Текст книги "Психотерапия функциональных расстройств. Карманный справочник врача и психолога"

Соматоформная вегетативная дисфункция верхнего и нижнего отделов ЖКТ. Функциональное расстройство желудка. Психогенная диспепсия и метеоризм. Синдром раздраженной кишки (СРК). Боли и дискомфорт в животе. Гастриты и гастродуодениты

Практически все студенты медицинских академий или факультетов к шестому курсу усваивают недопустимость обезболивания при подозрении на острый аппендицит до окончательной постановки диагноза. Но когда преподаватель просит их уточнить недопустимые в этом случае методы анальгезии – мнения расходятся. Практически все считают недопустимым применение фармакологических анальгетиков, примерно половина считает допустимой игло-рефлексотерапию; использование же психотерапии допускается большинством, причем некоторые даже считают ее методом выбора в данной ситуации, а часть студентов, из небольшого числа скептиков, исключает применение психотерапии только по причине ее, с их точки зрения, неэффективности. К сожалению, подобное заблуждение свойственно не только студентам. Многие врачи убеждены, что если психотерапевт посредством гипноанальгезии (или другими психотерапевтическими методами) купирует боль – то это дает возможность хирургу, терапевту или педиатру «диагностировать» невроз и прекратить дальнейшее обследование, наблюдение и лечение. На самом деле такие выводы безосновательны, т. к. психотерапевтическая анальгезия может быть эффективной не только при неврозах и психосоматических расстройствах, но и при большинстве т. н. органических заболеваний за счет влияния на функционально-динамический компонент этих расстройств. Императивное внушение, гипноз способны снять боль в животе у значительного количества пациентов, причем независимо от причины ее возникновения. В этом-то и кроется огромная опасность! Если боль явилась следствием невроза или психосоматического расстройства, какого-то спазма – тогда психотерапия окажет положительную роль, заменив собой таблетку анальгетика и спазмолитика; если же боль была следствием хирургического заболевания (к примеру, острого аппендицита) – тогда сняв боль (а это вполне реально), мы только затрудним хирургам диагностику заболевания и потеряем драгоценное время, необходимое для скорейшей операции.

Поэтому, при выявлении таких симптомов, следует незамедлительно направить пациента к хирургу, который либо подтвердит наличие острого хирургического заболевания (в этом случае госпитализация, а возможно, и операция жизненно необходимы, любые методы самолечения, особенно тепловые процедуры крайне опасны, до консультации хирурга показан режим «холод, голод, покой», прием любых медикаментов, особенно анальгетиков, существенно затруднит хирургу диагностику заболевания).

Если же хирург исключил наличие острого хирургического заболевания, то счет уже не идет на часы, поэтому желательно пройти обследование у опытного гастроэнтеролога (включающее осмотр, УЗИ, возможно, что и эндоскопическое обследование и т. п.).

Тем не менее, участие нервно-психических факторов в развитии и поддержании хронических желудочно-кишечных расстройств практически никем не оспаривается. Как правило, личность таких больных заключает в себе признаки тревожно-мнительного, лабильного, астеноневротического и сенситивного типов, они ранимы, обидчивы, неуверены в себе, их самооценка занижена; тревожность взрослых пациентов с язвенной болезнью еще выше, к тому же они еще и замкнуты в себе (интровертированы). Так, по данным обследования детей, страдающих хроническими нарушениями в работе желудочно-кишечного тракта, у них в два раза чаще выявлялись неблагоприятные ситуации в семье, такие дети чаще воспитывались в режиме повышенной моральной ответственности.

Не говоря о предрассудках родителей, страхе подростков перед психиатром и даже перед психотерапевтом, заметим, что и большинство педиатров считают психотерапию применимой главным образом к поведенческим нарушениям, проблемам общения, а также к тем состояниям, в развитии которых роль психотравмы очевидна. Считая так, гастроэнтеролог, имеющий, как правило, весьма смутное представление о возможностях психотерапии, направляет к психотерапевту пациентов с психогенными рвотами, девочек-подростков, сознательно отказывающихся от еды с целью похудания (нервной анорексией); подростков, неоднократно жалующихся на боли в животе или (и) с обстипационными и констипационными расстройствами (запорами и поносами), в случаях, когда, во-первых, многократные клинико-лабораторные и инструментальные исследования не выявили никаких изменений, а во-вторых, поведение таких детей или подростков носит ярко выраженный демонстративный оттенок.

Пациенты со всеми вышеописанными симптомами нуждаются в помощи психотерапевта, психокоррекционная работа, направленная на изменение отношения личности пациента к себе, к окружающим, к мнению окружающих о себе, к своему заболеванию, может быть осуществлена в рамках психологического консультирования пациента клиническим психологом, во время рациональной, семейной и групповой личностно-реконструктивной психотерапии.

Но, рассуждая подобным образом, врачи косвенно отказывают в психотерапевтической помощи большой группе пациентов, которым психотерапия может помочь еще в большей степени, чем первым. К таким заболеваниям относятся язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит и гастродуоденит, дискинезия желчевыводящих путей, а также функциональное расстройство желудка и синдром раздраженного кишечника. Эти заболевания в полной мере относятся к разряду психосоматических расстройств, причем, на психогенный компонент в этиопатогенезе данных расстройств указывают многие исследователи (Коркина М. В, Марилов В. В., 1984, 1987, цит. по Исаеву Д. Н., 2000). Об этом косвенно может свидетельствовать тот факт, что эти расстройства часто не являются единственными, входя в структуру множественного психосоматического (соматизированного) расстройства. Роль соматопсихической составляющей, проявляющейся личностными изменениями (ипохондрические и тревожно-депрессивные черты) и аффективными расстройствами (как правило, субдепрессия психогенного или соматогенного генеза (Антропов Ю. Ф., 1999) также весьма значительна. Вообще, как мы уже упоминали, ссылаясь на концепцию кольцевой зависимости академика А. М. Вейна, попытки разделить болезни на психосоматические и соматопсихические – достаточно условны.

В ряде психологически ориентированных публикаций формирование психических (тревожных, депрессивных, ипохондрических и других) расстройств у пациентов с СРК оценивается как результат «психологической реакции» пациента на изменение функционального состояния и патологические (алгические) ощущения в нижних отделах желудочно-кишечного тракта (Harvey R. F., Maudad E. C., Broun A. M. 1982).

Выраженная подвижность абдоминалгий в плацебо-период согласуется с клиническим предположением о большом вкладе реактивных механизмов и аутосуггестии в формирование соматоформной симптоматики полиморфного варианта (Бениашвили А. Г., 2003).

Оценки коморбидных связей психических расстройств и функциональных нарушений нижних отделов ЖКТ противоречивы. По мнению одних исследователей, симптомы СРТК – следствие клинической манифестации тревожных и депрессивных расстройств (Мясищев В. Н., 1964, Walker E. с соавт., 1990); по мнению других, психопатологические симптомы вторичны по отношению к дисфункциям толстого кишечника. Некоторые считают, что клинически значимых связей между СРТК и психическими расстройствами вообще нет (Яковенко Э. П. с соавт., 1998 и др.).

Синдром раздраженного кишечника встречается у 20 % населения на протяжении жизни (Drossman D.A., 1994). СРК диагностируется у 30 % пациентов, обращающихся к врачам общемедицинской практики с жалобами со стороны ЖКТ (Thompson W. с соавт., 1999), у 50 % пациентов, обращающихся к гастроэнтерологам (Harvey R.F. с соавт., 1983), а также у 13–52 % больных, госпитализированных в гастроэнтерологическое отделение (Walker E. с соавт., 1990).

Для постановки диагноза СРК разработаны и используются диагностические критерии СРК (Римские критерии):

Следующие симптомы непрерывные или рецидивирующие в течение более трех месяцев:

Боли или ощущения дискомфорта в области живота, которые:

• облегчаются после дефекации и/или;

• связаны с частотой стула и/или;

• связаны с изменениями в консистенции стула.

Дополнительно два или более из следующих симптомов в течение более 1/4 числа дней:

• изменение частоты стула (более трех позывов в день или менее трех в неделю);

• изменение консистенции стула (твердый или жидкий);

• изменение пассажа (ускорение или ощущение неполного освобождения толстой кишки);

• выделение слизи;

• чувство распирания или расширения кишечника.

С другой стороны, существуют и обязательно должны приниматься во внимание и критерии исключения диагноза СРК:

Жалобы и анамнез:

• немотивированная потеря массы тела;

• ночная симптоматика;

• постоянные интенсивные боли в животе как единственный ведущий симптом поражения ЖКТ;

• начало в пожилом возрасте;

• рак толстой кишки у родственников.

Физикальное обследование:

• лихорадка;

• изменения в статусе (гепатомегалия, спленомегалия).

Лабораторные показатели:

• кровь в кале;

• лейкоцитоз;

• анемия;

• увеличение СОЭ;

• изменения в биохимии крови.

Наличие таких симтомов, именуемых симптомами тревоги при СРК, ставит под сомнения диагноз функционального расстройства, заставляя специалиста заподозрить органический процесс, требующий срочного углубленннго обследования и соответствующего (терапевтического или хирургического) лечения.

Поскольку эти заболевания относятся к разряду психосоматических расстройств, при них в первую очередь показана комплексная психотерапия. Именно комплексная, поскольку мы ни в коей мере не отрицаем необходимости глубинной психотерапии для таких пациентов. К тому же симптом симптомом, но возможность наличия невротического конфликта по демонстративному (истерическому), истеро-ипохондрическому типу при данной группе заболеваний весьма высока.

Так, к примеру, если тринадцатилетний подросток, страдающий синдромом раздраженной кишки, по часу утром сидит в туалете, возвращается домой, поскольку в маршрутке, подъезжающей (!) к школе, у него заболел живот, уходит домой посреди учебного дня, потому что захотел в туалет, а там …не было туалетной бумаги, и при этом его мать (поздно родившая ребенка и воспитывающая его одна) позволяет ему все это проделывать – в такой ситуации, применяя только методы психорегуляции, справиться невозможно. Нужна комплексная психотерапия, преимущественно семейная.

Психокоррекционная работа нам представляется особенно важной на начальном этапе заболевания, если принимать во внимание мнение некоторых авторов (Закомерный А. Г. и др.; Лебедев В. П., 1987, цит. по Исаеву Д. Н., 2000), считающих, что язвенная болезнь в своем развитии проходит три стадии: функциональные расстройства желудка и двенадцатиперстной кишки, гастродуоденит и язвенное поражение; также такая работа необходима с точки зрения соматопсихических взаимоотношений, для правильного формирования отношения личности к болезни. Но все же эта задача, направленная на развитие и укрепление механизмов компенсации или гиперкомпенсации, на наш взгляд, должна быть первоочередной только в случаях абсолютно неизлечимых, инвалидизирующих заболеваний. Можно сколь угодно заниматься рациональной психотерапией, объясняя подростку психогенную природу испытываемых им страданий, но главной задачей комплексного лечения любого психосоматического заболевания, в т. ч. и гастроэнтерологического, будет нормализация нарушенной функции, то есть полное купирование любых не только болезненных, но и дискомфортных ощущений, восстановление регулярного безболезненного стула. Для этого психотерапия, оказывающая влияние не только на личность пациента в целом, делающая его спокойным и уверенным в себе, но и действующая на конкретный симптом, на функцию того или иного органа, незаменима. Среди психотерапевтических техник, оказывающих влияние в первую очередь на функцию того или иного органа, одно из ведущих мест принадлежит гипносуггестивной психотерапии и методам психической саморегуляции. Эти сеансы при различных патологиях стоит завершать четкими формулировками. К примеру, при запорах «стул становится регулярным, запоры полностью прекратятся». Этот метод, как и отдельные приемы поведенческой терапии (бихевиотерапии), именно за счет особого построения формул внушения во время сеансов гипносуггестии, за счет релаксации, будет преимущественно влиять на функцию. Оптимальным нам представляется построение таких сеансов более развернуто, чтобы они были направлены как на восстановление нарушенной функции, так и на пациента в целом. Тогда можно говорить о том, что даже при незначительных успехах в лечении расстройства той или иной функции, психотерапия будет оказывать влияние как на психогенную составляющую этиопатогенеза заболевания, так и на соматопсихический компонент заболевания. Сеансы могут проводиться как индивидуально, что позволяет в максимальной степени персонифицировать формулы внушения с учетом всех нюансов патологии, так и в группе. И хотя здесь, в отличие от классической групповой психотерапии, нет групповой динамики и практически отсутствует взаимодействие пациентов друг с другом, комплектование таких групп должно быть подчинено определенным правилам, учитывающим, в частности, возрастные и гендерные различия. Было бы оптимальным комплектовать такие группы как с учетом доминирующего симптома (моносимптомные группы предпочтительнее), так и с учетом возраста (равновозрастные группы предпочтительнее), но это не всегда представляется возможным.

Однако, в нашей практике был яркий случай, когда тринадцатилетний подросток, страдавший полным комплексом желудочно-кишечных симптомов, полностью поправился за три сеанса в общей группе, с использованием только формул внушения общего плана, таких как «с каждым днем ты будешь чувствовать себя все лучше и лучше», «все то, что тебе мешает, полностью уйдет», поскольку в сложившейся обстановке использовать конкретные симптом-центрированные формулировки было нельзя.

Тем не менее, все формулы внушения, как используемые нами в ходе сеансов гипносуггестии, так и рекомендуемые пациентам во время занятий аутотренингом, должны быть адаптированы по возрасту. Половые различия обязательно должны учитываться при лечении энуреза и других видов недержания мочи, поллакиурии, энкопреза, синдрома раздраженной кишки. Совместное лечение в таких группах мальчиков и девочек категорически недопустимо.

Наличие органических изменений не является противопоказанием к применению психотерапии, они должны удовлетворять только одному требованию – не должно быть 100 % препятствия для функциональной компенсации. Исходя из этого постулата, психотерапия гастроэнтерологических расстройств не должна проводиться при малейшем подозрении на наличие у больного острого заболевания органов брюшной полости, т. е. при состояниях, требующих экстренного хирургического вмешательства, гемотрансфузии или антибактериальной терапии.

В любом случае, психотерапевт не может заниматься такими пациентами без параллельного наблюдения, (а при необходимости и лечения) гастроэнтерологом (хирургом); и наоборот – (здесь мы согласны с Д. Н. Исаевым (2000)) педиатр или терапевт (как и хирург, гастроэнтеролог) не могут принять на себя ответственность за специальную психотерапию и психологическую коррекцию, но они должны владеть основами клинической психологии и иметь правильное представление о психотерапии, чтобы вступать в продуктивное сотрудничество с психотерапевтом и психологом.

Основными специфическими формулировками внушения (своеобразными формулами цели) при СФВД ЖКТ будут:

«С каждым днем я буду чувствовать себя все лучше и лучше, беспричинные боли и дискомфорт в животе полностью уйдут. Любая полезная пища легко усваивается. Стул будет регулярным и безболезненным».

Соматоформная вегетативная дисфункция дыхательной системы. Психогенные формы кашля и одышки. Гипервентилляционный синдром. Дыхательный невроз, дыхательные тики, ощущения нехватки воздуха, вздохи

Распространенность синдрома гипервентиляции (СГВ) оценивается в 5-10 % в популяции (Земцовский Э. В., 1998). Отмечается, что СГВ страдает каждый 8-й пациент на приеме у пульмонолога (Lum L.C., 1975).

При соматоформной вегетативной дисфункции дыхательной системы встречаются следующие жалобы: ощущения неполноты вдоха (пациент говорит, что ему постоянно не хватает воздуха, что он не может вздохнуть полной грудью, что воздух при дыхании как бы не доходит до легких); одышка на фоне различных стрессовых ситуаций, чаще в замкнутом пространстве (особенно в транспорте), полностью исчезающая во сне; рецидивирующие в психотравмирующих ситуациях ларингоспазм и поперхивания. При этом даже при длительном течении заболевания у пациента не обнаруживается никаких органических изменений в гортани, трахее, бронхах и легких; отсутствуют признаки сердечно-легочной недостаточности как по клинике (отсутствует акроцианоз, нет втяжения уступчивых мест грудной клетки, нет раздувания крыльев носа, и т. п.), так и по данным газового состава капиллярной крови. Наблюдается выраженное несоответствие между жалобами таких пациентов на невозможность сделать полный вдох, с одной стороны, и нормальными показателями пневмотахометрии, с другой.

Синдром гипервентиляции встречается как проявление вегето-сосудистой дистонии или же неврозов, ключевое его проявление – внезапно повышающаяся частота дыхания. Часто он описывается такими терминами, как «состояние тревоги с гипервентиляцией», «нервный дыхательный синдром» или «гипервентиляционный криз». И если у детей в рамках этого синдрома чаще отмечаются вздохи, то уже у подростков, а тем более у взрослых этот синдром проявляется усиленным дыханием, нарастающей тревогой, ощущением нехватки воздуха с невозможностью вдохнуть или выдохнуть воздух полной грудью. Несмотря на усиленное дыхание, больные плохо переносят душное помещение, постоянно стремятся на свежий воздух. Возможно появление чувства кома в горле, «мурашек» на коже, похолодания рук и ног, нестойкости походки. Может возникать страх потери сознания или даже смерти. Все эти проявления резко обостряются в ситуациях эмоционального напряжения (экзамен, долгожданная встреча, публичное выступление, транспорт, особенно метро, высота). При сильной выраженности этого синдрома дыхательные нарушения сопровождаются сердцебиением, чувством сжатия или боли в груди, что может имитировать сердечный приступ. Кожные покровы бледные, или же, наоборот, отмечается их покраснение. Кроме того, возможно появление головной боли. Нередко обнаруживается усиление работы желудочно-кишечного тракта со вздутием живота и отрыжкой, позывы на мочеиспускание и жидкий стул. Часто возникают мышечные подергивания и спазмы. Еще одно важное проявление синдрома, который можно рассматривать как его осложнение, – обмороки. Их возникновение связано с тем, что при повышенной частоте дыхания резко уменьшается содержание углекислоты в крови, вследствие чего гемоглобин «не отдает» тканям кислород, то есть затрудняется его отщепление и переход в ткани органов. Таким образом, уменьшается снабжение кислородом головного мозга, что и является причиной потери сознания. Пациенты с симптомами гипервентиляции, как правило, приходят на прием к кардиологу или пульмонологу, требуя «проверить сердце и легкие». Однако сердечные или легочные заболевания практически не могут вызвать описанную выше симптоматику. Теоретически, развернутые приступы гипервентиляции – чрезмерно частое дыхание (но не вздохи и чувство нехватки воздуха) – могут отмечаться в случаях тяжелого диабета (на грани прекоматозного состояния), когда организм человека повышенной частотой дыхания как бы пытается компенсировать наличие выраженного кетоацидоза в крови. Поскольку для неспециалиста отличить разные виды частого дыхания непросто, а осложнения сахарного диабета, выявленного порой впервые, крайне опасны, проведение несложных анализов крови (сахар, кислотно-щелочное равновесие) и мочи (сахар, кетоновые тела) правомерно.

Дети и подростки со вздохами легко поддаются разубеждению в своей «тяжелой» болезни, а в сочетании с сеансами психорегуляции – и полному избавлению от симптомов. В свою очередь, не у всех взрослых пациентов с гипервентиляционным синдромом возможно проведение сеансов психорегуляции (гипноза), так как сам симптом (ощущение нехватки воздуха, гипервентиляция) часто мешает пациенту сконцентрировать внимание, препятствуя вхождению в глубокое состояние. Психиатры назначают при данном синдроме транквилизаторы и антидепрессанты с транквилизирующим эффектом. Это допустимо, но, на наш взгляд, только на первом этапе лечения. Затем, на фоне психотерапии, медикаменты постепенно отменяют.

Основными специфическими формулировками внушения (своеобразными формулами цели) при СФВД дыхательной системы будут:

«С каждым днем я буду чувствовать себя все лучше и лучше, становиться все спокойнее и спокойнее. Всегда и везде дышу легко и свободно. Ощущение нехватки воздуха, лишние вздохи – полностью уйдут».