Текст книги "Шизофрения: книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей."

Психоз с умственной отсталостью

Умственная отсталость – это нарушение когнитивных функций, измеряемых коэффициентом интеллекта (IQ). В зависимости от уровня IQ умственная отсталость подразделяется на лёгкую (от 50 до 70), умеренную (от 35 до 49), тяжёлую (от 20 до 34) и глубокую (ниже 20). Она может быть вызвана хромосомными аномалиями (например, синдромом Дауна), метаболическими заболеваниями (например, фенилкетонурией) или повреждением мозга по любой причине как до, так и после рождения. У большинства людей, страдающих шизофренией, наблюдается лёгкое снижение IQ, о чём свидетельствуют тесты на когнитивные навыки, фиксирующие их ухудшение. Также врождённый IQ таких людей не обязательно нарушен, но нарушена способность его демонстрировать (см. главу 12).

У некоторых людей могут присутствовать одновременно и шизофрения, и умственная отсталость, причём они могут возникнуть независимо друг от друга или же быть связаны общей причиной повреждения мозга. В этом случае человек не может получить адекватный уход, поскольку лечебные учреждения организованы для людей либо с психическими заболеваниями, либо с умственной отсталостью. В большинстве штатов таких пациентов передают из одного учреждения в другое, каждое из которых снимает с себя ответственность, а сам человек вынужден чувствовать себя как прокажённый. Родственники таких людей часто совершают настоящий подвиг, ухаживая за ними на дому самостоятельно, при минимальной помощи со стороны специалистов в области психического здоровья или вообще без неё.

Самым известным примером сочетания умственной отсталости и психоза была Розмари Кеннеди, сестра Джона, Роберта и Эдварда Кеннеди. В детстве она была признана слабоумной, но в итоге смогла достичь в развитии уровня пятиклассника. Однако в возрасте двадцати одного года у неё начался психоз, похожий на шизофрению, что встревожило её семью. Поскольку в 1941 году антипсихотические препараты ещё не были доступны, ей была сделана хирургическая лоботомия, результаты которой оказались катастрофическими, потому что вызвали сильную заторможенность и повреждение мозга. До самой смерти Розмари была заключена в частный женский монастырь.

Детский аутизм

Детский аутизм является заболеванием мозга, которое диагностируется в младенческом возрасте. Считается, что оно не связано с шизофренией, проявляется в первые два с половиной года жизни ребёнка, характеризуется сильной социальной замкнутостью (ребёнок сопротивляется, когда его держат на руках или просто касаются), задержкой речевого развития, аномальной реакцией на сенсорные сигналы (звуки могут ошеломлять ребёнка), увлечением неодушевлёнными предметами (кухонным краном, собственной тенью) или повторяющимися действиями (например, кружением). Аутизм встречается примерно у четырех детей на 10 000, то есть в двадцать раз реже, чем шизофрения. Одно время считалось, что аутизм чаще встречается в группах с более высоким социальным статусом, но это было опровергнуто. У мальчиков он диагностируется в четыре раза чаще, чем у девочек, а последние исследования показывают, что заболеваемость аутизмом в США увеличивается.

Аутизм представляет собой совокупность заболеваний, а не одно конкретное. Среди них более мягкие формы – синдром Ретта, встречающийся только у девочек, и синдром Аспергера, при котором сохраняется нормальное развитие речи. Аутизм также может наблюдаться у детей с синдромом ломкой Х-хромосомы, фенилкетонурией, вирусным энцефалитом и другими заболеваниями, также аутизм обычно сопровождается эпилепсией. Примерно половина детей с аутизмом может иметь ту или иную степень умственной отсталости, большой процент также слепнут или глохнут.

Доказательства того, что аутизм, как и шизофрения, имеет биологические причины, в последние годы становятся всё более убедительными. Старая психогенная теория «матери-холодильника» по Каннеру, как и другие, подобные ей, теперь полностью дискредитированы, как и утверждения, что некоторые детские вакцины могут вызывать это расстройство. Определённо существует генетический компонент аутизма: в мозгу таких детей наблюдаются невропатологические аномалии, особенно в мозжечке. Однако в одних исследованиях МРТ показала аномалии, а в других – нет. Также были обнаружены отклонения в эндокринной функции и биохимическом анализе крови. Одно из самых интересных открытий, которое может иметь отношение к причинам возникновения аутизма, заключается в том, что матери, родившие таких детей, сообщают о необычно высокой частоте кровотечений во время беременности по сравнению с контрольной группой.

Для лечения аутизма используются различные лекарственные препараты, но успех пока незначителен. Специализированное обучение, по-видимому, приводит к некоторому улучшению поведения. Известны случаи, когда дети «перерастают» проблему и живут практически полноценной жизнью, но их очень мало. Подобным исключением является Темпл Грандин, которая получила докторскую степень и работала доцентом на кафедре животноводства в Университете штата Колорадо. Она описала свою болезнь в книге «Я думаю картинками»[13]13
  Temple Grandin, Thinking in Pictures


[Закрыть]. Большинство же детей, вырастая, приобретают черты взрослой шизофрении с акцентом на негативные симптомы (например, замкнутость, уплощение эмоций, бедность мыслей), а не на позитивные (бред, галлюцинации).

Отличить детский аутизм от детской шизофрении в большинстве случаев несложно. Аутизм почти всегда начинается в возрасте до двух с половиной лет, в то время как шизофрения редко встречается в возрасте до пяти лет и нетипично – в возрасте до десяти лет. У ребёнка с аутизмом будут наблюдаться ярко выраженная замкнутость, отставание в развитии речи и повторяющиеся действия, а у ребёнка с шизофренией – бред, галлюцинации и нарушения мышления. Отсталость в развитии проявится у половины детей с аутизмом, чего не скажешь о детях с шизофренией. У последних в семье скорее всего будут иметься другие случаи заболевания, а вот у детей с аутизмом – нет.

Антисоциальные расстройства личности и сексуальные хищники

Путаницы между антисоциальными расстройствами личности, сексуальными хищниками и шизофренией быть не должно, но она имеет место быть из-за некоторых судебных решений. Лица с антисоциальным расстройством личности проявляют повсеместное пренебрежение к другим людям: они демонстративно лгут, нарушают законы, причиняют вред другим людям и при этом не испытывают угрызений совести за свои действия. Их также называют социопатами, психопатами и обычными преступниками. При этом часть людей с антисоциальными расстройствами личности также имеют сексуальные проблемы, которые толкают их на изнасилования или охоту на детей (педофилию). Их обычно называют сексуальными хищниками.

В 1994 году в штате Канзас был принят закон, разрешающий бессрочное заключение сексуально агрессивных хищников в государственных психиатрических больницах. Этот закон был поддержан Верховным судом США в 1997 году и получил название «решение Хендрикса». Если раньше с сексуально агрессивными хищниками разбирались в системе уголовного правосудия и приговаривали к тюремному заключению, то теперь они отбывают наказание в психиатрических больницах. В то же время многие люди с шизофренией, выписанные из психиатрических больниц, но не получающие лечения, совершают преступления вследствие своего заболевания и попадают в тюрьму. Такой круговорот, то есть когда преступников помещают в психиатрические больницы, а психиатрических пациентов – в тюрьмы, привёл не только нас к выводу, что система психиатрической помощи в США страдает расстройством мышления в большей степени, чем подавляющее число пациентов.

Не существует взаимосвязи между антисоциальным расстройством личности, сексуально агрессивным поведением и шизофренией. В одном из исследований говорится, что частота с которой антисоциальное расстройство личности встречается среди родственников людей, страдающих шизофренией, не выше, чем среди населения в целом. Есть ли у людей с антисоциальным расстройством личности и сексуально агрессивных хищников повреждения в мозгу, ещё предстоит выяснить. Если это так, то они почти наверняка отличаются от повреждений, которые возникают при шизофрении.

Культурно обусловленное психотическое поведение

Иногда возникает путаница между шизофренией и культурно-индуцированными или истерическими психозами. Это изменённое состояние сознания, в которое человек обычно входит добровольно. Находясь в этом изменённом состоянии сознания, он может проявлять симптомы, внешне напоминающие шизофрению. Например, человек может жаловаться на изменённые телесные ощущения и галлюцинации, а также вести себя возбуждённо и иррационально. В Соединённых Штатах эти состояния чаще всего наблюдаются у людей, которые связаны с фундаменталистскими религиозными службами. В других культурных группах и странах эти состояния известны под такими названиями, как мотыльковое безумие (индейцы навахо), психоз вендиго (индейцы кри и оджибва), зар (Ближний Восток), коро (Китай), сусто (Латинская Америка), лата (Юго-Восточная Азия) и а́мок (во всем мире):

Сеселия вела совершенно нормальную жизнь за исключением ежемесячных всенощных богослужений в своей фундаменталистской церкви. Во время богослужения она утверждала, что слышит голоса, обращающиеся к ней, часто говорила на неведомых языках и иногда вела себя дико и неадекватно, так что другим приходилось её сдерживать. Другие члены общины относились к ней со страхом и благоговением, подозревая, что она одержима духами.

Таким людям, как Сеселия, не следует приписывать шизофрению, если нет других симптомов заболевания. Однако иногда люди, страдающие шизофренией, притягиваются к фундаменталистским религиозным группам или религиозным культам, поскольку там часто ценится слышание голосов или говорение на неведомых языках.

Рекомендуем прочитать

Achte, К.A., E. Hillbom, and V. Aalberg. “Psychoses Following War Brain Injuries.” Acta Psychiatrica Scandinavica 45 (1969): 1–18.

Clarke, M.C., A. Tanskanen, M.O. Huttunen, et al. “Evidence for Shared Susceptibility to Epilepsy and Psychosis: A Population-Based Family Study.” Biological Psychiatry 71 (2012): 836–39.

Coleman, M., and C. Gillberg. The Biology of the Autistic Syndromes. New York: Praeger, 1985.

Coleman, M., and C. Gillberg. The Schizophrenias: A Biological Approach to the Schizophrenia Spectrum Disorders. New York: Springer, 1996.

David, A.S., and M. Prince, “Psychosis Following Head Injury: A Critical Review.” Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 76 (2005): 53–60.

Davison, K. “Schizophrenia-like Psychoses Associated with Organic Cerebral Disorders: A Review.” Psychiatric Developments 1 (1983): 1–34. Ранняя версия статьи, на которую ссылаются множество исследователей, была напечатана Davison and C.R. Bagley под названием “Schizophrenia-like Psychoses Associated with Organic Disorders of the Central Nervous System” in Current Problems in Neuropsychiatry, edited by R.N. Herrington. Ashford, England: Headley Brothers, 1969.

De Hert, M., M. Wampers, T. Jendricko, et al. “Effects of Cannabis Use on Age at Onset in Schizophrenia and Bipolar Disorder.” Schizophrenia Research 126 (2011): 270–76.

*Gage, S.H., M. Hickman, and S. Zammit, "Association Between Cannabis and Psychosis: Epidemiologic Evidence.” Biological Psychiatry 79 (2016): 549–556.

Grandin, T. Thinking in Pictures. New York: Vintage Books, 1996.

Hambrecht, M., and H. Hafner. “Substance Abuse and the Onset of Schizophrenia.” Biological Psychiatry 40 (1996): 1155–63.

Lishman, W.A. Organic Psychiatry: The Psychological Consequences of Cerebral Disorder. Oxford: Blackwell Science, 1998.

McGrath, J., J. Welham, J. Scott, et al. “Association Between Cannabis Use and Psychosis-Related Outcomes Using Sibling Pair Analysis in a Cohort of Young Adults.” Archives of General Psychiatry 67 (2010): 440–47.

Molloy, C., R.M. Conroy, D.R. Cotter, et al. “Is Traumatic Brain Injury a Risk Factor for Schizophrenia? A Meta-Analysis of Case-controlled Population-based Studies.” Schizophrenia Bulletin 37 (2011): 1104–10.

Torrey, E.F. “Functional Psychoses and Viral Encephalitis.” Integrative Psychiatry 4 (1986): 224–36.

Цитируемые источники

J. Rewald, Post-Impressionism: From van Gogh to Gauguin (New York: Museum of Modern Art, 1962), p. 320.

J. McGrath, J. Welham, J. Scott, et al., “Association between Cannabis Use and Psychosis-Related Outcomes Using Sibling Pair Analysis in a Cohort of Young Adults,” Archives of General Psychiatry 67 (2010): 440–47

M. De Hert, M. Wampers, T. Jendricko, et al., “Effects of Cannabis Use on Age at Onset in Schizophrenia and Bipolar Disorder,” Schizophrenia Research 126 (2011): 270–76.

M. Harbrecht and H. Häfner, “Substance Abuse and the Onset of Schizophrenia,” Biological Psychiatry 40 (1996): 1155–63.

R. C.W. Hall, E.R. Gardner, S.K. Stickney, et al., “Physical Illness Manifesting as Psychiatric Disease,” Archives of General Psychiatry 37 (1980): 989–95.

L. M. Koran, H.C. Sox, K.I. Marton, et al., “Medical Evaluation of Psychiatric Patients,” Archives of General Psychiatry 46 (1989): 733–40.

K. Davison, “Schizophrenia-like Psychoses Associated with Organic Cerebral Disorders: A Review,” Psychiatric Developments 1 (1983): 1–34.

E. C. Johnstone, J.F. Macmillan, and T.J. Crow, “The Occurrence of Organic Disease of Possible or Probable Aetiological Significance in a Population of 268 Cases of First Episode Schizophrenia,” Psychological Medicine 17 (1987): 371–79.

E. F. Torrey, “Functional Psychoses and Viral Encephalitis,” Integrative Psychiatry 4 (1986): 224–36.

S. Saik, J.E. Kraus, A. McDonald, et al., “Neurosyphilis in Newly Admitted Psychiatric Patients: Three Case Reports,” Journal of Clinical Psychiatry 65 (2004): 919–21.

A. G. Awad, “Schizophrenia and Multiple Sclerosis,” Journal of Nervous and Mental Disease 171 (1983): 323–24.

N. Buhrich, D.A. Cooper, and E. Freed, “HIV Infection Associated with Symptoms Indistinguishable from Functional Psychosis,” British Journal of Psychiatry 152 (1988): 649–53.

A. S. Nielsen, P.B. Mortensen, E. O’Callaghan, et al., “Is Head Injury a Risk Factor for Schizophrenia?” Schizophrenia Research 55 (2002): 93–98.

G. E. Jaskiw and J.F. Kenny, “Limbic Cortical Injury Sustained during Adulthood Leads to Schizophrenia-like Syndrome,” Schizophrenia Research 58 (2002): 205–12.

P. Buckley, J.P. Stack, C. Madigan, et al., “Magnetic Resonance Imaging of Schizophrenia– like Psychoses Associated with Cerebral Trauma: Clinicopathological Correlates.” American Journal of Psychiatry 150 (1993):146–48.

E. F. Torrey, Nowhere to Go (New York: Harper and Row, 1988), pp. 102–6.

J. Rimmer and B. Jacobsen, “Antisocial Personality in the Biological Relatives of Schizophrenics.” Comprehensive Psychiatry 21 (1980): 258–62.

4. Начало, течение и прогноз

Болезнь, которая расстраивает чувства, извращает разум и приводит страсти в дикое смятение, которая поражает человека в его сущностной природе, обрушивает столько страданий на голову своих жертв и порождает столько социального зла, заслуживает исследования по достоинству, как статистическими, так и другими методами… Мы можем обнаружить причины безумия, законы, которые регулируют его течение, обстоятельства, под влиянием которых оно появляется, и либо предотвратить его визиты, либо смягчить их тяжесть; возможно, в будущем избавить человечество от его последствий, а если это невозможно, то, во всяком случае, обеспечить страдальцам своевременное лечение.

Доктор Уильям Фарр, 1841 год

Когда человеку впервые ставят диагноз «шизофрения», у него и его семьи возникает множество вопросов. Можно ли было заметить намёки на болезнь в детстве? Каковы её самые ранние симптомы и не остались ли они без внимания по какой-то причине? Каковы шансы на полное выздоровление? Будет ли человек самостоятельным через десять или тридцать лет? Неужели он проведёт бо́льшую часть своей жизни в психиатрической больнице или доме престарелых? Это важные вопросы, поскольку от ответов на них зависит, как больной шизофренией и его семья будут планировать будущее.

Предвестники из детства

Исследователи давно предположили, что самые ранние проявления шизофрении приходятся на детство. Джон Хокс, выдающийся английский врач, отметил в 1857 году, что «вполне вероятно, топливо для разжигания болезни было заложено задолго до её вспышки». Аналогичным образом Эмиль Крепелин в 1919 году заметил, что «у многих пациентов с детства наблюдаются определённые психические особенности».

Официальные поиски детских предвестников шизофрении относятся к 1930-м годам, однако именно в последние десятилетия на эту тему был получен огромный объём информации. Многие из лучших исследований охватывали большие группы детей, родившихся в определённое время, интенсивно изучали их и тестировали. Сейчас, когда многие из этих испытуемых давно достигли возраста, в котором возможно активное развитие шизофрении, особенно полезно изучить эти ранние записи и сравнить тех, кто страдает заболеванием, и тех, кто этого избежал. Самая большая исследовательская группа в рамках Национального совместного перинатального проекта (англ. National Collaborative Perinatal Project) насчитывает 55 000 детей, родившихся в США в период с 1959 по 1966 год, чуть меньшие группы были аналогично изучены в Великобритании, Швеции, Финляндии, Дании, Новой Зеландии и Израиле.

Эти исследования показывают, что существует подгруппа детей, примерно четверть или треть тех, у кого впоследствии развивается шизофрения, которые в детстве отличаются от других. У таких детей отмечаются:

1. Задержка развития в младенчестве (например, ребёнок поздно начал ходить и говорить).

2. Больше языковых и речевых проблем.

3. Плохая координация (например, ребёнку хуже даётся спорт, чем другим, он получает низкие оценки по физкультуре).

4. Низкая успеваемость.

5. Низкие социальные навыки, отсутствие друзей.

Следует отметить, что это не предикторы конкретных случаев заболевания, а лишь выводы, основанные на статистическом объединении данных, которые показали группы. Большинство людей, у которых развивается шизофрения, не отличаются от других в детстве, и в одном исследовании, проведённом в Финляндии, даже было обнаружено, что непропорционально большое количество больных шизофренией особенно хорошо учились в школе. И наоборот, у многих детей с задержкой развития, проблемами с языком и речью, плохой координацией и оценками, слабыми социальными навыками шизофрения не развивается.

Также исследовались предвестники шизофрении у детей, рождённых от матерей, страдающих шизофренией (так называемые «исследования высокого риска», поскольку известно, что примерно у 13 % таких детей впоследствии разовьётся шизофрения), а также у однояйцевых близнецов. Например, в одном исследовании двадцати семи пар однояйцевых близнецов, в которых один страдал шизофренией, а другой был здоров, семь детей, у которых впоследствии развилась шизофрения, к пяти годам явно отличались от здорового близнеца. В одной паре оба близнеца умели завязывать шнурки в четыре года, но через год один из них потерял эту способность, а также у него развилась странная походка. Хотя на тот момент при обследовании ничего не было обнаружено, именно у этого близнеца в возрасте двадцати шести лет была диагностирована шизофрения.

Начало заболевания и ранние симптомы

Часто семьи спрашивают: «Как выявить ранние симптомы шизофрении?» (которые отличаются от рецидива заболевания, который обсуждается в главе 11). Этим вопросом тяготятся родители, которые воспитывают трудных детей-подростков, а также те семьи, в которых шизофрения диагностирована у старшего ребёнка, и они беспокоятся о младших.

Размышляя на эту тему, стоит помнить, что у начала шизофрении поразительно узкие возрастные границы: в Соединённых Штатах три четверти людей с шизофренией заболевают в возрасте от семнадцати до двадцати пяти лет. Появление ранних признаков до четырнадцати лет или после тридцати – явление необычное. При этом есть некоторые свидетельства, утверждающие, что возраст начала заболевания за последние сто пятьдесят лет сместился в пользу более раннего.

Почему начало шизофрении приходится именно на данную возрастную группу – неизвестно. Однако следует отметить, что и другие хронические заболевания головного мозга, такие как рассеянный склероз и болезнь Альцгеймера, имеют определённые возрастные диапазоны начала, и мы также не понимаем, с чем это связано. Есть предположения, что средний возраст начала шизофрении в США может быть моложе, чем в Европе, что возраст начала параноидной шизофрении старше, чем у других подтипов, и что средний возраст начала заболевания в США сейчас моложе, чем был в XIX веке. Особенно интересно исследование, показавшее, что начало шизофрении происходит раньше в странах, расположенных ближе к экватору, причём разница в среднем возрасте начала заболевания между странами, расположенными ближе (например, Колумбия) и дальше (например, Россия) от экватора, составляет десять лет.

Есть люди, для которых невозможно определить дату начала заболевания. Как отмечалось выше, члены семьи говорят такие вещи, как: «Она всегда отличалась от других детей» или «В детстве его учителя замечали, что он эксцентричен, и посоветовали нам пройти обследование». В таких случаях можно предположить, что процесс заболевания начался в раннем детстве, несмотря на то что полноценное расстройство мышления, бред и галлюцинации появились только в конце подросткового возраста или ближе к двадцати годам.

В связи с этим возникает вопрос: когда семьям, в которых растёт чудаковатый ребёнок, начинать беспокоиться? Известно, что большинство людей, у которых развивается шизофрения, проживают нормальное детство и не поддаются идентификации в раннем возрасте. Известно также, что у подавляющего большинства детей с необычным, странным поведением шизофрения не развивается, более того – многие из них вырастают лидерами. Проблема отделения эксцентричности нормального детства от ранних симптомов шизофрении особенно сложна в подростковом возрасте, примерно с одиннадцати до тринадцати лет, когда нормы поведения в целом приобретают странный характер. Обострение восприятия – распространённый симптом шизофрении, но многие ли подростки не испытывали подобных переживаний? Они становятся угрюмы, замкнуты, убеждены, что окружающие пристально за ними наблюдают, их одолевают апатия, потеря интереса к собственной внешности, озабоченность своим телом, неясность мыслей – всё это может быть как предвестниками надвигающейся шизофрении, так и обычным проявлением ранней взрослости и сопутствующих ей проблем. Поэтому семьям не следует беспокоиться по поводу каждой причуды своих детей, а скорее следует считать их нормальными, пока не будет доказано обратное. Это особенно сложно для родителей, у которых уже есть один ребёнок с диагнозом «шизофрения», но важно сохранять позитивный настрой. Пятнадцатилетнему подростку и так сложно, особенно если ему постоянно говорить: «Не мечтай. Твой брат делал так же и из-за этого заболел и попал в больницу».

Но в какой момент родители должны начать беспокоиться о том, что что-то может быть не так? Когда обычные «психические перипетии» ранней взрослости пересекают черту и переходят в область ранних симптомов шизофрении? Чтобы это выяснить, исследователи из Германии и Канады опросили множество людей, которые находятся на начальных стадиях шизофрении, и их родственников. Полученные результаты, а также данные других исследователей и мой собственный клинический опыт обобщены во врезке ниже. Самое важное слово в этом обобщении – «изменения»: в социальном поведении, режиме сна и питания, самообслуживании, успеваемости в школе или эмоциональных отношениях. Родители могут говорить: «За последние полгода Джон стал другим человеком» или «Никто из друзей Дженнифер больше не приходит, и она, похоже, не хочет ни с кем встречаться». В этой возрастной группе всегда следует рассматривать возможность употребления наркотиков, поэтому следует с осторожностью приписывать изменения такого рода шизофрении.

НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЁННЫЕ РАННИЕ СИМПТОМЫ ШИЗОФРЕНИИ, НАБЛЮДАЕМЫЕ ЧЛЕНАМИ СЕМЬИ

• депрессия;

• изменения в социальном поведении, особенно абстиненция;

• изменения в режиме сна или питания;

• подозрительность или ощущение, что люди говорят о нём;

• изменения в характере самообслуживания;

• изменения в школьной успеваемости;

• выраженная слабость, отсутствие энергии;

• головные боли или странные ощущения в голове;

• изменения в эмоциональных отношениях с семьёй или близкими друзьями;

• путаное, странное или причудливое мышление.

Следует подчеркнуть, что этот список включает ранние симптомы, которые могут наблюдать члены семьи, поскольку часто человек, находящийся на ранних стадиях шизофрении, может скрывать тревогу, беспокойство, трудности с концентрацией внимания и снижение уверенности в себе. Он также может слышать голоса (слуховые галлюцинации) в течение нескольких недель или месяцев, прежде чем члены семьи узнают об этом.