Текст книги "Шизофрения: книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей."

Причины смерти: почему люди с шизофренией умирают в более молодом возрасте?

Чётко установлено, что люди, страдающие шизофренией, чаще умирают в более молодом возрасте, чем люди, не страдающие шизофренией. В период с 1989 по 1991 год были опубликованы три исследования, в которых общая смертность при шизофрении оценивалась следующим образом: «примерно в два раза выше, чем среди населения в целом», «почти трёхкратное увеличение общей смертности» и «в 5,05 раза выше, чем ожидалось» для мужчин и «в 5,63 раза выше» для женщин. Исследование, проведённое в 1999 году в Массачусетсе, показало, что люди с тяжёлыми психическими заболеваниями живут меньше, чем все остальные: мужчины – на 14,1 года, а женщины – на 5,7 года. По данным более поздних исследований они умирают на 15–25 лет раньше, чем население в целом.

Уровень смертности среди людей с шизофренией не только высок, но и растёт. В исследовании 2005 года, проведённом в Швеции, сообщается, что с 1960 по 2005 год смертность среди людей с шизофренией выросла в пять раз. Этот резкий рост в точности отражал уменьшение числа психиатрических коек: по мере их сокращения смертность росла.

Основной причиной такой повышенной смертности считаются самоубийства, число которых при шизофрении в 10–13 раз выше, чем в целом среди населения, о чём будет рассказано в главе 10. Однако помимо самоубийств выделяются и другие причины: несчастные случаи, болезни, нездоровый образ жизни, неадекватная медицинская помощь и бездомность.

• Несчастные случаи. Хотя люди с шизофренией водят машину не так часто, как другие люди, исследования показали, что количество автомобильных аварий с участием больных шизофренией на каждый пройденный километр вдвое выше. Значительное, но неизвестное число людей с шизофренией также погибают в автомобильных авариях в качестве пешеходов. Например, один пациент, находящийся под моим наблюдением, случайно сошёл с тротуара перед едущим навстречу автобусом. Спутанность сознания, бред и слуховые галлюцинации являются причиной подобных смертей. Например, в 1995 году Маргарет Кинг, страдавшая шизофренией и верившая, что она Иисус Христос, была до смерти растерзана львами после того, как забралась в их вольер в Национальном зоопарке в Вашингтоне. Анализ показал, что 12 % всех смертей людей, страдающих шизофренией, были вызваны несчастными случаями.

 Заболевания. Есть некоторые свидетельства того, что люди с шизофренией чаще болеют инфекциями, сердечно-сосудистыми заболеваниями, заболеваниями органов дыхания (особенно ХОБЛ), диабетом II типа (начало заболевания приходится на взрослый возраст) и раком груди. При этом среди людей с шизофренией заболеваемость раком простаты, диабетом I типа (ювенильным) и ревматоидным артритом (будет обсуждаться в главе 5) ниже. Данные о раке простаты особенно интересны, поскольку в одном из исследований была обнаружена связь между более высокими дозами антипсихотических препаратов и более низкой частотой рака простаты, что позволяет предположить, что эти препараты в какой-то мере защищают больных шизофренией.

 Нездоровый образ жизни. Давно известно, что люди с шизофренией много курят (см. главу 10). Исследование, проведённое в Великобритании среди 102 человек с шизофренией, также показало, что они едят пищу с бо́льшим содержанием жиров и меньшим содержанием клетчатки, чем население в целом, и очень мало занимаются спортом.

 Неадекватная медицинская помощь. Заболевшие шизофренией люди хуже способны объяснить свои симптомы, а медицинский персонал, скорее всего, не обратит внимание на их жалобы и предположит, что они просто являются частью болезни. Как отмечалось в главе 1, есть также данные о том, что у некоторых людей с шизофренией повышен болевой порог, поэтому они не жалуются на симптомы до тех пор, пока болезнь не прогрессирует слишком далеко, чтобы её можно было вылечить. Даже если диагноз установлен, людям с шизофренией реже предлагают стандартную медицинскую или хирургическую помощь. Например, в исследовании, посвящённом катетеризации сердца у людей, перенёсших инфаркт, сообщается, что вероятность проведения этой процедуры у людей с диагнозом «шизофрения» была на 41 % ниже.

 Бездомность. Хотя на сегодняшний день этот вопрос изучен недостаточно хорошо, есть все основания полагать, что бездомность повышает смертность людей с шизофренией, поскольку делает их ещё более уязвимыми для несчастных случаев и болезней. В ходе исследования, проведённого в Великобритании, 48 бездомных тяжело психически больных людей наблюдались в течение восемнадцати месяцев. К концу этого срока трое умерли от болезней (сердечный приступ, удушье во время эпилептического припадка и разрыв аневризмы), один был сбит машиной, а ещё трое пропали без вести. Разрозненные сообщения из разных уголков США свидетельствуют о том, что смертность среди бездомных психически больных людей может быть очень высокой. Например, в Оклахоме женщина, которую выписали из психиатрической больницы в январе, нашла убежище в старом, заброшенном курятнике, где замёрзла до смерти. Её не могли найти в течение двух лет. В Хьюстоне машина сбила насмерть бездомную женщину, страдающую шизофренией, и её молодого сына, когда они шли по обочине, толкая вперёд покупательскую тележку. В Санта-Ане, штат Калифорния, женщина с шизофренией и её собака были убиты поездом, когда тележка, которую она толкала, застряла на железнодорожных путях. Вполне вероятно, что, когда мы наконец проведём тщательное исследование уровня смертности среди бездомных людей с шизофренией в США, результаты окажутся шокирующе высокими.

Рекомендуем прочитать

Aleman, A., R.S. Kahn, J.-P. Selten. “Sex Differences in the Risk of Schizophrenia.” Archives of General Psychiatry 60 (2003): 565–71.

Cannon, M., P. Jones, M.O. Huttunen, et al. “School Performance in Finnish Children and Later Development of Schizophrenia: A Population-Based Longitudinal Study.” Archives of General Psychiatry 56 (1999): 457–63.

Ciompi, L. “Aging and Schizophrenic Psychosis.” Acta Psychictrica Scandinavica, Suppl. no. 319, 71 (1985): 93–105.

Frese, F.J., E.L. Knight and E. Saks. “Recovery from Schizophrenia: With Views of Psychiatrists, Psychologists, and Other Diagnosed With This Disorder.” Schizophrenia Bulletin 35 (2009): 370–380.

Harding, C.M., J. Zubin, and J.S. Strauss. “Chronicity in Schizophrenia: Revisited.” British Journal of Psychiatry (Suppl. 18), 161 (1992): 27–37.

Harris, A.E. “Physical Disease and Schizophrenia.” Schizophrenia Bulletin 14 (1988): 85–96.

Harris, M.J., and D.V. Jeste. “Late-Onset Schizophrenia: An Overview.” Schizophrenia Bulletin 14 (1988):39–55.

Henry, L. P, G. P Amminger, M.G. Harris, et al. “The EPPIC Follow-up Study of First-Episode Psychosis: Longer-Term Clinical and Functional Outcome 7 Years after Index Admission.” Journal of Clinical Psychiatry 71 (2010): 716–28.

Howard, R., P.V. Rabins, M.V. Seeman, et al. “Late-Onset Schizophrenia and Very-Late-Onset Schizophrenia-like Psychosis: An International Consensus.” American Journal of Psychiatry 157 (2000): 172–78.

Lewis, S. “Sex and Schizophrenia: Vive la Difference.” British Journal of Psychiatry 161 (1992): 445–50.

Liberman, R. P, and A. Kopelowicz. “Recovery from Schizophrenia: A Concept in Search of Research.” Psychiatric Services 56 (2005): 735–42.

Malmberg, A., G. Lewis, A. David, and P. Allebeck. “Premorbid Adjustment and Personality in People with Schizophrenia.” British Journal of Psychiatry 172 (1998): 308–13.

Menezes, N.M., T. Arenovich, R.B. Zipursky. “A Systematic Review of Longitudinal Outcome Studies of First-Episode Psychosis.” Psychological Medicine 36 (2006): 1349–62.

Olfson, M., T. Gerhard, C. Huang, et al., “Premature Mortality Among Adults with Schizophrenia in the United States.” JAMA. Psychiatry 72 (2015): 1–10.

Peschel, E., R. Peschel, C.W. Howe, and J.W. Howe, eds. Neurobiological Disorders in Children and Adolescents. San Francisco: Jossey-Bass, 1992.

Resnick, S.G., A. Fontana, A.F. Lehman, and R.A. Rosenheck. “An Empirical Conceptualization of the Recovery Orientation.” Schizophrenia Research 75 (2005): 119–28.

Robling, S.A., E.S. Paykel, V.J. Dunn, et al. “Long-term Outcome of Severe

Puerperal Psychiatric Illness: A 23 Year Follow-up Study.” Psychological Medicine 30 (2000): 1263–71.

Shaner, A., G. Miller, J. Mintz. “Evidence of a Latitudinal Gradient in the Age of Onset of Schizophrenia.” Schizophrenia Research 94 (2007): 58–63.

Torrey, E.F., A.E. Bowler, E.H. Taylor, et al. Schizophrenia and Manic-Depressive Disorder. New York: Basic Books, 1994.

Welham, J., M. Isohanni, P. Jones, et al. “The Antecedents of Schizophrenia: A Review of Birth Cohort Studies.” Schizophrenia Bulletin 35 (2009): 603–23.

Wilson, L. This Stranger, My Son. New York: Putnam, 1968. Paperback by New American Library.

Цитируемые источники

V. Norris, Mental Illness in London (London: Oxford University Press, 1959), p. 15.

Journal of Psychological Medicine and Mental Pathology 10 (1857): 508–21.

E. Kraepelin, Dementia Praecox and Paraphrenia (Huntington, N.Y.: Robert E. Krieger, 1971), pp. 236–37.

M. Isohanni, I. Isohanni, P. Jones, et al., “School Predictors of Schizophrenia in the 1966 Northern Finland Birth Cohort,” Schizophrenia Research 36 (1999): 44.

A. Shaner, G. Miller, and J. Mintz, “Evidence of a Latitudinal Gradient in the Age of Onset of Schizophrenia,” Schizophrenia Research 94 (2007): 58–63.

M. Hambrecht, H. Häfner, and W. Löffler, “Beginning Schizophrenia Observed by Significant Others,” Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 29 (1994): 53–60.

J. Varsamis and J.D. Adamson, “Somatic Symptoms in Schizophrenia,” Canadian Psychiatric Association Journal 21 (1976): 1–6.

A. T. Russell, L. Bett, and C. Sammons, “The Phenomenology of Schizophrenia Occurring in Childhood,” Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 28 (1989): 399–407.

J. L. Rapoport, J.N. Giedd, J. Blumenthal, et al., “Progressive Cortical Change During Adolescence in Childhood-Onset Schizophrenia,” Archives of General Psychiatry 56 (1999): 649–54.

A. L. Sporn, D.K. Greenstein, N. Gogtay, et al., “Progressive Brain Volume Loss during Adolescence in Childhood-Onset Schizophrenia,” American Journal of Psychiatry 160 (2003): 2181–89.

J. G. Howells and W.R. Guirguis, “Childhood Schizophrenia 20 Years Later,” Archives of General Psychiatry 41 (1984): 123–28.

V. Nabokov, The Stories of Vladimir Nabokov (New York: Vintage, 1995), pp. 598–603.

Louise Wilson: This Stranger, My Son (New York: Putnam, 1968).

I. M. Terp, G. Engholm, H. Moller, et al., “A Follow-Up Study of Postpartum Psychoses: Prognosis and Risk Factors for Readmission,” Acta Psychiatrica Scandinavica 100 (1999): 40–46.

H. Brodaty, P. Sachdev, A. Koschera, et al., “Long– term Outcome of Late– Onset Schizophrenia: 5– year Follow-up Study,” British Journal of Psychiatry 183 (2003): 213–19.

A. Aleman, R.S. Kahn, J.P. Selten, “Sex Differences in the Risk of Schizophrenia,” Archives of General Psychiatry 60 (2003): 565–71.

M. V. Seeman, “Gender Differences in Schizophrenia,” Canadian Journal of Psychiatry 27 (1982): 107–11

J. M. Goldstein, “Gender Differences in the Course of Schizophrenia,” American Journal of Psychiatry 145 (1988): 684–89.

S. Lewis, “Sex and Schizophrenia: Vive la Difference,” British Journal of Psychiatry 161 (1992): 445–50.

J. Lieberman, et al., “Time Course and Biologic Correlates of Treatment Response in First– Episode Schizophrenia,” Archives of General Psychiatry 50 (1993): 369–76.

best summary: J.H. Stephens, “Long– term Prognosis and Follow– up in Schizophrenia,” Schizophrenia Bulletin 4 (1978): 25–47.

L. Ciompi, “Catamnestic Long-term Study of the Course of Life and Aging of Schizophrenics,” Schizophrenia Bulletin 6 (1980): 606–16.

C. M. Harding and J.S. Strauss, “The Course of Schizophrenia: An Evolving Concept” in M. Alpert, ed., Controversies in Schizophrenia (New York: Guilford Press, 1985), p. 347.

W. Mayer– Gross, E. Slater, and M. Roth, Clinical Psychiatry (Baltimore: Williams and Wilkins, 1969), p. 275.

M. Von Korff, G. Nestadt, A. Romanoski, et al., “Prevalence of Treated and Untreated DSM– III Schizophrenia,” Journal of Nervous and Mental Disease 173 (1985): 577–81.

J. Thirthalli and S. Jain, “Better Outcome of Schizophrenia in India: A Natural Selection against Severe Forms?” Schizophrenia Bulletin 35 (2009): 655–57.

R. J. Sullivan, J.S. Allen, and K.L. Nero, “Schizophrenia in Palau,” Current Anthropology 48 (2007): 189–213.

A. Cohen, V. Patel, R. Thara, et al., “Questioning an Axiom: Better Prognosis for Schizophrenia in the Developing World?” Schizophrenia Bulletin 34 (2008): 229–44.

A. Alem, D. Kebede, A. Fekadu, et al., “Clinical Course and Outcome of Schizophrenia in a Predominantly Treatment Naïve Cohort in Rural Ethiopia,” Schizophrenia Bulletin 35 (2009): 646–54.

P. Allebeck, “Schizophrenia: A Life– Shortening Disease,” Schizophrenia Bulletin 15 (1989): 81–89.

D. W. Black and R. Fisher, “Mortality in DSM-IIIR Schizophrenia,” Schizophrenia Research 7 (1992): 109–16.

P. Corten, M. Ribourdouille, and M. Dramaix, “Premature Death among Outpatients at a Community Mental Health Center,” Hospital and Community Psychiatry 42 (1991): 1248–51.

B. P. Dembling, D.T. Chen, and L. Vachon, “Life Expectancy and Causes of Death in a Population Treated for Serious Mental Illness,” Psychiatric Services 50 (1999): 1036–42.

B. Logdberg and L. Nilsson, “Mortality in Schizophrenia over the Last 70 Years in the Township of Malmo,” abstract, Schizophrenia Bulletin 31 (2005): 229.

M. J. Edlund, C. Conrad, and P. Morris, “Accidents among Schizophrenic Outpatients,” Comprehensive Psychiatry 30 (1989): 522–26.

S. Brown, “Excess Mortality of Schizophrenia,” British Journal of Psychiatry 171 (1997): 502–8.

A. E. Harris, “Physical Disease and Schizophrenia,” Schizophrenia Bulletin 14 (1988): 85–96.

S. Mukherjee, D.B. Schnur, and R. Reddy, “Family History of Type 2 Diabetes in Schizophrenic Patients,” Lancet 1 (1989): 495.

P. B. Mortensen, “Neuroleptic Medication and Reduced Risk of Prostate Cancer in Schizophrenic Patients,” Acta Psychiatrica Scandinavica 85 (1992): 390–93.

S. Brown, J. Birtwistle, L. Roe, et al., “The Unhealthy Lifestyle of People with Schizophrenia,” Psychological Medicine 29 (1999): 697–701.

B. G. Druss, D.W. Bradford, R.A. Rosenheck, et al., “Mental Disorders and Use of Cardiovascular Procedures after Myocardial Infarction,” Journal of the American Medical Association 283 (2000): 506–11.

M. Marshall and D. Gath, “What Happens to Homeless Mentally Ill People? Follow-up of Residents of Oxford Hostels for the Homeless,” British Medical Journal 304 (1992): 79–80.

J. Cannon, “Remains Identified,” Norman Transcript, December 21, 1990, p.2.

S. K. Bardwell, “Services Saturday for Homeless Woman, Son Killed in Traffic Accident,” Houston Chronicle, April 29, 1999, p. A– 32.

R. Hinch, “Woman Killed by Train Has Final Resting Place,” Orange County Register, February 23, 2000, p. A– 1.

5. Причины шизофрении

Безумие в его различных формах теперь повсеместно признано болезнью – отличающейся, правда, от обычной болезни по своей природе и проявлениям, но тем не менее болезнью, и поэтому её следует рассматривать в том же свете и лечить по тем же принципам, которые регулируют медицинскую практику в других разделах.

Джеймс Ф. Дункан, 1815 год

Идея о том, что шизофрения – это болезнь мозга, не нова, как уже отмечалось выше. Новым является поток исследований, которые убедительно доказали её обоснованность. Начавшись в 1980-х годах, этот поток набрал обороты в 1990-х, когда конгресс США объявил то десятилетие «Десятилетием мозга», и он не иссякает до сих пор. В 2005 году на проходящем раз в два года Международном конгрессе по изучению шизофрении собралось более 1500 исследователей, тогда как за двадцать лет до этого – всего 150.

В этой главе будут обобщены результаты исследований, относящихся к причинам возникновения шизофрении. Следует помнить, что научная мысль в настоящее время идёт вперёд настолько быстро, что всё, что написано по данной теме, можно считать устаревшим уже в момент публикации.

Нормальный мозг

Однако, прежде чем перейти к обсуждению отклонений, которые происходят в мозгу людей с шизофренией, давайте рассмотрим нормальный мозг – 1300-килограммовый, похожий на гриб орган с ножкой, сужающейся и переходящей в спинной мозг. Основная часть мозга состоит из четырёх произвольно выделенных долей (лобной, теменной, височной и затылочной), которые разделены пополам глубокой вертикальной щелью. На её дне находится мозолистое тело, толстое скопление нервных волокон, идущих туда и обратно между правым и левым полушариями мозга.

Весь мозг помещён в свод черепа и окружён слоем спинномозговой жидкости для дополнительной защиты. Жидкость постоянно циркулирует в желудочках головного мозга, ликворпроводящих путях и субарахноидальном пространстве головного. Именно потому, что мозг недоступен и хорошо защищён, мы сравнительно мало знаем о нём и его заболеваниях. Было высказано шутливое предположение, что если бы нам удалось убедить мозг поменяться местами с печенью, то мы смогли бы понять, как он функционирует и что вызывает шизофрению.

Фактическую работу мозга выполняют примерно 100 миллиардов нейронов и 10 раз по 100 миллиардов глий. Чтобы осмыслить такое количество, можно представить, что в одном мозге больше нейронов и глий, чем дней с начала существования мира. До недавнего времени считалось, что шизофрения – это болезнь нейронов, но теперь главными подозреваемыми стала и глия. Она делится на астроциты, олигодендроглию, микроглию и эпендимальные клетки. Все нейроны взаимосвязаны между собой: в среднем нейрон получает входные сигналы от не менее пятисот других нейронов. Таким образом, сложная взаимосвязь человеческого мозга не поддаётся пониманию. Как проницательно подметил один учёный, «если бы мозг был настолько простым, что мы могли бы его понять, мы были бы настолько просты, что не поняли бы его».

Основной способ связи нейронов друг с другом – это нейротрансмиттеры, которые являются химическими посланниками, передаваемыми от одного нейрона к другому. Пространство между отростками (аксонами) двух соседних нейронов называется синапсом и имеет ширину 10–50 нм. Нейротрансмиттеры пересекают синапс со скоростью до шестисот в секунду. Идентифицировано более ста различных нейротрансмиттеров, и их может быть гораздо больше. Некоторые из этих нейротрансмиттеров, такие как дофамин, норадреналин, серотонин, ГАМК (гамма-аминомасляная кислота) и глутамат, представляют большой интерес для исследователей шизофрении.

Чтобы понять человеческий мозг, необходимо осознать, что он является продуктом двухсотлетней эволюции млекопитающих. Некоторые его части, такие как гиппокамп и мозжечок, считаются древними структурами, в то время как другие – латеральная префронтальная кора и нижняя теменная область, – очевидно, развились относительно недавно. Шизофрения затрагивает многие части мозга, как будет объяснено ниже, но, по-видимому, некоторые из самых новых областей мозга – особенно. Исследователи шизофрении часто говорят о животных моделях этого заболевания, но это лишь попытка выдать желаемое за действительное. У крысы или мыши, например, нет области мозга, аналогичной человеческой латеральной префронтальной коре или нижней теменной области, которые имеют решающее значение для процесса заболевания шизофренией. Тот факт, что на самом деле не существует животной модели шизофрении, является ещё одной причиной того, что исследования этого заболевания продвигаются так медленно.

Чтобы понять, как устроен человеческий мозг, нужно представить его как совокупность сложных систем. Да, определённые области мозга доминируют, когда речь идёт об основных функциях, например зрении или управлении мышцами рук и ног, но за размышления о себе или планирование будущего – высшие функции мозга – ответственны многие области, которые соединены между собой в чрезвычайно сложную сеть. Таким образом, для шизофрении не существует конкретной области мозга – симптомы заболевания могут быть вызваны повреждением или нарушением работы любой из многочисленных областей и/или связей между ними. Всё чаще исследователи шизофрении рассматривают её как нарушение связей, а не заболевание только нейронов или глий.