Текст книги "Шизофрения: книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей."

Госпитализация: добровольная и принудительная

В большинстве случаев больные шизофренией в острой форме нуждаются в госпитализации. Такая госпитализация решает несколько задач. Самое главное – она позволяет специалистам по психическому здоровью наблюдать за больным в контролируемой обстановке. Можно провести лабораторные анализы, чтобы исключить другие медицинские заболевания, которые могут быть причиной симптомов, провести психологическое тестирование и начать приём лекарств в условиях, когда обученный персонал может следить за побочными эффектами. Кроме того, госпитализация часто даёт семье возможность отдохнуть от тех томительных дней и ночей, которые часто предшествовали обострению заболевания.

Госпитализация также часто необходима для того, чтобы защитить пациентов, поскольку они могут пытаться причинить вред себе или другим (например, им это подсказывают «голоса»). Бен Силкок, молодой человек с шизофренией, который в состоянии острого психоза прыгнул в вольер со львами в Лондонском зоопарке и чуть не погиб, сказал об этом следующим образом: «Больница – хорошее место для пребывания, потому что после такого потрясения жизненно необходимо находиться в ситуации, где есть хоть какая-то защита». По этой причине в большинстве больниц имеются закрытые палаты для беспокойных пациентов, и их использование часто бывает необходимо. Даже в такой палате человек иногда может быть опасен и нуждаться в дополнительных средствах ограничения, например в мягких фиксаторах для запястий или лодыжек (обычно из кожи), специальной куртке, прижимающей руки к телу (знаменитая смирительная рубашка из народных легенд), а также в психиатрическом изоляторе. При правильном медикаментозном лечении ни одна из этих мер не требуется более чем на несколько часов. Сейчас модно осуждать закрытые палаты и любое использование смирительных средств как «варварские» и устаревшие. Люди, делающие такие заявления, обычно никогда не сталкивались с задачей оказания помощи больным с острой шизофренией. Когда-нибудь мы придём к тому, что лекарства будут давать мгновенный эффект при остром расстройстве и все вышеперечисленные меры не потребуются, но мы ещё не достигли этой нирваны.

У госпитализации больных шизофренией есть и дополнительные преимущества. В хороших психиатрических отделениях проводятся групповые сессии для пациентов, которые помогают им понять, что их личный опыт не уникален. Этот же эффект достигается с помощью трудовой терапии, рекреационных мероприятий и других форм группового взаимодействия. Для человека, пережившего острый приступ психоза и испытавшего многое из того, что описано в главе 1, обычно бывает большим облегчением узнать, что другие люди испытывают подобное. Однако ни одно из вышеперечисленных мероприятий не принесёт особой пользы, если человек не будет получать соответствующее медикаментозное лечение для снятия острых симптомов.

Существует несколько типов медицинских учреждений, в которых люди могут пройти лечение от шизофрении. В прошлом чаще всего больные направлялись в государственные психиатрические больницы, но эта ситуация кардинально изменилась в связи с исключением федеральных учреждений по лечению психических заболеваний из программы государственной бесплатной медицинской помощи «Медикэйд», в соответствии с которым штаты больше не имеют права на возмещение расходов на лечение большинства пациентов государственных больниц. Поэтому штаты закрывают государственные больницы и вынуждают пациентов обращаться в больницы общего профиля и другие «полубольничные» учреждения, которые имеют право на федеральное возмещение по программе «Медикэйд». Это фактически перекладывает финансовое бремя с правительства штата на федеральное.

Что выгодно штатам с экономической точки зрения, не всегда полезно для пациентов. Многие больницы общего профиля не укомплектованы персоналом, способным обеспечить уход за больными с острой шизофренией, и это приводит к предсказуемым последствиям. Обслуживание в частных больницах также варьируется от очень хорошего до ужасного. Многие частные клиники, управляемые коммерческими больничными сетями, печально известны тем, что держат пациентов в течение того времени, которое позволяет их страховая выплата, затем объявляют их здоровыми и немедленно выписывают. Исследование 2002 года, в котором сравнивались некоммерческие и коммерческие психиатрические стационарные отделения, показало, что некоммерческие отделения превосходили их почти по всем аспектам психиатрической помощи.

Если вы ищете больницу для человека с шизофренией, то выбирайте её тщательно. Самый важный фактор – это компетентность лечащего психиатра. Государственные психиатрические больницы, больницы общего профиля, университетские больницы и частные клиники – все они могут варьироваться от очень хороших до очень плохих. В отличие от большинства других заболеваний, если вы заплатите больше денег, то не обязательно получите более квалифицированный уход за больным шизофренией.

Продолжительность госпитализации также претерпела значительные изменения за последние годы. В прошлом госпитализация при шизофрении обычно измерялась неделями или даже месяцами. Однако под давлением регулируемых медицинских и страховых компаний средняя продолжительность пребывания в стационаре для оказания острой психиатрической помощи резко сократилась и теперь измеряется днями. Если в 1993 году она составляла тринадцать дней, то к 2009 году сократилась до девяти дней, что стало огромной проблемой как для семей больных, так и для самих пациентов, потому что их часто выписывают преждевременно.

В идеале люди, страдающие шизофренией, сами понимают, что заболевают, и добровольно обращаются за лечением. К сожалению, как описано в главе 1, такое происходит нечасто. Шизофрения – это болезнь мозга, органа тела, на который возложена ответственность за распознавание болезни и необходимость лечения, – того самого органа, который болен. Из этого прискорбного обстоятельства вытекает необходимость в принудительном помещении людей в психиатрические лечебные учреждения. О стационарном лечении мы поговорим здесь, а об амбулаторном, которое является другой, менее строгой формой ассистированного лечения, – в главе 10.

Все законы, согласно которым проводится принудительная госпитализация психиатрических пациентов, являются законами отдельных штатов, а не федеральными. Поэтому они отличаются друг от друга, особенно те, которые регулируют долгосрочное лечение. В период с 1970 по 1980 год в Соединённых Штатах произошёл широкий сдвиг в сторону изменения законов штатов, чтобы усложнить принудительную госпитализацию людей с психическими заболеваниями. В результате этих изменений во многих штатах стало практически невозможно госпитализировать человека с шизофренией, если только не было доказано, что он представляет непосредственную опасность для себя или окружающих. Это вызвало ряд проблем, из-за чего наблюдается обратная волна с целью изменить эти строгие законы, чтобы таких больных можно было госпитализировать и лечить против их воли.

С юридической точки зрения в США существует два основания для помещения психически больных людей под стражу. Первое из них называется parens patriae – это право государства выступать в роли родителя и защищать недееспособного человека. Оно возникло из старинного убеждения, что король является отцом всех своих подданных. На это право можно ссылаться, когда люди в силу болезни не понимают, что им необходимо лечение, и не могут удовлетворять свои основные потребности. Вторым юридическим обоснованием является право государства защищать других людей от человека, который представляет опасность. Оно используется, когда больной из-за своего психического заболевания представляет опасность для окружающих.

Существует также практика принятия срочного и долгосрочного решения об обязательном лечении человека с тяжёлым психическим заболеванием. Законы о необходимости помещать психически больных людей на лечение направлены на то, чтобы обеспечить необходимый уход за ними и предотвратить нанесение вреда себе или окружающим. Законы штатов различаются, но в целом принудительная госпитализация состоит из следующих этапов:

1. Необходимо подать ходатайство об экстренной госпитализации человека, который считается психически больным. В большинстве штатов это могут сделать следующие лица (на примере штата Теннесси): «родитель, законный опекун, законный попечитель, супруг или ответственный родственник лица, которое, как утверждается, нуждается в уходе и лечении, сертифицированный врач, сертифицированный психолог, отвечающий определённым требованиям, сотрудник здравоохранения или социальный работник, сотрудник, уполномоченный производить аресты в штате, или руководитель медицинского учреждения, в котором находится данное лицо…» Во многих штатах любой человек может инициировать ходатайство об экстренной госпитализации в чрезвычайной ситуации.

2. Лицо, инициирующее ходатайство, просит врача (не обязательно психиатра) осмотреть человека, в отношении которого ходатайство возбуждается. В некоторых штатах требуется, чтобы экспертами были два врача, в других допускаются психологи. Если врач (врачи) приходит к выводу, что человек психически болен и соответствует принятым в данном штате основаниям для госпитализации, то к ходатайству прилагается соответствующее заключение. Во многих штатах это заключение может быть заменено письменным заявлением от врача, который недавно осматривал человека.

3. Обследование может проводиться в кабинете врача, психиатрической клинике или в другом месте.

4. Если человек, в отношении которого инициируется госпитализация, отказывается пройти обследование, во многих штатах предусмотрено положение, согласно которому ходатайствующее лицо может подать письменное заявление или ходатайство под присягой. В Неваде, например, оно может быть таким: «Есть достаточные основания полагать, что данное лицо страдает психическим заболеванием и в силу этого заболевания может причинить вред себе или другим, если ему будет предоставлена свобода».

5. После подачи ходатайства лицо должно явиться на осмотр к врачу. Если человек отказывается, сотрудник правоохранительных органов может доставить его в больницу для обследования.

6. В качестве альтернативы, если человек кажется психически больным и ведёт себя странно или опасно в общественном месте, офицер полиции, шериф, кризисная группа психиатрической помощи и т. д. могут доставить его в больницу для осмотра врачом.

7. Врач, проводящий осмотр в больнице, на основании своего осмотра решает, соответствует ли данное лицо критериям, предъявляемым к принудительной госпитализации в данном штате. Если соответствует, то человек остаётся в больнице. Если нет, то лицо освобождается.

8. В большинстве штатов срочная госпитализация осуществляется на семьдесят два часа, не считая выходных и праздников. По истечении этого срока человек должен быть освобождён, если только директор больницы или семья не подали в суд ходатайство с просьбой о более длительном содержании под стражей. Если такое ходатайство было подано, то человека могут задержать до слушания.

9. Слушание по вопросу долгосрочной госпитализации может проводиться в больнице или в зале суда. В большинстве штатов предполагается, что человек, считающийся психически больным, должен присутствовать на слушании, если только врач не засвидетельствует, что его присутствие повредит его/её психическому состоянию. При необходимости человека представляет адвокат, назначенный штатом. Слушание проходит в рамках обычных судебных правил, хотя часто менее формально, чем другие судебные разбирательства. Свидетельские показания могут быть получены от врача, проводившего экспертизу, членов семьи и самого человека, считающегося психически больным.

10. Слушание проводится перед комиссией по психическому здоровью, судьёй или аналогичным ему представителем правосудия в зависимости от штата. В некоторых штатах человек имеет право на суд присяжных, если он того пожелает.

Отличия разных штатов в процедуре принятия ходатайства о принудительной госпитализации заключаются в основаниях для вынесения решения и стандарте, по которому доказательства являются таковыми. В штатах, где даётся чёткое определение того, что следует считать опасностью для себя или окружающих, как правило, гораздо сложнее добиться удовлетворения ходатайства, чем там, где оно расплывчато (например, в законе штата Техас ранее говорилось, что психически больной человек может быть помещён под стражу «для собственного благополучия и защиты или защиты других»). Аналогичным образом в штатах, где определения «тяжёлая инвалидность» или «нуждающийся в лечении» сами по себе являются основанием для принятия решения об обязательном лечении, легче добиться принятия решения об обязательной госпитализации человека с тяжёлым психическим заболеванием.

Во всех штатах, кроме Алабамы, Мэриленда, Нью-Йорка и округа Колумбия, существует положение о недобровольном заключении под стражу лиц с «тяжёлыми формами инвалидности». Следующие семнадцать штатов также разрешают принудительное заключение лиц, «нуждающихся в лечении»: Аляска, Аризона, Арканзас, Колорадо, Айдахо, Иллинойс, Индиана, Мичиган, Миссисипи, Миссури, Нью-Гэмпшир, Северная Каролина, Северная Дакота, Оклахома, Южная Каролина, Вашингтон и Висконсин.

Вероятно, самыми важными переменными в определении того, насколько легко или трудно получить законное решение об обязательном лечении человека с тяжёлым психическим заболеванием, являются личность конкретного судьи и стандарты местного сообщества. Как хорошо известно юристам, законы написаны конкретно, но могут быть истолкованы по-разному, и это особенно верно для законов, касающихся решений в области психиатрии. Так, в одном и том же штате один судья может трактовать опасность гораздо строже, чем другой. Аналогично: то, что для одного судьи является «ясным и убедительным доказательством», для другого может быть совсем не убедительным. Различаются и общественные стандарты: в одних населённых пунктах более склонны «изолировать всех психов», в то время как в других в этом же штате могут не хотеть заключать людей под стражу, если они не совершили опасного деяния. Также важна текущая местная обстановка. Например, если местная газета сообщила, что бывший пациент психиатрической клиники недавно был обвинён в убийстве, может возникнуть тенденция помещать в больницу всех, у кого наблюдаются острые симптомы. Если же, напротив, местная газета пишет о плохих условиях содержания в государственной больнице, то, возможно, будет принято решение не госпитализировать принудительно никого, если в этом нет крайней необходимости.

Есть и ужасные истории о людях с явным психозом, которых не смогли принудительно поместить на лечение из-за строгой интерпретации правоохранительными и судебными органами того, что является «опасностью для себя или окружающих». В 1984 году в округе Колумбия я лично осматривал бездомную женщину, у которой были галлюцинации и которая носила с собой топор. Полиция отказалась отвезти её в больницу для возможной госпитализации, потому что, по их словам, она ещё не сделала ничего, что могло бы продемонстрировать её опасность. В Висконсине «мужчина забаррикадировался в своём доме и сидел с винтовкой на коленях, бормоча: «Убью, убью, убью». Судья постановил, что мужчина не был достаточно агрессивным, чтобы подлежать принудительной госпитализации».

Также в Висконсине на другом слушании по делу об обязательном лечении мужчину с шизофренией, который уже потерял фактическую способность говорить и отказывался принимать пищу или мыться, отпустили из тюрьмы, хотя он был замечен за поеданием фекалий, – такое поведение не сочли опасным. Диалог об этом инциденте на слушании по его делу звучал следующим образом:

Государственный защитник: Доктор, может ли однократное употребление фекалий в пищу представлять серьёзную опасность для этого человека?

Врач: Это несъедобный материал… Он содержит элементы, которые считаются вредными или ненужными.

Государственный защитник: Но, доктор, вы не можете сказать, что однократное употребление такого материала нанесёт вред человеку?

Врач: Конечно, за один раз – не нанесёт.

Затем государственный защитник ходатайствовал о прекращении дела на том основании, что пациенту не угрожала непосредственная опасность физической травмы или смерти, и дело было прекращено.

Именно такие абсурдные и негуманные юридические решения послужили толчком к постоянному движению в сторону расширения оснований для обязательного лечения людей с тяжёлыми психическими заболеваниями. Штат Вашингтон одним из первых двинулся в этом направлении в 1979 году, и с тех пор его примеру последовали другие штаты. В настоящее время около половины из них включили в критерии для вынесения решений о недобровольной госпитализации потребность в лечении или ухудшение клинического состояния.

В 1983 году Американская психиатрическая ассоциация (англ. American Psychiatric Association) предложила типовой закон, позволяющий помещать психически больных людей на лечение, если их поведение свидетельствует о «значительном ухудшении» психического состояния и они явно нуждаются в лечении. Я считаю, что это хорошая модель для законов штатов. Она позволяет лечить пациента с рецидивом до того, как он продемонстрирует свою опасность. Если ждать, пока люди, страдающие тяжёлыми психическими заболеваниями, станут опасными для себя или окружающих, это обязательно случится. Даже суды признали важность и обоснованность этих критериев. В 1998 году Верховный суд Вашингтона отметил, что у штата есть законный интерес в «защите общества от опасных психически больных людей и предоставлении помощи и ухода тем, кто не в состоянии защитить себя сам». Аналогичным образом в 2002 году штат Висконсин подтвердил необходимость существования критериев лечения в положении, под названием «Пятый стандарт», закона о недобровольной госпитализации психически больных граждан.

В долгосрочном варианте последствия принудительной госпитализации человека с шизофренией весьма разнообразны. На одном конце спектра находятся люди, которые после пережитого опыта разрывают контакты со своими семьями, бегут из дома. Представители ещё одной радикальной группы пациентов становятся так называемыми «выжившими пациентами», то есть делают своё недовольство психиатрической помощью смыслом своей жизни, а болезнь – частью своей личности.

На другом конце спектра находятся люди, которые спустя время оценивают свою принудительную госпитализацию очень положительно, потому что осознают, что она помогла им пройти лечение. В одном из немногих исследований, посвящённых этому вопросу, доктор Джон Кейн и его коллеги из Нью-Йорка опросили тридцать пять принудительно госпитализированных пациентов после попадания в больницу и ещё раз перед выпиской, примерно через два месяца. Они обнаружили, что у большинства «произошли значительные изменения в сторону признания необходимости принудительного лечения». Большинство других исследований показали аналогичные результаты. Я лично участвовал в слушаниях о принудительном лечении одной женщины с шизофренией, которая сказала своей дочери, дававшей показания в пользу госпитализации, что никогда больше не будет с ней разговаривать. Год спустя, принимая лекарства и находясь в полной ремиссии, женщина выразила дочери глубокую благодарность за то, что та была единственным членом семьи, у которого хватило мужества добиться необходимого для неё лечения.

Альтернативы госпитализации

По описанным выше причинам госпитализация обычно необходима пациентам с шизофренией, которые заболели впервые. Для тех же, кому уже был поставлен чёткий диагноз и у кого произошёл рецидив (часто из-за того, что они перестали принимать лекарства), госпитализация не так необходима. Существует несколько возможных альтернатив.

Первая – инъекция лекарственных препаратов в отделении неотложной помощи или амбулатории. Опытный врач может в течение шести-восьми часов значительно уменьшить психотические симптомы примерно у половины пациентов с шизофренией, что позволяет человеку вернуться домой. Однако одна из проблем этого метода заключается в том, что часто родственники настолько измотаны поведением пациента в период обострения, что нуждаются в отдыхе и по понятным причинам не готовы принять его дома так быстро.

Другой всё более популярной альтернативой является вызов мобильных лечебных бригад, которые приезжают на дом к человеку, оценивают ситуацию и часто начинают лечение прямо на месте. Это сокращает число случаев госпитализации, но оказывает эффект, только если после будет налажено квалифицированное и скоординированное наблюдение за больным.

В последнее время штатами и округами всё шире используются психиатрические койки для краткосрочной госпитализации в учреждениях, не являющихся больницами. В первую очередь потому, что такие койки обходятся дешевле. Эти учреждения, «полубольницы», в разных местах называются по-разному, например «учреждения для лечения психических болезней» или кризисные палаты. Некоторые подобные учреждения в Калифорнии насчитывают более двухсот коек и во всём, кроме названия, похожи на государственные психиатрические больницы.

Ещё одной альтернативой является лечение пациента на дому, когда медсестры или, в редких случаях, врачи посещают пациентов, которые находятся в родных стенах. Чаще подобный вариант используется в Великобритании, причём с очевидным успехом.

В 1967 году в городе Луисвилле (штат Кентукки) доктор Бенджамин Пасаманик и его коллеги провели исследование, в ходе которого пришли к выводу, что «сочетание медикаментозной терапии и посещения на дому медсёстрами общественного здравоохранения показало свою эффективность для предотвращения госпитализации и что лечение на дому по всем критериям не уступает госпитализации, а по большинству, вероятно, превосходит её». Я лично использовал этот метод однажды, во время практики в сельской деревне. Семья выразила желание оставить больного дома, если это возможно, для чего потребовалось посещать его на дому для инъекций дважды в день в течение недели, и результат оказался успешным.

Ещё одна альтернатива – частичная госпитализация. Дневные стационары, в которых пациент находится в больнице ограниченное время, а на ночь возвращается домой, а также ночные стационары, в которых пациент спит под присмотром медицинского персонала, могут быть эффективны в отдельных случаях. Они могут быть полезны тем семьям, которым сложнее оплатить полную госпитализацию, – потому что стоят дешевле. Такие стационары обычно находятся в медицинских учреждениях, работающих полный день. К сожалению, в Соединённых Штатах обе эти программы не настолько доступны, как хотелось бы, в основном из-за ограничений на использование федеральных средств программы государственной бесплатной медицинской помощи «Медикэйд».