Текст книги "Шизофрения: книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей."

Изменения поведения

Изменения поведения обычно являются скорее вторичным, чем первичным симптомом шизофрении, то есть поведение больных чаще всего является реакцией на другие процессы, происходящие в их мозгу. Например, если такой человек страдает от обострившегося восприятия окружающей действительности и неспособности обобщать поступающие раздражители, для него вполне логичным будет забиться в угол. Аналогичным образом можно объяснить и многие другие формы поведения, наблюдаемые при этом заболевании.

Замкнутость, длительное пребывание в тишине и неподвижности – всё это типичные формы поведения при данном заболевании. При этом крайними вариантами являются кататония, когда человек остаётся в одном положении в течение длительного времени, и мутизм, когда человек вообще не говорит, но, помимо них, есть и менее явные формы замкнутости и неподвижности.

Человек с шизофренией может замкнуться в себе и замолчать по любой из множества причин. Иногда это происходит, когда человек погружается в глубокие раздумья:

Когда я иду по улице, на меня накатывает оцепенение. Я начинаю глубоко задумываться и впадаю в некое подобие транса. Я думаю так глубоко, что почти покидаю этот мир.

Или же это происходит, чтобы замедлить поступление сенсорных сигналов и дать мозгу возможность их отсортировать:

Я не люблю быстро двигаться. Мне кажется, что я разрушусь, если буду быстро идти или бежать. Могу это выдержать лишь короткое время, а потом мне нужно остановиться. Если бы я продолжал, то не воспринимал бы вещи такими, какие они есть на самом деле. Звуки, шум и движения – всё превратилось бы в беспорядочную массу. Я обнаружил, что могу предотвратить это, если стану совершенно спокойным и неподвижным. Когда я так делаю, всё воспринимается легче.

Движения также могут замедляться, чтобы позволить им, как и зрительным, и слуховым сигналам, объединиться в единое целое:

Я больше не уверен в своих движениях. <…> Если я, например, собираюсь сесть, мне приходится думать и представлять, как я сажусь, прежде чем я это сделаю. То же самое с другими действиями, такими как умывание, еда и даже одевание, которые я когда-то делал, даже не напрягаясь и не думая о них.<…> Всё это заставляет меня теперь двигаться гораздо медленнее.

У людей с шизофренией встречаются и другие необычные формы поведения, например ритуальное поведение. Некоторые пациенты постоянно ходят по кругу, и я знаю одного, который входил во все двери задом наперёд. Есть причины, по которым они это делают, как объяснила одна женщина, которая чувствовала себя обязанной взбивать яйца определенным образом во время приготовления торта:

В процессе приготовления произошли изменения. Ингредиенты торта стали приобретать особый смысл. Процесс превратился в ритуал. На определённых этапах перемешивать нужно было против часовой стрелки; в другое время необходимо было встать и взбивать тесто в направлении востока; яичные белки нужно было добавлять слева направо; для каждого шага, который нужно было сделать, существовали сложные причины. Я понимала, что они были новыми, незнакомыми и неожиданными, но не подвергала их сомнению. Они несли в себе законченность, которая давала нужный результат. Каждый побудительный импульс сопровождался столь же убедительным объяснением.

Определённые жесты могут повторяться часто, и то, что стороннему наблюдателю покажется странным, для больного будет совершенно логичным. Один пациент ритмично покачивал головой из стороны в сторону, пытаясь вытряхнуть из неё лишние мысли, другой массировал голову – «чтобы очистить её». Именно из-за такого ритуального и повторяющегося поведения пациентам с шизофренией иногда ошибочно ставят диагноз обсессивно-компульсивного расстройства. Обсессии и компульсии действительно часто присутствуют при шизофрении, однако у человека с истинным обсессивно-компульсивным расстройством не будет расстройств мышления, бреда, галлюцинаций и других симптомов, которые также присутствуют при шизофрении.

Люди, страдающие шизофренией, могут принимать специфические позы. Один из моих пациентов бесконечно маршировал вверх и вниз по тротуару с левой рукой, неловко положенной на левое плечо. Казалось, что это неудобно, но он неизменно возвращался к этой позе по причинам, которые я так и не смог выяснить.

Иногда человек с шизофренией повторяет, как попугай, всё, что ему говорят. На языке психиатров это называется эхолали́ей. Чепмен считает, что повторение слов, вероятно, полезно для пациента, поскольку даёт ему время усвоить и обобщить, или синтезировать, сказанное. Гораздо реже встречается эхопракси́я – поведение, при котором человек повторяет движения окружающих людей. Это может быть следствием растворения границ собственного «я», потому что больной не знает, где заканчивается его тело и начинается тело другого человека.

Друзей и родственников людей с шизофренией, по понятным причинам, больше всего беспокоит такое их поведение, которое в обществе может быть признано неадекватным. К счастью, большинство пациентов ведут себя неподобающим образом в больничных палатах, а когда их забирают из больницы на экскурсии, они вполне в состоянии сохранять приличия. Пациенты даже из самых «отсталых» больниц всегда производят неизгладимое впечатление на публику скорее своей одеждой (она плохо сидит), чем поведением. И лишь небольшое число пациентов настолько больны, что продолжают вести себя неподобающе (например, беспорядочно мочиться, открыто мастурбировать, плевать на других) даже на публике, но это редкость. Состояние некоторых – но не всех – из них можно улучшить с помощью соответствующих методов лечения.

Следует всегда помнить, что поведение людей с шизофренией внутренне логично и рационально: они совершают поступки по причинам, которые, учитывая их расстройство восприятия и мышления, имеют смысл для них. Стороннему наблюдателю такое поведение может показаться иррациональным, «безумным», «сумасшедшим», что и является отличительной чертой болезни. Однако для больного человека в этом поведении нет ничего «безумного» или «сумасшедшего». Например, женщина с шизофренией, которая считала, что аптекарь контролирует её разум, решила, что «единственный способ вырваться из-под его влияния и излучения – это пройтись по кругу диаметром в полтора километра вокруг его аптеки». А мужчина из Огайо, называвший себя «Снежным человеком», угнал «машину для подметания улиц, чтобы отправиться на Аляску и “спасти мир”».

Хотя в большинстве случаев странное поведение людей с шизофренией вызвано нарушением их мыслительных процессов, некоторые могут быть вызваны физиологическими изменениями мозга, связанными с заболеванием. Например, у многих людей с шизофренией нарушена регуляция температуры тела. Вследствие этого некоторые пациенты одеваются в многослойную одежду даже в жаркую погоду.

Действительно, почти всё, что говорит и делает человек с шизофренией, для него вполне объяснимо и рационально. «Безумием» его поведение покажется только стороннему наблюдателю. Тому же, кто найдёт время, чтобы выслушать человека с шизофренией, он покажется совсем не «сумасшедшим», если под «сумасшедшим» понимать иррациональное. Корни «безумия» лежат в нарушении работы мозга, которое порождает ошибочное восприятие сигналов, идущих от органов чувств, и беспорядочное мышление.

Отрицание болезни: анозогнози́я

Некоторые люди, страдающие шизофренией, осознают неполадки в работе своего мозга – это называется осознанием болезни, или инсайтом. Некоторые на ранних стадиях даже говорят окружающим, что с их головой что-то не так. Одна мать вспоминала, как её сын держался за голову и умолял: «Помоги мне, мама, у меня в голове что-то не так». Одна девочка, которой было всего двенадцать лет, спросила у родителей, можно ли ей обратиться к психиатру, а на приёме уточнила, нет ли у неё шизофрении. Джон Хинкли написал письмо своим родителям, но так и не отправил его. В нём он поделился: «Я не знаю, в чём дело. Всё не очень хорошо. Думаю, у меня что-то не так с головой». Одна из самых трогательных историй, которую я когда-либо слышал, была об одном очень умном подростке, который понял, что с его мозгом что-то не так, на самой ранней стадии заболевания, а затем провёл месяцы в местных медицинских библиотеках, изучая болезнь, прежде чем симптомы стали слишком серьёзными. В другом случае одна из родительниц рассказала мне, что её сын «поставил себе диагноз “шизофрения”» ещё до того, как кто-то в семье понял, что он болен.

Осознание болезни часто теряется по мере того, как она проявляется в полной мере. Это неудивительно, ведь мозг, который мы используем для того, даёт сбои. На самом деле я всегда удивляюсь тому, как много пациентов с шизофренией осознают свою болезнь. Даже на стадии хронического заболевания случайный больной проявляет удивительную проницательность. Одна женщина, страдавшая шизофренией в течение многих лет, написала мне, что с радостью «пожертвовала бы правой рукой, чтобы её мозг работал». Другая женщина, страдавшая тяжёлой формой шизофрении в течение семи лет, когда я спросил её, что она хотела бы получить на Рождество, посмотрела на меня с грустью, сделала паузу и затем ответила: «Разум».

Снижение осознания болезни встречается и при других заболеваниях мозга. Например, при болезни Альцгеймера больной часто осознает, что болен, но только на ранних стадиях, затем по мере её прогрессирования ситуация усугубляется. Бывший президент США Рональд Рейган публично объявил о своей болезни, когда она только началась, но по мере прогрессирования заболевания потерял всякую осведомлённость и даже не мог узнавать членов своей семьи. Снижение осознания болезни наблюдается и при других формах слабоумия, а также у некоторых людей после инсульта, которые могут отрицать, что их рука или нога парализованы, несмотря на очевидные видимые признаки этого. Снижение осознания болезни принято называть анозогнозией.

Известно, что снижение осознания болезни вызвано повреждением определенных участков мозга. По меньшей мере в 25 исследованиях сравнивался мозг людей с шизофренией, страдающих анозогнозией, и тех, у кого анозогнозии не было, и почти в каждом исследовании отмечались серьёзные различия между ними. Краткое описание этих исследований можно найти на сайте НКО Центр пропаганды лечения (англ. Treatment Advocacy Center) (www.treatmentadvocacycenter.org). Области, которые, по-видимому, неправильно функционируют у людей с анозогнозией, – это медиальная лобная извилина, включая переднюю поясную и островковую долю, а также нижняя теменная доля, особенно с правой стороны. Все эти области являются частью мозговой сети, вовлечённой в процесс заболевания шизофренией, как будет описано в главе 5. Таким образом, некоторые люди с шизофренией полностью осознают свою болезнь, другие – частично, а третьи вообще не осознают, в зависимости от того, какие именно области мозга поражены. Известно также, что у некоторых людей осознание болезни может меняться с течением времени: в периоды ремиссии человек может лучше осознавать свою болезнь, но во время рецидивов это осознание утрачивается.

Снижение осознания болезни у людей, страдающих шизофренией, наблюдается уже много лет, но изучено лишь недавно. В 1869 году журнал American Law Review отметил: «Как правило, невменяемые люди не считают себя невменяемыми и, следовательно, не видят причин для своего пребывания в больнице, кроме злобных замыслов тех, кто лишил их свободы». Начиная с 1990-х годов был проведён целый ряд исследований, посвящённых осознанию болезни при шизофрении; многие из них обобщены в книгах*, указанных в разделе «Рекомендуем прочитать» в конце этой главы. Были разработаны шкалы для оценки подобного осознания, которые показали, что примерно у половины всех людей с шизофренией осознание своего заболевания либо умеренно, либо сильно нарушено.

Анозогнозия имеет разнообразные последствия для людей с шизофренией. С одной стороны, доказано, что люди с пониженной осведомлённостью о своём заболевании менее подвержены депрессии и, вероятно, реже совершают самоубийства. С другой, недостаточная осведомлённость о болезни влечёт за собой необходимость госпитализации, в таком случае – недобровольной, а также медикаментозного лечения, что является основными проблемами, которые обсуждаются в главе 10.

Чёрно-красная болезнь

Следуя из всего вышесказанного, шизофрения – это дисфункция мозга. Выдающийся невролог Ч. Шеррингтон однажды назвал нормальный мозг «заколдованным ткацким станком», который из нитей личного опыта плетёт ткань жизни. У людей, чей мозг поражён шизофренией, ткацкий станок сломан, а в некоторых случаях, похоже, заменён блендером, который производит беспорядочные мысли и свободные ассоциации. Учитывая, какая какофония должна при этом царить в голове, стоит ли удивляться, что пациенты с шизофренией часто описывают свою жизнь как пребывание в Сумеречной зоне?

Представьте: вы испытываете описанные выше изменения чувственного восприятия, а также не способны интерпретировать поступающие раздражители, вас мучают бред и галлюцинации, вы не ощущаете границ своего «я», своего тела, вы не испытываете эмоций, а ваше тело не может нормально двигаться. Представьте, каково это – больше не доверять своему мозгу, когда он вам что-то говорит. Как объяснила мне одна женщина с шизофренией, проблема заключается в том, что ваша «линейка для самоизмерения» имеет дефекты, то есть вы должны использовать свой неисправный мозг, чтобы оценить неисправность своего мозга. Стоит ли удивляться, что люди с шизофренией впадают в депрессию? Стоит ли удивляться, что они часто чувствуют себя униженными собственным поведением? Если и существует болезнь хуже шизофрении, то она ещё не обнаружена.

Как родственники и друзья людей, страдающих шизофренией, могут понять, через что те проходят? Есть препараты, изменяющие сознание, но хотя их приём и приводит к изменению восприятия и даже к галлюцинациям, которые могут ненадолго напоминать шизофрению, не рекомендуется их употреблять. Лучший способ понять, что испытывает больной шизофренией, – это прогуляться в одиночестве по художественному музею и представить, что вы находитесь внутри некоторых картин.

Начните с работ Винсента Ван Гога, написанных в конце 1888 и 1889 годов, когда он находился в состоянии психоза. «Звёздная ночь» и «Оливковые деревья в горном пейзаже» особенно ярко иллюстрируют искажённое восприятие художником света, цвета и текстуры. Ван Гог был особенно проницателен в отношении своей болезни. Он так описал свою картину «Сад больницы Святого Павла», которую создал в 1889 году, когда находился на лечении:

Видите, это сочетание красной охры, зелёного и серого, чёрных штрихов по контурам создаёт ощущение му́ки, которую называют «нуар-руж» и от которой часто страдают некоторые из моих товарищей по несчастью.

Это и есть «нуар-руж», или чёрно-красная болезнь.

Многие художники, хотя и не были психотиками, включали в свои художественные произведения элементы, напоминающие восприятие людей, страдающих шизофренией. Например, Жоан Миро на таких картинах, как «Портрет IV, 1938», «Голова женщины, 1938» и «Голова каталонского крестьянина», изображает черты лица грубо искажёнными и расчленёнными. Перед зрителем «Обнажённой женщины» Пабло Пикассо стоит сложная задача объединить отдельные фрагменты в единое целое, и она мало отличается от той, с которой ежедневно сталкиваются некоторые люди, страдающие шизофренией. Картина Марселя Дюшана «Обнажённая, спускающаяся по лестнице» наводит на мысль о дёрганых движениях, неуклюжести и отсутствии координации, на которые часто жалуются больные шизофренией. Одна женщина с симптомами шизофрении после вирусного энцефалита специально приводила эту картину в пример врачу, чтобы проиллюстрировать свои ощущения.

Несколько полотен Анри Руссо также вызывают непривычные для нас эмоции. Представьте себя, например, в картине «Сон», где на вас смотрят глаза, а за каждым кустом таится безымянный ужас. Перейдите к литографиям или картинам Эдварда Мунка, таким как «Крик», показывающим депрессию, отчаяние и одиночество шизофрении. Фигура на картине закрывает уши, как это делают некоторые пациенты, пытаясь отгородиться от слуховых галлюцинаций. Наконец завершите осмотр художественного музея у картины Иеронима Босха «Сад земных наслаждений». Изучите пытки, придуманные художником для части триптиха «Ад», и подумайте о том, что переживания, связанные с шизофренией, могут быть хуже, чем всё, что Босх мог себе представить.

В общем, шизофрения – это болезнь, при которой мозг, являющийся основой нашей сущности, играет с больным жестокие, странные шутки. Кэти Бик на ранней стадии заболевания, которое в будущем перешло в тяжёлую форму, сумела тонко отразить это в своём дневнике: «Что-то внутри меня переживает это странное, чуждое состояние, как будто я нахожусь во власти какой-то незнакомой силы, и это жалкая фигурка пу́гала внутри меня зависима от власти других сил». Учитывая, каким нарушениям подвержены функции головного мозга при шизофрении, многие больные проявляют настоящий героизм в своих попытках сохранить душевное равновесие. И самым правильным для тех, кто находится рядом и заботится о них, будет проявлять терпение и понимание. Пожалуй, никто об этом не сказал лучше героини романа Бальзака «Луи Ламбер», которая, будучи молодой женщиной, вышла замуж за человека, у которого развилась шизофрения. Она посвятила свою жизнь уходу за ним:

Конечно, Луи кажется безумным, – сказала она, – но он не безумный, если это слово применимо только к тем, чей мозг по неизвестным причинам заболевает и поэтому они перестают понимать, что делают. Ум моего мужа находится в совершенном равновесии. Если он не узнает вас, не думайте, что он вас не видел. Он способен отрешиться от своего тела и видеть окружающих в другой форме, не знаю, какой именно. Когда он говорит, то высказывает удивительные мысли. Только, в сущности, часто он завершает словами мысль, начатую в тишине его ума, или же начинает предложение вслух и заканчивает его мысленно. Другим людям он должен казаться безумцем; для меня же, которая живёт в его мыслях, все его идеи ясны. Я следую по пути, которую прокладывает его разум; и хотя не могу понять многих поворотов и ответвлений, я всё же надеюсь дойти до конца вместе с ним. Разве не бывает так у многих, что, думая о каких-то пустяках, мы погружаемся в серьёзные размышления благодаря постепенному разворачиванию идей и воспоминаний? Нередко, рассказав о какой-нибудь легкомысленной вещи, случайно послужившей отправной точкой для беглого раздумывания, мыслитель забывает или не упоминает абстрактные звенья, которые привели его к выводам, и подхватывает в речи лишь последние звенья в цепи размышлений. Обычные умы, которым неведома эта быстрота умственного ви́дения и которые не знают о внутреннем труде души, смеются над мечтателями и называют их безумцами, если они склонны к забыванию связующих мыслей. Луи всегда таков: он проносится сквозь пространства мыслей с проворством ласточки, но я умею следовать за ним по всем поворотам и извилинам. Это и есть история его так называемого безумия.

Такие преданность и понимание – достойный идеал, к которому стоит стремиться. Он в той или иной степени существует во многих семьях и среди некоторых специалистов, которым приходится ухаживать за больными в психиатрических отделениях или амбулаторных клиниках. Как показала жена Луи Ламбера, сострадание следует за пониманием. Поэтому мы обязаны понимать как можно больше, тогда бремя болезни станет легче для всех.

Рекомендуем прочитать

*Amador, X.F., and A.S. David, eds. Insight and Psychosis, 2^nd ed. New York: Oxford University Press, 2004.

*Amador, X.F., and A.-L. Johanson. I Am Not Sick, I Don’t Need Help. Peconic, N.Y.: Vida Press, 2000.

Chapman, J. “The Early Symptoms of Schizophrenia.” British Journal of Psychiatry 112 (1966): 225–51.

Cutting, J., and F. Dunne. “Subjective Experience of Schizophrenia.” Schizophrenia Bulletin 15 (1989): 217–31.

DeVries, M. Wcd. The Experience of Psychopathology. Cambridge: Cambridge University Press, 1992.

Dworkin, R.H. “Pain Insensitivity in Schizophrenia: A Neglected Phenomenon and Some Implications.” Schizophrenia Bulletin 20 (1994): 235–48.

Freedman, В.J. “The Subjective Experience of Perceptual and Cognitive Disturbances in Schizophrenia: A Review of Autobiographical Accounts.” Archives of General Psychiatry 30 (1974): 333–40.

Kaplan, B., ed. The Inner World of Mental Illness. New York: Harper & Row, 1964.

McGhie, A., and J. Chapman. “Disorders of Attention and Perception in Early Schizophrenia.” British Journal of Medical Psychology 34 (1961): 103–16.

Morgan K. Mind Without a Home: A Memoir of Schizophrenia. Center City, MN: Hazeldon, 2013.

North, C. Welcome Silence: My Triumph over Schizophrenia. New York: Simon & Schuster, 1987.

Parnas, J., and P. Handest. “Phenomenology of Anomalous Self-Experience in Early Schizophrenia.” Comprehensive Psychiatry 44 (2003): 121–134.

Plaze, M., M.-L. Paillère-Martinot, J. Penttilä, et al. “‘Where Do Auditory Hallucinations Come From?’ – A Brain Morphometry Study of Schizophrenia Patients with Inner or Outer Space Hallucinations.” Schizophrenia Bulletin 37 (2011): 212–21.

Potvin, S., and S. Marchand. “Hypoalgesia in Schizophrenia Is Independent of Antipsychotic Drugs: A Systematic Quantitative Review of Experimental Studies.” Pain 138 (2008): 70–78.

Prigatano, G. P, ed. The Study of Anosognosia. New York: Oxford University Press, 2010.

Sechehaye, M. Autobiography of a Schizophrenic Girl. New York: Grune & Stratton, 1951. Paperback by New American Library. Part 2 of the book, a psychoanalytic interpretation of the woman’s symptoms, should be skipped.

Snyder, K., R.E. Gur, L.W. Andrews. Me, Myself and Them: A Firsthand Account of One Young Person’s Experience with Schizophrenia. New York: Oxford University Press, 2007.

Sommer, R., J.S. Clifford, and J.C. Norcross. “A Bibliography of Mental Patients’ Autobiographies: An Update and Classification System.” American Journal of Psychiatry 155 (1998): 1261–64.