Текст книги "Психотерапия функциональных расстройств. Карманный справочник врача и психолога"

Нарушения менструального цикла, в т. ч. болезненные месячные

Расстройство менструального цикла у девочек-подростков и женщин может проявляться дисменореей (нерегулярными месячными), опсоменореей (редкими месячными) и альгодисменореей (болезненными месячными). Все эти состояния являются предметом наблюдения и (или) лечения гинеколога (детского гинеколога). Но психотерапия также может применяться (в качестве основного или вспомогательного метода лечения).

В структуре гинекологической заболеваемости девочек и девушек альгодисменорея занимает одно из ведущих мест – 5–10 %, в отдельных контингентах, таких, как учащиеся ПТУ, студентки ВУЗов, эта цифра достигает 17–22 %.

Не говоря о предрассудках родителей, страхе подростков перед психиатром и даже перед психотерапевтом, заметим, что и большинство педиатров считают психотерапию применимой главным образом к поведенческим нарушениям, проблемам общения, а также к тем состояниям, в этиопатогенезе которых роль психотравмы очевидна. Считая так, гинеколог (детский гинеколог) направляет к психотерапевту жертв изнасилования, девочек с диссоциальным расстройством личности, «юных беременных», испытывающих сильный страх перед родами, девочек с сопутствующими неврозами.

Все вышеперечисленные состояния нуждаются в лечении психотерапевтом, но, рассуждая подобным образом, врачи косвенно отказывают в психотерапевтической помощи большой группе пациенток, которым психотерапия может помочь еще в большей степени, чем первым. Речь идет о функциональных расстройствах различного генеза. Нарушение менструального цикла вполне можно рассматривать как расстройство функции. Это же заболевание можно отнести и к малым психосоматическим расстройствам.

И если этиологически (по причине) психогенный компонент альгодисменореи, на наш взгляд, встречается нечасто, то по клинике, воспользовавшись критериями В. В. Ковалева (1979), выявить его можно. У таких пациенток отмечается усиление симптоматики на фоне экзаменов, изменения семейной обстановки, из-за перемены места жительства, школы и т. п., и наоборот, снижение интенсивности и продолжительности болей, вплоть до полного их прекращения, во время каникул. Можно предположить и условно-рефлекторное закрепление симптоматики, когда болезненные ощущения во время менархе (первых месячных) со страхом ожидаются девочкой-подростком и в дальнейшем. Не последней причиной возникновения болей будет и страх начала менструального цикла, в основе которого может лежать страх взросления, ответственности, половой жизни, особенно при соответствующем семейном воспитании девочки.

Соматопсихическую составляющую данной патологии вообще трудно оспаривать, т. к. если даже не брать за основу болевой компонент, то поведение большинства девочек-подростков, как и взрослых женщин, непосредственно перед месячными и в первые дни менструации меняется, в частности, нарастает раздражительность. По данным Б. Е. Микиртумова (1988), в структуре симптомокомплекса альгодисменореи в пубертатном возрасте отмечается синдром страха, развивающийся, как правило, приступообразно, вначале проявляясь тревожным ожиданием боли перед началом менструаций, а с появлением приступа боли трансформируясь в тревожные переживания угрозы жизни; также присутствуют депрессивно-дистимический, тревожно-ипохондрический и сенестопатически-ипохондрический синдромы.

Можно сколь угодно объяснять девочке-подростку временный характер испытываемых ею менструальных болей, разъяснять ей функциональный характер заболевания и его связь с психогенными факторами, но все же главной задачей комплексного лечения любого психосоматического заболевания, в т. ч. и альгодисменореи, будет нормализация нарушенной функции, то есть восстановление регулярного безболезненного менструального цикла. В данном случае психотерапия, оказывающая влияние не только на личность пациента в целом, делающая его спокойным и уверенным в себе, но и действующая на конкретный симптом, на функцию того или иного органа, незаменима. Среди психотерапевтических техник, оказывающих влияние в первую очередь на функцию того или иного органа, одно из первых мест принадлежит гипносуггестивной психотерапии и методам психической саморегуляции. Конечно, на пике обострения психосоматического заболевания начинать заниматься методами саморегуляции вряд ли стоит; прежде всего надо добиться более или менее функционально нормального состояния, что достигается, как правило, комплексной терапией, включающей как прием медикаментов, так и гипносуггестивную психотерапию. А затем уже, на фоне достигнутого улучшения, можно осваивать методы психической саморегуляции.

Так, к примеру, «на заре» моей психотерапевтической деятельности из восьми девушек-подростков, прошедших у меня в ныне уже не существующем родильном доме Педиатрического института курс из восьми сеансов гипнотерапии, полный анальгетический и нормализующий регулярность menses эффект был достигнут у семерых.

Эти сеансы завершались четкими формулировками: «цикл становится регулярным, месячные – безболезненными». Такие методы, как и отдельные приемы бихевиотерапии, включающие в себя различные дыхательные упражнения, именно за счет особого построения формул внушения во время сеансов гипносуггестии, за счет релаксации, будут преимущественно влиять на функцию. Оптимальным нам представляется построение таких сеансов (гипносуггестии или саморегуляции) более развернуто, чтобы они были направлены как на восстановление нарушенной функции, так и на пациента в целом. То есть, психотерапия будет оказывать влияние:, во-первых, на сам симптом (боли во время menses), во-вторых, на психогенную составляющую этиопатогенеза заболевания и, в-третьих, на соматопсихический компонент заболевания.

Наличие органических изменений не является противопоказанием к применению психотерапии, но здесь важно одно – не должно быть 100 % препятствия для функциональной компенсации. Соответственно, психотерапия альгодисменореи не должна проводиться при острых воспалительных заболеваниях органов малого таза, т. е. при состояниях, требующих экстренного хирургического вмешательства, гемотрансфузии или экстренного начала антибактериальной терапии.

В любом случае, психотерапевт не может заниматься такими пациентами без параллельного наблюдения, а при необходимости и лечения гинеколога; как и наоборот (здесь мы согласны с Д. Н. Исаевым (2000)) – терапевт или педиатр (как и гинеколог) не может принять на себя ответственность за специальную психотерапию и психологическую коррекцию, но он должен владеть основами клинической психологии и иметь правильное представление о психотерапии, чтобы вступать в продуктивное сотрудничество с психотерапевтом и психологом.

Основными специфическими формулировками внушения (своеобразными формулами цели) при дисменорее (альгодисменорее) будут:

«С каждым днем я буду чувствовать себя все лучше и лучше, становиться все спокойнее и спокойнее. Мой менструальный цикл становится регулярным, а сами месячные – безболезненными».

Множественное психосоматическое (соматизированное) расстройство

Для такого расстройства главным будет наличие множественных, повторно возникающих, часто видоизменяющихся соматических симптомов. При этом неоднократные обследования не выявляют никаких серьезных органических изменений.

МКБ – 10 (1994) предписывает классифицировать данное расстройство в одном из двух разделов:

F45.0 Расстройство, в структуре которого имеются соматические жалобы, не связанные с какой-либо одной системой органов, и причину их невозможно объяснить известными соматическими заболеваниями. Там же указываются следующие необходимые диагностические критерии:

1. Заболевание началось до 30 лет.

2. Имеются соматические жалобы, которые не прекращаются на протяжении нескольких лет.

3. Должны быть представлены в любом сочетании следующие симптомы:

• четыре болевых симптома (по меньшей степени четыре органа);

• два симптома, связанные с желудочно-кишечным трактом;

• один симптом, имеющий отношение к сексуальной сфере;

• один симптом из псевдоневрологических.

4. После обследования эти симптомы нельзя отнести к какому-либо соматическому или неврологическому заболеванию.

5. Настойчивые требования медицинской помощи сочетаются со значительными нарушениями в социальной, трудовой и других сферах.

F45.1 Недифференцированное соматоформное расстройство.

1. Сходно по клинике с соматизированным расстройством, но в полной мере не соответствует его определению.

2. Многочисленные жалобы недостаточно выражены или слишком неопределенны, чтобы ставить диагноз соматизированного расстройства.

3. Наиболее часто отмечаются симптомы общей утомляемости.

4. Течение предсказать трудно.

5. Часто ставится диагноз другого психического или соматического заболевания.

Приведем яркий пример.

К нам на прием привели девочку семи с половиной лет, мать которой выражала обеспокоенность поведением дочери именно дома. С ее слов, девочка не слушалась с первого раза, встречая «в штыки» любое требование матери, вовремя не ложилась спать, не шла есть по первому требованию. Как вы уже поняли, мы всегда с особой настороженностью относимся к предъявляемым родителями жалобам на незначительные, на наш взгляд, поведенческие нарушения. Мать, пришедшая к психотерапевту, ни о каких других жалобах не сообщала (вряд ли умышленно, скорее, как и многие другие, считала прерогативой психотерапевта именно поведение.) Однако девочка была направлена к психотерапевту кардиологом, поскольку предъявляла жалобы на боли в грудной клетке, но никаких серьезных проблем при обследовании обнаружено не было. Более подробные расспросы выявили наличие у ребенка также и болей в животе, не имеющих четкого (по связи с приемами пищи) ритма возникновения. Все попытки обратить внимание матери и на эти жалобы, предположив их возможный психогенный характер, поначалу наталкивались на стену непонимания. Мать отвечала примерно так: «Мы лечимся у кардиолога и гастроэнтеролога, к вам же пришли по поводу непослушания. Прояснить семейную ситуацию поначалу также не удалось, т. к. мать, упоминая о каких-то проблемах, упорно не желала их конкретизировать. Как на первом приеме, так и на следующих, девочка была контактна, весело улыбалась, но у нас сразу создалось впечатление, что в ее поведении было много наигранного, то есть она просто хотела показаться веселой. В самом начале лечения, включающего в себя как игровую психотерапию, так и сеансы психорегуляции, мы выявили у девочки еще и выраженную экзему, которая, впервые появившись в возрасте четырех лет, периодически по несколько раз в год давала сильные обострения. Наличие длительно существующих множественных и вариабельных соматических симптомов, затрагивающих совершенно разные системы организма, а также отсутствие быстрого результата от лечения, несмотря на хорошую внушаемость и гипнабельность девочки, заставили нас задуматься о множественном психосоматическом (соматизированном) расстройстве, при котором практически все симптомы являются следствием психотравмирующих факторов. Девочка прошла углубленное психодиагностическое обследование, с помощью которого удалось выявить крайне высокий уровень тревожности. Тесты же указывали на высокий процент вероятности соматизации этой тревоги. Поскольку результаты тестов для матери явились, по-видимому, более объективным фактором, чем наши предыдущие, на ее взгляд лишь субъективные предположения, она все же прояснила нам семейную ситуацию, которая с большой долей вероятности и стала источником хронической психотравматизации ребенка. Отец этой девочки отказался жить с семьей с момента рождения ребенка, под предлогом (?!) своей чрезвычайной занятости работой, снял дочери с матерью квартиру, в которой не появлялся … четыре года. Спустя такой немалый срок, сказав, что теперь уже работа позволяет, он перевез дочь с матерью жить к себе домой. Психотравма налицо еще и потому, что первое появление экземы на руках девочки по времени как раз совпадает с этим неожиданным возвращением к «счастливой» семейной жизни. Кстати, и боли в животе появились спустя два месяца после переезда. Ситуация в семье на момент обращения к нам матери с ребенком продолжает оставаться нестабильной, на вопрос о дальнейшей совместной жизни с отцом ребенка мать не может ответить ничего определенного, да это и понятно с учетом своеобразного начала этой семейной жизни.

Скорее всего, отец девочки, как минимум, явный представитель ригидно-импульсивного типа, требует от девочки в первую очередь хорошей учебы и безукоризненного поведения в школе и она его слушается; дома в присутствии такого отца также вряд ли ей удается проявлять свои эмоции; таким образом, «плохое» непослушное поведение с матерью было единственным спасением для поставленного в жесткие рамки живого энергичного ребенка. Потому это поведение категорически нельзя было «лечить», наоборот, только оно помогало девочке как-то существовать, было попыткой найти хоть какой-то выход из сложившейся ситуации. Но сил справиться с таким давлением извне у ребенка не хватило, поэтому ее хронический стресс и вылился в множественные психосоматические жалобы. А органное реагирование всегда существенно более опасно. Кстати, степень выраженности такого расстройства была бы еще тяжелее, если бы девочка, безукоризненно ведущая себя в школе, вынужденная вести себя тихо в присутствии отца, такой бы оставалась и с матерью.

Лечение здесь будет крайне затруднено тем, что полноценную семейную психотерапию с привлечением отца провести вряд ли возможно. Тем не менее, комплексная психотерапия, с учетом достаточно пластичной психики самой девочки, матери, признавшей для начала само существование проблемы, может дать неплохие результаты, повысить устойчивость ребенка даже к такому хроническому стрессу. Мы обычно говорим, что психотерапия должна проводиться амбулаторно, чтобы достигнуть результатов в естественной обстановке. Как правило это так, но данный случай – исключение, такой девочке не помешал бы и детский санаторий, и летний лагерь.

У этого ребенка, нашедшего хоть какой-то выход из ситуации, обследование выявило только высокий уровень тревожности; часто же у больных с сомати-зированным расстройством выявляются, помимо тревожности, и признаки депрессии.

Еще один свежий пример:

На приеме полный двенадцатилетний мальчик, жалующийся на головные боли, небольшое повышение артериального давления, лицевые тики… Семья полная, грубых отклонений от нормы вроде бы нет. Проясняем школьную ситуацию. Мальчик учится на отлично, причем это не является его самоцелью, то есть иметь несколько четверок он был бы совсем не против. Но учителя этой школы, борясь за показатели, всячески тянут его – единственного отличника в классе – «за уши», занимаясь с ним во внеурочное время, как правило, платно, при этом мягко журя самого мальчика за то, что они повышают его успеваемость. Другие ученики, видя такое избирательное отношение учителей к их однокласснику, стали хуже к нему относиться, считая, что именно он выпрашивает отметки. На самом же деле, ни сам парень, ни его родители вообще не спрашивают учителей об оценках, однако, вследствие особенностей своего характера, не могут отказаться от навязанного репетиторства, боясь негативной реакции учителей.

Так что же заедает этот мальчик? Почему у него болит голова, появились тики? Все это проявление хронического стресса, в котором пребывает и сам мальчик, и члены его семьи.

Им приходится занимать деньги в долг, чтобы оплачивать совершенно ненужных сыну репетиторов… Представляет интерес и судьба матери этого мальчика. Ее мать с подросткового возраста тщательно следила за нравственностью своей дочери, не отпуская ее на городские вечеринки, дни рождения подруг, лично присутствуя, якобы в качестве наблюдателя, на аналогичных обязательных школьных мероприятиях. Подобную тактику она продолжает использовать и сейчас, живя вместе с дочерью, ее мужем и внуком. Причем, подчеркнем, что контролирует она не зятя, а собственную дочь, требуя от нее отчета о малейшей задержке после работы. Все это она объясняет… плохой наследственностью, поскольку ее покойный муж (!), отец дочери (!), гулял. К слову, дочь она выдала замуж за порядочного человека, которого мать нашего пациента очень уважает, но никогда не любила, поэтому во время интимной близости с мужем вынуждена представлять на его месте известного киноактера.

На наш взгляд, между соматизированными и истеро-ипохондрическими расстройствами нельзя ставить знак равенства, поскольку в первом случае речь идет о соматизации, как о механизме адаптации психоэмоциональных расстройств (тревоги, депрессии, и т. п.), в втором – об условной приятности для пациента самих симптомов, как правило, с манипулятивными целями.

У взрослых под соматизированными расстройствами, как правило, понимают состояния, в клинической картине которых «соматические» (правильнее сказать псевдосоматические) жалобы выступают на первый план, а собственно психические расстройства прячутся за ними, оставаясь незамеченными как врачами, так и самими пациентами. То есть, самой существенной особенностью этих состояний является именно их психическая природа, откуда и «вытекают» разнообразные соматические симптомы, на которых и зацикливаются не только сами пациенты, но и большинство врачей. В то время как сами нарушения психики пропускаются, так и оставаясь не распознанными (Сукиасян С. Г., 1996).

Таким образом, отсутствие соматической патологии, во-первых, способствует концентрации терапевта на соматических жалобах и всевозможных обследованиях, во-вторых, вызывает своеобразный конфликт между объективным и субъективным состоянием здоровья, в-третьих, заставляет пациентов еще больше фиксироваться на состоянии здоровья, что усугубляет дальнейшую соматизацию расстройства.

Возникновение соматизированных психических нарушений при самых разных психических нарушениях, одинаковый механизм их формирования свидетельствуют о том, что соматизация является одним из механизмов адаптации и не имеет нозологической специфичности, а значит – это наднозологическая категория (Смулевич А. Б. с соавт., 1992; Парцерняк С. А., 2000).

Анализ клинико-психопатологических, клинико-динамических и социально-психологических особенностей соматизированных расстройств помогает выделить наиболее существенные, по мнению ряда исследователей, критерии, позволяющие отличать эти расстройства от целого ряда других патологических состояний. Во-первых, это доминирование в клинических проявлениях всевозможных патологических телесных ощущений, их появление на фоне собственно психических нарушений, которые чаще всего не замечаются больными и врачами или же им придается производное значение, а также отсутствие параллелизма между субъективными переживаниями больного и объективно выявляемыми морфологическими изменениями (или же вообще отсутствием таковых), топографическое несоответствие жалоб больных периферической иннервации, невозможность уложить «соматические» жалобы в клинические рамки какого-либо соматического заболевания. Во-вторых, это длительный «марафон» взрослых пациентов (либо родителей детей или подростков) по различным специалистам в поисках «хорошего врача» из-за неудовлетворенности отрицательными (как правило) результатами многократных обследований; наличие в анамнезе аналогичных состояний. В-третьих, прогрессирующая социально-бытовая, учебная и профессиональная дезадаптация таких пациентов при отсутствии интеллектуально-мнестического и эмоционально-волевого снижения личности. В-четвертых, трудности вербализации ощущений, то ли вследствие проявлений алекситимии как особенности таких пациентов, то ли вследствие субъективно странного, непонятного характера самих ощущений (Сукиасян С. Г. с соавт., 2001).

С учетом всего сказанного, внушение при соматизированных нарушениях должно быть центрировано как на симптом (с учетом как настроенности, так и реальных ощущений пациента), так и на аффективную составляющую этиопатогенеза заболевания.

Основными специфическими формулировками внушения (своеобразными формулами цели) при соматизированных расстройствах будут:

«С каждым днем я буду чувствовать себя все лучше и лучше, становиться спокойнее, бодрее и оптимистичнее. Мои неприятные ощущения, боли, дискомфорт (можно конкретизировать) – полностью уйдут».