Текст книги "Шизофрения: книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей."

Рекомендуем прочитать

Birur, B., N.V. Kraguljac, et al. “Brain Structure, Function, and Neurochemistry in Schizophrenia and Bipolar Disorder – a Systematic Review of the Magnetic Resonance Neuroimaging Literature.” NZO Schizophrenia 3 (2017). https://dx-doi-org.lrcl.usuhs.edu/10.1038%2Fs41537-017-0013-9

Carpenter, W.T. Jr., D.W. Heinrichs, and A.M.I. Wagman. “Deficit and Nondeficit Forms of Schizophrenia: The Concept.” Аmerican Journal of Psychiatry 145 (1988): 578–83.

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV. 4th ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Association, 1994.

Dickey, C.C., R.W. McCarley, M.M. Voglmaier, et al. “Schizotypal Personality Disorder and MRI Abnormalities of Temporal Lobe Gray Matter.” Biological Psychiatry 45 (1999): 1393–1402.

Duke, P., and G. I loch man. A Brilliant Madviss: Living with Manic-Depressive Illness. New York: Bantam Books, 1992.

Jamison, K.R. An Unquiet Mind: A Memoir of Moods and Madness. New York: Vintage Books, 1995.

Ketter, T.A., P W. Wang, O.V. Becker, et al. “Psychotic Bipolar Disorders: Dimensionally Similar to or Categorically Different from Schizophrenia?” Journal of Psychiatric Research 8 (2004): 47–61.

Kirkpatrick, B., R.W. Buchanan, D.E. Ross, et al. “A Separate Disease within the Syndrome of Schizophrenia.” Archives of General Psychiatry 58 (2001): 165–71.

Lieberman, J.A., T.S. Stroup, D.O. Perkins, eds. Essentials of Schizophrenia. Washington: American Psychiatric Publishing, 2012.

Slater, E., and M. Roth. Clinical Psychiatry. Baltimore: Williams and Wilkins, 1969. This is the best textbook description of schizophrenia by a wide margin.

Soares, J.C., and S. Gershon, cd s. Bipolar Disorders: Basic Mechanisms and Therapeutic Implications of the scries Medical Psychiatry. New York: Marcel Dekker, 2000.

Taylor, M.A. “Are Schizophrenia and Affective Disorder Related? A Selected Literature Review’’ American Journal of Psychiatry 149 (1992): 22–32.

Torrey, E. F, and M.B. Knable. “Are Schizophrenia and Bipolar Disorder One Disease or Two? Introduction to the Symposium.” Schizophrenia Research 39 (1999): 93–94. The entire September 1999 issue of Schizophrenia Research (vol. 39, no. 2) is devoted to articles on this subject.

Torrey E. E, and M.B. Enable. Surviving Manic Depression: A Manual on Bipolar Disorder for Patients, Families and Providers. NewYork: BasicBooks, 2002.

Цитируемые источники

M. Coate, Beyond All Reason (Philadelphia: Lippincott, 1965), pp. 1–2.

C. S. Mellor, “First Rank Symptoms of Schizophrenia,” British Journal of Psychiatry 117 (1970): 15–23.

W. T. Carpenter, J.S. Strauss, and S. Muleh, “Are There Pathognomonic Symptoms in Schizophrenia?” Archives of General Psychiatry 28 (1973): 847–52.

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Washington, D.C.: American Psychiatric Association, 1994).

D. L. Rosenhan, “On Being Sane in Insane Places,” Science 179 (1973): 250–58.

R. L. Spitzer, “More on Pseudoscience in Science and the Case for Psychiatric Diagnosis,” Archives of General Psychiatry 33 (1976): 459–70.

S. S. Kety, “From Rationalization to Reason,” American Journal of Psychiatry 131 (1974): 957–63.

W. T. Carpenter Jr., D.W. Heinrichs, and A.M.I. Wagman, “Deficit and Nondeficit Forms of Schizophrenia: The Concept,” American Journal of Psychiatry 145 (1988): 578–83.

I. I. Goffman and T.D. Gould, “The Endophenotype Concept in Psychiatry: Etymology and Strategic Intentions,” American Journal of Psychiatry 160 (2003): 636–45.

J. van Os, R.J. Linscott, I. Myin-Germeys, et al., “A Systematic Review and Meta-Analysis of the Psychosis Continuum: Evidence for a Psychosis Proneness– Persistence– Impairment Model of Psychotic Disorder,” Psychological Medicine 39 (2008): 1–17.

R. Nuevo, S. Chatterji, E. Verdes, et al., “The Continuum of Psychotic Symptoms in the General Population: A Cross– National Study,” Schizophrenia Bulletin 38 (2012): 475–85.

D. B. Smith, “Can You Live with the Voices in Your Head?” New York Times Magazine, March 25, 2007, pp. 49–53.

3. Состояния, которые иногда путают с шизофренией

Меня утешает то, что я начинаю считать безумие такой же болезнью, как и все остальные, и принимаю его как таковое.

Винсент Ван Гог, из письма к брату Тео, 1889 год

Один из способов понять болезнь – описать, что она собой представляет, а это и было задачей предыдущей главы. Альтернативный вариант – описать, чем она не является. В случае с шизофренией это особенно важно сделать, поскольку в прошлом этот термин использовался широко и неточно как в массовой культуре, так и в медицине. Если мы хотим продвинуться в понимании этого заболевания, то прежде всего должны чётко представлять, о чём идёт речь.

Раздвоение личности

Шизофрения не связана с раздвоением личности, хотя многие ошибочно считают, что это именно так. Раздвоение личности, как показано в фильмах «Сибилла» или «Три лица Евы», официально называется диссоциативным расстройством. Оно встречается гораздо реже, чем шизофрения, возникает почти исключительно у женщин, и в большинстве случаев считается реакцией на сексуальное или физическое насилие в детстве.

В последние годы диссоциативное расстройство стало модным диагнозом среди некоторых психиатров и применяется к людям с самыми разнообразными симптомами. Это особенно влияет на людей с высокой внушаемостью. Однако компетентный специалист в области психического здоровья никогда не должен путать диссоциативное расстройство с шизофренией.

Психоз, вызванный наркотиками: может ли употребление марихуаны привести к шизофрении?

Широко известно, что злоупотребление многими наркотиками может вызывать симптомы, схожие с шизофренией. Даже после приёма такого сравнительно лёгкого наркотика, как марихуана, человек может испытывать странные телесные ощущения, терять ощущение границ своего тела и испытывать параноидальные галлюцинации. Некоторые люди отказываются от употребления марихуаны, потому что она вызывает неприятное параноидальное состояние после каждого употребления. Более сильные наркотики, такие как ЛСД и «ангельская пыль», регулярно вызывают галлюцинации (хотя они чаще бывают зрительными, чем слуховыми), бред и нарушения мышления. Иногда эти симптомы становятся настолько сильными, что человека приходится госпитализировать, и если неизвестно, что он употребляет наркотики, ему по ошибке могут поставить диагноз «шизофрения». Амфетамины (спиды), в частности, известны тем, что вызывают проходящие симптомы, которые могут быть идентичны симптомам шизофрении. В последние годы наблюдается всё больше таких случаев, поскольку эпидемия метамфетамина распространилась в сельских районах Америки.

Естественно, возникает вопрос, может ли злоупотребление наркотиками привести к развитию шизофрении, и его часто задают семьи и родственники пациентов с этим заболеванием. В настоящее время существует множество доказательств того, что хроническое и многократное употребление многих психотропных препаратов может повреждать мозг, нарушать интеллектуальные функции и память, а также усугублять симптомы человека, уже страдающего шизофренией.

Однако вопрос о том, могут ли наркотики вызывать шизофрению, остаётся неясным. В последние годы несколько европейских специалистов утверждают, что марихуана способна на это, и ссылаются на результаты нескольких исследований, которые показывают связь между употреблением марихуаны и шизофренией. В 2016 году Гейдж и другие* проанализировали все доказательства (см. «Рекомендуем прочитать») и пришли к выводу, что, хотя эта тема постоянно поднимается, «установить причинно-следственные связи на основе данных наблюдений проблематично». Скептики указывают на широкое распространение марихуаны в 1960-х годах и утверждают, что если её употребление вызывает шизофрению, то по Калифорнии уже должна была пронестись эпидемия. Их оппоненты отвечают, что марихуана, доступная сегодня, в пять раз сильнее той, что была в 1960-х годах. Подобные вопросы особенно актуальны сейчас, когда Соединённые Штаты Америки идут по пути легализации марихуаны. Очевидно, что употребление данного наркотика, особенно в больших количествах, может привести к более раннему развитию шизофрении у людей, предрасположенных к этому заболеванию. Таким образом, у тех, кто употребляет марихуану, заболевание проявляет себя раньше. Также очевидно, что употребление марихуаны больными шизофренией приводит к худшему исходу.

Почему же шизофрения начинает проявлять себя после употребления психотропных препаратов? Ответ состоит из двух частей. Во-первых, и злоупотребление наркотиками, и начало шизофрении приходятся на один и тот же возрастной период – от конца подросткового до двадцати лет, когда очень многие пробуют выкурить первый «косяк». Если предположить, что между злоупотреблением наркотиками и шизофренией нет никакой связи, то всё равно следует ожидать, что значительное число людей, страдающих шизофренией, также пробовали наркотики, изменяющие сознание.

Во-вторых, что более важно, ранние симптомы шизофрении толкают людей к приёму наркотиков, чтобы рационализировать пугающий опыт. Например, человек впервые слышит голоса в голове, что вызывает в нём сильную тревогу. Чтобы справиться с ней, он начинает употреблять гашиш, «ангельскую пыль» или другой подобный наркотик, и это даёт ему убедительную причину, объясняющую голоса. Таким образом, употребление наркотиков может отсрочить неприятную «правду», которая заключается в том, что с разумом что-то идёт не так, что человек в буквальном смысле сходит с ума. Наркотики, а также алкоголь могут частично облегчить симптомы. В этих случаях можно сказать, что человек лечит себя сам, об этом мы поговорим в главе 10.

Лучшее исследование связи употребления наркотиков с началом шизофрении было проведено докторами Хамбрехтом и Хафнером в Германии. Они обследовали 232 человека, переживших первый эпизод шизофрении, и обнаружили, что 14 % из них употребляли наркотики, преимущественно марихуану. Среди них 21 % употреблял наркотики до появления симптомов шизофрении, 35 % начали употреблять в тот же месяц, когда начались симптомы, а 38 % не употребляли по крайней мере в течение месяца после начала заболевания.

Родственники людей, у которых развивается шизофрения, часто не знают о самых ранних симптомах заболевания. Не имея представления об истинной причине, они видят лишь, что близкий человек начинает злоупотреблять всё более тяжёлыми наркотиками. Через три-шесть месяцев человеку ставят диагноз «шизофрения», и семья сразу же делает вывод, что причиной заболевания стало злоупотребление наркотиками. Такие рассуждения также снимают с них бремя вины, поскольку дают понять, что они не имеют к диагнозу никакого отношения. Это особенно «привлекательная» причина для родственников, если специалист в области психического здоровья предполагает, что причиной возникновения болезни стали проблемы в воспитании или недостаток общения в семье. В таких случаях аргумент «наркотики – причина шизофрении» становится попыткой защититься.

Тед был перспективным студентом колледжа, жизнь которого была спланирована наперёд. В середине второго курса у него начались приступы эйфории, странные телесные ощущения и мысли о том, что он послан спасти мир. Его успеваемость резко упала, он начал ходить в церковь каждый день, а затем употреблять ЛСД. До этого он лишь изредка пробовал марихуану на вечеринках. Сосед по комнате, руководство колледжа и, наконец, родители были встревожены его пристрастием к наркотикам. В том же месяце он был помещён в местную больницу с симптомами явной шизофрении. Его родители считают, что это было вызвано употреблением наркотиков, и никто до сих пор не смог убедить их в обратном.

Психоз, вызванный рецептурными препаратами

Наше общество – это общество наркоманов: молодёжь злоупотребляет наркотиками, а пожилые люди – огромным количеством рецептурных препаратов. Достаточно открыть аптечку в любом американском доме, чтобы увидеть изобилие, которое так и тянет принять что-нибудь внутрь.

Многие из этих препаратов способны вызывать психотические симптомы как побочный эффект: от спутанности сознания, депрессии до параноидального бреда или галлюцинаций. В большинстве случаев галлюцинации будут исключительно зрительными, что позволит предположить, что симптомы вызваны наркотиками или другими органическими заболеваниями. Реже – слуховыми, и тогда у пациента может возникнуть впечатление, что у него внезапно началась классическая шизофрения. Поэтому при любом первом эпизоде психоза врач всегда должен задавать вопрос: «Какие лекарства вы принимаете?»

Если симптомы психоза являются побочным действием рецептурных препаратов, то они почти всегда проявят себя сразу, в начале приёма. Проходят они так же быстро – стоит только прекратить принимать препарат. Чаще всего подобные симптомы могут возникнуть у пожилых людей при приёме слишком большой дозы. Лекарства, которые иногда приводят к бреду или галлюцинациям и поэтому могут вызвать клиническую картину, которую можно спутать с шизофренией, перечислены в таблице выше. Несомненно, есть и другие, и, если конкретный препарат не указан в этом списке, это не значит, что он не может вызывать подобные симптомы. Взаимодействие двух или более препаратов также может вызывать подобные симптомы. Этот список взят из журнала Medical Letter (том 50 за 5 декабря 2008 года) и содержит аналоговые лекарственные препараты (дженерики) с указанием торговой марки в скобках. Многие из этих препаратов также имеют дополнительные торговые названия.

Психоз, вызванный другими заболеваниями

Существует несколько заболеваний организма, которые могут вызывать симптомы, схожие с шизофренией. В большинстве случаев двусмысленности не возникает, поскольку болезнь чётко диагностируется; в некоторых случаях, однако, может возникнуть некоторая путаница, особенно на ранних стадиях заболевания.

Существует множество споров о том, как часто другие заболевания имитируют шизофрению и остаются незамеченными. В широко цитируемом исследовании Холл и его коллеги из Техаса обследовали 38 госпитализированных пациентов с шизофренией и обнаружили, что у 9 % из них было заболевание, которое «вызвало или усугубило» шизофрению. С другой стороны, Коран и его коллеги из Калифорнии тщательно изучили 269 пациентов с шизофренией и обнаружили только одного пациента с недиагностированным заболеванием (височная эпилепсия), которое, очевидно, и вызывало симптомы, похожие на шизофрению. В одном британском исследовании из 318 пациентов, поступивших в больницу с диагнозом «шизофрения», 8 % «имели предшествующие органические нарушения головного мозга». В другой британской работе из 268 пациентов, впервые поступивших в больницу с шизофренией, у менее 6 % были обнаружены органические заболевания. Посмертное исследование 200 пациентов с шизофренией «выявило, что органическое заболевание головного мозга, вероятно, являлось причиной в 11 % случаев». Очевидно, что существует небольшая подгруппа пациентов с шизофренией, у которых есть другие медицинские заболевания, вызывающие аналогичные симптомы, и что некоторые из этих заболеваний поддаются лечению. Наиболее существенными из них являются следующие:

Опухоли головного мозга. Опухоли гипофиза особенно часто вызывают симптомы шизофрении, но и другие опухоли (например, менингиома височной доли) также могут это делать. Обычно они обнаруживаются на МРТ и поддаются хирургическому лечению на ранних стадиях.

Вирусный энцефалит. Давно известно, что вирусный энцефалит может вызывать симптомы, похожие на шизофрению. Становится всё более очевидным, что энцефалит иногда имитирует шизофрению на ранних стадиях заболевания, до того как проявятся другие признаки и симптомы энцефалита, но как часто это происходит – неизвестно. Изучение двадцати двух таких случаев выявило целый ряд вирусов, способных на подобное, включая вирус простого герпеса, вирус Эпштейна – Барр, цитомегаловирус, корь, вирус Коксаки и лошадиный энцефалит. Это заболевание в большинстве случаев можно диагностировать с помощью люмбальной пункции и ЭЭГ. Вероятно, вирусный энцефалит также является причиной многих случаев кратковременных психотических расстройств, шизофреноподобных синдромов, которые длятся всего несколько дней. Дополнительное обсуждение возможной связи вирусов с шизофренией можно найти в главе 5.

Височная эпилепсия. Взаимосвязь между эпилепсией и шизофренией остаётся спорным вопросом на протяжении многих лет. Поступали сообщения о том, что эпилепсия и шизофрения имеют общие предрасполагающие гены, а также о том, что частота появления шизофрении повышена среди людей с эпилепсией, и наоборот. Однако существует единое мнение, что один из видов эпилепсии – височная – часто вызывает симптомы, похожие на шизофрению. Одно исследование показало, что 17 % пациентов с височной эпилепсией имели некоторые симптомы шизофрении.

Церебральный сифилис. Хотя сифилис не так распространён, как в прошлом, не следует забывать, что он может вызывать шизофреноподобные симптомы. В 2004 году в одной государственной психиатрической больнице было зафиксировано три таких случая. Обычный анализ крови предупредит о вероятности сифилиса, а люмбальная пункция подтвердит диагноз.

Рассеянный склероз. На ранних стадиях рассеянного склероза обычно наблюдаются депрессия и ухудшение умственных способностей. Иногда могут проявляться и симптомы шизофрении, как в случае с одной женщиной, у которой в течение десяти лет наблюдались симптомы параноидальной шизофрении, прежде чем в полной мере проявился рассеянный склероз.

Болезнь Хантингтона. Шизофрения, как утверждается, является «распространённым первоначальным диагнозом» и «наиболее частым сохраняющимся ошибочным диагнозом» при болезни Хантингтона – генетическом заболевании, начинающемся в середине жизни. Как только у пациента появляются хореиформные движения, правильный диагноз становится очевидным.

СПИД. Это новейшее дополнение к списку заболеваний, которые могут вызывать симптомы, напоминающие шизофрению. Было точно установлено, что проявления СПИДа могут иногда напоминать шизофрению или биполярное расстройство из-за воздействия вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) на мозг. Тест на ВИЧ должен быть включён во все рутинные диагностические обследования при первой госпитализации по поводу серьёзных психических заболеваний.

Другие заболевания. Было зарегистрировано большое количество других заболеваний, которые иногда проявляются симптомами, схожими с шизофренией. Среди них есть те, что перечислены в таблице ниже.

Для тех, кто интересуется заболеваниями, которые могут имитировать шизофрению, см. публикации Коулмана и Гиллберга, Дэвисона и Лишмана, приведённые в конце этой главы.

Психоз, вызванный травмой головы

Вопрос о том, могут ли травмы головы вызывать психоз, горячо обсуждается уже более двухсот лет. В 1800 году Джеймс Хэдфилд, страдавший психозом и стрелявший в короля Георга во время неудачного покушения, был оправдан как невменяемый, поскольку за шесть лет до этого получил тяжёлую травму головы. Присяжным было предложено взглянуть на внешнюю оболочку мозга Хэдфилда, всё ещё видимую через отверстие в его черепе.

Серьёзные изменения личности, включая возникновение психоза, были чётко зафиксированы в исследованиях проникающих травм головы во время франко-прусской и русско-финской войн. Однако до сих пор не решён вопрос о том, как часто травма головы вызывает психоз, насколько тяжёлой должна быть травма, какие участки мозга при этом затрагиваются и насколько длительным может быть период между травмированием и началом психоза.

Есть некоторые свидетельства того, что тяжёлые травмы головы могут способствовать возникновению шизофрении у некоторых людей, однако это крайне маловероятно, если человек не находился без сознания в течение как минимум нескольких часов после получения травмы. Кроме того, большинство травм, которые могут привести к психозу, затрагивают лобные и особенно височные доли. МРТ-исследование трёх человек с шизофреноподобным психозом показало, что у всех троих были обнаружены аномалии в левой височной доле.

Основная проблема возникает при попытке определить, связана ли травма головы с началом психоза. Поскольку и первое, и второе чаще встречаются у молодых людей, время от времени они совпадают. Когда семья ищет объяснение появлению симптомов шизофрении у близкого человека, то может связывать их с травмированием головы. Ещё больше усложняет ситуацию тот факт, что люди, у которых развиваются ранние симптомы шизофрении, могут совершать иррациональные поступки, которые приводят к травме головы. И так как родственники могут не знать о проявившемся психозе достаточно продолжительное время, начало шизофрении прочно связывается в их понимании с травмой. Наконец, самый сложный вопрос: приводит ли травма к психозу в результате прямого повреждения мозга или она действует как сильный стрессовый фактор, последняя капля, переполнившая чашу?