Текст книги "Шизофрения: книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей."

Цитируемые источники

H. R. Rollin, Coping with Schizophrenia (London: Burnett Books, 1980), p. 162.

R. W. Emerson, Journals (1836).

R. Porter, A Social History of Madness (New York: Weidenfeld and Nicolson, 1987), p.9.

P. J. Ruocchio, “First person account: the schizophrenic inside,” Schizophrenia Bulletin 17 (1991): 357–60.

C. North and R. Cadoret, “Diagnostic Discrepancy in Personal Accounts of Patients with ‘Schizophrenia,’” Archives of General Psychiatry 38 (1981): 133–37.

J. Cutting and F. Dunne, “Subjective Experience of Schizophrenia,” Schizophrenia Bulletin 15 (1989): 217–31.

N. Dain, Concepts of Insanity in the United States, 1789–1865 (New Brunswick: Rutgers University Press, 1964), p. 226, quoting the 1861–62 Reports of the Illinois State Hospital for the Insane.

A. McGhie and J. Chapman, “Disorders of Attention and Perception in Early Schizophrenia,” British Journal of Medical Psychology, 34 (1961): 103–16.

G. Burns, “An Account of My Madness,” mimeo, 1983.

M. Sechehaye, Autobiography of a Schizophrenic Girl (New York: Grune and Stratton, 1951), p. 22.

McGhie and Chapman. “Occasionally during”: Anonymous, “An Autobiography of a Schizophrenic Experience,” Journal of Abnormal and Social Psychology 51 (1955): 677–89.

M. Vonnegut, The Eden Express (New York: Praeger, 1975), p. 107.

E. Leete, “Mental Illness: An Insider’s View,” presented at annual meeting of National Alliance for the Mentally Ill, New Orleans, 1985.

R. McLean, Recovered, Not Cured (Crows Nest, Australia: Allen and Unwin, 2003), p. 35.

M. Barnes and J. Berke, Mary Barnes: Two Accounts of a Journey through Madness (New York: Ballantine, 1973), p. 44.

P. S. Wagner, “Life in the Closet,” Hartford Courant, August 26, 1993.

M. B. Bowers, Retreat from Sanity: The Structure of Emerging Psychosis (Baltimore: Penguin, 1974).

W. Mayer– Gross, E. Slater, and M. Roth, Clinical Psychiatry (Baltimore: Williams and Wilkins, 1969), p. 268.

A. Boisen, Out of the Depths, 1960. Quoted in B. Kaplan, ed., The Inner World of Mental Illness (New York: Harper and Row, 1964), p. 118.

A. B. Hatfield and H.P. Lefley, Surviving Mental Illness (New York: Guilford Press, 1993), p. 117.

M. Coate, Beyond All Reason (Philadelphia: Lippincott, 1965), p. 21.

J. Parnas and P. Handset, “Phenomenology of Anomalous Self– Expression in Early Schizophrenia,” Comprehensive Psychiatry 44 (2003): 121–34.

B. J. Freedman, “The Subjective Experience of Perceptual and Cognitive Disturbances in Schizophrenia,” Archives of General Psychiatry 30 (1974): 333–40.

E. F. Torrey, “Headaches After Lumbar Puncture and Insensitivity to Pain in Psychiatric Patients,” New England Journal of Medicine 301 (1979): 110.

G. D. Watson, P.C. Chandarana, and H. Merskey, “Relationship between Pain and Schizophrenia,” British Journal of Psychiatry 138 (1981): 33–36.

L. K. Bickerstaff, S.C. Harris, R.S. Leggett, et al., “Pain Insensitivity in Schizophrenic Patients,” Archives of Surgery 123 (1988): 49–51.

N. McDonald, “Living with Schizophrenia,” Canadian Medical Association Journal 82 (1960): 218–21, 678–81.

J. Chapman, “The Early Symptoms of Schizophrenia,” British Journal of Psychiatry 112 (1966): 225–51.

S. Sheehan, Is There No Place on Earth for Me? (Boston: Houghton Mifflin, 1982), p. 69.

B. O’Brien, Operators and Things: The Inner Life of a Schizophrenic (New York: Signet, 1976), pp. 97–98. “During the visit”: Sechehaye, p. 28.

G. Bateson, ed., Perceval’s Narrative: A Patient’s Account of His Psychosis 1830–1832 (1838, 1840) (New York: Morrow, 1974), p. 269.

Anonymous, “I Feel Like I Am Trapped Inside My Head, Banging Desperately against Its Walls,” New York Times, March 18, 1986, p. C–3.

S. Nasar, A Beautiful Mind (New York: Simon & Schuster, 1998), p. 11.

A. Chekhov, “Ward No. 6,” quoted in A.A. Stone and S.S. Stone, eds., The Abnormal Personality through Literature (Englewood Cliffs, N.J.: Prentice– Hall, 1966), p.5.

de Clerembault: G. Remington and H. Book, “Case Report of de Clerembault Syndrome, Bipolar Affective Disorder and Response to Lithium,” American Journal of Psychiatry 141 (1984): 1285–88.

C. Hubert, “Woman Defies Her Demons to Excel,” Sacramento Bee, February 1, 2002, p. A-1.

E. F. Torrey, et al., Threats to Radio and Television Station Personnel in the United States by Individuals with Severe Mental Illnesses (Washington, D.C.: Public Citizen’s Health Research Group and the Treatment Advocacy Center, 1999).

P. Earle, “Popular Fallacies in Regard to Insanity and the Insane,” Journal of Social Science 26: 107–17, 1890.

J. Lang, “The Other Side of Hallucinations,” American Journal of Psychiatry 94 (1938): 1090–97.

D. P. Schreber, Memoirs of My Nervous Illness (1903), translated and with introduction by I. Macalpine and R.A. Hunter (London: William Dawson, 1955), p. 172.

E. Goode, “Experts See Mind’s Voices in New Light,” New York Times, May 6, 2003, p. F-1.

D. Terry and D. Terry, “My Private Chorus of Chaos,” Chicago Tribune, February 23, 2003, p.8.

P. K. McGuire, G.M. S. Shah, and R.M. Murray, “Increased Blood Flow in Broca’s Area during Auditory Hallucinations in Schizophrenia,” Lancet 342 (1993): 703–6.

M. Plaze, M.– L. Paillère-Martinot, J. Penttilä, et al., “‘Where Do Auditory Hallucinations Come From?’—A Brain Morphometry Study of Schizophrenia Patients with Inner or Outer Space Hallucinations,” Schizophrenia Bulletin 37 (2011): 212–21.

E. M.R. Critchley, “Auditory Experiences of Deaf Schizophrenics,” Journal of the Royal Society of Medicine 76 (1983): 542–44.

Creativity: The Magic Synthesis (New York: Basic Books 1976), p. 251.

H. Faure, “L’Investissement Delirant de L’Image de Soi,” Evolution Psychiatrique 3 (1956): 545–77.

S. Bustamante, K. Maurer, W. Loffler, et al., “Depressive Symptoms in the Early Course of Schizophrenia,” abstract, Schizophrenia Research 11 (1994): 187.

M. Stakes, “First Person Account: Becoming Seaworthy,” Schizophrenia Bulletin 11 (1985): 629.

P. Cramer, J. Bowen, and M. O’Neill, “Schizophrenics and Social Judgment,” British Journal of Psychiatry 160 (1992): 481–87.

C. G. Kohler, T.H. Turner, W.B. Bilker, et al., “Facial Emotion Recognition in Schizophrenia: Intensity Effects and Error Pattern,” American Journal of Psychiatry 160 (2003): 1768–74.

E. Meyer and L. Covi, “The Experience of Depersonalization: A Written Report by a Patient,” Psychiatry 23 (1960): 215–17.

J. A. Wechsler, In a Darkness (New York: Norton, 1972), p. 17.

A. M. Kring, S.L. Kerr, D.A. Smith, et al., “Flat Affect in Schizophrenia Does Not Reflect Diminished Subjective Experience of Emotion,” Journal of Abnormal Psychology 102 (1993): 507–17.

J. K. Bouricius, “Negative Symptoms and Emotions in Schizophrenia,” Schizophrenia Bulletin 15 (1989): 201–7.

I. Chovil, “First Person Account: I and I, Dancing Fool, Challenge You the World to a Duel,” Schizophrenia Bulletin 26 (2000): 745–47.

T. C. Manschreck, et al., “Disturbed Voluntary Motor Activity in Schizophrenic Disorder,” Psychological Medicine 12 (1982): 73–84.

M. Jones and R. Hunter, “Abnormal Movements in Patients with Chronic Psychotic Illness,” in G.E. Crane and R. Gardner, Psychotropic Drugs and Dysfunctions of the Basal Ganglia, publication no. 1938 (Washington, D.C.: U.S. Public Health Service, 1969).

J. R. Stevens, “Eye Blink and Schizophrenia: Psychosis or Tardive Dyskinesia,” American Journal of Psychiatry 135 (1978): 223–26.

H. de Balzac, “Louis Lambert” (1832), in A.A. Stone and S.S. Stone, eds., The Abnormal Personality through Literature (Englewood Cliffs, N.J.: Prentice-Hall, 1966), pp. 63–64.

Kindwall and Kinder (1940), quoted in C. Landis and F.A. Mettler, Varieties of Psychopathological Experience (New York: Holt, Rinehart, and Winston, 1964), p. 530.

B. Hoffman, “Weird But True,” New York Post, May 28, 2002, p. 19.

T. W.H. Chong and D.J. Castle, “Layer upon Layer: Thermoregulation in Schizophrenia,” Schizophrenia Research 69 (2004): 149–57.

E. Herrig, “First Person Account: A Personal Experience,” Schizophrenia Bulletin 21 (1995): 339–42.

“Hinckley Sr. Seeks Support in Fight against Mental Illness,” Psychiatric News, November 16, 1984.

“Confinement of the Insane,” American Law Review (1869): 215.

O. Sacks, The Man Who Mistook His Wife for a Hat (New York: Summit Books, 1985), p. 140.

The Complete Letters of Vincent Van Gogh, vol. 3 (Boston: New York Graphic Society, 1978), p. 524.

Sobin and M.N. Ozer, “Mental Disorders in Acute Encephalitis,” Journal of Mount Sinai Hospital 33 (1966): 73–82.

B. Bick, “Love and Resentment,” New York Times, March 25, 1990.

2. Определение шизофрении: взгляд извне

Для сумасшедшего мир остаётся реальным, но приобретает новый смысл. Реальны и люди – близкие и сильные, по-своему опасные, – только среди них человек одинок. Это и есть главное, что нужно понимать о безумии. Не мир сужается вокруг нас, но другой мир пронизывает его, и мы, видя и переживая жизнь в его плоскости, оказываемся отрезанными от общения с окружающими нас здравомыслящими людьми – здравомыслящими людьми с зашоренными взглядами, которые не видят, не могут знать и, вероятно, никогда не поверят в те огромные, наиважнейшие, безотлагательные и, возможно, катастрофические истины, о которых знаем только мы.

Мораг Коут, 1965 год

Большинство болезней человечества уже изучено и описано. Брюшной тиф можно выявить по наличию бактерий, которые его вызывают, почечную недостаточность – по повышению определенных химических показателей крови, а рак – по внешнему виду клеток под микроскопом. В большинстве заболеваний есть нечто, что можно увидеть или измерить, чтобы затем использовать для постановки диагноза.

Но не в случае с шизофренией! Несмотря на многочисленные отклонения в структуре и функциях головного мозга, нет ни одного признака, который можно было бы измерить и на его основании сказать: «Да, это шизофрения». В связи с этим определение данного заболевания является предметом постоянных споров. Ситуация усугубляется и тем, что шизофрения может являться группой заболеваний.

Поскольку пока нет точных критериев для постановки диагноза «шизофрения», определять её приходится по симптомам. Однако это может ввести в заблуждение, поскольку разные заболевания могут вызывать одни и те же симптомы. Например, боль в животе – это понятный симптом, но заболеваний, которые могут вызывать его, насчитывается более сотни. Таким образом, определение заболеваний только по симптомам является рискованным.

Таково положение дел с шизофренией. Однако точная диагностика имеет огромное значение. Она позволяет подобрать подходящее пациенту лечение и дать ему и его семье обоснованный прогноз. Кроме того, точная постановка диагноза облегчает изучение заболевания, поскольку позволяет исследователям быть уверенными в том, что они говорят об одном и том же.

Официальные критерии диагноза

Хотя нет такого симптома, который встречался бы только при шизофрении, есть ряд других, которые очень редко наблюдаются при прочих заболеваниях. Их наличие должно значительно повысить индекс клинического подозрения. Швейцарский психиатр Эйген Блейлер считал, что в основе шизофрении лежит ослабление ассоциативных связей в процессе мышления. Курт Шнайдер, немецкий психиатр, также предложил список симптомов, которые он назвал симптомами первого ранга, то есть убедительно указывающими на шизофрению как на диагноз при наличии одного или нескольких из них.

Эти симптомы неофициально используются для диагностики шизофрении в европейских странах, в меньшей степени – в США. Исследования показали, что как минимум три четверти пациентов с шизофренией имеют один или несколько из этих симптомов. Однако они не могут рассматриваться как окончательные для постановки данного диагноза, поскольку встречаются также не менее чем у четверти пациентов с биполярным расстройством.

До 1980 года термин «шизофрения» в США использовался гораздо свободнее и шире, чем в большинстве европейских стран. Фактически единственной страной в мире, где шизофрения диагностировалась столь же вольно, был бывший Советский Союз, где она использовалась как ярлык для дискредитации и стигматизации противников правительства.

СИМПТОМЫ ПЕРВОГО РАНГА ПРИ ШИЗОФРЕНИИ ПО К. ШНАЙДЕРУ

1. Слуховые галлюцинации, при которых голоса в голове озвучивают мысли.

2. Слуховые галлюцинации, при которых два голоса спорят.

3. Слуховые галлюцинации, при которых голоса комментируют действия человека.

4. Тактильные галлюцинации, когда телесные ощущения навязаны каким-либо внешним воздействием или фактором.

5. Извлечение мыслей из головы другими людьми.

6. Внедрение мыслей в голову другими людьми.

7. Вера человека в то, что его мысли транслируются окружающим, например по радио или телевидению.

8. Внедрение чувств другими людьми.

9. Внедрение непреодолимых импульсов в сознание другими людьми.

10. Ощущение, что все действия автоматические и контролируются извне.

11. Обманы восприятия, например, когда человек уверен, что обычное высказывание в его сторону несёт в себе тайный смысл.

Американская психиатрия сделала большой шаг вперёд в 1980 году, когда в третьем издании «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам», или DSM-III, были пересмотрены система диагностики и номенклатура. Дальнейшие пересмотры последовали в 1987 году (DSM-III-R), в 1994-м (DSM-IV) и 2013-м (DSM-V). Диагностические критерии DSM очень похожи, но несколько отличаются от диагностических критериев, которые используются в европейских странах и называются Международной классификацией болезней (МКБ).

Критерии DSM для шизофрении получили повсеместное признание в США и могут помогать семьям, которые ищут точные ориентиры для определения заболевания. Но если необходимые критерии не соблюдены, официальный диагноз «шизофрения» ставиться не должен.

Перечень симптомов, приведённый ниже, может создать впечатление, что шизофрению относительно легко диагностировать. На более поздних стадиях развития болезни это обычно так и есть, но на ранних сделать это с уверенностью гораздо сложнее. Симптомы могут проявляться периодически или быть относительно слабыми, а больной способен скрывать некоторые проявления заболевания. Поэтому нередко специалисты по психическим заболеваниям при первой встрече с пациентом пишут в карточке пациента «исключить шизофрению», что, правда, является лишь предварительным диагнозом до уточнения клинической картины.

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ШИЗОФРЕНИИ ПО DSM-V

А. Два или более из перечисленных ниже симптомов должны присутствовать бо́льшую часть времени на протяжении одного месяца:

1) бред;

2) галлюцинации;

3) дезорганизованная речь;

4) кататония или другое чрезвычайно аномальное психомоторное поведение;

5) негативные симптомы, например уплощённый аффект, асоциальность.

Б. Значительное снижение работоспособности, ухудшение межличностных отношений или неспособность к самообслуживанию.

В. Не менее одного месяца наблюдаются активные симптомы (см. критерий A), при условии, что они не были успешно вылечены, и не менее шести месяцев – все симптомы (продромальные, активные и остаточные).

Г. Состояние не соответствует критериям шизоаффективного расстройства, симптомы психоза не вызваны злоупотреблением психоактивными веществами.

Требование наличия симптомов в течение не менее шести месяцев является резким отступлением от традиционной американской практики в постановке диагноза «шизофрения». Однако это важный шаг вперёд, поскольку настолько серьёзный диагноз не следует применять без разбора к лицам с любыми симптомами, похожими на шизофрению, какими бы кратковременными они ни были, как это часто случалось в прошлом. Для лиц с шизофреноподобными симптомами продолжительностью менее шести месяцев DSM-V рекомендует использовать в качестве диагноза шизофреноформное расстройство. При длительности менее одного месяца – кратковременное психотическое расстройство.

Несмотря на то что критерии DSM сыграли важную роль в уточнении шизофрении, трудности остаются. Постановка диагноза по-прежнему основывается на субъективной оценке психиатром поведения пациентов и их переживаний. Очевидно, что необходимы объективные методы, такие как лабораторные исследования крови и спинномозговой жидкости, которые, вероятно, будут широко доступны не раньше чем через годы. До тех пор критерии диагностики шизофрении будут вызывать споры в профессиональной среде, а постановка диагноза требовать квалифицированной клинической оценки.

Широко разрекламированный эксперимент, проведённый в 1973 году доктором Дэвидом Л. Розенханом, психологом из Стэнфордского университета, иллюстрирует некоторые из существующих проблем диагностики.

Розенхан дал добровольцам задание обратиться в психиатрические больницы с просьбой о госпитализации, потому что они якобы слышали голоса на протяжении трёх недель. Разнообразные слуховые галлюцинации, несомненно, являются важным и распространённым симптомом шизофрении, и большинство пациентов испытывают их на той или иной стадии развития болезни. Это настолько значимый симптом, что большинство психиатров воспринимают его наличие как признак шизофрении, пока не доказано обратное. Поэтому не стоит удивляться тому, что все добровольцы были приняты за настоящих больных. Розенхан использовал это исследование для того, чтобы высмеять психиатров и их способность ставить диагнозы, но подобный вывод является ошибочным. Встревожиться всерьёз стоило бы, если бы добровольцы, утверждавшие, что их сильно беспокоят «голоса в голове», не были бы приняты для дальнейшего обследования. Слуховые галлюцинации при шизофрении значат то же самое, что сильная боль в животе при аппендиците или рвота кровью при язвенной болезни. Все они являются признаками опасного заболевания, указывающими на необходимость проведения более точных исследований. Покойный доктор Сеймур Кети убедительно доказал ошибочность исследования Розенхана:

Если бы я выпил кварту крови и, скрыв это, пришёл в приёмный покой любой больницы с кровавой рвотой, поведение персонала было бы вполне предсказуемым. Если бы мне поставили диагноз «кровоточащая язва» и назначили лечение, я вряд ли бы смог поспорить, что медицинская наука не знает, как диагностировать подобное состояние.

Подтипы шизофрении

Во второй половине XIX века различные подтипы болезни, которую мы сейчас называем шизофренией, были описаны как отдельные заболевания. Так, параноидный психоз был первоначально выделен в 1868 году, гебефрения – в 1871 году, а кататония – в 1874-м. В 1896 году Эмиль Крепелин объединил эти три заболевания и назвал их dementia praecox (раннее слабоумие), а уже в 1911-м Блейлер ввёл термин «шизофрения», добавив подтип – простая шизофрения.

В течение многих лет эти подтипы шизофрении продолжали широко использоваться в диагностике. Их разделение основывалось исключительно на симптомах заболевания. Так, параноидная шизофрения характеризовалась бредом и/или галлюцинациями на тему преследования и, что фиксировалось гораздо реже, – величия. Гебефреническая форма шизофрении, относящаяся согласно номенклатуре DSM-IV к «дезорганизованному подтипу», имела в качестве преобладающих симптомов дезорганизованную речь, дезорганизованное поведение, а также уплощённый или неадекватный аффект. Кататоническая шизофрения диагностировалась, когда среди ярких признаков заболевания преобладали поведенческие нарушения, такие как принятие специфических поз, ригидность, ступор и часто мутизм. Стоит отметить, что сейчас этот подтип встречается редко. Простая шизофрения, не включённая в DSM-IV в виде отдельного подтипа, характеризуется постепенной потерей интереса и инициативы, замкнутостью, притуплением эмоций и отсутствием бреда или галлюцинаций.

Несмотря на широкое использование этих подтипов, их обоснованность и полезность весьма сомнительны. Лишь немногие пациенты однозначно попадают в тот или иной подтип, у большинства же наблюдается определённое сочетание симптомов. По этим причинам данные подтипы шизофрении были исключены из американской классификации DSM и европейской классификации МКБ и больше не используются.

Вероятно, наиболее обоснованным является разделение шизофрении на дефицитарную и недефицитарную, предложенное доктором Уильямом Карпентером и другими в 1988 году. У этой идеи появилось много последователей. Дефицитарная шизофрения – это шизофрения, при которой преобладают негативные симптомы. Человек имеет ограниченный (уплощённый) аффект и сниженную социальную активность, мало говорит и почти ничем не интересуется. Позитивные симптомы, такие как бред и галлюцинации, могут присутствовать, но они не так заметны, как негативные. Примерно 15 % людей с шизофренией относятся к дефицитарному подтипу, и их, как показали исследования, можно отличить от других людей с шизофренией с помощью нейропсихологических тестов, изучения семейного анамнеза (как правило, в роду имеются случаи шизофрении), сезона рождения (преобладает лето), генетических данных и сывороточных маркеров воспаления. Дефицитарная шизофрения также имеет тенденцию быть устойчивой к лечению. Имеет ли этот подтип шизофрении другую причину возникновения, ещё предстоит выяснить.

Другие исследователи утверждают, что попытки выделить в шизофрении подтипы на основе клинических симптомов – пустая трата времени. Это следует делать, опираясь на наличие специфических биологических признаков, называемых эндофенотипами, – электрофизиологических, нейровизуализационных или когнитивных отклонений. Таким образом, все пациенты с определёнными когнитивными нарушениями будут рассматриваться как один из подтипов.