Текст книги "Шизофрения: книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей."

Откуда мы знаем, что шизофрения – это заболевание мозга?

Шизофрения – это болезнь мозга, как и болезнь Паркинсона, рассеянный склероз и болезнь Альцгеймера. Мы знаем, что это болезни мозга, потому что можем измерить отклонения в структуре и функции мозга у людей, страдающих этими заболеваниями. Такие отклонения были хорошо описаны до появления антипсихотических препаратов в 1950-х годах, поэтому их нельзя отнести на счёт лекарств.

1. Структурные и невропатологические изменения

Наиболее характерными структурными изменениями в мозгу людей с шизофренией являются увеличение желудочков и уменьшение объёма серого вещества. Увеличение желудочков было чётко описано за два десятилетия до появления антипсихотиков с использованием исследовательской техники, при которой воздух заменял жидкость в желудочках. В исследовании 1933 года 25 из 60 человек с шизофренией имели увеличенные желудочки. Начиная с 1976 года методы визуализации, такие как компьютерная осевая томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), подтвердили в более чем ста исследованиях увеличение желудочков, которые в среднем примерно на 26 % больше, чем неувеличенные, а также уменьшение объёма серого вещества.

На микроскопическом уровне структурные изменения в мозгу людей, страдающих шизофренией, более тонкие. Такие исследования трудно проводить из-за их трудоёмкости, а также нехватки препаратов. Большинство исследований посвящено нарушениям в лобной коре и гиппокампе, но есть также убедительные доказательства нарушений в островковой доле, таламусе и передней поясной коре. В обзоре исследований 2015 года сделан вывод, что, помимо вышеперечисленного,

МРТ 28-летних однояйцевых близнецов-мужчин, у одного из которых, страдающего шизофренией, заметно увеличены желудочки, что свидетельствует о потере мозговой ткани, связанной с этим заболеванием.

существуют также нарушения в асимметрии мозга, в гребнях на поверхности мозга (гирификация), в ГАМК-ассоциированных интернейронах и в синапсах нейронов. В 2013 году в обзоре 33 исследований с участием 771 человека с шизофренией, которые никогда не лечились антипсихотиками, сообщалось, что результаты показали потерю объёма в таламусе и хвостатом ядре. Во всех этих исследованиях также наблюдалось уменьшение объёма белого вещества, что подтверждает растущее подозрение, что в основе патологии шизофрении могут лежать связи между областями мозга.

2. Нейропсихологические нарушения

Данные нарушения являются одними из самых впечатляющих отклонений, обнаруженных при шизофрении, и описаны в сотнях исследований. Например, в одном из ранних обзоров когнитивных нарушений было обнаружено, что «три четверти пациентов с шизофренией демонстрируют умеренную или тяжёлую дисфункцию».

При этом заболевании особенно сильно нарушаются четыре вида когнитивных функций: внимание, некоторые виды памяти, исполнительная функция (планирование, решение проблем, абстрагирование и т. д.) и осознание болезни. Дефицит внимания выявляется в тестах, измеряющих бдительность и концентрацию. Люди, страдающие шизофренией, часто отвлекаются, их внимание рассеивается.

Дефицит памяти при шизофрении наиболее заметен в кратковременной, или «рабочей», памяти. Например, многим пациентам трудно запомнить три предмета в течение пяти минут. При этом долговременная память обычно не нарушена, и способность человека вспоминать события, которые случались с ним до заболевания, часто бывает отличной.

Дефицит исполнительных функций выявляется в заданиях на абстрагирование, например в определении смысла пословиц (см. главу 1). Другой распространённый способ измерения – Висконсинский тест сортировки карточек, в котором испытуемый должен сопоставить карточки по форме или цвету, при этом правила, по которым это нужно делать, постоянно меняются. Людям с шизофренией трудно изменить способ сопоставления карточек, чтобы приспособиться к меняющимся правилам.

Четвёртый тип нейропсихологического дефицита, часто встречающийся при шизофрении, – это нарушение осознания болезни, также называемое анозогнози́ей. Он обсуждался в главе l и, как было отмечено, может быть измерен. Нарушенное осознание болезни имеет большое практическое значение при лечении этого заболевания, о чём будет рассказано в главе 10 в разделе «Несоблюдение правил приёма лекарств».

Нейропсихологические нарушения при шизофрении присущи самому процессу заболевания и не связаны с приёмом лекарств. Исследования, в которых сравнивались пациенты, никогда не принимавшие лекарства и принимавшие, показали очень похожие результаты. Нейропсихологические нарушения в основном присутствуют в момент появления симптомов болезни и удивительно мало меняются у людей с шизофренией в период между проявлением симптомов и ремиссией.

Следует подчеркнуть, что нейропсихологические нарушения при шизофрении затрагивают лишь отдельные функции мозга. Многие другие остаются в норме или почти в норме, включая знание привычной информации, вербальные языковые навыки и визуально-пространственные способности.

3. Неврологические аномалии

Неврологические отклонения у людей с шизофренией регулярно отмечались с середины XIX века. С 1960 года было проведено более шестидесяти исследований, и практически во всех сообщалось о большем количестве неврологических отклонений у лиц с шизофренией по сравнению с контрольными группами.

Неврологические отклонения могут быть двух типов – жёсткие и мягкие. Жёсткие включают рефлекс сухожилия надколенника («рывок колена») или хватательный рефлекс (обычно встречающийся у младенцев) и обычно указывают на нарушение функции определённой области мозга. К мягким неврологическим признакам относят двойную одновременную стимуляцию (неспособность ощущать два одновременных прикосновения), аграфестезию (неспособность определить с закрытыми глазами цифры, написанные на ладони) и путаницу в отношении правой и левой сторон тела, которые указывают на нарушение функции сети нейронов. Аномалии мягких признаков встречаются при шизофрении гораздо чаще, чем жёстких. В 1988 году в обзоре подобных исследований был сделан вывод, что неврологические аномалии наблюдаются у 50–60 % людей с шизофренией.

Неврологические аномалии глаз также получили большое внимание в исследованиях шизофрении. Наибольшее внимание уделяется быстрым движениям глаз, которые практически незаметны для наблюдателей, но могут быть измерены специальным аппаратом. У некоторых пациентов также наблюдаются аномальные рефлексы глаз и аномальная частота моргания (частое моргание или почти полное отсутствие моргания).

Важным моментом в подобных исследованиях шизофрении является влияние антипсихотических препаратов, поскольку хорошо известно, что они могут вызывать тремор, двигательные расстройства и другие неврологические отклонения у некоторых пациентов. В связи с этим есть люди, которые полагают, что именно приём лекарств ответственен за неврологические отклонения у людей с шизофренией. Против этого мнения говорят результаты более чем двадцати исследований, показавших, что у людей, никогда не получавших медикаментозного лечения, было столько же неврологических отклонений, сколько и у тех, кто принимал лекарства. Таким образом, становится ясно, что большинство неврологических отклонений, наблюдаемых у людей с шизофренией, присущи процессу заболевания, а остальные являются вероятными побочными эффектами лекарств.

4. Электрические аномалии

Один из методов, который мозг использует для передачи информации из одной области в другую, – это электрические импульсы. Как уже было показано, у многих пациентов с шизофренией они аномальны. Это верно, когда электрические импульсы измеряются как вызванные потенциалы, то есть особые импульсы, вызываемые слуховыми, зрительными или сенсорными сигналами. Аномальные вызванные потенциалы (особенно компонент P-300) были зарегистрированы при шизофрении ещё в начале 1970-х годов. Аномалии также можно увидеть на электроэнцефалограммах (ЭЭГ) при регистрации электрической активности – примерно у одной трети людей с шизофренией наблюдаются аномальные ЭЭГ, что в два раза чаще, чем у людей с манией, и в четыре раза чаще, чем у людей с депрессией. В обзорной статье, обобщающей электрические аномалии при шизофрении, делается вывод, что «широкая интерпретация результатов ЭЭГ и ВП [вызванных потенциалов] подтверждает наличие заболевания мозга у многих пациентов с этим расстройством».

5. Известные факторы риска

Помимо чётко установленных структурных, нейропсихологических, неврологических и электрических отклонений в мозгу людей, страдающих шизофренией, известны также факторы риска развития этого заболевания. Они часто дают ключ к разгадке причины развития шизофрении. Чтобы представить эти факторы в надлежащей перспективе, я перечислил их в таблице под названием «Известные факторы риска развития шизофрении», которая расположена ниже. Вероятность развития шизофрении у любого человека в Соединённых Штатах составляет примерно 1,0 к 100. Как видно из таблицы, наличие матери, страдающей шизофренией, увеличивает шанс заболеть более чем в девять раз – с 1,0 до 9,3 из 100. Наличие некоторых генов, напротив, увеличивает шансы незначительно – с 1,0 до 1,2 из 100 (или, говоря иначе, с 10 до 12 из 1000).

Иммиграция, безусловно, является фактором риска развития шизофрении, но только в том случае, если иммигрант едет из определенных стран (Ямайка, Марокко) в другие определенные страны (Великобритания, Нидерланды). Большой интерес представляет тот факт, что дети иммигрантов, родившиеся в новой стране, имеют более высокий риск развития шизофрении, чем их родители. Для объяснения этой закономерности было предложено множество теорий, включая психосоциальные теории и воздействие инфекционных агентов. Также интересна информация о том, что у людей, иммигрировавших в раннем детстве, риск развития шизофрении выше, чем у людей, иммигрировавших в более старшем возрасте.

Таблица 5.1. Известные факторы риска развития шизофрении

Рождение от пожилого отца, особенно если на этот момент ему было пятьдесят пять лет или больше, является умеренным фактором риска развития шизофрении. Как и рождение или воспитание в городской местности (по сравнению с рождением или воспитанием в сельской местности), инфицирование Toxoplasma gondii, о котором речь пойдёт ниже, употребление марихуаны, о чем говорится в главе 3, и наличие незначительных физических аномалий, таких как дугообразное нёбо, которое является показателем проблем внутриутробного развития.

К самым незначительным факторам риска развития шизофрении, помимо наличия определённых генов, относятся травматическое повреждение головного мозга в детстве, сексуальное насилие в детстве, осложнения во время беременности или родов, рождение зимой или весной, а также заболевание матери гриппом во время беременности. Всё это статистические факторы, но риск настолько мал, что они не имеют большого значения. Также остаётся неясной причинно-следственная связь между ними и заболеванием. Например, человек подвергался сексуальному насилию со стороны родителя, страдающего шизофренией. В этом случае риск может заключаться не в самом сексуальном насилии, а в наличии родителя, больного шизофренией.

Наконец, есть ещё один чётко установленный, но любопытный факт о шизофрении: люди с этим заболеванием почти никогда не болеют ревматоидным артритом, а люди с ревматоидным артритом почти никогда не болеют шизофренией. Таким образом, ревматоидный артрит, казалось бы, должен быть защитным фактором от шизофрении. С 1936 года было проведено 18 исследований, и в четырнадцати из них сообщалось о более низкой, чем ожидалось, частоте встречаемости ревматоидного артрита у лиц с шизофренией. Из трёх исследований, которые стали методологически наиболее эффективными, в двух не было обнаружено ни одного человека с ревматоидным артритом (среди 111 и 301 пациента с шизофренией), а в третьем выявлена очень низкая заболеваемость.

Между шизофренией и ревматоидным артритом есть много общего, что делает обратную корреляцию ещё более интересной. Ни одно из этих заболеваний не было чётко описано до начала XIX века. Частота встречаемости обоих заболеваний в течение жизни составляет примерно 1 %, а коэффициент парной конкордантности у однояйцевых близнецов – примерно 30 % (если один близнец заболевает, то второй тоже заболевает примерно в 30 % случаев). Считается, что оба заболевания чаще встречаются в городах, чем в сельской местности. Основное различие заключается в том, что ревматоидный артрит чаще встречается у женщин, чем у мужчин, в соотношении три к одному.

Было предложено несколько теорий, объясняющих эту обратную корреляцию, но ни одна из них не была доказана. Возможно, существуют генетические факторы, которые делают человека восприимчивым к шизофрении и в то же время устойчивым к ревматоидному артриту. Биохимические факторы, включая простагландины, незаменимые жирные кислоты, бета-эндорфины и триптофан, по гипотезе некоторых исследователей, могут играть определённую роль. Вирусы могли бы объяснить это, если бы оба заболевания были вызваны близкородственными типами. Тогда заражение одним вирусом могло бы дать иммунитет ко второму вирусу. Самое интригующее заключается в том, что если мы сможем понять причины одного из этих заболеваний, то это может помочь нам понять и другое.

Что можно сказать о мозге людей, страдающих шизофренией? Шизофрения твёрдо и однозначно признана заболеванием мозга, так же как и рассеянный склероз, болезнь Паркинсона и болезнь Альцгеймера. Как сказал доктор Генри Гризингер более ста лет назад, «психиатрия и невропатология – это не просто две тесно связанные области; это одна область, в которой говорят на одном языке и правят одни и те же законы». Дихотомия, использовавшаяся в прошлом, когда шизофрения классифицировалась как «функциональное» расстройство в отличие от «органического», теперь известна как неточная. Шизофрения имеет чёткие основания для того, чтобы быть зачисленной в категорию органических.

Отрицание шизофрении как болезни мозга

Несмотря на неопровержимые доказательства того, что шизофрения – это заболевание мозга, несколько небольших групп исследователей это отрицают. Такая позиция не удивляет больных: шизофрения – неприятная болезнь, и было бы неплохо, если бы её не существовало. Однако специалисты в области психического здоровья, отрицающие, что шизофрения – это болезнь мозга, вероятно, также верят, что Земля плоская.

Томас Сас был самым известным отрицателем шизофрении как заболевания мозга, о чём он рассуждал в таких своих книгах, как «Миф душевной болезни»[15]15
  Thomas Szasz, The Myth of Mental Illness


[Закрыть] (1961) и «Шизофрения: священный символ психиатрии»[16]16
  Thomas Szasz, Schizophrenia: The Sacred Symbol of Psychiatry


[Закрыть] (1976). Он утверждал, что шизофрения и другие психические заболевания – это всего лишь метафоры для обозначения жизненных проблем человека. Сас признавал, что болезни мозга, такие как болезнь Альцгеймера, реальны, и соглашался, что если удастся доказать, что шизофрения имеет неврологическую основу, то она тоже будет являться болезнью мозга. Несмотря на то что в его распоряжении были все необходимые доказательства, он отказывался публично изменить свою позицию вплоть до своей смерти в 2012 году. Основная причина, по которой Сас испытывал трудности в понимании шизофрении, заключается в том, что он, по-видимому, никогда не лечил ни одного пациента с этим заболеванием. Он обучался психиатрии в Чикагском институте психоанализа и позже с гордостью заявлял, что никогда не назначал лекарств ни одному пациенту, которого когда-либо лечил.

У Рональда Лэйнга, британского психоаналитика, была одна из самых странных причин отрицать реальность шизофрении. Он пропагандировал романтическую и бессмысленную идею о том, что шизофрения – это нормальная реакция на безумный мир, которая может даже выступать опытом личностного развития, что понравилось многим радикалам 1960-х годов. Идеи Лэйнга выросли из фрейдистских теорий и теорий семейного взаимодействия, а с учётом того, что его старшей дочери был поставлен диагноз «шизофрения» и она много лет находилась в больнице, его представления о шизофрении приобретают особую остроту. С возрастом Лэйнг всё больше разочаровывался в своих идеях и находил утешение в алкоголе. В 1982 году он сказал в одном из интервью: «На меня смотрели как на человека, у которого есть ответы, но у меня их никогда не было».

Саентологи также отрицают реальность шизофрении как заболевания мозга. Свою враждебность к психиатрии они выражают через свою Гражданскую комиссию по правам человека (англ. Citizens’ Commission on Human Rights), которая является частью церкви саентологии. Их убеждения о шизофрении основаны на трудах их основателя Л. Рона Хаббарда. Согласно одному из утверждений, «Хаббард учил, что психически больной человек – это “потенциальный источник неприятностей”, который связан с силами, противостоящими саентологии. Люди, которые ведут себя как психически больные, “неэтичны” и “аморальны”». Хаббард также учил, что «силы», стоящие за психиатрией, являются внеземными. Согласно недавно опубликованной информации, Хаббард утверждал, что «земляне – пешки инопланетян» и что «психиатрическое сообщество, которое всегда с опаской смотрело на его теории, не просто современное зло, а зло вне времени. В далёкой галактике инопланетные “психи” [так их называл Хаббард] разработали имплантаты, которые в конечном итоге разрушили духовный прогресс человеческих существ». Таким образом, во вселенной Хаббарда психиатры – это эквивалент Дарта Вейдера.

Звучит как безобидная чепуха, пока не задумаешься, что многие саентологи действительно верят в неё. Помимо них многие люди, называющие себя «выжившими пациентами», отрицают, что шизофрения – это болезнь мозга. У большинства из них была диагностирована та или иная форма психического заболевания, и они были госпитализированы, а затем приняли решение выступить против психиатрии, выбрав это целью своей жизни. Многие участники движения Слышащие голоса (англ. Hearing Voices Network) (см. главу 8) также причисляют себя к тем, кто отрицает шизофрению как заболевание мозга.

Какие части мозга поражены?

Исследователи бесконечно спорят о том, какие участки мозга в первую очередь поражаются при шизофрении. Раньше у каждой исследовательской группы была своя любимая область, например, передняя поясная или латеральная префронтальная кора, на которую направились все исследовательские усилия. Ситуация изменилась во многом благодаря методам нейровизуализации, с помощью которых можно одновременно изучать многие области мозга. Также сыграла свою роль возросшая доступность тканей мозга умерших больных шизофренией из банков мозга. Таких, например, как банк, созданный в 1995 году НКО Институт медицинских исследований Стэнли (англ. Stanley Medical Research Institute), занимающийся исследованием причин шизофрении и биполярного расстройства. С тех пор было проведено множество невропатологических исследований.

Как уже говорилось выше, теперь совершенно ясно, что шизофрения – это заболевание мозга, которое затрагивает обширную сеть из множества областей мозга. Таким образом, не существует конкретной области, которую поражает шизофрения, – речь идёт о мозговой сети, на которую влияет это заболевание. В этот процесс почти наверняка вовлечены как нейроны, так и глии в многочисленных поражённых областях, а также белое вещество между этими областями.

Сеть, поражённая шизофренией, включает медиальные отделы префронтальной коры, в том числе переднюю поясную, а также латеральную префронтальную кору, которая с точки зрения эволюции развилась гораздо позже. Они тесно связаны с островковой долей, лежащей между лобной и височной долями, и с верхней височной извилиной. Последняя включает в себя важный центр слуха, и предположительно именно её участие приводит к высокой распространённости слуховых галлюцинаций при шизофрении. Верхняя височная извилина непосредственно примыкает к нижней теменной доле, которая, как считается, также играет центральную роль в возникновении анозогнози́и и других симптомов шизофрении. Место соединения верхней височной извилины и нижней теменной доли известно как темперопариетальное соединение, и его значимость была отмечена во многих нейровизуализационных исследованиях этого заболевания.

Гиппокамп и прилегающая к нему парагиппокампальная извилина, эволюционно более древние области мозга, также вовлечены в процесс заболевания шизофренией. Многие микроскопические исследования тканей мозга больных шизофренией показали последовательные аномалии в гиппокампе. Считается, что центральную роль в возникновении многих симптомов играет также подушка таламуса, которая является задней частью таламуса. Другие области, которые считаются вовлечёнными, хотя их роль менее ясна, – это задняя поясная кора и медиальные отделы мозжечка. Связи между большинством областей мозга, упомянутых выше, очень хорошо развиты.

Нейровизуализационные исследования показали, что многие из этих областей мозга могут вызывать симптомы шизофрении. Например, у одной женщины во время операции на мозге для коррекции эпилепсии было обнаружено, что стимуляция левого теменно-затылочного соединения вызывает «ощущение присутствия другого человека» и «впечатление, что кто-то находится позади неё». Активация областей нижней теменной доли может порождать ощущение, что вашими действиями управляет другой человек, а активация медиальной лобной области и нижней теменной доли наверняка приведёт к искажению образа тела и самоощущения. Короче говоря, теперь ясно, что все симптомы, испытываемые людьми с шизофренией, связаны с ненормальным функционированием определённых областей в сети мозга, поражённой шизофренией.

Есть ещё один любопытный факт об анатомической локализации шизофрении. В последние годы было проведено несколько исследований, свидетельствующих о том, что левая сторона мозга поражается при шизофрении гораздо чаще, чем правая. Например, у пациентов с височной эпилепсией вероятность появления симптомов, сходных с шизофренией, выше, если эпилепсия находится в левой височной доле. Аналогичным образом исследования зрительных вызванных потенциалов, аномальных ЭЭГ, латеральных движений глаз, восприятия звука, кожно-гальванической реакции, обработки информации и неврологических признаков указывают на то, что основная проблема может лежать в левом полушарии.