Текст книги "Психотерапия функциональных расстройств. Карманный справочник врача и психолога"

Сеансы психорегуляции (авторская методика)

Проводимые в кабинете психосоматической медицины КДЦ СПб Педиатрического Медицинского Университета сеансы психорегуляции органично включают в себя все лучшее, что есть в вышеперечисленных и многих других методиках (см. рациональная психотерапия, поведенческая психотерапия, рационально-эмоциональная поведенческая терапия, гипносуггестивная психотерапия, «эриксонианский» гипноз, нейро-лингвистическое программирование (НЛП), АТ (аутогенная тренировка), гетеротренинг, прогрессирующая мышечная релаксация, трансперсональная терапия и другие).

Преимущество сеансов психорегуляции в том, что их действие направлено не только на психологический компонент заболевания (поведенческие нарушения, неврозы, страхи, комплексы, неуверенность в себе и т. п.), но и на функциональную составляющую болезни (астенические состояния, вегетативные расстройства, такие как головные боли, боли в области сердца, учащенное сердцебиение, головокружение, вздохи, чувство нехватки воздуха, дискомфорт в желудке и кишечнике, частые мочеиспускания и т. п.); а также на тики, заикание, проблемы со зрением, различные формы недержания мочи и кала, навязчивые привычки, мысли и действия.

Многие функциональные расстройства, проявляясь одинаково (одним и тем же симптомом), различаются по причине возникновения этого расстройства (заболевания): где-то причина психотравма, исходящая из семьи или школы, где-то – органические изменения той или иной степени выраженности, где-то – сочетание этих факторов. Сеансы психорегуляции, проводимые в этом кабинете, показаны во всех подобных случаях; иное дело, что в одних ситуациях можно ими и ограничиться, параллельно по совету врача изменив в какой-то степени подход к своей проблеме, а в других сеансы будут одним из компонентов лечения заболевания, где-то ведущим, а где-то вспомогательным. Обо всем этом вы можете подробнее узнать у врача-психотерапевта, автора этой книги.

Сеансы психорегуляции высокоэффективны благодаря тому, что срабатывают одновременно три механизма их действия. Первый – биологический (в какой-то степени биоэнергетический), обусловленный желанием врача помочь пациенту и желанием пациента принять эту помощь. Исходя из этого принципа, сеансы проводятся строго по желанию, они не навязываются пациенту. Второй механизм – психологический, или суггестивный, то есть реализация формулировок внушений врача психотерапевта. Здесь пациент может реально помочь, изложив в предварительной беседе врачу малейшие нюансы тех или иных симптомов заболевания (особенно, если такие сеансы проводятся индивидуально). И третий механизм – трансовый (гипнотический), связанный с достижением пациентом особого состояния – состояния измененного внимания, в какой-то мере измененного сознания, когда лечебные формулировки врача, полностью соответствующие запросам-пожеланиям пациента (по сути, пациентом же и составленные) воспринимаются практически вне критики. Использование той или иной степени транса (а по мудрому замечанию автора так называемого фракционного гипноза Оскара Фохта, далеко не всегда глубина такого состояния является решающей для лечения) все же помогает преодолеть сопротивление … самой болезни.

В принципе, можно сказать, что в основе сеансов психорегуляции лежит гипносуггестивная терапия. Но не надо путать ее с нашумевшими в свое время телесеансами.

Гипносуггестивная психотерапия, проводимая врачами высокой квалификации, абсолютно безопасна, по словам известного сексопатолога и психотерапевта профессора Сергея Сергеевича Либиха, «безопаснее валерьянки».

Некоторые люди боятся гипноза, мотивируя свой страх религиозными соображениями. Это заблуждение (см. книгу Л. Пановой «Откровения ангелов-хранителей», из которой следует, что даже глубоко набожные люди высоко оценивают возможности лечебного гипноза, подтверждая и его абсолютную безопасность). Многие пациенты, наоборот, настроены на гипносуггестивную психотерапию, но боятся оказаться негипнабельными, то есть не поддающимися этому методу лечения. И это является заблуждением, так как гипносуггестии не поддаются только «идиоты», не способные понять ни одной лечебной формулировки.

Скорее всего, у первой группы сомневающихся имеет место быть путаница между активным (добровольным) вхождением в гипноз с лечебными и оздоровительными целями (который практикует врач-психотерапевт, преследуя интересы пациента) и пассивным гипнозом (или чем-то подобным, приписываемым обычно гадалкам). Кстати, с помощью лечебных сеансов вполне можно выработать устойчивость к такому негативному влиянию. Вторая группа путает лечебный гипноз с театральным (цирковым, сценическим) гипнозом, когда на сцене на наиболее гипнабельных зрителях, отобранных с помощью особых приемов, демонстрируются наиболее яркие гипнотические феномены. Действительно, добровольное вхождение в глубокое гипнотическое состояние свойственно людям достаточно высокого интеллекта, способным к высокой концентрации внимания (в частности, спортсменам и военным), но, как показал уже упомянутый нами Оскар Фохт, для достижения хорошего лечебного эффекта в кабинете пациенту совершенно не обязательно быть пригодным к сценическому гипнозу. К тому же кажущаяся «негипнабельность» может быть вызвана внутренними комплексами пациента или его предрассудками по отношению к этому методу, развеять которые вполне возможно в ходе грамотно проведенной врачом консультации.

Сеансы показаны детям с 8–9-летнего возраста, подросткам и взрослым. У нас есть опыт успешного применения таких сеансов у 5-летних детей с достаточным уровнем внимания и интеллекта. Однако, если такие сеансы показаны, а ребенок в силу своих особенностей или возраста не может концентрировать внимание, следует записать сеанс на аудиокассету для прослушивания в домашних условиях перед сном (для взрослых и подростков) или на фоне «быстрой» фазы физиологического сна (для маленьких детей). Эта же техника является порой эффективной, если пациент проживает в другом городе (стране).

В процессе лечения пациент в обязательном порядке обучается методам психической саморегуляции; регулярно применяя их дома, он сможет закрепить успех, достигнутый в кабинете.

Часть VII
Заключение

В заключение приведем два ярчайших примера из нашей практики:

На приеме девочка пяти лет. Ее привела мать – достаточно молодая, внешне красивая женщина, врач-стоматолог, и бабушка, врач скорой помощи. Их направила ко мне профессор-генетик, серьезно занимающаяся вопросами нарушения метаболизма. Жалобы и, соответственно, история болезни ребенка следующие: с двух лет у девочки отмечаются частые заболевания, начинающиеся с нарушения (!) поведения. Ребенок становится капризным, не слушается, у девочки отмечается тахикардия (мать считает пульс ребенка), тахипноэ (мать считает частоту дыхания в покое), ребенок бледнеет, после незначительной физической нагрузки мать отмечает небольшой цианоз носогубного треугольника, девочка становится слабой, вялой. Температура чаще нормальная, изредка субфебрильная (37,2 C°). В анализах крови девочки периодически отмечается лейкоцитоз. В последнее время, опять же цитируя мать, на фоне соматического заболевания поведение девочки ухудшается, у нее появилась двигательная расторможенность, она кусается, бросается на стену, орет «как ненормальная», стоит посреди комнаты и ругается, причем плохими словами, беспокойно спит, крича и по ночам. Бабушка с мамой подчеркивают, что, являясь взрослыми врачами, никогда не брались за лечение девочки, привлекая специалистов-педиатров и инфекционистов. Так, врач скорой помощи, приехавший в первый раз диагностировал интоксикацию, в связи с чем были назначены антибиотики. Так вот, со слов мамы и бабушки, поведение (!) ребенка на фоне лечения антибиотиками полностью нормализовалось. Такое состояние за последующие 3 года (!) отмечалось 60 (!) раз, и соответственно 60 (!) раз ребенку назначались антибиотики, всегда оказывающие отличное действие на … поведение девочки. В последнее время периоды ремиссии, то есть периоды нормального поведения, стали сокращаться. «Вот такая ситуация, – сказала мать этой девочки, – я жду от вас, доктор, что вы разберетесь в том, что происходит с моим ребенком. Но до вас, тут же подчеркивает она, никому это не удалось». К слову, девочка неоднократно консультировалась у ведущих профессоров, как педиатрического, так и неврологического профилей, ей были проведены все самые современные обследования, включая ЯМРТ, которые никакой существенной патологии не выявили. Девочка в кабинете ведет себя вполне приемлемо, ходит по комнате, «сует свой нос» повсюду, только взяв одну игрушку, тут же откладывает ее, беря другую, теребит соломенные шторки, включает и выключает воду, стучит маленькой ложечкой по раковине. При этом, перед тем, как начать играть в игрушки или перейти в смежный кабинет, девочка, правда, скорее формально, но все же спросила у меня разрешения. То есть, ее поведение вполне типично для пятилетнего ребенка с синдромом гиперактивности с дефицитом внимания. Если принять на веру рассказ матери с бабушкой, то можно (и то с натяжкой) говорить о гиперкинетическом расстройстве поведения. Параллельно стоит описать поведение матери этой девочки. «Не сиди на краю стула» (детского стульчика), «не ходи в ту комнату», «не сиди на полу», «не трогай это», «а ты спросила, можно ли играть в игрушки?» – это лишь неполный перечень одергиваний ребенка, предпринятый матерью. На мой вопрос, почему нельзя сидеть на краю стульчика, мать ответила, что ребенок может упасть и удариться о край стола. На мой комментарий, типа «ударится, больше не будет сидеть на краю», серьезно стала обсуждать вопросы профилактики травм. Еще более показательным был ответ на мой вопрос, почему нельзя сидеть на полу, – «ребенок больной, ему это опасно». Девочка посещает частный детский сад, потому что в обычном она ходила кругами и орала, отвлекая на себя внимание других детей. Наказывать же дочку никто кроме матери не имеет право, в противном случае воспитатель или иное лицо, шлепнувшее плохо себя ведущую девочку, станет объектом судебного преследования. Бабушка вела себя спокойнее, но в большей степени поддакивала дочери. Обратив внимание на излишне гиперопекающее и тревожное поведение матери, я услышал в ответ, что «за прошедшие три года отдельные доктора уже предполагали здесь (у матери) психиатрию; но только до того момента, когда очередной доктор, приехавший по вызову, или врач скорой, увидев ребенка, не диагностировал интоксикацию и экстренно не госпитализировал девочку в стационар или не назначал антибактериальную терапию».

Итак, с чем же мы здесь имеем дело. Хотя многое здесь очевидно с самого начала, с учетом давности проблемы мы провели консилиум, в ходе которого удалось исключить как тяжелые инфекционные заболевания, так и органические неврологические расстройства, эпилепсию, проявляющуюся поведенческими эквивалентами, синдром Жиля де ля Туретта (с учетом элементов копролалии) и т. п. Речь здесь, на мой взгляд, идет, как минимум (и это я сказал матери), о симбиотической связи матери с дочерью (возможно, что и об аналогичной связи бабушки с внучкой или еще более сложной цепи или треугольника бабушка – мать – девочка), обусловленной сложившимся у матери восприятием ситуации (болезни ребенка). Это восприятие поддерживалось неоднократными ятрогениями, то есть диагностическими ошибками или перестраховками врачей. Такая составляющая соматизированных расстройств хорошо изучена и и описана нашими армянскими коллегами:

«Такие пациенты очень чувствительны и внимательны к любому слову, особенно слову врача, ищут помощи и облегчения, одновременно критикуют своего врача и не доверяют ему, высказывают свое недовольство его назначениями, а направление после длительной неэффективной терапии к психиатру (или психотерапевту) рассматривают как некомпетентность своего доктора.

Они всегда имеют свое особое мнение по поводу своего заболевания, которое практически никогда не совпадает с мнением лечащего врача, и не упускают случая высказать его перед очередным врачом. И, если врач разделяет страх заболевания, то такой пациент может стать более сенситивным и «сенситизировать» нормальные соматические феномены. Тем самым во многих случаях мы имеем дело с ятрогенизацией соматоформных нарушений. То есть врачи, концентрируя свое внимание на соматических жалобах и всевозможных обследованиях, игнорируют эффективность психологической диагностики и возможности психотерапевтического лечения.

Особенно такая тенденция отмечена в крупных диагностических центрах, технологическая насыщенность которых отвлекает пациентов и их врачей на проведение многократных обследований в поисках органической этиологии заболевания. Таким образом, отсутствие соматической патологии, с одной стороны, тактика терапевта, концентрирующего свое внимание на соматических жалобах и всевозможных обследованиях с другой, своеобразный конфликт между объективным и субъективным состоянием здоровья, с третьей, способствуют, еще большему фиксированию пациентов на состоянии здоровья и дальнейшей соматизации расстройства» (Сукиасян С. Г., 1992). Коллеги говорили о взрослых пациентах, в нашем случае болезнь ребенка – проекция проблем взрослых членов семьи.

Можно ли в данном случае осуждать мать девочки? Очень трудный и неоднозначный вопрос. Поклонники фантастического сериала «Вавилон–5» вспомнят одну из серий, в которой на борт одноименной межпланетной трансгалактической станции попадает религиозная семейная пара с ребенком, который страдает от нарастающей дыхательной недостаточности, буквально угасая на глазах. Спасти ребенка может простейшая и безопасная хирургическая операция, но религия родителей мальчика гласит, что через любой хирургический разрез … душа немедленно и навсегда покидает тело. Главный врач станции, землянин, обращается к командору с требованием заставить родителей дать согласие на операцию. Когда Совет, призванный уважать права всех типов, видов, рас и религий, отклоняет требования врача, тот тайно спасает ребенка, тем самым делая развязку еще более трагичной. Родители, несмотря на заверения счастливого ребенка, говорящего, что с ним все в порядке, в своей каюте … убивают его, чтобы, как требуют их обычаи, освободить «оболочку» от страданий, поскольку душа его, с точки зрения их религии, уже ушла далеко. Вспомним другой пример: вся страна долго обсуждала историю пензенских затворников, ушедших в пещеру «дожидаться конца света». Большинство считало недопустимым позволять им брать с собой своих детей, но вправе ли это большинство отобрать детей у родителей, пусть и заблуждающихся, но со своей точки зрения спасающих своих детей?

По мнению работающего какое-то время со мной психолога, настроенного психоаналитически, не имевшего, к сожалению, возможности сколь-нибудь глубинной диагностики (пациенты просто не стали записываться даже на тестирование, несмотря на мои настоятельные рекомендации), – ситуацию следует оценивать несколько иначе. Мать, у которой примерно в это же время начались трения с мужем – отцом девочки, а еще через год случился развод, нашла новую цель в жизни – заботу о здоровье дочери. Дочь, склонная к гиперактивности, к тому же имеющая в своем характере истероидные радикалы, стала возмущаться; и тогда мать, будучи врачом, нашла (возможно, что и с ятрогенной подсказки) «оптимальный» способ лечения страдающего ребенка. Любые корректоры поведения в эту «оптимальность» не вписывались, поскольку психиатрические диагнозы чаще подразумевают конфликтогенные корни, да и предрассудков к ним больше. Антибиотиками же психиатрию никто и никогда не лечил. И вот, такая «доведенная до отчаяния» «сверхзаботливая» мать раз за разом спасает своего ребенка, давая ему последнее спасительное средство – антибиотики. Антибиотики даны, мать выполнила свой долг, успокоилась. Как следствие, успокоился и ребенок. И так до следующего раза.

Склонной к рационализации матери, старающейся быть идеальной (не исключено, что вследствие подавленного конфликта с собственной матерью), проще признать, что поведение дочери – следствие соматической патологии, нежели проявление эмоциональной сферы. И «ругаться плохими словами» ребенка заставляет труднодиагностируемая патология, а не семейные дисфункции или иные психологические мотивы.

В плане терапии ситуация крайне сложная, поскольку как мы уже говорили, цитируя Ричарда Баха: «Никто не может решить проблемы человека, проблема которого в том, что он не хочет, чтобы его проблемы решились». Но шансы справиться даже с такой ситуацией при помощи тонко взаимодействующих друг с другом специалистов (для блага пациента, в первую очередь – ребенка), не упирающихся только в свое узкое направление, готовых изучать смежные дисциплины – ЕСТЬ.

Сравнительно недавно на мой мобильный телефон позвонил молодой человек 25 лет из Владивостока, поначалу спросив … Павла Игнатьевича Буля (ныне покойный профессор П. И. Буль был одним из самых известных гипнологов в СССР). После моих разъяснений стало понятно, что звонок не был ошибочным, поскольку молодому человеку в действительности был нужен эксперт в области гипносуггестивной терапии. И вот почему. Он рассказал, что по поводу своего невроза (по всей видимости, речь идет о тревожно-фобическом расстройстве с явлениями соматизации) он обратился к психотерапевту, который предложил ему сеансы гипносуггестии (что не было ошибкой). Интересен дальнейший ход событий. Эти сеансы молодой человек по требованию своего доктора посещает два раза в неделю уже … год (!). Врач мотивировал столь долгое лечение необходимостью обеспечить непрерывность лечебного процесса. Пациенту после каждого сеанса становится лучше, но стоит пропустить хотя бы одно посещение (если врач, к примеру, в отъезде), – наступает рецидив, причем по субъективным оценками самого пациента, он начинает чувствовать себя хуже, чем до начала лечения.

Ситуация стала мне понятной. Частично (чтобы не нарушать принципы врачебной деонтологии) я объяснил ее позвонившему. У него сформировалась психологическая зависимость от врача, от проводимых сеансов, и, чтобы ее преодолеть, ему необходимо как можно быстрее переходить от сеансов гипноза к методам саморегуляции (самовнушению, аутотренигу, релаксации, медитации), владению которыми врач был просто обязан его обучить. Уже упомянутый профессор Буль изредка проводил длинные курсы из 20–30 сеансов, и то по показаниям, для достижения стойкого релаксирующего и вегетонормализующего эффекта, к примеру, при тяжелых формах бронхиальной астмы. Настаивать же на годовом курсе очных сеансов гипноза просто недопустимо. Врач может и должен дать пациенту своеобразный толчок в лечении заболевания, добиться выздоровления (устранения патологического симптома), ремиссии или улучшения, выведя пациента на уровень достаточного владения навыками саморегуляции, применяя которые дома, тот бы смог поддерживать стойкий терапевтический эффект лечения, начатого в кабинете врача. Параллельно (при необходимости) для профилактики рецидивов может вестись психотерапевтическая (психокоррекционная) работа по устранению невротического конфликта (если таковой еще остался).

Нам бы хотелось, чтобы прочитавшие эту книгу как специалисты (врачи и психологи), так и сами пациенты сумели избавиться от бытующих стереотипов и предрассудков по отношению к психотерапии.

К сожалению, многие пациенты, которым мы могли бы помочь с огромной долей вероятности, причем помочь довольно быстро, эффективно и, главное, применяя совершенно безопасные методы лечения, – до нас просто не доходят. Многие врачи по разным соображениям не направляют пациентов с функциональными расстройствами к психотерапевту, предпочитая лекарственное лечение; другие грамотные специалисты хотели бы направить, но, неоднократно сталкиваясь с негативной реакцией, а то и обидой пациентов на такое направление («Вы что, считаете меня сумасшедшим?»), перестают это делать.

Тем, кто считает психотерапию применимой только к психогенным (конфликтогенным) расстройствам, ответим, что, во-первых, на самом деле выявить и доказать факт этой самой психотравматизации, как и ее связь с выявленной симптоматикой, не всегда представляется возможным, во-вторых, часто встречаются сочетанные формы заболеваний (имеющие и органическую и психогенную составляющую), в-третьих, любое заболевание рано или поздно является фактором т. н. вторичной психотравматизации (за счет реакции личности на само наличие заболевания), в-четвертых, проводимая в нашем Центре психотерапия, включающая специальные психорегулирующие сеансы, влияет далеко не только на психогенные заболевания (неврозы), не только на заболевания, в структуре которых преобладает психогенный компонент, но даже на функционально-динамический компонент органических заболеваний (например, на дыхание при бронхиальной астме, болевой компонент при язвенной болезни и т. д.), а поэтому психотерапия показана при большинстве заболеваний, даже не связанных с психотравмой. При некоторых заболеваниях психотерапия может применяться изолированно, но чаще она используется в сочетании с другими медикаментозными и немедикаментозными методами лечения.

Еще одна цель этой книги – показать врачам, а по возможности и пациентам, возможности специальной психотерапии, а, следовательно, и необходимость ее дальнейшей интеграции во все медицинские специальности.

Выяснять, кто из специалистов главнее в лечении той или иной патологии, как правило, не нужно, да и неэтично. Главный – пациент. Взрослый, подросток, ребенок, целая семья. И для помощи ему должны объединить усилия многие специалисты.