Текст книги "Шизофрения: книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей."

Амбулаторные услуги

Золотым стандартом в оказании психиатрических амбулаторных услуг для людей с шизофренией и другими тяжёлыми психическими заболеваниями является модель ассертивного внебольничного лечения (англ. assertive community treatment). Она основана на программе, разработанной в 1972 году в Мэдисоне, штат Висконсин. Модель ассертивного внебольничного лечения подразумевает, что команды, включающие примерно 8–10 специалистов и парапрофессионалов в области психических заболеваний, берут на себя полную ответственность за 100–150 пациентов. Один из членов команды круглосуточно отвечает за их клинические, жилищные и реабилитационные потребности. Общение между командой специалистов и психически больными происходит не в больничных кабинетах, а дома, на работе или в других местах, также от пациентов не требуется приходить в клинику за лекарствами, потому что их доставляют на дом. Помощь носит ассертивный характер, поскольку члены команды активно ищут таких пациентов для амбулаторного наблюдения.

Модель доказала свою клиническую эффективность и экономическую целесообразность. Рандомизированные испытания, проведённые в Великобритании, Австралии и США, показали, что люди, проходящие лечение в рамках этой модели, гораздо реже попадают в больницы. Кроме того, они и их семьи очень довольны уходом. Основная причина успеха этой модели – непрерывность: одни и те же члены команды специалистов наблюдают одних и тех же пациентов, где бы они ни находились, на протяжении многих лет. Так, если человек попадает в больницу или тюрьму, член команды посещает его там и консультируется с тем, кто отвечает за его лечение. Члены команды также знакомятся с семьями пациентов. Важно отметить, что, если один из специалистов выходит на пенсию или уходит по другой причине, другие члены команды, которые знают данного конкретного пациента, продолжают вести лечение. Таким образом, команды обеспечивают не только непрерывность ухода, но и непрерывный контакт больного с одним и тем же кругом знакомых ему специалистов, что является залогом эффективности лечения.

Команды могут также специализироваться на решении конкретных проблем. Например, несколько групп в крупных городах занимаются исключительно людьми с серьёзными психическими заболеваниями, которые также имеют проблемы со злоупотреблением психоактивными веществами. Другой тип команд, доказавший свою полезность, занимается больными, которые были привлечены к уголовной ответственности. Такие команды включают в себя сотрудников исправительных учреждений в качестве дополнительных членов. Одна из первых подобных команд была создана в округе Монро (Рочестер), штат Нью-Йорк. Её работа способствовала значительному сокращению числа повторных арестов, дней пребывания в тюрьме и госпитализаций среди участников и получила в 1989 году Золотую награду за инновации от Американской психиатрической ассоциации. Ещё одна успешная команда работает в округе Кинг (Сиэтл), штат Вашингтон. В отчёте за 2012 год, в котором были отражены результаты первого года работы, указано, что на 45 % сократилось количество тюремных заключений, на 38 % – количество дней пребывания в тюрьме и на 38 % – количество психиатрических госпитализаций. Подобные программы явно экономически эффективны.

Существует ещё одна эффективная амбулаторная психиатрическая программа для людей с серьёзными психическими заболеваниями, которых обвиняли в совершении уголовных преступлений, – Совет по надзору за психиатрической безопасностью (англ. Psychiatric Security Review Board). Такие советы имеют законные полномочия определять, когда психически больные люди с уголовными обвинениями могут быть освобождены, какими должны быть условия их жизни в обществе, а также есть ли необходимость их возвращения в больницу. Первый совет был создан в 1977 году в Орегоне и был признан очень успешным. В 1985 году подобный совет появился в Коннектикуте, и исследования, проводившиеся до 2015 года, подтвердили его эффективность – повторные аресты людей, которые ввиду тяжёлых психических заболеваний получали уход благодаря программе, значительно снизились и продолжили оставаться на очень низком уровне.

Важнейшее условие всех амбулаторных программ для людей с шизофренией – приём лекарств – должно строго соблюдаться. Как отмечалось в главе 1, примерно половина людей с шизофренией страдает анозогнозией. И хотя существует множество вариантов, которые помогают людям принимать препараты регулярно (см. главу 7), больных с анозогнозией часто необходимо обязывать принимать лекарства на законодательном уровне, сделав регулярный приём обязательным условием для их жизни в обществе. Как описано в главе 10 в разделе «Ассистированное лечение», использование амбулаторной поддержки, обычно называемой ассистированным амбулаторным лечением, становится всё более распространённым. Оно доступно во всех штатах, кроме Массачусетса, Коннектикута, Мэриленда и Теннесси. Примерами особенно хороших программ ассистированного амбулаторного лечения являются существующие в таких округах, как Эссекс (штат Нью-Джерси), Батлер и Саммит (штат Огайо), Семинол (штат Флорида), Бексар (штат Техас) и Невада (штат Калифорния). Оценённые очень высоко, эти программы предлагают качественные услуги, подчёркивают важность соблюдения режима приёма лекарств и приглашают к участию специалистов, которые уделяют время установлению контакта с участниками, максимально вовлекают пациента в принятие решений о его лечении и поздравляют их с успехами.

Помимо модели ассертивного внебольничного лечения, в хороших амбулаторных службах для людей с шизофренией должны работать специализированные команды для решения проблем двух групп психически больных людей – тех, кого обвинили в преступлениях, и тех, кто живёт на улице. Команды кризисного вмешательства (англ. Crisis Intervention Teams), состоящие из специально обученных полицейских, первоначально были созданы в Мемфисе, а после получили широкое распространение по всей стране. Их целью является предотвращение арестов психически больных людей, чтобы они могли получить соответствующее лечение. Суды по вопросам психического здоровья (англ. mental health courts), впервые созданные в округе Бровард, штат Флорида, в 1997 году, также оказались очень эффективными: вместо заключения в тюрьму психически больные люди стали направляться на психиатрическое лечение. В настоящее время в Соединённых Штатах насчитывается более четырехсот таких судов. Конечно, их существование, а также распространённость команд кризисного вмешательства можно рассматривать и как неудачу системы стационарного и амбулаторного психического здоровья. Потому что, если бы все люди с серьёзными психическими заболеваниями получали надлежащую помощь, необходимость в этих программах была бы минимальной.

Есть ещё несколько особенно интересных программ амбулаторного лечения шизофрении в Соединённых Штатах. Одна из них работает в городе Акрон, который находится в округе Саммит, что на северо-востоке штата Огайо, а также на факультете психиатрии Медицинского университета Северо-Восточного Огайо. В округе Саммит действует программа вспомогательного амбулаторного лечения для лиц с психотическими расстройствами, которая переросла в так называемый Суд нового дня (англ. New Day Court). Используя модель, характерную для судов по психическим заболеваниям, судья активно взаимодействует с психически больными лицами, на которых наложено постановление гражданского суда, в рамках регулярных встреч, посвящённых их лечению и успешному функционированию в обществе. Кафедра психиатрии в Медицинском университете Северо-Восточного Огайо функционирует как образовательный и консультативный ресурс для специалистов в области психического здоровья. В частности, при университете был создан Центр передовой практики лечения шизофрении (англ. Best Practices in Schizophrenia Treatment), который продвигает использование клозапина, инъекционных антипсихотиков длительного действия, обучение родственников, когнитивную коррекцию и когнитивно-поведенческую терапию в лечении психоза. В 2018 году на факультете также была открыта первая в стране программа теленаставничества, ориентированная на улучшение лечения шизофрении. Местные врачи могут подключиться к еженедельным видеоконференциям, чтобы получить необходимую информацию и консультации по конкретным историям болезни. Такое необычное сочетание услуг по лечению шизофрении – результат исключительной самоотверженности местных специалистов в области психического здоровья, поддержки местных судей и финансовой помощи местного фонда Peg’s Foundation.

Ещё одна заслуживающая внимания амбулаторная программа для людей с серьёзными психическими заболеваниями, включая шизофрению, действует в округе Пима на юге Аризоны и охватывает около миллиона человек. Здесь создано множество инновационных программ, призванных свести к минимуму число психически больных людей, попадающих в систему уголовного правосудия, а результат достигается благодаря тесному сотрудничеству между администрацией округа, местными правоохранительными органами, региональным управлением по вопросам поведенческого здоровья (англ. Cenpatico Integrated Care) и многочисленными организациями, оказывающими психиатрическую помощь. Общественная система психического здоровья включает в себя широкое использование ассистированного амбулаторного лечения, действующие суды по психическим заболеваниям и обширную подготовку полицейских по работе с людьми с психическими заболеваниями. Кроме того, в офисе шерифа округа Пима и в полицейском департаменте Тусона созданы специализированные группы по вопросам психического здоровья. Их работу поддерживает мощная система, которая включает круглосуточную горячую линию, более десятка мобильных кризисных бригад и Центр кризисного реагирования.

Группа по вопросам психического здоровья состоит из 10–12 специально отобранных офицеров полиции, и единственной их задачей является реагирование на полицейские вызовы, в которые вовлечены граждане с психическими заболеваниями. Важно, что у многих из них есть родственники с серьёзными психическими заболеваниями. Члены группы носят гражданскую одежду и ездят на автомобилях без опознавательных знаков, чтобы свести к минимуму предубеждения, связанные с подобными вызовами. Подключение этой группы к работе позволило значительно сократить применение силы при вручении ордеров и транспортировке пациентов. Поскольку на все крупные вызовы выезжают одни и те же члены команды, они знакомы с пациентами из группы риска, которые часто сталкиваются с правоохранительными органами, а также изучают возможности для улучшения доступа таких пациентов к психиатрическим услугам. Совсем недавно были созданы новые команды, в которых работают офицер полиции и мобильный кризисный врач.

Центр кризисного реагирования был построен на средства округа, чтобы сократить число людей с психическими заболеваниями в тюрьмах и отделениях неотложной помощи. Расположенный на территории южного кампуса Медицинского центра Университета Баннера и управляемый компанией Connections Health Solutions, центр кризисного реагирования ежегодно обслуживает 12 000 взрослых и 2400 подростков. Клиницисты проводят психиатрические консультации и помогают группе по вопросам психического здоровья круглосуточно и без выходных. Кроме того, центр занимается триажем больных по показаниям к психиатрической помощи, оказывает неотложную помощь и обеспечивает наблюдение вплоть до 23 часов. Также он расположен рядом с судом по гражданским делам, отделением неотложной помощи больницы и психиатрическим стационаром. Бо́льшую часть задержанных, которые связаны с психическими заболеваниями, полицейские доставляют именно в Центр кризисного реагирования, среднее время для этого составляет 10 минут или меньше. А вот одной из самых сильных сторон программы округа Пима является широкомасштабный сбор и обмен данными – клиническими данными, данными о расходах и другими – на всех этапах работы. Успех программы – результат выдающегося руководства в сфере психического здоровья, уголовного правосудия, а также поддержки со стороны Фонда Макартуров.

Специальные амбулаторные программы помощи бездомным, страдающим шизофренией и другими серьёзными психическими расстройствами, стали разрабатываться во многих городах с 1980-х годов. Например, программа ЛЭМП (англ. LAMP) в Лос-Анджелесе с 1985 года предоставляет психиатрические, медицинские, жилищные и другие услуги психически больным бездомным людям. Нью-Йорк на протяжении многих лет опробовал множество программ, последняя из которых – служба психического здоровья, в которой работают начинающие специалисты в области психического здоровья и стажёры Хантерского колледжа. Другой пример – Центр помощи бездомным Сульцбахера (англ. I.M. Sulzbacher Center) в Джексонвилле, который уже почти два десятилетия работает с психически больными людьми, которые живут на улице и бродяжничают. Усилия, которые прикладывают работники центра, заслуживают внимания и особенно полезны для обучения студентов. Однако, к сожалению, такие программы не смогли существенно сократить число бездомных с тяжёлыми психическими заболеваниями – большинство из них страдают анозогнозией и никогда не согласятся добровольно принимать лекарства от заболевания, которое, по их мнению, у них отсутствует. А использовать существующие законы о принудительном лечении в большинстве социальных программ не принято.

Реабилитация

Как модели ассертивного лечения по месту жительства являются золотым стандартом амбулаторных услуг для людей с шизофренией, так и дома́, организованные в формате клубов, являются золотым стандартом реабилитационных услуг. Первым был «Фаунтин хаус» (англ. Fountain House), основанный в 1948 году в Нью-Йорке пациентами, которые были выписаны из государственной больницы. Клубный дом – это общественное учреждение, работающее семь дней в неделю, в котором участники собираются для социальных и образовательных мероприятий. Лекарства обычно не выдаются, но участников настоятельно просят принимать их по назначению. Поскольку все, посещающие клуб, психически больны, в его стенах нет места для предубеждений и негативной реакции. Также профессиональная реабилитация является важной составляющей работы дома: все участники объединены в рабочие команды, которые обслуживают здание клуба, готовят обед, убирают или отвечают на телефонные звонки. Многие также участвуют в официальных программах профессионального обучения, и клубные дома зарекомендовали себя как наиболее успешная модель вхождения на рынок труда. Большинство подобных организаций также связаны с жилищными программами, в рамках которых участники имеют возможность совместно снимать квартиры или дома. Как уже упоминалось в главе 8, клубная программа «Трешхолдс» (англ. Thresholds) в Чикаго предлагает жильё для более тысячи своих участников.

Клубные дома также доказали свою экономическую эффективность, поскольку снижают повторную госпитализацию своих участников. Например, исследование, проведённое в «Трешхолдс» (англ. Thresholds), показало, что уровень повторной госпитализации за девять месяцев составил 14 % по сравнению с 44 % в контрольной группе, которая не состояла в клубе. Несмотря на многочисленные преимущества клубных домов, в США их насчитывается всего около ста шестидесяти, в основном из-за ограничений на их финансирование из средств программы «Медикейд» и других государственных фондов. Среди лучших действующих в настоящее время клубных домов – «Дженесис клаб» (англ. Genesis Club) в Вустере (штат Массачусетс), «Гейтвэй хаус» (англ. Gateway House) в Гринвилле (штат Южная Каролина), «Магнолия хаус» (англ. Magnolia House) в Кливленде, «Гранд авеню клаб» (англ. Grand Avenue Club) в Милуоки и «Индепендэнс» (англ. Independence House) в Сент-Луисе.

Оценка качества жизни больных

В 1990-х годах возрос интерес к оценке результатов лечения людей с шизофренией и их реабилитации, одним из показателей которых является качество жизни. Измерительные шкалы были разработаны доктором Дугласом А. Бигелоу и его коллегами из Научного центра здоровья Орегонского университета, доктором Энтони Ф. Леманом и его коллегами из Центра исследований услуг в области психического здоровья Мэрилендского университета, а также другими специалистами. Жизненная ситуация человека, отношения в семье, социальные отношения, занятость, здоровье, финансы, безопасность и юридические проблемы – вопросы, касающиеся этих тем, составили основу опросников. В некоторых вариантах встречаются также вопросы о внутренних переживаниях, таких как получение удовольствия от жизни, уверенность в себе и самореализация.

На сегодня эти показатели качества жизни мало используются специалистами по психическим заболеваниям, однако они могли бы изменить будущее. Представьте себе, насколько улучшились бы услуги для психически больных людей, если бы измерение качества их жизни было включено в обязательную часть реабилитации. Кроме того, представьте, насколько улучшилась бы система обслуживания, если бы показатели результатов реабилитации использовались для определения размера вознаграждения специалистов по психическим заболеваниям.

Качество жизни можно оценить как субъективно (спросив самого человека), так и объективно (спросив другого человека). Все измерения результатов лечения и реабилитации при шизофрении должны проходить с учётом двух этих показателей, а также включать три сферы: непосредственное качество жизни пациента, участие в программах, социальные связи. Схематично это представлено в нижеследующей таблице.

Когда подобные меры начнут широко применяться, а вознаграждение поставщиков услуг будет привязано к результатам, услуги по лечению психических заболеваний для людей с шизофренией и другими тяжёлыми психическими расстройствами быстро улучшатся.

Методы измерения результатов лечения и реабилитации лиц с шизофренией

Рекомендуем прочитать

Allness, D.J., and W.H. Knoedler. The PACT Model of Community-Based Treatment for Persons with Severe and Persistent Mental Illness: A Manual for PACT Start-up. Arlington, VA: National Alliance for the Mentally Ill, 1998.

Balfour, M.E., J. Winsky and J. Isely. “The Tucson Mental Health Support Team (MHST) Model: A Prevention Focused Approach to Crisis and Public Safety.” Psychiatric Services 68 (2017): 211–212.

Doyle, A., J. Laneil, K. Dudek. Fountain House: Creating Community in Mental Health Practice. New York: Columbia University Press, 2013.

Flannery, M. and M. Glickman. Fountain House: Portraits of Lives Reclaimed from Mental Illness. Center City, MN. Hazelden, 1996.

Fuller, D.A., E. Sinclair, J. Geller, et al. “Going, Going, Gone: Trends and Consequences of Eliminating State Psychiatric Beds, 2016.” Treatment Advocacy Center (Arlington, VA), 2016. TACReports.org/going-going-gone.

Lamb, H.R. “The Need for Continuing Asylum and Sanctuary.” Hospital and Community Psychiatry 35 (1984): 798–800.

Lehman, A. F “Measures of Quality of Life among Persons with Severe and Persistent Mental Disorders.” Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 31 (1996): 78–88.

Torrey, E. F “Continuous Treatment Teams in the Care of the Chronic Mentally Ill.” Hospital and Community Psychiatry 37 (1986): 1243–47.

Torrey, E.F. “Economic Barriers to Widespread Implementation of Model Programs for the Seriously Mentally Ill.” Hospital and Community Psychiatry 41 (1990): 526–31.

Цитируемые источники

W. L. Perry-Jones, The Trade in Lunacy (London: Routeldge and Kegan Paul, 1972), p. 11.

E. F. Torrey, K. Entsminger, J. Geller, et al. The Shortage of Public Hospital Beds for Mentally Ill Persons, Treatment Advocacy Center, March 17, 2008.

D. A. Fuller, E. Sinclair, J. Geller, et al., Going Going Gone: Trends and Consequences of Eliminating State Psychiatric Beds, 2016, Treatment Advocacy Center, June

Treat or Repeat: A State Survey of Serious Mental Illness, Major Crimes and Community Treatment, Treatment Advocacy Center, September 2017.

10. Десять основных проблем

Хотя безумие – это болезнь, заболеть которой может каждый человек, большинство людей относятся к нему совсем не так, как к другим болезням. Оно настолько ослабляет человека, делает его зависимым от других, а его влияние на социальное положение настолько разрушительно, что окружающие могут испытывать только страх и ужас. По этой причине безумие требует особого изучения, если мы хотим найти способ его лечить.

Журнал American Journal of Insanity, 1868

Заболеть шизофренией – большое несчастье, которое влечёт за собой множество проблем как для самих больных, так и для их близких. Можно выделить десять типичных и самых распространённых.

Десять основных проблем