Текст книги "Шизофрения: книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей."

В подавляющем большинстве случаев слуховые галлюцинации представляют собой мужские голоса, причём неприятные. Они часто обвиняют, порицают за прошлые проступки, реальные или воображаемые. Часто проклинают, и многие люди отказывались рассказывать мне о том, что говорят им голоса, потому что их это смущало. Одна пациентка, которая в конце концов покончила с собой, описала свои голоса как «постоянное состояние психического изнасилования». Понятно, что многие пациенты реагируют на эти голоса:

Я не просто сидела и позволяла голосам мучить меня. Я сопротивлялась, как могла. Иногда кричала на них так сильно и громко, что медсестре в моей психиатрической клинике приходилось делать мне укол. Иногда успокаивалась сама. Теперь я кричу на голоса не так часто, как раньше. Если я не могу их игнорировать, то стараюсь говорить в ответ голосом, который лишь немного громче их.

Реже голоса могут быть приятными, как в приведённом выше примере с прекрасной музыкой. Иногда они даже помогают, как в случае с женщиной, которая однажды объявила мне, что идёт на поправку: «Я знаю, что выздоравливаю, потому что мои голоса говорят мне об этом».

Механизм проявления слуховых галлюцинаций в настоящее время достаточно хорошо изучен. Недавние исследования с использованием магнитно-резонансной томографии (МРТ) лиц, страдающих шизофренией и имеющих постоянные слуховые галлюцинации, в сравнении с нормальными людьми показали, что слуховые галлюцинации связаны с активацией области мозга на стыке верхней височной извилины и нижней теменной извилины, особенно с правой стороны. Эту область часто называют височно-теменным узлом, и она содержит одну из двух слуховых зон мозга. Её связь со слуховыми галлюцинациями согласуется с другими данными, связывающими эту область с нейронной сетью мозга, которая, как считается, в первую очередь участвует в возникновении симптомов шизофрении, о чем будет рассказано в главе 5. Представляет интерес и тот факт, что люди, которые рождаются глухими и у которых впоследствии развивается шизофрения, могут испытывать слуховые галлюцинации.

При шизофрении встречаются и зрительные галлюцинации, но гораздо реже. Один пациент так описал разнообразие их проявления:

На раннем этапе часто я наблюдал цветные вспышки света. Они имели форму либо полос, которые находились далеко, либо светящихся кругов диаметром около 30 сантиметров – совсем рядом. Раз пять или шесть я видел, как на пустых поверхностях появляются слова или символы. Я мог читать какой-то напечатанный текст, и реальные буквы и слова в нём могли заменяться на галлюцинаторные. В этих случаях отрывок, который я видел, исчезал, пока я смотрел на него, а на его месте появлялся другой.

Зрительные галлюцинации обычно появляются в сочетании со слуховыми. Если присутствуют только зрительные, маловероятно, что причиной является шизофрения. Подобный симптом могут вызывать другие заболевания мозга, например наркотические интоксикации и алкогольная абстиненция.

Как и бред, галлюцинации всегда следует оценивать в их культурном контексте. В средневековые времена и сегодня среди некоторых религиозных групп зрительные галлюцинации не являются редкостью и не обязательно свидетельствуют о психическом заболевании. Доктор Сильвано Ариети попытался отличить галлюцинации глубоко религиозных людей от тех, которые испытывают больные шизофренией, и предложил следующие критерии:

1) Религиозные галлюцинации обычно зрительные, в то время как при шизофрении они преимущественно слуховые.

2) В религиозных галлюцинациях обычно участвуют доброжелательные проводники или советники, которые отдают человеку приказы.

3) Религиозные галлюцинации обычно приятные.

Обонятельные и вкусовые галлюцинации необычны, но встречаются. Один пациент дал такое описание подобного явления:

Несколько раз я испытывал обонятельные галлюцинации. Мне казалось, что я чувствую запах, источник которого находится за пределами моего носа. Иногда этот запах был связан с голосами, которые я слышал, например, когда они проклинали меня, я ощущал, как пахнет серой.

Вкусовые галлюцинации обычно связаны с тем, что знакомая еда приобретает другой вкус. Например, у меня были пациенты с параноидальной шизофренией, которые решили, что их отравили, когда их еда стала «странной» на вкус. Конечно, если такое внезапно происходит, логично заподозрить, что в неё что-то добавили.

Осязательные галлюцинации также встречаются у людей с шизофренией нечасто. Я наблюдал одну женщину, которая чувствовала, как под кожей на её лице ползают маленькие насекомые. Можно представить, какие эмоции она при этом испытывала. Другая пациентка испытывала боль, которая имела галлюцинаторное происхождение:

Для человека, который чувствует такую боль, она совершенно реальна… В такой ситуации человек испытывает настоящие страдания.

Изменённое самоощущение

С бредом и галлюцинациями тесно связан ещё один комплекс симптомов, характерный для многих пациентов с шизофренией. Нормальный человек обладает чётким восприятием своего «я»: он знает, где заканчивается его тело и начинаются другие предметы. При взгляде на свою руку он точно определяет, что это его рука. Само это утверждение покажется большинству нормальных людей абсурдным, потому что они не могут представить себе, что возможно чувствовать себя иначе.

Но многие люди, страдающие шизофренией, могли бы с ними поспорить, ведь изменения в самоощущении – частый спутник переживаемых ими состояний. Как описал это один человек: «У меня нет контакта с самим собой. Я чувствую себя как зомби… Я почти не существую». Такие изменения часто связаны с изменениями телесных ощущений, как в этом примере, который описал один человек с шизофренией:

Моё тело искажается так же, как и зрение. Эти изменения проявляются во всей моей анатомии. Мне кажется, что моё тело покрыто многочисленными вмятинами, рубцами и мучительными уродствами. Пряди волос, падающие на лоб, кажутся намного более длинными, тяжёлыми и заметными… Кисти, руки и ноги смещены на два сантиметра в сторону от того места, где они находятся на самом деле. Пальцы иногда кажутся длиннее или короче, чем обычно. Такое ощущение, что лицо вдвое длиннее, чем оно есть на самом деле.

Изменения «я» могут варьироваться от соматических искажений восприятия на одном конце спектра до путаницы, в которой тяжело отличить себя от другого человека, на другом:

Молодой человек часто путался в разговоре, не в силах отличить себя от собеседника. Иногда он терял понимание, чьи мысли кому принадлежат, и чувствовал, будто его собеседник каким-то образом «вторгся в него», что разрушало его идентичность и вызывало сильную тревогу. Гуляя по улице, он старательно избегал смотреть на своё отражение в витринах магазинов, потому что не был уверен, с какой стороны он на самом деле находится.

В крайних случаях некоторые пациенты с шизофренией не узнают себя на фотографиях. Когда одному такому человеку показали его фото и спросили, кто это, он ответил: «Это человек».

Части тела пациента могут начать жить собственной жизнью, как будто они стали отделенными от остального тела. Один пациент описал это ощущение так:

У меня трясутся колени, грудь выпирает вперёд, словно гора, все движения изменились. Руки и ноги расходятся в стороны, отдаляются от меня и двигаются сами по себе. В такие моменты я чувствую себя другим человеком и копирую его движения, а то и вовсе останавливаюсь и стою как статуя.

Одна женщина так рассказала о том, что чувствовала, когда путалась в понимании, где заканчивается её тело и начинается весь остальной мир: «Это в равной степени относилось и к функциям моего тела. Когда я мочилась, а снаружи шёл проливной дождь, мне казалось, что это моя собственная моча заливает весь мир, и меня охватывал страх».

Люди с шизофренией также могут путаться в своих половых признаках. Как этот мужчина, который считал, что его тело приобретает женский облик:

Моя грудь производит впечатление довольно развитой женской груди. Это заметит каждый, если захочет понаблюдать за мной своими глазами. <…> Но беглого взгляда будет недостаточно, придётся потратить десять или пятнадцать минут. Тогда любой увидит, как моя грудь периодически набухает и колышется.

Изменённое самоощущение может усугубиться, если одновременно проявляются осязательные галлюцинации или бредовые представления о теле. Примером может послужить знаменитый рассказ Кафки «Превращение», в котором Грегор Замза просыпается утром и осознает, что превратился в огромного жука. Фрагменты текста заставили некоторых учёных предположить, что у самого Кафки могли наблюдаться симптомы шизофрении. В настоящее время известно, что происхождение таких изменений восприятия связано с областями мозга, вовлечёнными в процесс заболевания шизофренией, о чем пойдёт речь в главе 5.

Изменения эмоций

Изменения эмоций, или аффектов, как их часто называют специалисты, являются одним из наиболее распространённых и характерных изменений при шизофрении. На ранних стадиях заболевания могут наблюдаться депрессия, чувство вины, страх и резкая смена настроений, а на поздних – уплощение эмоций, часто приводящее к тому, что люди кажутся неспособными вообще их испытывать. Это, в свою очередь, мешает общению, и больные замыкаются в себе ещё сильнее.

Депрессия – распространённый симптом на ранних стадиях заболевания, но на него часто не обращают внимания. В одном из исследований сообщалось, что «81 процент пациентов… находились в чётко выраженном эпизоде депрессивного настроения». У половины пациентов симптомы депрессии предшествовали появлению бреда или галлюцинаций. Большинство таких депрессивных состояний имеют биологическую основу, вызванную нейрохимическими изменениями в мозгу в рамках процесса заболевания, хотя некоторые могут быть реакцией человека на осознание того, что человек становится больным. Нередко подобное состояние приводит к самоубийству, о чём мы поговорим в главе 10.

В начале заболевания больной шизофренией может испытывать самые разные и быстро меняющиеся эмоции. Но чрезмерные эмоции разного рода не являются чем-то необычным, особенно в связи с пиковыми переживаниями, описанными ранее:

В первые две недели моего психоза доминирующим фактором проявления у меня психотических явлений были религиозные переживания. Чаще всего они выражались в виде религиозного экстаза, в который я впадал. Попытки «голосов» убедить меня принять мессианизм составляли фон для галлюцинаций. Что касается аффективных аспектов, то во мне преобладало всепроникающее чувство благополучия. Мне казалось, что все мои заботы исчезли, а проблемы решены. Я был уверен, что все мои желания будут удовлетворены. Одновременно с этим эйфорическим состоянием в моём теле ощущалось мягкое тепло, особенно в спине, также я ощущал, что тело потеряло вес и мягко плывёт.

Чувство вины – ещё одна распространённая эмоция на ранних стадиях:

Сильно позже, когда я вспоминал о своих переживаниях, то больше не чувствовал себя виноватым за фантазии. В этом не было никакого смысла. Они были слишком всепроникающими, слишком огромными, чтобы быть основанными на чём-то определённом, и требовали наказания. Наказание было действительно ужасным, садистским – чувство вины. Ведь чувствовать себя виноватым – худшее, что может случиться, это пытка.

Пациенты часто описывают страх как всепроникающий и безымянный, возникающий без какой-либо конкретной причины. Его хорошо описал молодой человек, страдающий шизофренией:

Я сидел в подвале своего дома, испытывая абсолютный страх и не мог его контролировать. Мне было страшно из-за всего, даже когда моя кошка просто смотрела в окно.

На поздних стадиях развития заболевания настолько сильные эмоции отсутствуют, если же они есть, это должно вызвать вопросы о том, является ли шизофрения правильным диагнозом. Именно длительное присутствие таких чувств и эмоций является той чертой, которая отличает шизофрению от биполярного расстройства (см. главу 2). Именно его нужно рассматривать, если на более поздней стадии пациент демонстрирует сильные эмоции.

Больные, страдающие шизофренией, помимо повышения эмоциональной возбудимости, могут теряться в оценке эмоций других людей. В обзоре исследований на эту тему утверждается, что «в литературе всё чаще высказываются предположения о том, что шизофреники существенно отличаются от контрольной группы в обработке эмоциональной стороны коммуникации». Один из методов исследования, используемый для демонстрации этого явления, заключается в описании эмоций по фото. Для больных шизофренией это часто оказывается сложной задачей. Например, в одном из исследований утверждается, что пациенты с шизофренией «показали себя хуже, чем контрольная группа, при распознавании нейтральных лиц и всех эмоций от слабо выраженных до самых сильных». Нарушение способности оценивать чужие эмоции – одна из основных причин, по которой многие люди с шизофренией тяжело находят общий язык с другими и не могут завязать дружеские отношения.

Наиболее характерный признак шизофрении – уплощение, или притупление, эмоций или их неадекватность реальной ситуации. Реже у пациентов к моменту развёртывания заболевания не наблюдается ни того, ни другого признака, а иногда и обоих.

Неадекватность эмоций легко объяснить аналогией с телефонистом на коммутаторе. Как он подключает неправильные мысли к входящим сигналам, так же он подключает и неправильные эмоции в ответ на конкретную ситуацию. Входящий звонок может содержать печальные новости, но телефонист соединяет с весельем, отчего пациент смеётся. В других случаях пациент отвечает неподходящей эмоцией, потому что в его голове происходят другие события, вызывающие смех.

Часто я говорю об одном и одновременно думаю о полудюжине других вещей. Людям, наверное, кажется странным, когда я смеюсь над чем-то невпопад, но они не знают, что происходит внутри меня и сколько всего крутится в этот момент в голове. Понимаете, я могу говорить с вами на серьёзную тему, а в это время в моей голове крутятся другие мысли, смешные, и это заставляет меня смеяться. Если бы я мог сосредоточиться только на одной мысли в один момент, я бы не выглядел таким глупым.

Эти неуместные эмоции порождают один из самых привлекающих внимание аспектов болезни – пациент внезапно разражается громким хохотом без видимой причины. Это обычное зрелище для тех, кто работает в психиатрических больницах или живёт с людьми, страдающими шизофренией.

На ранних стадиях заболевания уплощение эмоций может быть малозаметным. Чепмен утверждает, что «одно из самых ранних проявлений шизофрении – это нарушение процесса эмпатии в отношении других людей». Больной теряет способность ставить себя на место другого человека или чувствовать то, что чувствуют окружающие. По мере прогрессирования заболевания уплощение эмоций может становиться всё более заметным: «Когда я заболела в первый раз, то не испытывала эмоций гнева, ярости или возмущения в такой степени, как раньше. Преобладали неприязнь, отчуждение и страх».

Эмоции могут полностью отделиться от конкретных объектов, оставляя человека в пустоте, как это было описано одним пациентом:

Вместо желания сделать что-то, внутри появляется нечто механическое и пугающее, ведь это нечто способно делать, но не способно хотеть или не хотеть. Всё, что могло бы исцелить или снять боль, ушло, а чувства, которые должны жить внутри, находятся снаружи, они желают вернуться обратно, но не могут.

Майкл Векслер так сформулировал эту мысль в своём обращении к отцу: «Я бы хотел просыпаться и чувствовать себя очень плохо – это было бы лучше, чем ничего не чувствовать».

На поздней стадии уплощения эмоций кажется, что их совсем не осталось. Такое случается нечасто, но когда происходит, то оставляет незабываемое переживание у тех, кто общается с пациентами. У меня было два таких случая, когда я не мог вызвать у людей никаких эмоций. Они были вежливы, иногда упрямы, но никогда не испытывают счастье или печаль. Это очень похоже на то, как бы вы общались с роботом. Один из этих пациентов поджёг свой дом, а затем спокойно сел смотреть телевизор. Когда до него дошло, что дом горит, он так же бесстрастно встал и вышел на улицу. Очевидно, что в этих случаях повреждены те центры мозга, которые управляют эмоциональными реакциями. К счастью, у большинства людей с шизофренией эта область мозга повреждена не так сильно.

Однако следует быть осторожными, полагая, что больной, который на вид не проявляет никаких эмоций, действительно их не испытывает. Исследование людей с шизофренией, которых снимали на видео во время просмотра фильмов, насыщенных эмоциональными сценами, показало, что они «испытывают и положительные, и отрицательные эмоции», несмотря на то что выражают их гораздо слабее. Джин Бурисиус, мать одного юноши, больного шизофренией, опубликовала выдержки из записей своего сына, которые показали, что он испытывал сильные, хотя и невыраженные эмоции, в то время как специалисты по психическому здоровью приписывали ему эмоциональную тупость. Среди его записей были такие: «Одиночеству нужна песня, песня любви и боли, сладкого освобождения и надежды на будущее» и «Я прикрываю глаза и становлюсь той частью полуночного ветра, в которой эмоции захлёбываются и не могут вырваться наружу». Становится всё более очевидным, что некоторые больные шизофренией, которые выглядят отстранёнными, внутренне испытывают сильные переживания.

С уплощением эмоций часто ассоциируются апатия, медлительность в движениях, недостаточная активность, отсутствие энергии и скудость мышления и речи. Такая картина часто наблюдается у пациентов, которые болеют уже много лет, и её часто относят к негативным симптомам шизофрении, о чём будет рассказано в главе 2. Такие пациенты кажутся безвольными, они пребывают в апатии, ни к чему не стремятся, ничего не желают. Как будто их воля подорвана, и нечто подобное, вероятно, действительно происходит в процессе развития заболевания. Один особенно проницательный мужчина описал это даже с юмором: «Во мне всё ещё присутствует то, что я называю “бедностью”, – я беден на мысли, эмоции, друзей и наличные деньги».

Сегодня модно считать, что уплощение эмоций и апатия, характерные для пациентов с шизофренией, являются побочными эффектами лекарств, применяемых для лечения этого заболевания. На самом деле в этом есть лишь небольшая доля правды. Многие препараты, используемые для лечения шизофрении, действительно обладают успокаивающим или седативным эффектом (см. главу 7). Однако в большинстве случаев уплощение эмоций и ослабление мотивации являются продуктом самой болезни, а не действием лекарств. Это можно легко доказать, изучив описания пациентов в литературе, написанной до появления этих препаратов. Эмоциональное уплощение и апатия так же были распространены в прошлом, как и сегодня.

Изменения движений

В последние годы побочным эффектам от лекарств, применяемых при лечении шизофрении, приписывается и такой симптом, как изменения в движениях. И действительно, антипсихотические препараты и литий могут их вызывать: от мелкого тремора пальцев до резких рывков рук или туловища.

Но важно помнить, что подобные изменения может вызывать и шизофрения сама по себе, что было описано за много лет до появления современных лекарств. Одно исследование показало, что изменения в движениях наблюдаются «практически во всех случаях шизофрении в её традиционном понимании», и пришло к выводу, что они являются следствием процесса заболевания, а не лекарств, которые принимают пациенты. В другом исследовании половина пациентов, находящихся в состоянии ремиссии, помнили об изменениях в своих движениях. В одних случаях они, казалось, ускорялись, в других – замедлялись. Ощущение неловкости или неуклюжести, таким образом, можно назвать распространённым у людей с этим заболеванием: они могут ронять предметы или спотыкаться при ходьбе гораздо чаще, чем до болезни.

Ещё одно изменение в движениях связано со снижением спонтанности, и человек может это осознавать. Один пациент вспоминал: «Я полностью потерял способность к спонтанности, в результате чего чувствовал себя рассеянным, очень зажатым». Некоторые пациенты с шизофренией реже самопроизвольно взмахивают руками при ходьбе, что натолкнуло ряд исследователей на мысль о том, что при заболевании могут поражаться мозжечок или базальные ганглии мозга.

Также наблюдаются повторяющиеся движения, такие как тики, тремор, движения языка, а также непроизвольное сосание. В большинстве случаев это побочные эффекты лекарств, которые пациент получает, но иногда они вызваны заболеванием. При шизофрении могут быть нарушены даже такие незаметные движения тела, как моргание, и некоторые пациенты моргают гораздо реже, чем обычные люди. Лекарства могут быть ответственны за часть подобных изменений, но не за все. Бальзак подметил это в поведении одного из мужчин, страдающих шизофренией, ещё в начале XIX века: «[Он] стоял, как я видел его сейчас, днём и ночью, с неподвижными глазами, никогда не поднимая и не опуская век, как это делают другие».

Наиболее тяжёлый эффект производит кататоническое состояние, которое также является одним из проявлений изменений в движениях. Пациент может оставаться неподвижным часами, а если его руку переложить, то она останется в новом положении в течение часа или дольше. Кататоническое формы шизофрении чаще встречались в начале XX века, в настоящее время они наблюдаются гораздо реже. Возможно, из-за появления антипсихотических препаратов, поскольку кататонические симптомы обычно быстро реагируют на медикаментозное лечение.