Текст книги "Шизофрения: книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей."

Стоимость лекарств и использование дженериков

Стоимость лекарств в Соединённых Штатах – история, полная скандалов. Например, до того как стать дженериком, оланзапин («Зипрекса») стоил на четверть дороже в Испании и вполовину дешевле в Финляндии и Канаде, чем в США. Причина столь значительных расхождений проста: другие страны либо ограничивают норму прибыли фармацевтических компаний (Великобритания допускает 20-процентную прибыль), либо договариваются о цене, закупая оптом для своей национальной службы здравоохранения. В Соединённых Штатах же фармацевтические компании могут устанавливать наценку без ограничений. Поэтому, согласно отчёту за 1999 год, «журнал Fortune назвал фармацевтический бизнес самым прибыльным из всех отраслей… если судить по доходам на капитал, продажи и активы». Американские фармацевтические компании оправдывают свою прибыль, утверждая, что она необходима для разработки новых лекарств. Однако многие антипсихотики были созданы в основном в Европе, а значительная часть расходов американских фармацевтических компаний уходит на рекламу, а не на разработку препаратов.

Самый полезный способ контролировать расходы на антипсихотические препараты – использовать непатентованные марки. К счастью, большинство часто используемых антипсихотиков можно приобрести в виде дженериков (табл. 7.1), поэтому их стоимость значительно ниже. Генерические препараты регулируются Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Согласно американскому законодательству сила (биологическая эквивалентность) дженериков может отличаться на 20 %, хотя в большинстве случаев разница составляет всего 2–3 %. Производителям фирменных препаратов выгодно, чтобы пациенты и их семьи считали, что переход на непатентованные лекарства рискован, так распространение такой дезинформации обосновано экономическим интересом. Единственный непатентованный препарат, используемый для лечения шизофрении, в отношении которого были получены сообщения о проблемах с эффективностью, – карбамазепин, но аналогичные сведения поступали и в отношении «Тегретола», его фирменной версии.

Для пациентов самая большая проблема перехода на непатентованные формы антипсихотических препаратов заключается в путанице: если человек в течение многих месяцев принимал таблетки определённого цвета и формы, придётся приложить усилия, чтобы он понял, что таблетки другого цвета и формы – это тот же самый препарат.

Также антипсихотические препараты можно купить дешевле в других странах. Американцы, чтобы сэкономить, всё чаще пользуются услугами канадских онлайн-аптек. Для этого необходимо получить рецепт от врача, затем отправить его по почте или факсу в канадскую аптеку, которая вышлет лекарство. Покупка в онлайн-аптеках других стран может быть рискованной, так как есть сообщения о поддельных или заражённых препаратах. Полезно также использовать интернет для поиска лучших цен в своём городе: они иногда сильно разнятся.

Ещё один способ сэкономить на лекарствах – покупать таблетки большего размера и делить их пополам. Для многих лекарств стоимость таблетки 5 мг и 10 мг схожа, поэтому человек, принимающий оланзапин по 5 мг в день, сможет сэкономить деньги, если будет покупать таблетки по 10 мг и делить их пополам. В большинстве аптек продаются недорогие пластиковые ножницы для разрезания таблеток, но можно использовать и острый нож. Таблетки легче делить, если на них есть бороздки, но не стоит беспокоиться, если две половинки получились неодинаковыми, потому что уровень большинства антипсихотиков в крови останется стабильным, если принять обе части таблетки в течение двух дней.

Критика антипсихотиков

Антипсихотики далеки от совершенства, учитывая их побочные эффекты и недостаточную эффективность в отношении многих симптомов шизофрении. Но они лучшее, что у нас есть. По данным параметрам они, например, сопоставимы с лекарствами для лечения сердечно-сосудистых заболеваний и ревматоидного артрита.

Антипсихотические препараты подвергались критике с момента их появления. Сначала психоаналитиками, которые считали, что шизофрения вызвана неправильными отношениями в родительской семье, в 1980-х годах – саентологами, которые яростно выступили против психиатрии, рассматривая её как конкурента собственным методам лечения. Годами критику саентологов дополняли различные «сочувствующие», такие как Питер Бреггин, написавший книги «Токсичная психиатрия»[20]20
  Peter Breggin, Toxic Psychiatry and Psychiatric


[Закрыть] и «Психиатрические препараты: опасно для мозга»[21]21
  Peter Breggin, Drugs: Hazards to the Brain


[Закрыть].

Все эти критические мнения по большей части игнорировались до недавнего времени, когда Роберт Уитакер, уважаемый научный писатель, развил многие предыдущие замечания в книге «Анатомия эпидемии: волшебные пули, психиатрические препараты и поразительный рост психических заболеваний в Америке»[22]22
  Robert Whitaker, Anatomy of an Epidemic: Magic Bullets, Psychiatric Drugs, and the Astonishing Rise of Mental Illness in America


[Закрыть]. Он справедливо обвинил фармацевтическую промышленность в жадности, а американских психиатров – в том, что они позволили соблазнить себя представителям фармацевтических компаний. А вот в отношении шизофрении Уитакер утверждал, что антипсихотические препараты в значительной степени вызывают болезнь и что пациенты получают лучший результат, если лечатся недолго или не лечатся вообще.

Подобное никогда бы не сказал тот, кто провёл время в учреждении с больными шизофренией, которые не лечились. Действительно, с начала 1800-х до 1950-х годов, до появления антипсихотических препаратов, у нас была возможность наблюдать, к чему такая ситуация приводила, и результаты были не из приятных. В те годы число пациентов с шизофренией, судя по всему, резко возросло, а число тех, кто бо́льшую часть жизни провёл в государственных больницах, по мере увеличения численности населения тоже увеличивалось. Уитакер утверждал, что рост заболеваемости стал следствием лечения и привёл результаты исследований, согласно которым некоторые люди с шизофренией прекрасно могли обходиться без антипсихотических препаратов. Как подробно описано в главе 4, хорошо известно, что примерно четверть людей с первоначальным диагнозом шизофреноподобного психоза выздоравливают спонтанно и не нуждаются в медикаментозном лечении. Наконец, Уитакер строил свои выводы на утверждении, что у людей с шизофренией в странах третьего мира, особенно у тех, кто не получает лечения, исход заболевания гораздо лучше, чем у тех, кто живёт в развитых странах. Это утверждение было подвергнуто критике как не соответствующее действительности тридцать лет назад, когда оно было впервые выдвинуто Всемирной организацией здравоохранения, и несколько недавних исследований только подтвердили его ошибочность (см. раздел о развивающихся странах в главе 4).

Уитакер прав в том, что необходимо провести гораздо больше исследований антипсихотических препаратов, чтобы лучше понять их действие и долгосрочные последствия. Такие исследования должны проводиться при поддержке Национального института психического здоровья (англ. National Institute of Mental Health), поскольку фармацевтическая промышленность вряд ли пойдёт на это. Уитакер поднял вопрос о психозе сверхчувствительности – возможности того, что антипсихотики сенсибилизируют нейромедиаторные рецепторы мозга таким образом, что при отмене антипсихотического препарата, особенно резкой, психотические симптомы только усиливаются. Это было показано на примере крыс, но нет никаких доказательств того, что у людей процесс протекает таким же образом.

Наконец, некоторые люди критикуют использование антипсихотиков, потому что, по их словам, они вызывают изменения в мозгу. Конечно, вызывают – именно поэтому они эффективны, в конце концов, лекарства, используемые для лечения эпилепсии и болезни Паркинсона, делают то же самое. Известно, что антипсихотики, например, увеличивают плотность глиальных клеток в лобной доле и усиливают связи между нейронами (синапсы), а у обезьян вызывают уменьшение объёма серого вещества. Необходимо провести много исследований, чтобы понять взаимосвязь между лекарствами и этими изменениями.

Электросудорожная терапия (ЭСТ) и повторная транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС)

Электросудорожная терапия (ЭСТ), которую чаще всего используют для лечения тяжёлой депрессии, играет скромную, но важную роль в лечении шизофрении, хотя в обществе к ней относятся негативно. Для всех сторонников антипсихиатрии она является излюбленным «мальчиком для битья» и даже была запрещена к применению в Беркли, штат Калифорния, в 1982 году на местном референдуме. В европейских странах ЭСТ используется для лечения шизофрении более широко, чем в Соединённых Штатах.

В настоящее время ЭСТ для лечения острой шизофрении используется редко. В журнале New England Journal of Medicine кратко изложены показания к её применению: «При остром приступе, спутанности сознания и нарушениях настроения, а также [при] кататонии, вызванной почти любой основной причиной». Данный метод полезен в некоторых резистентных к лечению случаях, особенно при наличии аффективных симптомов, агрессивных или суицидальных мыслей, и его определённо стоит попробовать, если клозапин не помогает. Примерно в половине случаев он приводит к некоторому клиническому улучшению. Современная ЭСТ проводится с использованием односторонних электродов на недоминирующем полушарии головного мозга, чтобы свести к минимуму потерю памяти, которая является основным побочным эффектом процедуры. Несмотря на утверждения саентологов об обратном, нет никаких доказательств того, что ЭСТ вызывает какие-либо повреждения мозга. Некоторые пациенты реагируют всего на двенадцать процедур ЭСТ, в то время как другим требуются двадцать и более. При работе с людьми, на которых данный метод действует хорошо, однако затем происходит быстрый рецидив, можно использовать ежемесячные поддерживающие процедуры. Подобная практика имеет место в США, но более распространена в некоторых европейских странах.

Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) была представлена в 1990-х годах как метод лечения депрессии. Она заключается в прикладывании электромагнитной катушки к внешней стороне черепа и является безболезненной и неинвазивной. Различаются места приложения магнита (например, лобные или височные области, левая или правая сторона), частота применения и сила электромагнита. Если частота электромагнитных волн превышает одну в секунду, это называется повторной ТМС.

ТМС применялась для лечения депрессии, биполярного расстройства, обсессивно-компульсивного расстройства, тревожных расстройств и посттравматического стрессового расстройства, а также шизофрении. Как и в случае с ЭСТ, точно неизвестно, как действует ТМС. Первые испытания показали скромный эффект в виде вре́менного уменьшения слуховых галлюцинаций у некоторых пациентов, причём улучшение длилось до двенадцати недель. Так что для людей, чьи слуховые галлюцинации не поддаются медикаментозному лечению, возможно, этот метод будет полезен. Больший интерес представляют сообщения о том, что транскраниальная магнитная стимуляция может облегчить некоторые негативные симптомы шизофрении. Исследования, проведённые на сегодняшний день, свидетельствуют об умеренном эффекте.

Лечение травами

В последние годы лечение травами становится всё более популярным в Соединённых Штатах. Этой популярности отчасти способствовало быстрое распространение информации в интернете, а отчасти – неудовлетворённость существующими лекарствами. Лечение травами привлекает многих людей, которые считают, что оно натурально, тем более что четверть всех существующих лекарств, включая дигиталис и морфин, получена из растений. Травяные препараты широко доступны в магазинах здорового питания, их можно купить через интернет. Пока они не рекламируются как средство для лечения конкретного заболевания, их производство и тестирование практически не регулируются, и многие потребители об этом даже не догадываются. Так что трудно определить, что на самом деле содержится в травяном средстве, отсюда и свидетельства о случаях фальсификации.

Исследований, посвящённых использованию препаратов на основе трав для лечения шизофрении, почти не проводилось. По данным одной такой работы, 22 % людей с «манией или психозом» в течение предыдущих двенадцати месяцев обращались к тем или иным формам альтернативной медицины, включая лечение травами. Популярно масло примулы вечерней, содержащее жирные кислоты омега-6, – женщины используют его для облегчения предменструальных симптомов. Его эффективность научно не изучена, но считается, что оно негативно взаимодействует с фенотиазиновыми антипсихотиками и иногда усиливает манию. Для лечения когнитивных симптомов при шизофрении также применяется гинкго билоба – растение, используемое для лечения болезни Альцгеймера.

Многие препараты на основе трав имеют серьёзные побочные эффекты, о которых многие люди, принимающие их, не знают. Кава, широко используемая для лечения тревожности, запрещена в Канаде и некоторых европейских странах из-за своей способности вызывать смертельную печёночную недостаточность. Некоторые растительные препараты могут усугублять симптомы психоза или активизировать психотические симптомы у людей, которые ранее ими не страдали, например йохимбин, эфедра (также известная как ма хуанг) и «Метаболайф». Также препараты на травах могут вступать во взаимодействие с лекарствами, которые принимает человек в рамках лечения психического заболевания, например, одна женщина, принимающая литий, столкнулась с тяжёлой токсичностью лития (4,5 мл/л), когда начала принимать травяной сбор для задержки жидкости. Люди, страдающие шизофренией, должны с осторожностью принимать препараты на травах и сообщать об их приёме своему лечащему врачу.

Психотерапия и когнитивно-поведенческая терапия

Поддерживающая психотерапия, если она используется в сочетании с антипсихотиками, может быть очень полезна для больного шизофренией. Она помогает получить поддержку, дружеское участие, узнать много нового о своём заболевании и о том, как выстраивать теперь свой быт: где искать совета, как получить доступ к общественным ресурсам, как найти общий язык с родственниками, какую профессию выбрать – всё это даёт прежде всего надежду на то, что человек может улучшить свою жизнь. В рамках поддерживающей психотерапии обсуждения сосредоточены на настоящем, а не прошлом, и на проблемах, с которыми сталкивается пациент, пытаясь справиться с жизненными обстоятельствами, несмотря на инвалидизирующее заболевание мозга. В начале беседы со своими пациентами я всегда говорил примерно следующее: «Послушайте, мне жаль, что у вас это паршивое заболевание мозга, в появлении которого вы не виноваты. Давайте посмотрим, что мы можем сделать, чтобы помочь вам жить с ним качественнее и лучше». Такой же подход можно применить к пациенту с рассеянным склерозом, полиомиелитом, хроническим заболеванием почек, тяжёлым диабетом или любым другим хроническим заболеванием. В роли консультанта или человека, который оказывает психотерапевтическую поддержку, может выступать врач, наблюдающий за приёмом лекарств, или любой другой специалист по психическим заболеваниям или парапрофессионал из команды по уходу.

Есть некоторые свидетельства того, что поддерживающая психотерапия в сочетании с антипсихотическими препаратами снижает уровень повторной госпитализации. В одном из исследований пациенты с шизофренией получали только поддерживающую психотерапию, только антипсихотические препараты или и то и другое вместе. Уровень повторной госпитализации через год составил соответственно 63, 33 и 26 %. Поддерживающая психотерапия в этом исследовании включала социальные услуги и профессиональное консультирование.

В отличие от поддерживающей психотерапии, психоанализ и инсайт-ориентированная психотерапия не оказывают никакого влияния на лечение шизофрении. Исследования, проведённые в 1960-х и 1970-х годах, когда психоанализ ещё широко практиковался в Соединённых Штатах, показали, что даже два года психоанализа с опытными психотерапевтами никоим образом не отразились положительно на симптомах шизофрении, скорее, наоборот, и эта информация звучит гораздо тревожнее.

Учитывая всё, что мы знаем о мозге людей, страдающих шизофренией, не стоит удивляться тому, что инсайт-ориентированная психотерапия делает их ещё более больными. Такие люди перегружены внешними и внутренними сигналами и пытаются навести порядок в этом хаосе, а инсайт-ориентированный психотерапевт просит их исследовать ещё и бессознательные мотивы, что является сложной задачей даже для тех людей, чей мозг работает идеально. Неизбежным следствием этого является выплеск какофонии подавленных мыслей и желаний в существующий внутренний водоворот. Проводить инсайт-ориентированную психотерапию с людьми, страдающими шизофренией, – это всё равно что направлять потоп на город, уже разрушенный торнадо.

Публикация в 2007 году бестселлера Элин Сакс «Все рушится: моё путешествие в безумие»[23]23
  Elyn Saks, The Center Cannot Hold: My Journey through Madness


[Закрыть] возродила интерес к использованию психоанализа при шизофрении. Сакс, которая построила очень успешную юридическую и научную карьеру, несмотря на диагностированное шизоаффективное расстройство, приписывает свой успех обширному психоанализу. Однако внимательное прочтение книги наводит на мысль, что всякий раз, когда Сакс полагалась на психоанализ, не принимая антипсихотики, у неё случался рецидив. Больше всего поражает то, сколько времени потребовалось Сакс, которая в остальном демонстрировала высокие умственные способности, чтобы понять, что антипсихотические препараты – это ключ к хорошему самочувствию и способности функционировать на высоком интеллектуальном уровне.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) – это особая форма психотерапии, получившая большое внимание в последние годы. Изначально она была разработана для лечения депрессии и тревоги, но стала популярной и в случае с позитивными симптомами (бредом и галлюцинациями) шизофрении, когда психотерапевт помогает пациенту разработать методы их преодоления. Например, психотерапевт может попросить больного проанализировать обоснование бредовых убеждений или обсудить возможный источник слуховых галлюцинаций.

Было проведено множество рандомизированных исследований когнитивно-поведенческой терапии, которые свидетельствуют о её умеренной эффективности в помощи пациентам справиться с бредом и галлюцинациями. По-видимому, она наиболее полезна для людей, плохо реагирующих на антипсихотические препараты и страдающих от своих симптомов на протяжении долго времени. Разумеется, её можно использовать только с теми пациентами, которые осознают свою болезнь и готовы посещать психотерапевтические сеансы в течение нескольких месяцев. Является ли она более полезной, чем поддерживающая психотерапия, – пока неясно. Как и во всех других видах психотерапии, наиболее важным фактором, определяющим её эффективность, является терапевтический альянс между психотерапевтом и пациентом, а он во многом зависит от личностных характеристик психотерапевта – искренности, эмпатии и теплоты.

Семейная психотерапия – важный компонент лечения шизофрении. Семья, которая поддерживает больного, имеет решающее значение для его успешной реабилитации и дальнейшего функционирования. Важно, чтобы родственники понимали симптомы заболевания, например, что лень – это не прихоть, а негативный симптом шизофрении. Члены семьи также могут быть очень полезны в соблюдении режима приёма лекарств. Пациентов следует убедить в том, что им очень нужна поддержка близких.

Методы раннего лечения шизофрении

В последние годы стал повышаться интерес к лечению пациентов на как можно более ранних стадиях шизофрении, что позволило укрепиться одному из самых ярких и интересных подходов. Он зародился в 1990-х годах, когда был опубликован ряд исследований, утверждавших, что, если задерживаться с началом лечения, болезнь будет протекать в более тяжёлой форме, а исход в долгосрочной перспективе будет гораздо хуже, чем мог бы. Большинство недавних исследований это подтвердили, но не все. Например, в Ирландии исследователи сообщили, что «более продолжительный нелеченый психоз связан со значительно худшим функциональным и симптоматическим исходом четыре года спустя». В норвежском исследовании аналогично утверждается, что «сокращение ПНП [продолжительности нелеченого психоза] влияет на течение симптомов и функционирование, включая негативные симптомы». Здравый смысл подсказывает, что раннее лечение лучше, но пока неясно, насколько оно важно.

В результате таких исследований возник интерес к лечению людей с шизофренией в самом начале развития заболевания. Это дало толчок недавнему исследованию, финансируемому Национальным институтом психического здоровья (англ. National Institute of Mental Health), которое проводилось в 34 центрах психического здоровья, чтобы попытаться измерить эффект от раннего лечения. В рамках этого проекта, носившего название «Восстановление после первоначального приступа шизофрении» (англ. Recovery After an Initial Schizophrenia Episode), некоторым пациентам с шизофренией предложили медикаментозное лечение, психотерапию, семейное обучение, сопровождение и профессиональную поддержку. Затем этих пациентов сравнили с контрольной группой, получавшей обычное лечение. Неудивительно, что в краткосрочной перспективе пациенты проекта показали лучшие результаты, а сам проект был признана экономически эффективным. Окажет ли этот проект какое-либо влияние на долгосрочное течение болезни этих пациентов, ещё предстоит выяснить.

Следующим логичным шагом в лечении шизофрении на ранних стадиях стало возвращение назад, чтобы вмешаться в ситуацию в тот момент, когда у пациентов развиваются первые симптомы. Прошлые исследования, в которых делалась попытка предсказать, у кого может развиться шизофрения, не были многообещающими, а одно из них показало, что попытки выявить склонных к шизофрении студентов колледжа с помощью опросников магического мышления и вовсе бесполезны. В другом ретроспективном исследовании учителя средней школы предсказали, кто из их учеников заболеет шизофренией, «с точностью, равной случайности». В Шотландии была сделана более интересная попытка: там определили, что у потенциальных больных более высокие баллы по таким характеристикам, как замкнутость, социальная тревожность и странное мышление. Однако все, кто воспитывал детей-подростков, знают, что порой они могут вести себя весьма странно, и отличить эти странности от ранней шизофрении в отсутствие биологического маркера – задача не из лёгких.

Самой последней попыткой выявить тех, кто находится на ранних стадиях развития шизофрении, и вмешаться в ситуацию стала программа, разработанная доктором Уильямом Макфарлейном в штате Мэн. Портлендская программа по раннему выявлению и направлению к врачу-специалисту (англ. Portland Identification and Early Referral) определяла людей с высоким риском развития заболевания и предлагала им ассертивное лечение вне стен больницы, семейное обучение, поддержку при получении образования или в трудоустройстве, а также – при наличии показаний – низкодозовую медикаментозную терапию. Затем в шести разных местах запуска программы группы пациентов на протяжении двух лет сравнивали с группами низкого риска. Неудивительно, что у тех, кто получал услуги в рамках программы, в итоге регистрировалось меньше симптомов заболевания, а успеваемость в школе и на работе была значительно выше. Будет ли это иметь клиническое значение с течением времени или окажется экономически эффективным, ещё предстоит выяснить.

Наконец, самым логичным в попытке повлиять на развитие болезни стал вопрос о том, можно ли вообще предотвратить шизофрению. Группа исследователей из Австралии сосредоточилась на людях, которые, как считалось, подвержены высокому риску развития заболевания, и в течение трёх месяцев лечила их рыбьим жиром (омега-3). Контрольная группа пациентов с высоким риском при этом данный препарат не получала. В первом исследовании по истечении одного года оказалось, что рыбий жир оказал определённый эффект, предотвратив возникновение некоторых случаев шизофрении. Однако, к сожалению, две новые попытки повторить эти результаты оказались отрицательными.

Таким образом, на данный момент нет никаких доказательств того, что хоть один случай шизофрении когда-либо был предотвращён. Мы должны стремиться к этой цели, но также должны осознавать, что успех настоящей профилактики, вероятно, зависит того, насколько хорошо мы понимаем причины заболевания, что в данный момент ещё не достигнуто.