как правило, амнезируются.

В отличие от других видов нарушений сна, при сомнамбулизме вопрос «лечить – не лечить» не ставится. Пациент во время эпизодов снохождения не отдает себе отчета в своих действиях, что чревато серьезными травмами, а порой создает реальную угрозу жизни.

На период проявления заболевания и вплоть до полного излечения необходимо обеспечить наблюдение за больным, надежно закрыть балкон и т. п. Заболевание хорошо лечится как с помощью правильно подобранных и назначаемых по четким схемам медикаментов, так и посредством гипнотерапии.

Ночные страхи, в отличие от ночных ужасов, не обязательно должны включать крики и двигательное возбуждение. Ребенок может проснуться от «страшного сна» и в течение какого-то времени плохо ориентироваться в реальности. Потом страх, постепенно уменьшаясь, полностью исчезает на фоне повторного засыпания. При этом могут отмечаться периодические всхлипывания. Амнезия при ночных страхах выражена в меньшей степени, чем при ночных ужасах – какие-то отрывочные воспоминания иногда сохраняются, кроме того, ночные ужасы, как правило, сопровождаются вегето-сосудистыми наслоениями: побледнением или гиперемией (покраснением) кожных покровов, нарушением ритма сердца, скачками АД и т. д.

Симптоматика ночных страхов может отмечаться и в рамках истерии (о чем мы говорили в соответствующем разделе), когда своим мнимым страхом ребенок привлекает внимание родителей. Но, понимая подсознательные истерические истоки этих заболеваний, вызванных как ревностью ребенка на фоне выраженных у него демонстративных черт характера, так и в корне неверной реакцией родителей, нельзя говорить о сознательной симуляции (обмане). Если страхи декларированы, то они (даже если за ними стоит явный истерический невротический конфликт) требуют психотерапевтического лечения.

Основным признаком ночных кошмаров являются характер и содержание самих снов: яркость, близость к реальности, угроза жизни или безопасности, «удары» по чувству собственного достоинства. Человек, как правило, находится в неподвижном состоянии, хотя легкое двигательное беспокойство в виде мышечных подергиваний, дрожания всего тела, постанываний, «повизгиваний» могут иметь место. На фоне «невыносимой» ситуации нередко наступает пробуждение, при этом обычное сознание (в отличие от ночных страхов и ужасов) возвращается практически сразу, так же как и возможность установления контакта. Амнезия, как правило, не наблюдается, и человек может подробно, в деталях описать содержание кошмарного сна. Кошмарные сновидения встречаются в возрастные периоды 3–7 лет и 10–12 лет, их содержание соответствует особенностям развития ребенка, уровню его дневных переживаний, при этом часто содержание сновидений носит символический характер.

К пароксизмальным явлениям сна следует также относить (Гольбин А. Ц., 1979) следующие феномены:

• сонный бруксизм – скрежетание зубами во сне, встречается в любом возрасте с максимумом манифестации в 10–13 лет;

• (псевдо)астматические приступы во сне – их пик приходится на несколько возрастных отрезков (2 года, 6–7 лет, 10–13 лет). Особенностью таких приступов является их исчезновение при бодрствовании (дети, имеющие указанные приступы, страдают сонливостью днем, другими пароксизмальными расстройствами сна);

• никталгии – приступы различной локализации во время сна. Для многих соматических заболеваний характерно обострение болевого синдрома ночью (печеночные, кишечные, почечные колики), что обусловлено изменением центрального контроля боли в различные фазы сна;

• приступообразные рвоты во сне характерны для детей 2–8 лет и, как правило, сопровождают ночные страхи, астматические приступы, никталгии;

• вздрагивания – условно-патологический феномен сна, т. к. вздрагивания в период засыпания относятся к физиологическим движениям, которые особенно часто встречаются у подростков.

К группе парасомний (Гольбин А. Ц., 1979) следует относить и двигательные стереотипии. Термин «двигательные стереотипии во сне» обозначает поведение, наблюдающееся во сне, и состоящее в основном из ритмических движений. Это состояние обычно возникает в период, непосредственно предшествующий сну, и удерживается в течение периода легкого сна. Изредка оно сохраняется и появляется во время глубокого сна. Среди них выделяются следующие проявления:

• покачивания головы;

• раскачивания туловища (представляют собой ритмические маятникообразные движения головой и туловищем различной амплитуды из стороны в сторону с частотой 0,5–2 в секунду);

• складывания по принципу «перочинного ножа» (ритмическое приподнимание и опускание туловища и головы из положения «лежа на спине» в положение «сидя»);

• биения (при которых ребенок бьется головой о подушку, приподнимаясь на вытянутых руках);

• движения по типу челнока (раскачивания ребенка в передне-заднем направлении в положении «на четвереньках», чаще в возрасте 1,5–3 лет);

Двигательные стереотипии не только нормализуют фазовую структуру сна, переключая одну фазу на другую, но могут и нарушать сон. Например, «биения» с ударами головой о твердые части кровати могут способствовать травмам головы, ушибам и сотрясениям головного мозга и соответственно усиливать расстройства сна с присоединением других симптомов – снохождения, ночных страхов и т. д.

Говоря об этиологии стереотипий в детских домах, А. И. Нахимовский выдвинул следующую гипотезу: «У новорожденных, которых не раскачивали совсем или раскачивали не в той плоскости, нарушается правильное формирование фазовой структуры сна, и в дальнейшем именно они «используют» раскачивания для компенсации нарушенных механизмов сна». То есть имеет место не только психологическая, но и физиологическая депривация (Нахимовский А. И., Шишков В. В., 2003).

Сосание пальца встречается у 80 % детей, при этом у 78 % оно ассоциировано с расстройствами сна. Наиболее часто возникает у грудных детей до 9 месяцев в фазу засыпания.

Мастурбация отмечается чаще при засыпании и проявляется напряжением мышц бедер, касанием руками гениталий, принятием различных поз, учащенным дыханием, потоотделением, вскрикиванием.

Сноговорение чаще всего проявляется у детей с синдромом гиперактивности или у тревожных детей. Может быть, эту патологию не стоит лечить слишком усердно, ограничившись рекомендациями по режиму дня, назначением «мягких» ноотропов и не обращая внимание пациента на симптом. Тем более что профессию разведчика, когда враги во сне могут подслушать у говорящего секретную информацию, выберут в будущем далеко не все. Но если родителей этот симптом беспокоит, то можно рекомендовать физическую нагрузку в виде приседаний перед сном. Можно обучить детей в зависимости от возраста самовнушению или АТ. При выраженном и стойком сноговорении, если оно беспокоит пациента или его близких, возможно проведение дополнительных обследований и назначение соответствующего медикаментозного и безлекарственного лечения. У некоторых детей устранение пароксизмальной (судорожной) активности, вертеброгенных (идущих от позвоночника) влияний на кровоток очень быстро приводит к прекращению сноговорения. Иногда этот симптом проходит на фоне сеансов психорегуляции, проводимых по поводу других расстройств.