Текст книги "Психотерапия функциональных расстройств. Карманный справочник врача и психолога"

Токсикозы беременности; страх перед родами; подготовка к родам

Беременность – специфическое состояние, налагающее двойную ответственность и на врача, поэтому, несмотря на полную безопасность гипноза как лечебного метода, всегда (а во время беременности в особенности) такие сеансы должен проводить только опытный врач-психотерапевт, имеющий базовые знания в акушерстве и гинекологии. К тому же действовать он должен в тесном сотрудничестве с акушером-гинекологом.

При ранних токсикозах (рвоте, тошноте, непереносимости запахов, слюнотечении) показана психотерапия, которая, ввиду опасности приема медикаментов для плода, часто является методом выбора. Психотерапевт выясняет психологические предпосылки заболевания (страх перед родами, ожидаемые патологические симптомы на основе личного опыта предшествующих беременностей или в связи с негативной информацией на эту тему, полученной от ближайшего окружения, неблагоприятные семейно-бытовые условия, угроза развода, необходимость длительно скрывать от родственников и коллег факт беременности и т. д.). Психоэмоциональное состояние беременной женщины еще в 60-е годы XX века выдающийся советский физиолог И. А. Аршавский увязывал с введенным им же понятием «материнской доминанты», при оптимальном типе которой женщина адекватно относится к происходящим в ней изменениям, к предстоящим трудностям. Она ответственно относится к своему здоровью, к здоровью и судьбе своего будущего ребенка. Сочетание характерологических особенностей беременной, всех негативных обстоятельств, предшествующих зачатию, неблагоприятной семейной и социальной атмосферы, окружающей беременную женщину, могут привести к формированию патологической доминанты: игнорирующей, когда случайно забеременевшая женщина ничего не меняет в своей жизни, совсем не думая о будущем ребенке; беспечной, когда сознательно забеременевшая женщина считает, что дальнейшее от нее вообще не зависит; тревожной, когда всю беременность женщина плохо спит, всего боится, обижается без причины, мнительна; депрессивной, когда вся беременность протекает на резко сниженном фоне настроения. Патологическая доминанта не может не сказаться на состоянии плода, так, к примеру, тревожная мать еще до рождения заставляет испытывать тревогу и своего будущего ребенка.

На основе выявленных фактов психотерапевт проводит беседы рационального и когнитивного характера. Наиболее эффективным методом, применяющимся при ранних тосикозах, является гипносуггестивная психотерапия, направленная на нормализацию состояния, купирование таких неприятных симптомов, как тошнота, рвота, непереносимость запахов. Эффективность данного метода высокая, требуется около пяти сеансов, в ходе которых используются не только формулировки, воздействующие на симптомы, но и формулы внушения, нормализующие психологическое состояние пациентки, снимающие страхи перед беременностью и ожидаемыми родами.

В сеансы гипносуггестивной психотерапии необходимо включить формулировки, программирующие беременную на своевременные безболезненные роды и рождение здорового ребенка. Отличный эффект таких формулировок мы неоднократно наблюдали на практике.

При угрожающих абортах (выкидышах) также большое значение придается анамнезу и психологической настроенности: тревожному ожиданию повторного выкидыша (в случае выкидыша во время предыдущих беременностей); эмоциональному фону, на котором протекает беременность; типу т. н. материнской доминанты, в данном случае доминанты вынашивания; страху перед родами и т. п. Основные патологические симптомы, которые мы пытались устранить посредством психотерапевтического воздействия, были следующие: нарастающие или схваткообразные боли в низу живота, нарастающие общее беспокойство и тревога, разнообразные страхи и опасения. Психотерапия при данной патологии (в отличие от ранних токсикозов) не является ведущим лечебным методом, а лишь одним из компонентов комплексной терапии.

Психотерапия и гипнотерапия, в частности, может применяться и при поздних токсикозах (нефропатии, преэклампсии). Однако некоторые из этих состояний относятся к угрожающим (в т. ч. жизни матери и будущего ребенка), а значит, требуют в первую очередь акушерско-гинекологической, а при необходимости, и анестезиологической или реанимационной помощи. Тем не менее, психотерапия применима и здесь. Она должна быть направлена, прежде всего, на седацию и мышечную релаксацию, ощущения тепла в поясничной области (с целью усиления диуреза), что в результате, как правило, приводит и к нормализации артериального давления.

В акушерской анестезиологии-реаниматологии, пожалуй, есть только одно состояние, когда гипносуггестия, без оговорок, лучше, чем традиционно используемые медикаменты, а именно слабость родовой деятельности, когда роженице показан двухчасовой сон-отдых (показания к нему ставятся акушером-гинекологом в родильном доме). Эффективность гипносуггестии в этом случае около 85 %, при полной (в отличие от лекарств) безвредности для плода. Причина, по которой до сих пор используются медикаменты, банальна. Психотерапевтов, да и еще в совершенстве владеющих гипнозом, мало, а работающих в родильном доме – единицы. Во всех таких случаях нами применялись (помимо внушения собственно сна) формулировки, направленные на пробуждение через определенный срок (как правило, через два часа) с одновременным началом сильных схваток, которые завершатся быстрыми и безболезненными родами здорового ребенка. Из 90 % заснувших (вошедших в гипнотическое состояние), больше половины проснулись ровно в назначенное время, буквально минута в минуту, с сильными схватками, то есть в точном соответствии с формулировками внушения. Другие же спали больше или меньше запланированного времени, однако у всех пробуждение совпадало с началом схваток достаточной силы.

Обезболивание родов – благородная задача, но очень трудная, особенно, если проводится без предварительной подготовки, а начинается непосредственно в родильном зале в присутствии неподготовленного медперсонала. Тем не менее, у меня, как у одного из авторов методических рекомендаций для акушеров-гинекологов и анестезиологов, есть положительный опыт применения психотерапии практически при всех патологических и физиологических состояниях, сопровождающих беременность и роды (ранних токсикозах, поздних токсикозах, угрожающих абортах (выкидышах), аномалиях родовой деятельности), а также в рамках психопрофилактической подготовки к родам, психопрофилактики родовой боли и обезболивания родов.

Нами (Нахимовский А. И., Шишков В. В. с соавт., 2000) был разработан метод индивидуализированных психотерапевтических комплексов по профилактике родовой боли. Цель метода – психопрофилактика родовой боли у женщин, входящих в группу риска по указанному фактору. В основе метода лежит формирование и применение индивидуализированных психотерапевтических комплексов. Обязательными компонентами являются:

1. Рационально-разговорная психотерапия.

2. Внушение или самовнушение.

3. Кодирование или самокодирование. Для введения необходимой информации используются одно или несколько состояний сознания:

• бодрствование;

• гипнотический транс;

• аутогенный транс;

• естественный сон;

• лекарственный сон;

• электросон;

• сон, вызванный ИРТ.

Кроме обязательных компонентов метод ИПКПРБ предусматривает включение самых разнообразных психотерапевтических методик, применение которых определяется:

1. Безопасностью для женщин в плане дальнейшего течения беременности.

2. Наличием нервно-психических (психосоматических) расстройств в анамнезе (до беременности) и в настоящее время.

3. Навыками и умениями врача.

В практическом плане рационально-разговорная психотерапия беременных сводится к индивидуальным беседам, стимулирующим эмоциональное самораскрытие пациентки. В свою очередь психотерапевт использует методику самовыражения, то есть вербализирует свои собственные переживания, связанные с актуальной ситуацией психотерапевтического процесса. Словесная аргументация при этом должна совпадать с внутренними переживаниями психотерапевта (самоконгруэнция). Беседа завершается логическим резюме, к которому пациентка подводится посредством использования техники сократовских диалогов.

Внушение и самовнушение: Беседуя с женщиной из группы риска по фактору родовой боли, психотерапевт получает представление об информированности пациентки относительно таких способов лечебного воздействия, как внушение и гипноз и об отношении к ним. Наш опыт показывает, что при высоком уровне тревожности по поводу предстоящих родов скептические или негативные представления о суггестивных лечебных методах, если они имели место до беременности, как правило, нивелируются, сменяясь настроем на «любой эффективный метод». Тем не менее, у отдельных женщин может сохраняться стойкая гипнозофобия. В этих случаях необходимо выяснить истоки этого явления. Если речь идет о ложной информации и, соответственно, о ложных представлениях, например, боязни подчиниться чужой воле, нежелательных воздействиях и т. д. – это одно, но если гипнозофобия обусловлена религиозными воззрениями – это другое. В первом варианте (при отсутствии психотических расстройств) – вполне возможно разубеждение, во втором – этим заниматься не следует. Религиозных пациенток с гипнозофобией вполне можно обучить самовнушению или простейшим навыкам аутогенной тренировки. Внушение и самовнушение, если они применяется в качестве обязательного компонента метода ИПКРРБ, должны иметь соответствующую симптоматическую направленность. Например, при самовнушении стандартная фраза: «С каждым днем я буду чувствовать себя все лучше и лучше во всех отношениях», – расширяется за счет следующих предложений: «Беременность протекает нормально, буду рожать легко и безболезненно». Внушение в бодрствующем состоянии лучше проводить после предварительных релаксирующих упражнений на фоне прогрессирующей мышечной релаксации (при этом упражнения по напряжению мышц брюшного пресса НЕ ПРОВОДЯТСЯ!) и при отсутствии чрезмерной гипнозофобии возможен постепенный переход к гипнотизации.

При гипнотизации беременных ни в коем случае не должны применяться директивные и шоковые методики!

Для облегчения процесса целесообразно использовать технику недирективного эриксонианского гипноза, которую, кстати, проще освоить смежным специалистам. Общее количество сеансов может варьироваться от 1 до 15, что определяется клинической и психологической динамикой, сроком беременности. В условиях стационара возможно проведение длительных сеансов гипноза (от одного до нескольких часов). Цель подобных сеансов: использование седативных и вегетонормализующих свойств гипнотического состояния.

Методы, основанные на внушении, могут использоваться не только в состоянии гипнотического или аутогенного транса. Так, в частности, внушение на фоне естественного сна проводится в фазе т. н. быстрого или парадоксального сна, так как именно в это время вероятность усвоения внешней информации значительно повышается. Парадоксальный сон сменяет медленный (4–5 раз за ночь), длится примерно по 20 мин и занимает 20–25 % всего времени сна. Первый период парадоксального сна наступает через 45–90 мин после засыпания. Основным внешним признаком этого вида сна являются быстрые движения глазных яблок.

Очное врачебное внушение на фоне естественного сна практически трудно осуществить. Здесь предпочтительнее МП – прослушивание магнитофонной записи сеанса с соответствующим содержанием на фоне спокойной (медитативной, гипнотической) музыки.

Эту запись дома может включать муж или родственники беременной. Можно также использовать предсоночное состояние. Перед засыпанием включается магнитофонная запись сеанса внушения, которая заканчивается примерно так:

«Вы засыпаете все глубже и глубже… Постепенно вы уснете глубоким сном… Когда вы проснетесь утром, у вас будет хорошее бодрое настроение и свежая ясная голова… и вы будете чувствовать себя хорошо и спокойно в течение всего дня… Беременность протекает хорошо и завершится в срок нормальными, безболезненными родами… Спать… Спать… Спать…»

Кодирование и самокодирование. Методики основаны на условно-рефлекторных компонентах поведенческой психотерапии. Например, психотерапевт (после введения женщины в гипнотическое состояние) применяет следующую формулу внушения: «Как только вы окажетесь в родильном доме, вас поместят в палату или непосредственно в родильный зал. Вы сделаете пять глубоких вдохов и выдохов, досчитаете про себя до 15, затем семь раз сожмете и разожмете кисти рук. Исполнив все это, вы станете абсолютно спокойной, роды будут протекать легко и безболезненно». Здесь присутствуют элементы многоступенчатого кодирования. Возможны самые разнообразные варианты этой методики. Для самокодирования мы разработали т. н. автоматический психотренинг (АП). В контексте рассматриваемого вопроса эта методика, направленная на выработку стойкого условного рефлекса на определенное слово или действие («ключ», «спусковой механизм», «психодинамический катализатор»), имеет свои особенности. АП состоит из трех этапов. Первый этап заключается в повторении «формул радости» дважды в день по 5 минут. Текст может быть примерно таким: «Я чувствую себя очень хорошо… Сегодня прекрасная погода… Вокруг меня красивые улицы и дома… Я счастлива…» и т. д. Через неделю можно приступать ко второму этапу. После каждых двух-трех предложений «формул радости» добавляется фраза: «Я всегда спокойна и уверена в себе. Буду рожать легко и безболезненно». Еще через две недели наступает очередь третьего этапа: вслед за добавочной фразой повторяется любое, выбранное произвольно, слово-ключ, цифра-ключ или действие-ключ (щелчок пальцами, сжимание ногтевой фаланги мизинца и т. д.). Спустя 1,5–2 месяца, как правило, вырабатывается стойкий условный рефлекс, для сохранения которого необходимо повторять третий этап АП ежедневно, вплоть до завершающего этапа беременности. В стрессовой ситуации родов повторение слова, цифры или действия, выбранных в качестве ключа, практически мгновенно нормализует состояние роженицы и в большинстве случаев (при условии четкого выполнения методики) сделает роды безболезненными или малоболезненными.

Безопасность психотерапевтических методов и методик определяется низкой вероятностью при их применении отрицательных психологических и вегето-сосудистых стрессовых реакций у женщин, способных нарушить не только психическое и/или соматическое состояние беременных, но и течение самой беременности, вплоть до самопроизвольного выкидыша. В этом отношении наиболее опасны директивные и шоковые методики, особенно если они проводятся с целью гипнотической индукции. Поэтому гипнотизация беременных должна быть недирективной. Опасными могут быть, например, гипнокатарсис и групповая психотерапия, а также все методы и методики, которые в качестве обязательных компонентов предусматривают сильное эмоциональное реагирование.

При наличии психосоматических расстройств в анамнезе (до беременности) и в настоящее время психотерапевт должен решить: может ли данное обстоятельство нарушить течение беременности и предстоящих родов. Если такая опасность есть, следует провести психотерапевтическую нейтрализацию возможных негативных влияний. Выбор методов и методик при этом определяется клинико-психологическими аспектами имеющихся расстройств, безопасностью в плане дальнейшего течения беременности.

Основными специфическими формулировками внушения (своеобразными формулами цели), рекомендуемыми во время беременности (помимо упомянутых в тексте), будут:

«Беременность протекает нормально и разрешится в срок. Мне и моему будущему ребенку хорошо и спокойно. Смогу достаточно легко выносить и спокойно, почти безболезненно родить здорового, сильного, красивого ребенка».

Вегетативные нарушения у женщин в период климакса

Климакс – физиологическая особенность женского организма, а значит, у здоровой женщины он не должен сопровождаться существенными нарушениями. Он имеет под собой реальную основу – снижение синтеза эстрогенов (женских половых гормонов). Женские половые гормоны влияют не только на репродуктивную функцию, но и на психику женщины. Так, в ЦНС эстрогены принимают участие в метаболизме нервных клеток, влияя и на их функциональное состояние. В результате нейроэндокринных изменений нарушается пластичность нейронного ответа, снижается порог возбуждения каждой нервной клетки. А значит, снижается порог устойчивости психики женщины к стрессу. Проще говоря, события, воспринимаемые ранее как пустяки (критика, сделанные замечания, шутки и т. п.) в менопаузальном периоде становятся гипертрофированно важными, способными вывести из себя, обидеть, расстроить, вызвать стрессовое состояние. Происходящее плохо понимают окружающие женщину родственники, часто не способные принять эти, как правило, временные изменения. Большинство скандалов, ссор, разводов в этот период вызвано не каким-либо экстраординарным событием, а неожиданно резко изменившимися ответами на обычные раздражители. Понимание, как самой женщиной, так и членами ее семьи, процессов, происходящих в организме, дает возможность вовремя предупреждать такие потенциальные стрессовые ситуации. Неправильное отношение к естественному процессу часто приводит к неврозам, психосоматическим расстройствам и депрессии, причем более подвержены этому оказываются женщины, которые и раньше имели различные психологические проблемы. Депрессия, в свою очередь, может обусловливать патологическое течение климакса. В любом случае, функциональные нарушения в это время могут продолжаться долго и редко остаются незамеченными. Иногда они становятся настолько выраженными, что приобретают характер патологических симптомов. Поэтому в таких случаях говорят уже не столько о климаксе, сколько о климактерическом синдроме.

Патологический климакс, или климактерический синдром, – состояние, характеризующееся сложным сочетанием нервно-психических и эндокринно-метаболических расстройств, нарушением функции органов кровообращения, возникающих в период возрастной инволюции организма – климакса. Решающими симптомами, позволяющими считать диагноз климактерического синдрома достоверным, являются:

1. Вегето-сосудистые расстройства (наиболее частыми являются «приливы», причем столь сильные, что способны вызвать расстройства сна), потливость, сердцебиения, головокружения, шум в голове и ушах, парестезии в конечностях; реже хроническая головная боль напряжения, кардиалгии).

2. Нейро-психические расстройства (различные формы нарушения ночного сна, панические атаки).

3. Нарушения менструального цикла.

4. Период климакса (возраст).

5. Устранение проявлений заболевания в результате применения патогенетической гормональной терапии.

В климактерический период существенное значение в ухудшении эмоционального состояния имеют изменения гормонального статуса женщины, так как гормоны влияют на психические процессы, функциональное состояние мозга, изменяют межполушарные взаимоотношения. Однако не следует забывать об отношении многих женщин к прекращению менструаций. Некоторые воспринимают это как катастрофу, наступление старости, считают, что они становятся менее привлекательными для партнера в сексуальном плане, перестают чувствовать себя женщиной. Параллельно примерно в том же возрасте в жизни происходят перемены: вырастают и создают свою семью даже младшие дети; приближается время выхода на пенсию, а значит, и сужение сферы внешних интересов, и т. п. Все это приводит к тому, что женщина, оказываясь в своеобразном вакууме, начинает чувствовать себя ненужной, а это уже психогенная составляющая для формирования депрессии. Вегетативные нарушения у женщин в климактерическом периоде обусловлены, в первую очередь, изменением гормонального фона. Субъективно эти нарушения могут быть столь выраженными, что требуют назначения заместительной гормональной терапии.

Однако такая терапия – одна из крайних мер, на первое же место наряду с организацией труда, отдыха, рациональным использованием свободного времени, физической культурой, спортом, водными процедурами (влажное обтирание, плавание), рациональным питанием (особенно при избыточной массе тела) с содержанием достаточного количества витаминов, в первую очередь ретинола (витамина А) и токоферола (витамина Е), – специалисты ставят психотерапию.

Отношение разных женщин к естественным физиологическим процессам, происходящим в их организме, может быть различным. Кто-то считает старение неизбежным, но нормальным явлением, принимают свои физиологические изменения, меняет в связи с ними свой образ жизни, переключаясь на занятия с внуками (не нарушая при этом границы чужой семьи), уделяет больше внимания искусству, с пользой проводя освободившееся время, в целом получая удовольствие от нового изменившегося образа жизни. Другие женщины, наоборот, ничего не хотят менять, продолжают вести активную сексуальную жизнь, работать, следить за своим здоровьем, внешностью. Удивительно, но и в том и в другом случае можно жить полноценной яркой жизнью, пребывая в прекрасном настроении, сохраняя бодрость духа и тела, путешествовать (парами или по одиночке), ведя не менее активный, чем в молодости, образ жизни, что все больше пропагандируется в западных странах, где препятствием к путешествиям не могут стать даже ограниченные физические возможности человека; а можно постоянно думать о старении и неизбежной смерти, переживая по поводу недополученных радостей в молодости, уходя в депрессию. Все зависит от отношения женщины к самой себе, к окружающим, к мнению окружающих о себе, изменить которое под силу психотерапии.

Психотерапевтическая работа с пациентками в этом периоде должна проводиться с учетом всех описанных особенностей. По мнению Колера (1968), следует направлять таких пациенток на создание новых ценностных ориентаций, стимулировать их интерес к выполнению профессиональных или других социальных задач, что послужит противодействием их склонности к ограничению социальных контактов. Наиболее эффективна групповая терапия, где групповая динамика позволяет пациентке увидеть различные варианты проявления своей личности в межличностных взаимодействиях. Групповые ситуации, в которых моделируются жизненные ситуации, способны показать пациентке, что конфликт поколений, рассматриваемый ей прежде как фатальный, может быть разрешен.

Принятие женщинами-пациентками, социальный опыт которых ограничивался привычными рамками домашних обязанностей, новых для них социальных ролей в процессе различных форм групповой психотерапии способствует повышению самооценки и самосознания. Для таких пациенток полезным может быть сочетание групповой и семейной психотерапии. Осознание обоими супругами в процессе психотерапии связи проблематики пациентки с развитием невротической симптоматики в большинстве случаев помогает найти адекватные пути ее устранения (Б. Д. Карвасарский, 2000). Не только глубинная психотерапия, но и методы, оказывающие влияние на функцию (на симптомы, вегетативные проявления, ощущения «приливов») – сеансы психорегуляции, гипносуггестивная психотерапия, обучение пациенток методам психической саморегуляции (аутогенной тренировке, релаксации) могут быть очень эффективными. Здесь как нельзя лучше подходит следующее определение психотерапии, предложенное Б. Д. Карвасарским:

«Психотерапия – это система лечебного воздействия на психику, а через психику – на весь организм человека»

Лучшей профилактикой климактерических расстройств стоит считать активный образ жизни, как в физическом, так и в интеллектуальном плане, мульти-факторную систему ценностей женщины (жены, матери, дочери, профессионала, подруги), гармоничные отношения в семье.

Основными специфическими формулировками внушения (своеобразными формулами цели) при патологическом климаксе будут:

«С каждым днем я буду чувствовать себя все лучше и лучше, становиться спокойнее, энергичнее и оптимистичнее. Естественные физиологические процессы в моем организме протекают гладко. Ощущения приливов и все, что мне мешает, полностью уйдет»