Текст книги "Психотерапия функциональных расстройств. Карманный справочник врача и психолога"

Рациональная психотерапия

Автор термина «рациональная психотерапия» Пьер Дюбуа считал, что больной-невротик обладает неким заблуждением ума, и задачей врача является логическое обоснование этого заблуждения с тем, чтобы пациент осознал его и сам на чисто логическом уровне уяснил для себя иррациональность собственных представлений и рассуждений, приведших его к неврозу. Проблема в том, что большинство невротиков прекрасно понимают, что они не правы, но что-то реально менять в своей жизни не хотят (или уже просто не могут).

«Никто не может решить проблемы человека, проблема которого в том, что он не хочет, чтобы его проблемы решились».

(«Единственная», Ричард и Лесли Бах).

Больные же психосоматическими расстройствами часто никак не связывают свои психологические проблемы с болями и дискомфортом в той или иной части тела. Задача специалиста – выявить и показать эту взаимосвязь.

Рациональная психотерапия используется во время каждого консультативного приема еще и потому, что прекрасно сочетается практически со всеми методами и методиками, применяется во время психорегулирующих сеансов и занятий, проводимых как индивидуально, так и в группе. На наш взгляд, она оказывается гораздо более эффективной, если применяется в т. н. суггестивной атмосфере.

Например, работая с больным гипертонической болезнью, врач-психотерапевт должен объяснить больному сущность заболевания, причины его возникновения с учетом психосоматических связей, до этого, как правило, игнорируемых больным и не включаемых во «внутреннюю картину болезни»; затем убедить больного в необходимости перемен в своем отношении к болезни, причем не только на рациональном (понятийном), но и на эмоциональном уровне. Дальнейшая психотерапевтическая работа имеет своей целью переориентацию – достижение перемен в установках больного, изменение его системы ценностей, вначале выводящее пациента за пределы болезни, а затем и открывающее ему перспективы вне болезни. Если рациональная психотерапия проводится в группе, то могут использоваться такие эффективные приемы, как анонимное обсуждение и психотерапевтическое зеркало.

Поведенческая психотерапия

«Даже самая прекрасная и мощная идея совершенно бесполезна до тех пор, пока мы не решим ею воспользоваться».

(«Единственная», Ричард и Лесли Бах)

Методом, наиболее часто сочетаемым с рациональной психотерапией, является именно поведенческая психотерапия. Ее еще называют условно-рефлекторной психотерапией или терапией стимула и реакции. Во многих случаях, и в этом мы согласны с L. J. Sigel (1983, цит. по Д. Н. Исаеву), методики поведенческой (бихевиоральной) терапии, направленные на исправление болезненных вегетативных и висцеральных реакций посредством выработки условно-рефлекторных механизмов, приводят к быстрому улучшению даже при самых серьезных отклонениях. Опять же, перед тем как рекомендовать пациенту ту или иную методику поведенческой психотерапии, надо разъяснить ему смысл ее применения, конечную цель, примерный механизм ее действия; этот инструктаж может проводиться в рамках рациональной психотерапии. Одной из методик поведенческой психотерапии является методика систематической десенсибилизации страхов, например, с помощью рисунков или игр, когда пациент, собственноручно прорисовывая или проигрывая ту или иную фобию, тем самым как бы получает своеобразную прививку от этой фобии; реально столкнувшись с ее объектом в будущем, он перестанет испытывать страх.

Так, к примеру, когда ребенок, боящийся темноты, в игре закрывает в темной комнате поочередно папу, маму, куклу, а потом сам к ним присоединяется, тем самым постепенно преодолевая страх.

Это эффективная и безопасная методика, однако для достижения эффекта требуется длительное время, а порой и подключение других психотерапевтических техник. Эта же методика может применяться при неврозе навязчивости, правда в этом случае ее эффективность в качестве монотерапии существенно ниже. Методика наводнения, подразумевающая совместное пребывание пациента и психотерапевта в реальной обстановке, внушающей больному страх, может оказать очень быстрое воздействие, однако небезопасна. Среди других техник наиболее известны фединг, иммерсия, методика негативного воздействия.

Поскольку эти методы органично сочетаются практически со всеми другими, то мы продолжаем их применять во время психотерапевтических сеансов и занятий, как индивидуально, так и в группе.

Обучение специальным приемам релаксации, дыхательной гимнастике именно для снятия патологических симптомов – разновидность поведенческой психотерапии, которая с успехом работает при неврозах, психосоматических и вегетативных нарушениях.

Рационально-эмоциональная поведенческая терапия

В основе невротических расстройств, как эмоциональных, так и поведенческих (согласно РЭПТ) лежит склонность большинства людей воспринимать события своей жизни категорично. Больной (с психологической точки зрения) человек дает происходящим с ним в жизни событиям оценки в форме «должен», «обязан», «надо». Вследствие такого подхода он делает множество иррациональных заключений: «драматизирует», воспринимая событие как ужасное; считает, что «этого нельзя пережить», если событие, которое «не должно» было произойти, все-таки происходит; «осуждает» себя или других, если они делают то, чего делать не «должны» или им не удается сделать то, что они делать «обязаны».

В противовес страдающим психологическими расстройствами, здоровый человек (согласно взглядам основателя РЭПТ Альберта Эллиса) придерживается философии «пожелания», из которой следуют следующие рациональные производные: «оценка или определение неприятности», взамен иррациональной «драматизации»; толерантность, то есть изменение сложившейся ситуации, а при невозможности изменения – принятие сложной, порой даже суровой ситуации и претворение в жизнь других целей – взамен иррациональному «я этого не переживу»; «принятие» несовершенства себя и окружающих, сложности окружающего мира взамен иррационального «осуждения».

Самой распространенной техникой, используемой в РЭПТ, является «дискутирование» (оспаривание) иррациональных идей.

Психоанализ

Целью психоанализа является предоставление пациенту возможности понять подсознательные корни своих проблем и таким образом высвободить связанные с ними эмоции и чувства. Основные приемы, которые использовал З. Фрейд для проведения психоанализа, – анализ сновидений пациента и свободные ассоциации.

Во время проведения психоанализа спонтанно возникают явления переноса (трансфера) и противопереноса (контртрансфера). Перенос (в качестве психоаналитического термина) – эмоциональное восприятие пациентом аналитика, психотерапевта, других людей с позиций прошлого опыта общения с особо значимым кругом лиц, преимущественно в раннем детском возрасте. Противоперенос (в качестве психоаналитического термина) – эмоциональное восприятие аналитиком, психотерапевтом своих пациентов с позиций прошлого опыта общения с другими людьми.

Выделяют также гипноанализ – метод ускоренного психоанализа под гипнозом. Основные приемы: вызов свободных ассоциаций и внушение фантазий или сновидений с последующей интерпретацией их психотерапевтом в соответствии с психоаналитическими критериями.

Психоаналитический подход к терапии психосоматических расстройств предполагает поиск психотравмирующих ситуаций (как правило, произошедших в раннем детстве), предположительно являющихся источником данного расстройства, и их психотерапевтическую проработку. Являясь правильным и в полной мере этиопатогенетическим, психоанализ имеет и существенные недостатки. Этот метод дорогостоящий и долгосрочный, процесс психоанализа в классическом его варианте длится годами, но может так и не выявить истинную причину возникновения психосоматического расстройства, а значит – в этом случае – и не добиться от пациента желаемого отреагирования.

Глубинная (личностно-ориентированная) психотерапия (индивидуальная и групповая)

К глубинной психотерапии относятся личностно-ориентированные методы, направленные на анализ бессознательных причин заболевания (возникающих начиная с раннего возраста), связанных с неадекватным формированием эмоционально-инстинктивной деятельности индивидуума, и их устранение.

За рубежом глубинные методы преимущественно отождествляют с психоанализом или другими основанными на психоанализе методами.

В СССР (в 1960–1980-е годы) широкое распространение получил метод личностно-реконструктивной патогенетической психотерапии В. Н. Мясищева, лечебными целями которого являются:

• осознание пациентом причин переживаний, способов поведения и эмоционального реагирования (начиная с детства), а также условий и особенностей формирования своей системы отношений к себе, к окружающим, к мнению окружающих о себе;

• реконструкция способов переживания, восприятия пациентом самого себя и своих взаимоотношений с окружающими.

Личностно-реконструктивная психотерапия может проводиться как индивидуально, так и в психотерапевтической группе.

Задачами психотерапевта, использующего индивидуальную версию данного метода, будут: всестороннее и глубокое изучение личности пациента; выявление причинно-следственных механизмов, вызвавших и поддерживающих невроз или психосоматическое расстройство; достижение понимания пациентом связи его заболевания с особенностями его неправильной системы отношений; помощь больному в разрешении психотравмирующей ситуации (по возможности); изменение системы отношений пациента, реконструкция его реакций и форм поведения.

Групповая психотерапия – метод, при котором с терапевтической целью используется групповая динамика (процесс структурирования социально-психологического развития группы), то есть отношения и взаимодействия членов группы как с психотерапевтом, так и между собой. Автор этого определения – известный чешский психотерапевт Станислав Кратохвил.

Этим групповая психотерапия в корне отличается от применения отдельных психотерапевтических методов в группе больных, когда психотерапевт воздействует одновременно на нескольких или многих пациентов, которые формально не взаимодействуют друг с другом, но могут оказывать друг на друга косвенное положительное воздействие (феномен групповой индукции). Для таких методов психотерапии, если делать акцент на одновременном воздействии врача на нескольких пациентов, корректнее будет употреблять термин коллективная психотерапия, с расшифровкой, где будет указан сам метод (к примеру, коллективная гипнотерапия, что будет эквивалентно «гипнотерапии в группе», но никак не «групповой гипнотерапии»).

Одним из основных приемов, используемых при проведении групповой психотерапии, является групповая дискуссия.

Групповая психотерапия особо показана взрослым и подросткам, у которых на первый план выходят трудности в общении (на работе, в школе, в училище, в ВУЗе: с коллективом и (или) с преподавателями), страхи экзаменов, контрольных работ, устных ответов и т. п.

В ходе проведения групповой психотерапии используются различные игры, где основными приемами будут «смена ролей», постановки, тренинги общения и личностного роста.

Гештальт-терапия

Метод психотерапии, основанный на гештальтпсихологии. Включает в себя такие понятия, как фигура и фон, осознание чувств, сосредоточенность на настоящем (все события рассматриваются так, как будто они происходят в настоящий момент и в данной аудитории, – принцип «здесь и теперь»).

Основная цель гештальт-терапии – пробуждение скрытых возможностей человека, поощрение его поведенческих стереотипов, направленных на реализацию собственных потребностей и достижение психологической зрелости. Основатель метода Фредерик С. Перлз родился в Берлине в 1893 году, много лет занимался психоанализом, но в 1940-х годах отрекся от психоанализа и опубликовал ряд научных работ по гештальт-терапии.

Трансактный (структурный) анализ

Социометрическое направление в психотерапии, которое определяет личность как комплекс межличностных отношений. Основатель метода – американский психиатр Эрик Берн. Первые публикации, посвященные трансактному анализу, относятся к 1960-м годам. По Берну, состояние «Я» любого индивида состоит из трех компонентов: «Я – Родитель» (угрозы, запреты, правила, критика), «Я – Взрослый» (объективная оценка действительности и самого себя), «Я – Ребенок» (эмоциональные реакции и влечения). От соотношения этих компонентов зависит конкретная структура трансакций (единиц общения). Важнейшим видом такой структуры является «игра». Анализ жизненных игр и моделирование новых игровых ситуаций лежат в основе метода.

Игровая терапия (игровая психотерапия)
/совместно с И. И. Марьенко/

Игровая терапия – это один из методов психотерапевтического воздействия на детей и взрослых с использованием различных игр. Ее цель – улучшение коммуникативного взаимодействия пациентов на фоне игровой динамики, отреагирование на предшествующие психотравмирующие ситуации. По многим параметрам игровая терапия является разновидностью групповой психотерапии. Этот метод широко используется с начала 1920-х годов. Основоположником игровой терапии считается психотерапевт Яков (Джекоб) Леви Морено, автор методики игровых инсценировок – драматизаций (психодраму). Большой вклад в разработку теории и практики современной игровой терапии детей и подростков внесли Александр Иванович Захаров – в рамках групповой психотерапии, Эдмонд Георгиевич Эйдемиллер и Викторас Юстицкис – в рамках семейной психотерапии.

Психодраму выделяют и в качестве самостоятельного метода психотерапии, с помощью которого пациент может освободиться от своих переживаний, отреагировав на них во время «импровизации» (Э. Г. Эйдемиллер, 1999).

По опыту врачей нашего кабинета, психодрама, как и групповая терапия, проводимая с психосоматическими пациентами, имеет не только лечебное, но и большое диагностическое значение.

Так, к примеру, только в процессе проведения психодрамы девочка из внешне абсолютно благополучной семьи, страдающая трихотилломанией (навязчивым выдергиванием собственных волос), изобразила с помощью других участников группы своеобразный конфликт с матерью – учительницей математики в той же школе, считающей дочь обязанной учиться на пятерки именно по математике. Страх перед математикой одновременно с опасением не оправдать надежды матери, подвести ее перед коллегами, стали причиной внутреннего напряжения и как следствие своеобразной разрядки в виде аутоагрессивных действий, какими и являлось выдергивание волос.

Для дошкольников существует несколько направлений игровой терапии, приведем некоторые из них:

• недирективная игровая психотерапия, которая успешно применяется для решения семейных проблем, особенно для улучшения взаимоотношений детей и родителей. В специально оснащенной игровой комнате ребенку или группе детей создаются безопасные условия, располагающие к спонтанному творчеству;

• «освобождающая» игровая психотерапия или терапия отреагированием, суть которой в предложении ребенку структурированной игровой ситуации, позволяющей решить конкретные задачи: снизить агрессивность, избавиться от страхов, разрешить конфликт, порожденный чувством вины и т. п.;

• методика игры в песок. Играя с песком, ребенок устанавливает связь со своими бессознательными побуждениями, выражение которых в образной форме значительно снижает психическое напряжение; метод также способствует выработке навыков взаимодействия, умению выполнять правила, договариваться, утверждать себя в социально приемлемых формах. Во время сеанса детям предоставляется песочница и разнообразные игрушки, имеющие символический смысл. Методика подходит и для совместных занятий с родителями.

Семейная психотерапия

Что же такое семейная психотерапия? Авторы 656-страничной монографии «Психология и психотерапия семьи» Э. Г. Эйдемиллер и В. Юстицкис честно признаются в «Заключении», что не могут дать ответа на этот вопрос. Наверное, этого так никто никогда и не узнает. С одной стороны, это комплекс всех уже описанных и не описанных методик, применяемых психотерапевтом сознательно или интуитивно к каждому члену семьи; с другой, изучение группового взаимодействия членов семьи, анализ их взаимоотношений с целью возможной реконструкции нарушенных, явившихся причиной внутрисемейных конфликтов.

Проблема в том, что большинство родителей, приводящих к нам на прием детей и подростков с неврозами или поведенческими нарушениями, как правило, встречают «в штыки» любые советы врача изменить что-то в них самих, во взрослых (но совсем не «взрослых» с точки зрения трансактного анализа) членах семьи. Большинство из них обвиняет во всем ребенка, болезни, медицину, страну; кто-то вообще никогда не придет на прием, кто-то давно ушел из семьи и т. д.

Получается замкнутый круг. С одной стороны, нарушенные взаимоотношения в семье – основной источник психотравмирующих ситуаций для ее членов, приводящий к развитию у них того или иного психогенного расстройства; с другой, сами больные неврозом или психосоматическим заболеванием, не говоря уже о пациентах с более тяжелыми нарушениями психики, часто являются причиной семейной дезорганизации.

Тем не менее, опять же по мнению авторов вышеупомянутой монографии, перспективы и возможности излечения в той или иной степени есть у каждой семьи. Задача семейной психотерапии – постараться отыскать их.

«Мы сами создаем окружающий нас мир. Мы получаем именно то, что заслуживаем. Как же мы можем обижаться на жизнь, которую создали для себя сами? Кого винить, кого благодарить, кроме самих себя! Кто, кроме нас, может изменить ее, как только пожелает?» (Ричард и Лесли Бах, «Единственная»)

К сожалению, ошибки родителей часто приводят к болезням их детей.

Так, к примеру, недавно в хирургическом стационаре мне довелось познакомиться с приятным коммуникабельным много читающим человеком лет пятидесяти, мать которого вмешивалась в процесс лечения, грубо пресекая любые попытки ее остановить. При этом он сам испытывал от этого крайнее неудобство, извинялся за ее поведение, робко пытаясь заставить ее замолчать. Любопытны два факта из его биографии: во-первых он, как и его старший брат, так и не женились, у них нет детей; во-вторых, с большой долей вероятности, его заболевание обусловлено хроническим психоэмоциональным напряжением, то есть стрессом.

Вряд ли возможно в чем-то переубедить эту женщину, но ее сыну стоит напомнить, используя цитату из той же «Единственной»:

«В своей жизни мы можем найти себе оправдание, а можем – здоровье, любовь, понимание, приключения, богатство и счастье. Мы создаем свою жизнь силой своего выбора. Мы чувствуем себя совершенно беспомощными, когда уклоняемся от возможности сделать выбор, когда не хотим строить свою жизнь сами».

На практике семейная терапия представляет собой работу с семейными подсистемами: супружеской, подсистемой мать – ребенок, отец – ребенок, подсистемой сибсов. В распространенной в России патриархальной семье, когда под одной крышей живут несколько поколений, часто приходится учитывать и другие сформированные подсистемы. В семейной психологии существует такое понятие как границы семьи. Часто они нарушаются, к примеру, абсолютно убежденными в своей правоте бабушками, тещами, свекровями. Одна из целей семейной терапии – восстановление границ семьи.

Нейролингвистическое программирование (НЛП)

Одно из хронологически последних направлений психотерапии. Основой НЛП является нейролингвистика – наука, изучающая механизмы речевой деятельности. Основоположниками метода считаются Р. Бендлер и Дж. Гриндер. Для разработки метода НЛП авторами использована техника эриксонианского гипноза, предложенного американским психотерапевтом Милтоном Эриксоном в 1923 году.

Метод основан на активном участии пациента в процессе гипнотизации, активной стимуляции его внимания на собственных ощущениях, спонтанных и внушенных двигательных актах. При этом психотерапевт использует технику присоединения (подстраивания) к моторике и дыханию пациента, а также особый стиль речи, фиксирующий все происходящее с пациентом и побуждающий его к новым ощущениям и действиям таким образом, чтобы все эти изменения воспринимались им как собственный выбор.

Одна из ведущих методик НЛП – рефрейминг (переформирование), который может рассматриваться и как отдельный метод на базе основных положений НЛП. На чем базируется рефрейминг? На трех основных утверждениях, постулатах. Первый постулат: все действия, все мысли, все рефлексы человека, все его контакты изначально целесообразны, то есть они направлены на то, чтобы человеку было хорошо. Но иногда они формируются не в том контексте, то есть они проявляются не тогда, когда это надо и не там, где надо.

Второй постулат: в любом человеке заложена потенциальная возможность переформирования, то есть, он способен сделать так, чтобы его намерения и действия соответствовали друг другу. И, наконец, третий постулат: каждый человек формирует свою собственную модель мира, которая представляет некую субъективную реальность. Субъективная реальность одного человека может отличаться от субъективной реальности другого человека, что нередко приводит к взаимному недопониманию и конфликтам. Из этого постулата следует, что для налаживания межличностного общения необходимо совместить субъективные реальности, модели восприятия одних и тех же явлений, связанных с общением. Метод рефрейминга, в отличие от многих других, не затрагивает проблему, не требует исследования ее сути. Необходимо лишь разделить намерение и поведение, намерение и симптом и затем привести поведение или симптом в соответствие с намерением. Все сводится к этому, что само по себе очень ценно, так как позволяет уходить от исследования проблем, которые разрешаются автоматически в процессе терапии.

В своих психорегулирующих сеансах мы используем и эриксонианские недирективные техники, особенно в случаях, когда гипноз при том или ином заболевании является методом выбора, а пациенты, вследствие особенностей своего характера (тревожно-мнительный тип) и наличия предрассудков, испытывают к этому методу определенную настороженность. В любом случае, метод лечения всегда должен быть согласован с пациентом.