Текст книги "Психотерапия функциональных расстройств. Карманный справочник врача и психолога"

Соматоформные вегетативные (психо-вегетативные) дисфункции. Вегето-сосудистая (нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу, начальные стадии гипертонической болезни или артериальной гипертензии. Головные боли

Одним из самых распространенных заболеваний является нейроциркуляторная дистония. Возможно, это будет отчасти терминологической ошибкой, но позволим себе предположить, что подавляющее большинство пациентов, особенно женщины, хорошо знакомы с этим заболеванием, но под названием «вегето-сосудистая дистония» (ВСД). Такой же термин употребляет и большинство практических врачей.

Существует гипотеза, что это расстройство, как и многие другие, относимые к психосоматическим, проявляется в рамках так называемых психовегетативных дисфункций, которые упрощенно можно определить как нарушение нормального функционирования одной или нескольких регулирующих систем организма (таких, как центральная нервная система, вегетативная нервная система, гормональная система, иммунная система и другие) и систем, воспринимающих это влияние (сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой и других), а также нарушение их взаимодействия, возникающее вследствие воздействия стресса. Генетическими исследованиями доказана наследственная предрасположенность к психовегетативным дисфункциям, которые характеризуются следующими общими симптомами: снижение настроения, ощущение беспричинной тревоги, быстрая утомляемость, нарушение внимания, памяти, эмоциональная лабильность, вспыльчивость, раздражительность, обидчивость, повышенная конфликтность, нарушения сна, чувство разбитости по утрам и т. п.; и собственно вегетативными нарушениями, такими как учащение пульса, «скачки» артериального давления, «мраморность» и похолодание кожи рук и ног, повышенная потливость, неприятные ощущения в области сердца, включая субъективно воспринимаемые пациентом аритмии, приливы крови к лицу и шее, головные боли, функциональные желудочно-кишечные и мочеполовые нарушения. Эти проблемы присущи в той или иной степени всем вегетативным дисфункциям.

По-видимому, у каждого человека, если он даже «сделан из железа», есть свое слабое место (или места), поэтому конкретная клиническая симптоматика, а соответственно, и форма заболевания, будет проявляться в зависимости от того, функционирование какой из воспринимающих систем организма нарушено.

Так, если такой «слабой» системой является сердечно-сосудистая, то возможны проявления по типу нейроциркуляторной дистонии, начальных форм ишемической болезни сердца, начальных форм артериальной гипертензии; если дыхательная, то по типу «привычного» кашля или частых вздохов; если пищеварительная, то по типу дискинезии желчевыводящих путей, функционального расстройства желудка, хронического гастродуоденита, синдрома раздраженной кишки и т. п.; если мочеполовая, то дизурическими явлениями, такими, как резкие позывы к мочеиспусканию или желание посещать туалет по 30 раз в день, и сексуальными дисфункциями. Следует отметить, что психовегетативные дисфункции в полной мере не являются болезнями, а служат скорее фоном для их образования.

Для нейроциркуляторной дистонии присущи симптомы, характерные для большинства психовегетативных дисфункций, а также ряд специфических симптомов, проявляющихся в зависимости от еще более узкой специфики заболевания.

Различают три типа нейроциркуляторной дистонии: гипертонический, характеризующийся головными болями, тяжестью в голове, нередко (но не всегда) повышением или пограничными цифрами артериального давления; гипотонический, характеризующийся повышенной утомляемостью, головокружением, обмороками, нередко (но не всегда) пониженными цифрами артериального давления; кардиальный, характеризующийся болями в сердце, сердцебиениями, экстрасистолами, субъективно воспринимаемыми пациентом как перебои в работе сердца, неспецифическими изменениями на ЭКГ, отсутствием признаков органического поражения сердечно-сосудистой системы, подтвержденным как клинически, так и данными инструментальных и лабораторных исследований. Существуют и смешанные формы нейроциркуляторной дистонии.

Для уточнения диагноза, а также более точного подбора медикаментозных и безлекарственных методов лечения, пациентам с такими жалобами рекомендуется пройти амбулаторное обследование у терапевта (кардиолога), проконсультироваться у ортопеда, сделать УЗДГ, направленную на выявление патологии сосудов, УЗИ головного мозга, способное косвенно выявить наличие повышенного внутричерепного давления.

Лечение разнообразное, оно варьируется от сосудистых препаратов до мануальной терапии, причем у каждого вида лечения есть свои достоинства и недостатки. Но все же, если речь идет о нейроциркулятороной дистонии, а проведенное обследование не выявило никакой грубой органической патологии, то психотерапия, а в особенности те ее методы, которые направлены именно на функцию, на сосудистый тонус, на достижение физической и психической релаксации, является методом выбора, причем, при этой патологии очень эффективным, и главное, в отличие от других методов, не имеющим побочных эффектов. И смысл здесь даже не в преобладающей роли стрессорного компонента в развитии и (или) поддержании этих заболеваний, а в способности сеансов психорегуляции воздействовать на сосудистый тонус, стойко нормализуя его.

Что касается гипертонической болезни или артериальной гипертензии, то здесь прежде всего важна регулярность терапии, недопустимо принимать лекарства от случая к случаю. Нервных и физических перегрузок на работе, дома, на улице полностью избежать вряд ли возможно, но подъем давления, обусловленный одним из этих факторов на 60 мм ртутного столба с начальных цифр 130/80 до 190/100 – это одно, тот же подъем с цифр 180/100 соответственно до 240/110 может привести к нарушению мозгового кровообращения, а то и вообще оказаться роковым. Психотерапия может не только поднять порог устойчивости пациента к стрессу, но и, сняв сосудистые спазмы, в какой-то степени снизить артериальное давление. Быстро и навсегда – это из области чудес, хотя они иногда встречаются. Но всегда надо помнить о других 99 % пациентов, которым проведение только психотерапии в случаях тяжелой гипертонии может принести вред лишь тем, что она просто не успеет подействовать к моменту, когда цифры АД на фоне нагрузки перейдут индивидуальный порог прочности сосудов. Первичное назначение медикаментов и регулярный их прием с параллельным подключением психотерапии, в процессе которой под контролем состояния возможно снижение дозировок гипотензивных препаратов, а в некоторых случаях и их отмена, – такой подход будет наиболее безопасным и эффективным для пациента. Другое дело пограничная артериальная гипертензия (ПАГ), когда базовые цифры давления у взрослого человека составляют 150/90, – здесь можно и начать с методов психотерапии, направленных на функцию, лекарства же оставить в резерве. Гипертоническая болезнь – психосоматическое заболевание, поэтому подход к его лечению (да и к профилактике) должен быть комплексным. Выдающийся российский и советский терапевт лауреат Государственной премии Г. Ф. Ланг (1950) считал главным этиопатогенетическим фактором, вызывающим заболевание гипертонической болезнью, психическую травматизацию и психическое перенапряжение длительными заторможенными эмоциями отрицательного характера. Получается, что люди, предрасположенные к возникновению гипертонии постоянно «грузятся» своими эмоциями, причем ведущую роль играет не столько сила раздражителя, сколько субъективная значимость определенного раздражителя для данного индивида. Именно эмоции как связующее звено между психическим и соматическим (результат воспитанных социально-детерминированных потребностей, обусловливающий личностную мотивацию и поведение в тех или иных жизненных условиях, с одной стороны, и комплекс определенных вегетативных сдвигов – с другой) способствуют становлению артериальной гипертензии. Решающим патогенетическим фактором оказывается постоянно или периодически возобновляющаяся аффективная напряженность, которая не снимается ни путем «законной» и наиболее естественной разрядки в процессе вербального или физического сражения, ни за счет откровенно невротической симптоматики; невозможность «побить» противника или хотя бы «выложить ему все» держит систему кровообращения больных с артериальной гипертензией в таком состоянии, словно они «в любой момент готовы к атаке» (Kanner L., 1944).

Самая большая опасность не в самих эмоциях, а в их подавлении! Американский физиолог Уолтер Кэннон красиво сказал, что вегетативные реакции при эмоциональном возбуждении, способствовавшие выживанию вида во времена героев Гомера с могучими и открыто выраженными страстями, становятся не только бесполезны, но даже опасны для современного человека, «задавленного всевозможными табу и самоконтролем».

Эссенциальная гипертензия (Абрикосов А. И., 1950, Давиденков С. Н., 1963) во многих отношениях должна быть приближена к неврозам с доминирующей вазоконстрикторной реакцией. Теснейшая взаимосвязь между сомой и психикой на всех этапах развития гипертонической болезни делает ее одной из наиболее ярких представителей психосоматических страданий, свидетельствующей не о какой-либо психосоматической специфичности данного организма, а прежде всего об известной недостаточности его психофизиологической регуляции (ТополянскийВ. Д., Струковская М. В., 1986).

При артериальной гипертензии чаще всего имеет место повышенный жизненный тонус, активность и оптимизм, явная недооценка тяжести болезни и возможных последствий. Из-за этого пациенты часто не исполняют врачебных, фармакологических рекомендаций, не говоря уж о режимных, психологических. К сожалению, у большинства гипертоников-мужчин преобладает психологический механизм – анозогнозия – (отрицание своей болезни), тем более, что они субъективно себя хорошо чувствуют. К тому же, таких больных их друзья и знакомые слишком часто оценивают по внешности, делая им искренние комплименты, и даже не ищут у них симптомов скрытой депрессии, а между тем частота суицидальных попыток у лиц, перешагнувших 60-летний рубеж, непрерывно возрастает (Lesse S., 1968). Поэтому убедить таких пациентов в необходимости регулярного приема медикаментов и посещения сеансов комплексной психотерапии, в т. ч. направленной как раз на нормализацию тонуса сосудов (а сам факт, что одно лишь погружение в гипнотическое состояние способствует нередко нормализации артериального давления больного, даже при резистентности его к обычным гипотензивным препаратам, позволяет говорить о гипнотерапии как о патогенетически обоснованном методе лечения гипертонической болезни (Буль П. И., 1974)), рекомендовать им изменить образ жизни, отдыхать, выбросив все из головы, – невероятно трудно. Попытаться изменить их точку зрения – сложная, но достижимая задача для хорошего клинического психолога, да и врача тоже.

Никакого противопоставления терапевтического, психотерапевтического, психологического подходов к вопросам профилактики и лечения гипертонии быть не должно. Специалисты должны взаимодействовать между собой для блага пациента.

Как и в случае с неврастенией, «лобовая атака» посредством личностно-реконструктивной терапии, как правило, не работает. Скорее всего, наоборот, такой подход вызовет протест со стороны пациента. А вот методы психической регуляции, направленные на нормализацию сосудистого тонуса, а следовательно, и на снижение АД с возможным постепенным снижением дозировок антигипертензивных средств, на уменьшение и урежение цефальгии, – могут оказаться для пациента приемлемыми и позволят уже после получения начального положительного результата, подготовить пациента к восприятию информации личностно-реконструктивного плана. Особенностью занятий прогрессирующей мышечной релаксацией (ПМР) у гипертоников будет значительно меньшая степень предшествующего релаксации напряжения в голове, плечевом поясе и особенно в шее.

Основными специфическими формулировками внушения (своеобразными формулами цели) при НЦД по гипертоническому типу будут:

«С каждым днем я буду чувствовать себя все лучше и лучше, становиться все спокойнее и спокойнее. «Нервное» напряжение, головные боли полностью уйдут».

Соматоформная вегетативная дисфункция сердца и сердечно-сосудистой системы. Нейроциркуляторная дистония по кардиальному типу. Боли, частое сердцебиение и ощущение перебоев в области сердца. Начальные стадии ишемической болезни сердца (ИБС) или стенокардии

Практически каждому взрослому человеку, не говоря уже о специалистах, известно, что одни и те же симптомы могут быть признаками совершенно разных заболеваний, причем как сравнительно безобидных, никак не угрожающих жизни, так и действительно опасных. Одним из самых ярких примеров могут быть так называемые сердечные жалобы: боли в области сердца, ощущение перебоев в работе сердца, чувство нехватки воздуха и т. п.

Несмотря на то, что часто (особенно у подростков) такие жалобы не являются признаком опасного заболевания (инфаркта, опасных для жизни аритмий, сердечной или дыхательной недостаточности) необходимо в обязательном порядке проконсультировать пациента у кардиолога. Кардиолог осмотрит пациента, обращая внимание на наличие или отсутствие внешних признаков дыхательной и (или) сердечной недостаточности, измерит АД, пульс, проведет ЭКГ-обследование, а при необходимости и другие исследования, включая лабораторные. В случае диагностики угрожающих жизни состояний необходима госпитализация, в некоторых случаях экстренная.

Все же, как правило, причиной этих жалоб будет все та же нейроциркуляторная (вегето-сосудистая) дистония. Но, если при головных болях (см. соответствующий раздел) тип нейроциркуляторной дистонии будет гипертонический (гипотонический), в случае кардиальных (сердечных) жалоб – диагностируется кардиальный или смешанный тип НЦД (ВСД).

Сердечно-сосудистые нарушения, по данным В. Д. Тополянского и М. В. Струковской, в XX веке занимали ведущее место в клинике функциональных расстройств внутренних органов. Число больных с функциональными нарушениями сердечно-сосудистой системы уже в 60-х годах прошлого века достигало не менее 15 % всех стационируемых в кардиологические клиники (Wood P., 1968). С учетом обращающихся в поликлиники, это число варьируется, по данным этих и других авторов, от 30 до 50 %. Эти же авторы говорят о фактической тождественности нейроциркуляторной астении и невроза страха.

Аффективная ситуация, когда страх смерти отражается на функции сердца, а нарушение функции последнего вызывает в свою очередь страх смерти – специальную эмоцию, по L. Braun (1925) характерную для страха вообще, – представляет собой одну из убедительных иллюстраций «несомненного существования соматопсихических переключений и глубокой биологической связи между висцеральными и психическими проявлениями»

(М. И. Аствацатуров, 1934).

Все эти и многие другие расстройства, возможно, проявляются в рамках так называемых психовегетативных дисфункций, об общих симптомах которых мы подробно рассказали в предыдущем разделе, разбирая проблему головной боли и гипертонической болезни.

Вегетативный отдел нервной системы участвует в регуляции сердечной деятельности. Расстройство этой регуляции может привести к возникновению нарушений ритма сердца, его ускорению или замедлению, к приступам тахикардии, экстрасистолии. Могут появиться боли и неприятные ощущения в груди слева (Д. Н. Исаев, 2000).

Нейроциркуляторной дистонии по кардиальному или смешанному типам присущи симптомы, характерные для большинства психовегетативных дисфункций, а также головные боли, головокружения, тяжесть в голове, обмороки, боли в сердце, сердцебиения, экстрасистолии, субъективно воспринимаемые пациентом как перебои в работе сердца, неспецифические изменения на ЭКГ, отсутствие признаков органического поражения сердечно-сосудистой системы, подтвержденное как клинически, так и данными инструментальных и лабораторных исследований. У этой группы больных часто выявляется высокий уровень невротизации, причинами которого опять же становятся семейные и социальные факторы: доминирующая гиперпротекция или воспитание по типу повышенной моральной ответственности, неблагоприятный психологический климат в семье, психические нагрузки, связанные с посещением целого ряда дополнительных занятий или учебой в гимназии с повышенными требованиями. Приступы выраженного сердцебиения (более 150–170 ударов в минуту), причиной которых часто бывают эмоциональные факторы, вызывают у детей чувство стеснения в грудной клетке, неприятные ощущения в груди или вверху живота. Отмечаются головокружения, обмороки, тошнота и рвота. Боли в сердце при нейроциркуляторной дистонии по кардиальному типу бывают различными по их интенсивности (сильными или слабыми), по продолжительности (кратковременными или длительными), по субъективному их восприятию взрослым пациентом, подростком или ребенком (колющими, режущими, сдавливающими, ноющими). Эти боли не связаны с физическими нагрузками, если конечно эмоциональные переживания ребенка не распространяются и на уроки физкультуры. Иногда, особенно в возрасте, предшествующем половому созреванию, у подростков отмечается дыхательная аритмия (увеличение сердцебиений при вдохе и наоборот, уменьшение их на выдохе), усиливающаяся на фоне эмоциональных нагрузок, а также экстрасистолия (лишние, внеочередные сокращения сердечной мышцы). Иногда эти ощущения протекают бессимптомно (подросток не испытывает никакого дискомфорта), но чаще, особенно у астеноневротиков, тревожно-мнительных, эмоционально-лабильных, сенситивных и даже порой у ригидно-импульсивных, на фоне ощущений, субъективно воспринимаемых как толчок, замирание или «остановка» сердца, – возникает сильный страх.

Возможность экстракардиального генеза тахикардии отмечал еще врач Наполеона J. N. Covisart (1811). Состояния мучительного страха смерти неизбежно сопровождают и разнообразные расстройства сердечного ритма, причем, независимо от того, развиваются ли они психогенно или на фоне структурных изменений миокарда и проводящей системы сердца.

Прямая связь сердечного ритма и настроения, «тихая, но прочная гармония» которых является в норме важнейшим условием соматического благополучия (Braun L., 1925) доказывается и тем, что любое нарушение привычного, оптимального для данного индивида сердечного ритма (кратковременное или периодическое, возникающее внезапно без всяких предвестников или рецидивирующее с определенной периодичностью) неминуемо вызывает у больного страх смерти. Физиологически обусловленный страх смерти, в свою очередь, усугубляет тяжесть расстройств сердечного ритма и препятствует их быстрому устранению (Тополянский В. Д., Струковская М. В., 1986).

У 44 % лиц с клинической картиной неврастении (Истаманова Т. С., 1958) ощущение сердцебиений не сопровождается какими-либо объективными изменениями ЭКГ и пульса (скорости, величины и напряжения пульсовой волны), что объясняется патологическим восприятием и патологической интерпретацией нормальной сердечно-сосудистой деятельности.

Внешняя картина болезни, то есть сами симптомы, при сосудистых приступах у лиц с нормальными коронарными артериями может полностью имитировать симптомы классической стенокардии, отмечаемой при ишемической болезни сердца (ИБС). Клинические особенности этих состояний едва различимы. Болезненные ощущения в прекордиальной области при нормальных коронарных артериях возникают обычно на фоне явного переутомления и астении у лиц не старше 40 лет; они связаны преимущественно с эмоциональным, а не физическим напряжением, то есть в их основе лежит острый эмоциональный стресс или по существу уже хронические стрессовые ситуации (В. Д. Тополянский, М. В. Струковская, 1986). Такие функциональные расстройства аппарата кровообращения не могут рассматриваться как ранние признаки органического страдания сердца или сосудов – речь идет только о нарушениях центральной регуляции сосудистого тонуса, о включении в соматические процессы «психики больного, ощущающего свое тело» (Uexkull T., 1977; Husmann F., 1982).

Академик РАМН А. М. Вейн с соавторами определяют паническую атаку (см. выше) как наиболее яркое и драматичное проявление синдрома вегетативной дистонии. По их же данным, до 90 % больных, перенесших паническую атаку, ретроспективно отмечали боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки.

В случаях, когда боли в сердце, перебои в его работе, обусловлены вегето-сосудистой (нейроциркуляторной) дистонией, психотерапия показана в первую очередь, применять ее не только возможно, но и нужно. Огромную роль в лечении психовегетативных дисфункций играет психотерапия, причем, ввиду преобладания стрессорного компонента в развитии и (или) поддержании этих заболеваний, практически все ее виды, а особенно сеансы психорегуляции (гипноза), эффективность которых именно при этой патологии очень велика. В случае, если эти симптомы возникли в результате реальных изменений со стороны сердца или сосудов, психотерапия также применима, но не как основной метод лечения (здесь все должен решать кардиолог), а как компонент в комплексной терапии заболевания.

Что касается использования психотерапии при ишемической болезни сердца (ИБС), то прежде всего следует отметить, что самостоятельно (без терапевта или кардиолога) психотерапевт не в праве лечить инфаркт, а также предынфарктное состояние, проявляющееся не только болями, но и специфическимии изменениями на ЭКГ, недостаточность кровообращения любого происхождения, тем более в стадии декомпенсации, опасные для жизни пациента аритмии. Хотя результаты успешного применения психотерапии даже в реанимационных ситуациях у нас есть, все же в условиях мегаполиса рисковать жизнью пациента никто не имеет право, т. к. вероятность потери драгоценного времени в случае неуспеха психотерапии также велика. Оговоримся, что речь идет об изолированном применении психотерапевтических техник, а не об использовании психотерапии в качестве одного из компонентов лечебного процесса – это просто необходимо. А вот использование психотерапии, влияющей не только на сам симптом – боли в сердце, но и на причину, их вызвавшую – спазмы коронарных сосудов, на начальных стадиях развития ИБС вполне возможно даже без медикаментов, (но под контролем ЭКГ и кардиолога). Тем более приветствуется использование различных (включая личностно-ориентированные) психотерапевтических техник для профилактики этого заболевания, особенно с учетом данных психодиагностических и клинических исследований о своеобразных личностных особенностях людей, склонных к тем или иным заболеваниям. Так люди, которые в основном заинтересованы в процессе работы, в достижении какой-то цели, – чаще страдают гипертонической болезнью, а вот люди, которые в первую очередь обеспокоены отношением к ним окружающих (вследствие чего они тоже стараются достичь определенных целей, возможно, успешно), – чаще страдают ИБС. Коррекция нарушенной системы отношений (здесь – отношения личности к мнению окружающих о себе) должна быть предметом работы клинического психолога или психотерапевта.

Основными специфическими формулировками внушения (своеобразными формулами цели) при НЦД по кардиальному или смешанному типу будут:

«С каждым днем я буду чувствовать себя все лучше и лучше, становиться все спокойнее и спокойнее. Мое сердце бьется ровно и четко. Неприятные ощущения в грудной клетке полностью уйдут».